SUR LES CARDIOPATHIES ARTERIELLES

En 1870 — il y aura bientôt vingt ans, — j'appelai pour la première fois, avec mon maître M. Desnos dont j'étais alors interne, l'attention sur la myocardite dans la variole*. Ce travail qui devint aussitôt le point de départ de [recherches semblables pour la fièvre typhoïde, la diphtérie, Térysipèle, les fièvres pernicieuses et la puerpéralité, inaugura 1 histoire des manifestations myocardiques dans les maladies infectieuses.

A la même époque, M. Hayem, après avoir établi les rapports existant entre la mort subite et les altérations vasculaires du cœur dans la fièvre typhoïde, écrivait son étude sur les myosites symptomatiques^ et nous faisait l'honneur de reproduire notre description clinique de la myocardite. Comme lui — et tout en attribuant au processus inflammatoire une importance prépondérante, — nous avions admis lexistence « d'endartérites qui, par Tépaississi»w ment de la membrane interne des petites artères et " aussi par Taccumulation des globules sanguins et de boucc chons ril)rineux, peuvent, ou rétrécir considérablement la

' Ue$ complications cardiaques dans la variole^ et noLammcnl de la myocanlUc variufeuKc (Paris. 1870).

II CUAPITRE PRÉLIMINAIRE

« lumière des vaisseaux ou Toblitérer tout à fait. Ces « thromboses multiples — ajoutions-nous — donnent lieu à c( des infarctus hémorrhagiqucs, et dans tous les cas, Tis- (( chémie musculaire qui résulte du rétrécissement artériel, doit « singulièrement hâter la dégénérescence graisseuse. Celle- « ci reconnaîtrait donc deux causes dans la myocardite : « l'inflammation et le défaut d'irrigation sanguine par Tobli- « tération des petites artères ».

Ces Hgnes, on les dirait écrites d'hier. Elles ont nettement posé et résolu cette question de Vischémie et des dégénèrescences du myocarde consécutives à l'endartérite coronaire des fièvres, question dont la confirmation se retrouve encore dans mon travail sur les « causes de la mort dans la variole * ».

Ces recherches fécondes, interrompues de 187:2 à 1877 pendant la période silencieuse et stérile des concours, furent de nouveau reprises, et voici ce qu'à cette dernière date*, je disais encore :

« Dans un muscle, dans le myocarde enflammé, il faut « considérer deux choses : d'une part, l'inflammation du « muscle avec tous ses caractères de gonflement, de pro- « lifération, de multiplication des éléments ; d'autre part, « l'inflammation des artérioles du muscle, et consécutive- « ment le rétrécissement de leur calibre, l'oblitération de « leur lumière favorisant d'une façon plus rapide encore « Tanémie de l'organe, sa dénutrition et la dégénération de « ses fibres, ainsi que des produits inflammatoires. »

De la sorte, se trouvait confirmée à nouveau cette question de la coronarite aiguë dans les fièvres (variole, fièvre typhoïde, etc.).

Si je fais ces citations et si je précise les dates, c'est moins pour défendre un patrimoine scientifique incontesté, que pour indiquer l'idée dominante et inspiratrice de travaux

* Etude sur tes causes delà mort dans la variole (\i\:\\i\ es de médecine, avril, mai, juin 1871, et thèse inaugurale^ Paris, 1872}*

* Etude critique sur la pathogénie de la mort subite dans la fiacre typhoub\ iJedutlions thcrapeutiqucs (Union médicale, J877).

CONSIDÉRATIONS GÉ.\ÉRALES SUR LES CARDIOPATJIIËS ARTÉRIELLES m

poursuivis sans relâche et vers le même but depuis près de. vingt années.

Bientôt, apparaît une seconde phase de ces études : Ce que j'avais admis pour les affections aiguës du myocarde, je devais le chercher pour ses affections chroniques, et c'est ainsi que j'arrivai à la conception des cardiopathies ARTÉRIELLES, de CCS « maladies qui ont le cœur pour siège et les artères pour origine», et dont un de mes élèves ébauchait, en 1886, Thistoire clinique*.

Trois ans auparavant, en 1883, une autopsie d'angine do poitrine qui m'avait permis de constater Texistence de Toblitération d'une des artères coronaires me fit abandonner la théorie nerveuse de ce syndrome, que j'avais défendue à deux reprises différentes en 1879 et en 188^' dans le Traité des nécroses^ et accepter l'ancienne théorie de Parry, de Jenniîr et de Hun ter, laquelle plaçait le siège et la cause de la sténocardie dans la lésion des artères cardiaques. Depuis, les preuves anatomiques se sont encore accumulées, et aujourd'hui la théorie artérielle de Tangor pectoris est définitivement fondée.

En médecine, les études purement spéculatives sont insuffisantes. La théorie artérielle de l'angor pectoris avait trouvé sa preuve anatomique ; il lui fallait la sanction tliérapeulique. Or, le raisonnement m'avait dicté cette conclusion : à maladie artérielle on doit opposer une médication artérielle, d'où cettiî notion de la clrabu.ité de I'angine de poitrine vraie que je poursuivais depuis 1871), que j'avais admise en 1883' i\i que j ai démontrée en 1885 et en 1887 par des observations plus concluantes et plus nombreuses ^

* Quelques considérât ion fi sur les cardiopathies attcriellcf, por Ré^MS Sabalier (Tlicse inaugurale. Paris» 1880}.

' Angine de poitrine cardiaque et pulmonaire^ parali/sic consécutive du nerf pneumo-gastrique. Remarques sur les synrrtfies morbides du nerf pncumo-gas- Irique (Société médico-pratique. Paris, 1870). — Traite des névroses, 2' édit.. par Axenfeld et Huchard (1 vol. in-S" de 1195 p., Paris, 18«:i).

* Des angines de poitrine (Revue de m»»decinc, 1883).

* Nature et traitement curatif de Canginc de poitrine vraie \,Con^vis de On*-

IV CHAPITRE J»IlÉJJMLNAmK

Encore fallait-il se prémunir contre les illusions thérapeutiques, en évitant d'enregistrer des succès dont on aurait pu, à bon droit, contester la valeur ou la réalité. 11 fallait établir une distinction précise dans le groupe vague et confus des angines de poitrine, en indiquant les signes diagnostiques entre l'angine de poitrine vraie d'origine artérielle, qui se termine presque constamment par la mort, et les fausses angines, le plus souvent d'origine nerveuse, et qui guérissent toujours « malgré la médecine et les médecins )^. Car, lorsque le système nerveux — ce fou du logis — , et lorsque Thystérie, « cette grande simulatrice des affections organiques », — viennent mêler leurs notes discordantes dans le concert symptomatique d'une maladie, il en résulte une fausse apparence de gravité, et les pseudo-angines névrosiques sont de celles dont on peut dire : beaucoup de bruit pour rien (much ado about noiking^).

L'histoire du syndrome angineux s'était donc complétée à un triple point de vue : l'anatomie pathologique en avait démontré la lésion ; la thérapeutique avait été dirigée dans le sens de son siège artériel ; la clinique, en séparant définitivement l'angine vraie des angines fausses , avait créé deux groupes nosologiques absolument distincts.

La conception des cardiopathies artérielles, dont la slénocardie est l'un des types les plus importants, s'est aussi affirmée par l'anatomie pathologique , par la thérapeutique, par la clinique, par Téliologie et la palhogénie.

Les recherches analomiques " faites avec l'assistance di» mon interne, M. Weber, dont la thèse inaugurale sur « Tétude

noble pour ravanccment des sfionces, II» aoùl 188Ô). — Sature arlcrielk cl Ivaitement tfe Vanyine de poitrine vraie (Société médicale des hôpitaux, 2b mars et 22 avril 1K«7).

* Desantjines de poitrine (Revue de miMlerine, 1XS3). — Leçons de clinique et de tfu'rapeutique de Chôpital ISichat {h}urni\\ de méderiue et deeliirurj,'ie praticpies, 1S84, 1886 et J887).

' Contribution à Vétude anatomo-pathoiogique de la sclérose du myocarde confccuticeà la sclérose des coronaires, par Iluchard et Wcber (Sor*. méd. des hôpi-

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES CARDIOPATHIES ARTÉRIELLES v

anatomo-palhologique de rartcrio-sclérose du cœur » fait époque dans l'histoire des cardiopathies, nous ont permis d'établir plusieurs variétés de scléroses cardiaques dont la plus importante, la sclérose dystrophique d'Hippolyte xMartin, est consécutive à Tendartérite coronaire. Cette dernière, en ce qui concerne la pathogénie et Tanatomie pathologique», reste bien distincte de la myocardite scléreuse décrite par MM. Debove et Letulle, Juhel-Renoy et Rigal.

Au point de vue thérapeutique^ un fait capital ressort de ces études poursuivies toujours dans la môme voie et suivant la même méthode : La nature artérielle de ces cardiopathies étant reconnue, la médication devait consister, moins dans l'emploi des toniques du cœur dont on abusait, que dans la prescription des médicaments artériels ; elle devait viser les artères pour atteindre plus sûrement le cœur dont la nutrition était devenue insuffisante par la lésion de ses vaisseaux nourriciers. C'est ainsi que la curabilité des angines vraies a eu pour corollaire la curabilité des cardiopathies ARTÉRIELLES *.

La clinique, en établissant le diagnostic précoce et la symptomatologie de lartério-sclérose dès ses premières périodes, venait au secours de la thérapeutique. Car, si les cardiopathies artérielles et si l'angine vraie sont curables, elles ne le sont qu'à une seule condition : c'est que les lésions artérielles ne soient pas trop avancées, et qu'à la période vasculaire de l'artério-sclérose, n'ait pas déjà succédé la période viscérale avec ses lésions indélébiles et irrémédiables. Li médication iodurée peut bien modifier les parois artérielles et arrêter le processus scléreux dans son évolution progressive, elle peut guérir des anévrismes ; mais elle est incapable de dissoudre des plaques ossiformes d'athérôme, ou encore de régénérer des fibres musculaires à jamais dis-

Uux, 2i juin 1887). — Coronarite primitive avec atrophies partielles du cœur {Contribution à l'élude de Varlério-sclèrose du cœur), (Société médicale des hôpitaux, 10 février IS88.)

* Les cardiopathies artérielles et leur curahililé (Congrès do Nancy pour l'avancement des sciences, 18 aoill 1880).

VI CHAPITRE PRÉLIMINAIUE

parues. Dès lors, la thérapeutique devenait absolument dépendante de nos connaissances cliniques, et le succès de la médication était subordonné à letude des causes, du mode pathogénique et des symptômes de rartério-sclérosc.

L'artério-sclérose dont j'ai poursuivi l'étude depuis plusieurs années, présente des causes nombreuses; mais cellesci ne peuvent nous donner la clef des indications thérapeutiques. Exemple : L'artério-sclérose est souvent due à la goutte; or, une médication antigoutteuse composée de colchique, de sulfate de quinine ou de salicylate de soude, est absolument incapable d'enrayer Tenvahissement progressif des artères. Donc, la médication doit viser directement ces dernières et s'adresser au mode pathogénique suivant lequel se produisent les dégénérescences vasculaires.

En étudiant la tension artérielle dans les maladies *, j'ai vu que l'artério-sclcrosc en général et celle du cœur en particulier présentent une période initiale plus ou moins longue pendant* laquelle la tension vasculaire est augmentée. Cette hypertension — la cause et non TefTet de la sclérose artérielle — est le plus souvent produite par Tétat de spasme permanent ou intermittent des vaisseaux*. Les anciens insistaient autrefois sur la pléthore, Parry parlait de « la violence de rimpétus du sang », et ils n'avaient pas absolument tort. Mais, ils donnaient là une formule vague et confuse, capable d'entretenir l'idée d'une thérapeutique toujours spoliative. Le Broussaissisme en est né, il en a vécu, et il a fini par en mourir.

La notion pathogénique de la vaso-constriction et de

* La tension artérielle dans les maladies et ses indications thérapeutiques (Semaine médicale, 9 mai cl 27 juin 188Ô). — Angine de poitrine et autopsie. Conséquences pratiques de Vhypcrtension artérielle (Soc. méd. des hop., juillet 1888).

* L'artériosclérose subaiguë et ses rapports avec les spasmes vasculaires (Congrès de Toulouse pour l'avancement des sciences, et Revue générale de clinique et de thérapeutique, n° 41, 24 nov. 1887).

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES CARDIOPATHIES ARTÉRIELLES vu

rhypertensîon artérielle substituée à celle de la pléthore et de Taugmentation de la masse sanguine, posait et résolvait Tindication capitale de la médication vaso-dilatatrice et dépressive au début de Tartério-sclérose * . Cette première période, sine materia^ est importante A reconnaître, parce qu'il ce moment Taffection est curable ^ Alors, tout médicament est superflu, et le régime ainsi que l'hygiène doivent faire les frais de la médication. Je suis convaincu, pour ma part, que les excès et surtout les erreurs d'alimentation, en jetant dans l'organisme un grand nombre de substances toxiques, telles que les ptomaïnes non éliminées par le filtre rénal devenu de bonne heure insuffisant ou imperméable, sont une cause fréquente d'artério-sclérose ; en un mot, certaines toxines alimentaires possèdent des propriétés convulsivan tes agissant, les unes sur les muscles des membres comme dans le cas de contracture des extrémités d'origine gastrique, les autres sur la musculature vasculaire. 11 en résulte, dans tout le système artériel, un état de spasme plus ou moins permanent, lequel produit rapidement de l'hypertension et consécutivement l'artério-sclérose. La conclusion thérapeutique est celle-ci : Il faut prescrire un régime d'où sont exclus les aliments plus ou moins riches en ptomaïnes ou en matières extractives '. Ceux qui viendront après moi confirmeront ces idées et auront ainsi, avec les déductions thérapeutiques que soulève cette grande question, l'explication de la grande fréquence des aficctions cardio-artérielles.

Au stade prémonitoire et fonctionnel de Tartério-sclérose (stade préartériel)^ va succéder la période des lésions (stade a/7^;7>/j. La maladie est constituée, elle est encore

* Vtilité des médiramenta dêpresseurs de la tension artérielle dana les cardiopathies artérielles (Revue générale de clinique et de thérapeutique ^) août 1887).

* Les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies artérielles (parallèle clinique et thérapeutique). (Revue générale du clinique et de thérapeutique, 4 et 11 août 1887.) — Contribution à l'étude clinique de V artériosclérose du cœur (Soc. méd. des hôp., 25 novembre 1887).

* La dyspnée toxique dans les cardiopathies artérielles, et leur traitement (Soc. de thérapeutique, 12 juin 1889).

vin CHAPITRE PRÉUMINAIRK

curable et il faut la combattre, non seulement par le régime et l'hygiène, mais aussi et surtout par les iodures qui agissent sur la contractilité et la tension artérielles qu'ils diminuent, et sur les parois vasculaires elles-mêmes qu'ils modifient. Il faut que la médication soit poursuivie de bonne heure et sans relâche, si l'on veut éviter ou retarder la troisième période, arlério-viscéralej le plus souvent incurable, puisqu'elle est caractérisée par la sclérose et la disparition des éléments nobles des organes.

Un exemple va démontrer Timportance pratique de celte di\'ision de l'artério-sclérose en périodes artérielle et viscéra/^, c'est-à-dire en périodes curable et incurable. Voici un syphilitique : Vous avez reconnu chez lui, de bonne heure, l'existence d'une artérite cérébrale, et jusque-là votre thérapeutique a pu être ^toute-puissante si vous avez su agir avec énergie et rapidité. Mais cette endartéritc s'accompagne, par la suite, d'une sténose du vaisseau, bientôt suivie d'une oblitération, qui va déterminer au loin un ramollissement cérébral. Contre cette nouvelle lésion d'origine et non de nature syphilitique, contre cette mort partielle de la substance encéphalique, vous ne pouvez plus rien, ou vous pouvez peu de chose.

Pour l'artério-sclérose des organes et du cœur en particulier, — qu'elle soit due à la syphilis ou à toute autre cause, — les mêmes considérations sont applicables. Tant que l'artérite cardiaque n'a pas envahi le myocarde d'une façon définitive, la thérapeutique n'est pas désarmée. Mais, du jour oîi l'oblitération et la sténose artérielles ont amené la régression du muscle cardiaque par insuffisance de l'irrigation sanguine et de la nutrition, nos moyens d'action deviennent de plus en plus limités. C'est alors qu'on abuse des « toniques du cœur » et de la digitale en particulier, sans songer qu'un myocarde ainsi altéré est incapable de répondre à leur excitation. A cette période^ une médication d'un autre genre s'impose : Il s'agit d'alléger, de favoriser le travail du cœur en cherchant partout et toujours à supprimer les barrages

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LKS CARDIOPATHIES ARTÉRIELLES ix

vasculaires, en ouvrant largement les voies circulatoires du cœur périphérique, en facilitant au profit du cœur central la dilatation des vaisseaux. Là, dans cette troisième période, est le succès, ou plutôt Tespoir de la thérapeutique.

Tels sont les principes de rARTÉRiOTiiÉRAPiE appliquée au traitement des affections du cœur ; telle doit être cette thérapeutique/}û///o^^n/}'W^ dont j'ai rappelé les bons effets dans mes « leçons sur les indications thérapeutiques », et dont Bouchard avait démontré la valeur et Tefficacité. C'est encore cette même thérapeutique qui m'a indiqué les principes de la médication anti-angineuse : celle-ci ne doit pas exclusivement viser la douleur, comme on l'avait cru ; elle doit s'attacher à combattre toujours la lésion artérielle, et surtout lïschémie cardiaque dans son mode de production et dans ses effets.

C'est ainsi que la médication artérielle de Tartério-sclérose du cœur et de l'angine de poitrine vraie a été constituée.

J'ai dit que les cardiopathies chroniques doivent rtre divisées désormais en deux grands groupes : l'un, celui des cardiopathies VALVULAiRES qui Commencent à la valvule pour finir au muscle cardiaque et aux vaisseaux, et qui sont caractérisées dès leur début par la tendance à V hypotension artérielle ; l'autre, celui des cardiopathies artérielles ou vasculaires qui commencent aux vaisseaux et aumyocarde pour finir à la valvule, et qui se traduisent au contraire par tous les signes de X hypertension artérielle ; les premières indirectement héréditaires par l'intermédiaire du rhumatisme, les secondes directement héréditaires et relevant du processus scléreux général par des causes diverses et nombreuses dont l'action sur le système artériel est incontestable : vieillesse, tabagisme, saturnisme, alcoolisme, syphilis, ménopause, causes morales, régime aUmentaire, etc. On comprend dès lors leur grande fréciuence, à ce point que la proportion de celles-ci comparées au nombre de celles-là est dans le rapport de 7 à 3. Différentes des cardiopathies valvulaires par leur étio-