DIXIÈME LEÇON

ANGINE CAïARRHALE CHRONIQUE

Souvent envisagée comme identique avec l'angine granuleuse, l'angine catarrhale chronique simple constitue bien réellement une affection particulière qui se caractérise par ses symptômes^ par ses causes et aussi par ses affinités nosologiques. C'est qu'en effet parmi les angines chroniques on doit admettre, avec les auteurs les plus compétents, deux groupes d'affections bien distinctes : les unes se caractérisent par l'hypertrophie des giandules de la muqueuse : c'est l'angine glanduleuse ou gra* nuleuse ; les autres ne s'accompagnent pas de cette hypertrophie glandulaire : ce sont les angines catarrhales chroniques simples. Ces deux groupes ont été souvent confondus, mais bien à tort, car ils sont essentiellement distincts, comme j'espère vous le démontrer. En conséquence , je vous ferai d'abord connaître l'angine

catarrhale simple chronique, puis je vous présenterai rhistoire de l'angine granuleuse ou glanduleuse.

Nous avons déjà vu, en étudiant la marche de l'angine aiguë, que cette affection peut passer à l'état chronique, et que c'est là un des modes de terminaison du processus inflammatoire. Exceptionnelle après une première atteinte d'angine aiguë , cette évolution s'observe beaucoup plus souvent à la suite de récidives occasionnées par des causes même minimes. Quelquefois enfin, les phénomènes de la période d'acuité font absolument défaut, et l'affection s'établit d'emblée sous la forme chronique; presque toujours alors, elle est l'indice important d'une diathèse.

Les CONDITIONS ÉTioLOGiQuEs auxqucllcs on attribue le développement de cette angine sont très- variées : notez d'abord , que certaines époques de la vie y paraissent plus exposées. C'est ainsi que, très-rare chez l'enfant (plus manifestement exposé aux amygdalites), l'angine chronique simple affecte surtout Vâge moyen. Les adultes, et principalement les hommes, lui payent un large tribut; les vieillards en sont atteints assez rarement.

L'étiologie de l'angine chronique simple présente quelque chose de spécial au point de vue des circonstances déterminantes de la maladie. Ce ne sont pas des causes transitoires, frappant violemment l'organisme; <:'est bien plutôt une action incessante ou répétée qui

modifie progressivement la vitalité de la région. Ainsi envisagée, l'étiologie comprend deux ordres de causes : les unes occasionnelles, les autres constitutionnelles ou diathésiques.

Les causes occasionnelles sont en définitive des irritations répétées, agissant sur la muqueuse du pharynx. Signalons en première ligne l'usage abusif du tabac et les •excès alcooliques lesquels, toutefois, déterminent plus fréquemment l'angine granuleuse : d'ailleurs, l'action de l'alcool n'est pas seulement locale et l'on doit tenir €ompte de son influence générale.

Les causes constitutionnelles sont de beaucoup les plus importantes. Sachez d'abord que l'on invoque souvent <^omme cause de l'angine simple un état diathésique ; mais, selon la remarque de M. Lasègue, l'existence de cette diathèse n'est basée que sur des probabiHtés et non point sur une absolue certitude. On en peut dire autant de V hérédité, à laquelle on attribue une si grande influence dans l'étiologie des maladies.

Ouoi qu'il en soit, il est incontestable que certaines maladies générales ont une action évidente sur la muqueuse du pharynx et doivent être admises comme causes de l'angine chronique. Je vous citerai en première ligne le rhumatisme, fréquemment incriminé, et à juste titre. Plus d'une fois, j'ai vu des malades qui présentaient des antécédents rhumatismaux personnels ou héréditaires, être atteints d'angine chronique indépen-

damment de toute autre influence appréciable. Il en est de même de la goutte, dont l'action peut se faire sentir sur la gorge avant que l'on ait constaté aucune manifestation articulaire : en même temps que les symptômes de l'affection pharyngée, le malade accuse des vertiges obstinés, des migraines, une céphalalgie rebelle; parfois, apparaissent des accès de dyspnée singulière. Souvent aussi, le patient a présenté des crises de colique néphrétique ou plus rarement les signes d'une congestion rénale, d'un catarrhe vésical : enfin la dyspepsie, les diarrhées soudaines et insolites complètent le tableau de la maladie encore à l'état naissant. Il semble, comme le dit excellemment M. le Professeur Lasègue, que la goutte, avant d'atteindre les articulations , s'essaye sous des formes moins caractéristiques.

V hermétisme est une cause plus rare de l'angine catarrhale simple : cette diathèse donne plus ordinairement naissance à la forme granuleuse. La scrofule a été signalée quelquefois, en particulier par M. Bazin.

Enfin la syphilis^ lorsqu''elle est parvenue aune période avancée, alors que sous l'influence du traitement spécifique les manifestations cutanées sont guéries, détermine souvent l'angine chronique simple. A cette période, en effet, les membranes muqueuses qui ont été le siège de ses locahsations conservent une tendance fréquente aux congestions de longue durée ^

1. J'ai rencontré assez fréquemment chez les tuberculeux une forme

ANGINE CATARRHALE CHRONIQUE 17a

Les SYMPTÔMES de Tangine catarrhale chronique simple, comparés à ceux de l'aiguë, présentent des modifications notables. Etudions d'abord IV^a^ de la gorge; nous passerons ensuite en revue les troubles fonctionnels.

La rougeur du pharynx existe toujours ; mais elle est plus terne, plus foncée, moins rosée que dans l'angine aiguë. La muqueuse paraît d'un rouge violacé, et la teinte morbide est souvent locahsée, ou du moins elle affecte une prédominance plus ou moins marquée pour la luette, les piliers du voile palatin, les amygdales. Nous reviendrons sur ce point en faisant l'histoire des variétés de cette angine.

Le gonflement des parties ne fait pas non plus défaut; il est toutefois moindre que dans la forme aiguë, mais ne disparaît pas tout à fait. Il n'est plus constitué, à proprement parler, par de l'œdème (sauf au niveau de la luette); on constate plutôt un épaississement quelquefois très-considérable, surtout chez les goutteux, d'après M. Lasègue : cet épaississement occupe le pharynx, les piliers et le voile du palais.

Le catarrhe de la muqueuse gutturale est souvent peu

spéciale d'aiigiue chronique simple caractérisée par une teinte d"uu rouge violacé, localisée tout particulièrement aux piliers palatins et avec gonflement de la muqueuse. Il est ordinaire d'observer concurremment l'existence d'un petit nombre (5 à 10) de glandules saillantes qui, à un examen superficiel, pourraient être prises pour des granulations grises, mais qui en difl'èrentpar leur petit volume (celui de l'acne punctata) et leur persistance indéfinie sans modification notable.

abondant , ou même presque nul, d'où la dénomination de 'pharyngite sèche proposée par Lewin. Quant aux sécrétions catarrhales, elles sont épaisses, jaunâtres, plus ou moins adhérentes à la muqueuse sous-jacente. Elles donnent lieu, surtout au réveil, à des efforts d'expulsion caractéristiques et constituent un véritable graillonnement matutinal. Ces mucosités concrètes proA^iennent parfois des fosses nasales; elles se collent alors, à demi desséchées, à la face postérieure du pharynx.

Parfois, il vous arrivera d'apercevoir, tranchant sur la rougeur de la gorge, un certain nombre de pustules: cette lésion caractérise Y angine acnéique de M. Lasègue; celle-ci peut être simple , pustuleuse , indurée , et elle occupe les piliers du voile du palais, d'autres fois la fossette sous-amygdalienne. Mais nous n'insistons pas sur cette variété, car elle confine à certaines formes de l'angine granuleuse, dont nous devrons nous occuper spécialement.

Les troubles fonctionnels ont également subi, si on les compare à ceux de l'angine aiguë, de notables modifications. La douleur est très-atténuée, et non seulement la douleur spontanée, mais encore la dysphagie. Il n'est même pas très-rare de voir les phénomènes douloureux se calmer par la déglutition, comme, dans certaines formes de rhumatisme musculaire chronique, l'exercice des muscles affectés soulage les souffrances du patient. Les malades accusent une gêne caractérisée par un sen-

timent de picotement désagréable, de sécheresse âpre dans la gorge, et par de fausses sensations, entre autres celles d'une soif persistante. C'est surtout après la fatigue causée par l'exercice de la parole, ou à la fin de la journée, que ces sensations se montrent le plus vives.

La déglutition est parfois maladroite : il y a comme des inégalités, des irrégularités dans l'ensemble des mouvements nécessaires à cet acte. C'est une sorte de spasme soit des muscles du voile palatin, soit de ceux du pharynx (Lasègue).

Les troubles de l'audition passent souvent inaperçus ; car (c'est là un fait important) ils ne s'accompagnent que de peu de douleur. Les malades se plaignent surtout d'une dureté de l'ouïe, d'une demi-surdité qui les gêne : ces symptômes indiquent la propagation du processus inflammatoire vers la trompe d'Eustache : aussi doiton toujours examiner la gorge quand on est consulté pour un cas de surdité. D'ailleurs, M. Duplay a insisté avec beaucoup de raison sur l'influence du rhumatisme dans l'étiologie des affections auriculaires.

Les phénomènes généraux ne sont pas très-accentués : la réaction fébrile est nulle, sauf toutefois lorsqu'il survient quelque poussée aiguë nouvelle. Par contre, on note souvent l'existence de troubles digestifs variés, tels que dyspepsie, flatulence, renvois nidoreux , qui devront toujours vous faire soupçonner la nature goutteuse de la maladie.

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La langue est fréquemment affectée dans Tangine chronique : sa surface est alors recouverte d'enduits épais, qui, suivant la remarque de M. le professeur Lasègue, pourraient faire croire à un simple embarras gastrique : l'erreur, en effet, a été souvent commise. Il ■suffit, pour l'éviter, de constater que ces enduits disparaissent vite par un simple traitement local.

Telle est l'histoire générale de la maladie. Passons maintenant en revue les variétés résultant du siège des lésions.

Vangine chronique diffuse est celle que nous venons de décrire : elle est assez fréquente et se rencontre surtout chez les rhumatisants et les goutteux. Elle ne présente pas, à vrai dire, de localisation spéciale des lésions; mais il est habituel d'observer quelque prédominance sur certains points.

Parmi les phlegmasies partielles, nous rencontrons d'abord Vuvulite et la palatite (inflammations de la luette, du voile palatin). La luette est quelquefois plus spécialement, mais non isolément enflammée : dans ces cas, le malade éprouve la sensation d'un corps étranger dans la gorge; il sent un chatouillement perpétuel à la base de la langue, et la toux gutturale est fréquente. Examinez alors le pharynx, et vous verrez la luette grosse, souvent œdémateuse à sa partie déclive, quelquefois rouge, et le plus souvent modifiée dans sa forme. Pointue d'ordi-

naire, elle vous paraîtra parfois recourbée, ou bien en forme de massue, et, chez d'autres sujets, cylindrique. Sa longueur est des plus variables : elle peut atteindre deux à trois centimètres, quelquefois même davantage.

La luette n'est pas affectée toute seule; le voile du palais, suivant M. Lasègue, dont on ne saurait trop invoquer la compétence, est souvent enflammé. Son aspect est le même que celui de la luette ; mais le symptôme prédominant est une paresse de contraction remarquable. Les mouvements de l'organe sont moins précipités , moins complets : peut-être ce phénomène doit-il être attribué à une certaine obtusion dans la sensibilité de la muqueuse. En outre, vous pourrez noter un abaissement réel de la totalité du voile, qui d'ailleurs est gonflé, épaissi par la phlegmasie.

C'est surtout aux piliers antérieurs que l'angine se localise le plus aisément; On aperçoit à leur niveau mie coloration violacée, produite par une sorte de pinceau vasculaire : rarement, quelques mucosités s'accumulent en ce point. Les rhumatisants semblent plus particulièrement exposés à cette forme d'angine ; mais , dans ces circonstances , il faut vous garder de méconnaître une angine granuleuse : celle-ci, en effet, vous le verrez bientôt, se caractérise souvent à ses débuts par cette altération des piliers antérieurs.

Très-fréquemment, dans l'angine diffuse, il existe au niveau de la paroi postérieure du pharynx une véritable

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prédominance des lésions. C'est la pharyngite proprement dite, qui se localise parfois soit sur la portion visible de la paroi, soit à l'arrière-cavité des fosses nasales; dans ce dernier cas, l'examen rhinoscopique et les troubles de l'ouïe éclaireront le diagnostic.

La coloration rouge est plus ou moins également distribuée; par contre, l'épaississement de la muqueuse est irrégulier, inégal : parfois on voit des sortes de bandelettes verticales , étroites , exagérant la disposition normale de la muqueuse. En outre, le pharynx est tapissé par de grosses mucosités, recoquevillées , qui proviennent peut-être des fosses nasales : c'est surtout le matin, au réveil, que le malade les expulse après de vigoureux efforts.

Enfin l'inflammation peut occuper les amygdales. Ici, nous nous trouvons en face d'un tissu glandulaire et lymphoïde qui s'enflamme avec la plus grande facilité ; la conséquence de ce fait est facile à prévoir : c'est riiypertrophie de l'organe. Vraiment spéciale par l'âge auquel elle se développe, par les causes qui lui donnent naissance , par ses symptômes et par son évolution, l'amygdalite chronique mérite d'être étudiée à part : elle fera l'objet d'une leçon prochaine.

La MARCHE de l'angine chronique simple est essentiellement lente. Souvent le début se caractérise par une attaque aiguë dont la guérison n'a pas été parfaite : la

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muqueuse de la gorge offre dès lors une susceptibilité remarquable; les rechutes sont fréquentes, et bientôt l'angine chronique est constituée.

D'autres fois, le malade a présenté une série d'attaques subaiguës terminées par des guéri sons d'abord complètes , puis incomplètes ; l'angine chronique s'établit alors progressivement.

Enfin l'affection peut être chronique d'emblée et persister sous cette forme ; mais, quelque variable que soit le mode du début, cette angine présente toujours dans sa marche des exacerbations fréquentes. Des poussées inflammatoires aiguës se produisent, évoluent, puis se ternjinent, laissant l'angine chronique maîtresse du terrain, comme par le passé.

La propagation du catarrhe aux muqueuses du voisinage n'est pas rare. L'inflammation gagne fréquemment les fosses nasales et donne lieu à un coryza chronique ; souvent aussi , comme nous l'avons vu , les oreilles sont envahies. Rarement le larynx est pris secondairement, car ce n'est pas cette forme d'angine chronique qui se propage jusqu'à lui.

La durée de la maladie est très-longue, parfois même indéfinie. Dans certains cas où l'affection est plutôt subaiguë que chronique, la persistance moins grande des symptômes et leur évolution plus rapide permettent de compter sur une guérison relativement prompte.

La termmaison par la guérison est donc possible.

Celle-ci a lieu tantôt grâce à un traitement patiemment conduit et bien exécuté, tantôt spontanément, le catarrhe de la gorge faisant place à d'autres manifestations de la maladie constitutionnelle qui l'avait produit.

Le PRONOSTIC ne nous arrêtera pas longtemps : il est implicitement contenu dans l'étude de la marche et de la terminaison. La longue durée de la maladie, la possibilité de poussées aiguës et de rechutes, sont, il est vrai, des circonstances fâcheuses, mais qui n'entraînent avec elles aucune idée de gravité réelle.

Le DIAGNOSTIC est facile, et cette angine ne peut guère être méconnue. Vous serez toujours mis sur la voie par les troubles de la déglutition et les sensations pénibles accusées par le malade : en même temps, les symptômes locaux vous permettront d'afFirmer la diagnose. Il n'est pas jusqu'à la toux sèche, gutturale, si commune dans ces cas, qui n'attire l'attention; lorsque ce symptôme existe, songez à la possibilité d'une uvuUte, et ne manquez pas d'examiner la gorge.

Une seule erreur serait possible ou pour mieux dire excusable. Je veux parler de Vœdème alhuminurique, débutant par le pharynx , la luette ou le voile palatin et qui pourrait prêter à confusion. Ce sont là des faits rares, que vous devez connaître néanmoins, afin d'être prévenus, et sur lesquels je n'ai pas besoin de revenir.

Souvenez -VOUS seulement que les parties qui sont le siège d'un simple œdème sont toujours absolument décolorées ; presque constamment, d'ailleurs, vous trouverez une légère bouffissure de la face. Enfin les urines que vous songerez toujours à examiner, confirmeront les prévisions qu'aura pu faire naître l'étude des symptômes pharyngés.

Le TRAITEMENT doit être surtout local; mais n'oubliez pas que, pour modifier sérieusement des surfaces affectées d'une inflammation chronique, les gargarismes sont insuffisants , et que leur emploi , souvent utile contre certains symptômes de l'angine aiguë , est d'une médiocre efficacité dans l'angine catarrhale chronique : il est nécessaire que les topiques soient directement appliqués sur les points malades. En conséquence, vous toucherez vous-mêmes les régions atteintes avec un pinceau ou des éponges fines imbibés de substances médicamenteuses. Si vous faites usage de poudres, vous les porterez localement à l'aide d'une insufflation.

Les astringents j le borax, Talun, produisent dans des cas moyennement intenses les résultats les plus satisfaisants. Les cathérétiques ^ tels que le sulfate de cuivre, le nitrate d'argent en solutions titrées au 1/20, au 1/10 et même au 1/4, sont fréquemment employés. M. Lasègue recommande les caustiques dilués : le chlorure de zinc au 1/200 ou même au 1/25 dans les cas rebelles:

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de même pour le sulfm^e de calcium, qui doit être employé dissous dans 20 à 30 parties d'eau. Enfin on prescrit souvent des solutions iodurées avec addition d'un centième ou d'un cinquantième de teinture d'iode : ce dernier moyen m'a souvent réussi.

La pulvérisation des divers liquides que je viens de vous indiquer, mais à un degré moindre de concentration, est un moyen journellement conseillé ; de même que tous les médicaments qui précèdent, la pulvérisation doit être réservée pour la période réellement chronique de la maladie; c'est d'ailleurs un excellent adjuvant des badigeonnages ou des cautérisations. Des douches filiformes seront pareillement employées avec grand avantage.

Pendant les poussées aiguës, si fréquentes dans l'angine chronique, la médication substitutive sera momentanément abandonnée. Yous aurez recours alors aux émollients de toutes sortes, auxquels vous ferez rapidement succéder les astringents végétaux (ratanhia , monesia) .

Enfin le traitement général ne doit pas être négligé; il est au contraire toujours indispensable de l'employer concurremment avec les topiques. Les divers médicaments balsamiques, le goudron, le baume de tolu, l'essence de térébenthine, les préparations d'eucalyptus, enfin les sulfureux, seront à leur tour conseillés et longtemps continués; leur usage donnera tout particuliè-

rement de bons résultats lorsqu'il faudra diminuer la sécrétion des parties malades. Au contraire, quand la membrane muqueuse est dans un état de sécheresse marquée, le chlorate de potasse donné à l'intérieur ramènera la sécrétion tarie et modifiera avantageusement l'état des surfaces enflammées.