DIX-HUITIEME LEÇON

ANGINE DE POITRINE VRAIE (Scite)

EUologie, Pro:ioatic, Terminaisons.

— A). Causes pré dis posa. me.*. ~ u). laflucnce du lex.; de l'iJi/e. Sa rarelé dans renfance. — b]. o6t'si(^; son peu d'importance, —c) Professions, causes moralet. — d). climnls et saisuns.— e). Influence réelle de VhirédiU.

L'itiotogie de Vimjine vraie se confond ave ■ l'étiologie des arlériles.

f). Syi'hitin. — Exemples d'angines de poitrine syphilitiques. Faits d'Hallopeau, Vitone, Itumpr, Fournier, et d.scussion de ces faits. Proportion des antécMenls syphilitiques. Manifeslalions direrses de la syphilis sur l'appareil circulaloii'C. Frcquence de la mort subite dans la wdio-sjphilosc. Périarlérile ou endartërite syphilitique T Siège cérébral

> l'arliirile syphilitique [obserralions ou travaux de Gros et Lance-

LUX, de Zaccharjine, Poletika, BaumgartcD, Heubner, Fournier, Birsch

rchfeld, Mauriac). Arlériles aiguës et artéritea chroniques. Exlréme ..fêlé de l'angine rraie syphilitique dans ta piiriode secondaire, sa rareté relative dans la période tertiaire.

g). Alaxi-t locomolrkû. — Discussion des faits. L'angine vraie ne dépend pas de l'alTcclion nerveuse; elle est li/;e auï lésions arlérielli'isot aorti(|ues relativement assez fréquentes dans le tabcs. Confusion possible avec les douleurs fulgurantes dulhorasct dos brus. Faits ù l'appui. Fréquence des crises viscérales, à l'estomac, à l'intestin, à la région rénale; absence de crises viscérales cardiaques.

A). Pérkncéi'kalile diffuse, m iludic de Parkinson, afections mcntalis. — Influence unique de l'arlério-sclorofc dans ces maladies sur la production de l'angine de poitrine. Exemple d'ungor pecloris dans le cours de la paralysie agitante.

i). Importante inllucnce de la g',uUa. Angine vraie et angines fausses chez les gouUeux.

j). Rkwualisme, nHhrUisinc, heiiu-lismc.

k)^ Diabète. —L'angine de poitrine diabétique arthritiques, artério-scléreuscs chez les diabétiqu* diaques du diabète.

l). Impaludûmc. — m). TaUnjhme. ~ n). S Uurnisme,

o). Akoolismc. — Pour l.ancereaux, il n'y a pas d'arlério-sclérose généralisée d'origine alcoolique. Stéatosc artérielle opposée à l'alhérome. Fréquence de l'artcrile pulmonaire ; ses conséquences sur la tuberculose.

p). Siège difTérenl desarlérîtes d'après leurs causes. L'étude des causes prédisposantes de la slcnocardie est une question d'étiologte des artérites.

fi). — CkUsEs occ.isio:(NEu.ES. — Caractère très important de la provo-

cation des accès par la marche, le mouvement, Teffort. Angine d*e(Tort opposée à la dyspnôe d'effort. — Crises nocturnes spontanécîs; leurs caractères cliniques, leur intensité et leur durée. Influence du repos. Accès spontanés. — Influence de Thypertension artérielle : grossesse, état puerpéral, menstruation.

II. — Marche, nombre, durkr des accès et de la maladie. Anginophobie, accès subintrants, état de mal angineux.

III. — Pronostic, terminaisons. — Mort subite \e plus souvent; mort rapide, mort lente, mort par syncope, par asphyxie, par asystolie. — Palhogénie de la mort subite. ~ Mort par affection intercurrente due à la localisation de Tartério- sclérose sur divers organes : thrombose basUaire, hémorrhagie cérébrale, néphrite interstitielle, etc. — Antagonisme physiologique et clinique entre Tangine de poitrine et Tasystolie. — Possibilité et exemples de guérisons spontanées.

Les arguments que j'invoque, et que je vous développerai plus tard, en faveur de la nature artérielle de la sténocardie, sont appuyés sur un nombre considérable de faits. C'est ainsi qu'en faisant des recherches à ce sujet dans la littérature française et étrangère, je suis arrivé au chiffre respectable de plus de cent autopsies démontrant de la façon la plus formelle Texistence de la sténose coronaire chez les malades morts d'angine de poitrine. Je vous conseille de lire toutes ces observations * parce qu'elles vous intéresseront non seulement au point de vue de l'anatomie pathologique, mais aussi au point de vue clinique. Vous serez convaincus alors, par les faits plus encore que par tous les arguments du monde, que la cause de l'angine de poitrine vraie réside dans l'artério-sclérose ; que celle-c! se traduise sur l'aorte sous forme d'aortite aiguë ou chronique, ou sur les coronaires sous forme de coronarite aiguë ou chronique, d'embolie ou de thrombose de ces vaisseaux, le résultat est le môme puisqu'il aboutit à la sténose ou à l'oblitération de ces artères.

A. — Les CAUSES prédisposantes de l'angine vraie sont donc celles que je vous ai déjà exposées dans mes leçons sur l'artério-sclérose, etc., c'est ainsi, qu'il faut \n\o:{\x^v\ïisyphilis^Valcoo-

* Voyez toutes tes observations à la Un du volume.

39i LEÇONS DE TIIKRAPEUTIOUE ET DE CLLNIQUE MÉDICALES

lisnie^ la goutte, ïarihniis, ou ïherpéiisfne, le saturnisme^ le tabagisme chronique, etc.

a). Ces différents états morbides se rencontrant plus fréquemment chez Thomme que chez la femme, vous comprenez déjà pourquoi la sténocardie vraie est plus fréquente dans le sexe masculin, comme les relevés statistiques de John Forbes et de Lartigue * Tout établi, et pourquoi elle s'observe très rarement dans Yenfance.

Sans doute, sur un total de 172 cas, M. Gauthier* (de Charolles) a relevé quatre observations de dix à vingt ans, et quinze autres faits de vingt et un à trente ans. Quelques auteurs, comme Mac Bride, Van Brander, Desportes et Gintrac * ont chacun cité un cas où la sténocardie a été observée à dix-sept, vingt et un, vingt-cinq et vingt-neuf ans. Mais, à part l'observation récente de Waltcr Moxon qui a constaté à Tautopsie l'existence d'une sclérose coronaire chez un enfant de onze ans, on peut révoquer en doute certains diagnostics. Car, jusqu'au jour où j'ai établi la distinction clinique et nosologique entre l'angine vraie et les fausses angines, on a réuni et confondu dans une même statistique des cas absolument dissemblables, et c'est ainsi qu'on a pu observer chez Tenfant des pseudo-angines de nature réflexe ou névralgique, dues à des affections du tube digestif, à des névroses, à des péricardites, etc.

\]n petit malade de dix ans et demi, observé par Bouchut, était atteint d'une dyspnée violente, et la crise qu'il décrit, sous le titre d'angine de poitiine « reproduisait, moins la cyanose du visage, l'attaque crasystolie la plus aiguë ^ ». Cette simple citation vous suffit pour vous démontrer qu'ici une erreur d'interprétation a été commise, et qu'il ne s'agissait nullement d'accès sténocardiques.

Un enfant de treize ans, observé par Jules Simon*, atteint d'hypertrophie du cœur et d'endocardite ancienne, a présenté dans le cours d'une péricardite aiguë, des accès angineux survenant

' Larll^iie. De l'angine de poitrine, [^'kd.

* Gauthier (de Cliarolles). Thèse inaiig. de Paris (1876), sur V angine de poitrine et mémoire inédit sur Vangine de poitrine (Académie de médecine, 1885).

' Cités par Lartigue.

* Observation de Juhel-Rénoy. (Paris médical, 1880, p. 298.) — Obs. CXXVII. » J. Simon [Gaz. dex hôpilaur, 5 octobre 1886). — Obs. CX.XVIII.

tous les soirs et promptement calmés par des injections de morphine. A Tautopsie, on trouve les lésions d'une inflammation suraiguë de la séreuse externe du cœur, et Tauteur admet que « le voisinage des lésions du péricarde avec le nerf phrénique et le plexus cardiaque expliquent parfaitement les douleurs éprouvées par le malade ». Je ne puis nier ni le fait, ni l'interprétation qui lui en a été donnée ; mais ici, encore une fois, il ne s'agissait pas de Tangine de poitrine vraie que je rattache toujours à la sténose coronaire et à Tischémie consécutive du myocarde.

Par conséquent, Tangine vraie est extrêmement rare dans le jeune âge, et jusqu'à ce jour, — quoique la chose ne soit pas impossible, — on ne l'apas encore signalée dans la syphilis héréditaire, malgré son influence morbigène sur le système artériel. Je partage donc entièrement les réserves suivantes que Lartigue * formulait naguère au sujet d'une observation d'angine de poitrine de l'enfance rapportée par Hamilton : « 11 y a trop d'affections appartenant à la première enfance, et se rapprochant de l'angine par quelques-uns de leurs symptômes, qui n'ont été décrits et classés que dans ces derniers temps, pour qu'on puisse n'élever aucun doute sur l'exactitude du diagnostic porté par Hamilton. »

Je conclus en affirmant que l'angine de poitrine vmie^ exceptionnelle avant l'âge de trente ans, assez rare avant trente-cinq ans, peu fréquente avant quarante ans, devient commune à l'époque des affections artério-scléreuses, c'est-â-dire de quarante â soixante ans.

b). Les auteurs anciens, et parmi eux Heberden, ayant rencontré souvent l'angine de poitrine chez des malades affectés d'un certain embonpoint, avaient rangé V obésité parmi les causes prédisposantes. Autrefois même. Desportes avait cru devoir tracer le portrait des individus particulièrement disposés à être atteints d'angine de poitrine : « Us ont, disait-il, une taille moyenne, la peau blanche, les joues colorées, le cou court et sont disposés à l'embonpoint*... » Or, sans nier absolument que ce syndrome se rencontre assez souvent chez les obèses et chez les obèses goutteux,

• Lartigue. Loc, cit, 1846, p. 60.

• Desporles. Traité de Vanyhie de poitrine. Paris 1811.

je puis VOUS affirmer qu'il s'agit ici seulement d'une coïncidence, et que Ton observe également ce syndrome chez les individus dépourvus de tout embonpoint et de toute tendance au « tempérament apoplectique. »

c). L'influence de certaines professions est des plus évidentes.

Je vous ai démontré que toutes les professions et les influences morales qui exposent à l'augmentation plus ou moins permanente de la tension artérielle, et consécutivement à l'artério-sciérose, deviennent des causes prédisposantes de l'angor pectoris. C'est ainsi que vous l'observez assez souvent chez les financiers, chez les hommes politiques, et chez les médecins.

J'ai aussi assez fréquemment constaté ce syndrome chez les peintres, ce qui n'a pas lieu de vous surprendre en raison de l'influence bien connue des sels plombîques sur le système artériel *.

d). Quant au climat et au\ saisons, leur influence est banale. Si dans certains pays du Nord, l'angine de poitrine parait plus fréquente, ce n'est pas en raison du climat qui ne joue aucun rôle, mais c'est en raison des habitudes alcooliques, des excès tabagiques que l'on observe plus fréquemment dans certains pays ; c'est aussi en raison de la plus grande fréquence de l'affection goutteuse, comirie en Angleterre par exemple.

Or, toutes les causes relatives à l'âge, aux professions, aux climats doivent être invoquées, seulement parce qu'elles prédisposent aux dégénérescences artérielles. D'où cette conclusion inq)ortante : rétiolocjie de t angine de poitrine vraie se confond acec lt'tiolo(jie desartcrites. J'espère vous en convaincre en passant rapidement en revue les caractères et le siège des artérites dans diverses maladies.

e). On arrive aussi à cette môme conclusion, que rAmWe/t' en faveurdelaquelleHaînilton,Macbride, Graves, Grisolle, Capelle% etc.,

• Les professions qui exig<»nt îles clTorts multipliés prédisposent à rartérite généralisée. Ainsi, dit Lanc.^reaux, les individus <|ui exercent des professions pénibles, les forgerons, les porteurs aux halles, etc., sont, en elTet, peut-être plus souvent atteints que ceux qui exercent des professions moins fatigantes.

CiipL'Ilo. De Vanjlne de poitrine. (Thèse inaug , Paris 1801.)

ont rapporté quelques exemples et dont j'ai observé moî-mêmc quelques cas, ne joue qu'un rôle indirect dans la production du syndrome de Rougnon-Heberden. En effet, ce n'est pas la sténocardîe qui se transmet héréditairement, mais ce sont les diathèses productrices des lésions aortiques ou artérielles qui sont héréditaires. D'un autre cùté, la lésion vasculaire étant Tintermédiain^ obligé entre la diathèse et l'angine de poitrine pour la production dr celle-ci, il en résulte que vous commettez une erreur lorsque vous admettez une angine goutteuse, syphilitique ou diabétique. Je vous ai déjà démontré pourquoi il est plus juste de dire : angine de poitrine chez les goutteux, chez les syphilitiques ou chez les diabétiques.

/). Dans la syphilis^ l'angine de poitrine est extrêmement rare à la période secondaire, et je n'en connais qu'un exemple, celui de Fournier dont mon collègue Hallopeau a donné un résumé très succinct. 11 s'agissait certainement dans ce cas, d'une sténocardie fausse d'origine névralgique. Car celte observation concerne « une jeune femme atteinte de syphilis à la période secondaire et présentant des troubles de l'innervation imputables aune hystérie qui avait été mise en activité par le développement de la maladie infectieuse ».

C'est le plus souvent à l'époque des accidents tertiaires que survientl'angine de poitrine syphilitique, c'est-à-dire à la période où peuvent se produire de préférence les arlérites, les aortites et les anévrysmes de l'aorte. Sans aucun doute, comme le dit si judicieusement Hallopeau, il ne faut pas considérer une angine de poitrine comme provoquée par la syphilis, par celte seule raison qu'elle s'est développée chez un sujet atteint de celte maladie. Mais, il ne faudrait pas toujours croire aussi que l'inefficacité du traitement spécifique soit toujours une preuve de la nature non syphilitique des accidents. Je m'explique : Un syphilitique est atteint d'artérite céré brale; sous cette influence, il se produit une thrombose artérielle qui détermine plus ou moins rapidement un foyer de ramollissement dans le territoire vasculaire oblitéré. Ce ramollissement est d'orifjine, mais nullement de nature spécifique, et le traitement par les mercuriaux et les iodures qui pouvait être efficace contre l'artérite seule, ne pourra rien contre sa conséquence immédiate, la nécrobiose cérébrale. Il en est de même de la coronarite sy-

phililique : si robstructîon vasculaire est due surtout à Texistenee d'un thrombus, le traitement n'aura aucune action sur lui, alors qu'il peut combattre rapidement l'inQamraation artérielle. Aussi, la thérapeutique doit-elle être hâtive lorsque l'on soupçonne Tinfluence de la syphilis, et c'est ainsi que la guérison d'angines de poitrine a pu être obtenue en quelques jours, soit par remploi du mercure i^ous forme d'injections sous-cutanées, soit encore par l'emploi du mercure à l'intérieur associé à l'iodure, dans les cas rapportés par Rumpf, Vitone et Hallopeau'.

L'observation de ce dernier auteur est fort intéressante : Il s'agît d'un homme de trcnte-si\ ans* qui, ayant contracté en 1867 un chancre induré, éprouva en 1878 pour la première fois une sensation profonde et angoissante dans la région précordiale ; des accès franchementangineux caractérisés beaucoup plus par l'angoisse que par la douleur survinrent pendant un mois avec une intensité variable. A ces douleurs se joignaient des troubles réflexes dans l'innervation vaso-motrice, consistimt en des sensations de froid et d'engourdissement dans la moitié gauche de la tête, pais dans toute la moitié gauche du corps ; plus tard en un étourdîssemenl localisé au même coté du crâne et suivi d'une parésie passagère de rextrémhé inférieure droite. Un traitement ioduré (à la dose quo'.idiennede 3 grammes) eut raison de tous ces accidents qui disparurent définitivement, puisque le malade revu neuf annres après, déclarait n'avoir jamais rien éprouvé de semblable.

Dans l'observalion de Vincenzu Vilune, il s'agissait d'un malade' de Irente-qualrc ans, atteint de syphilis depuis quatre ans, et ([ui avait été pris d'accès caractérisés par une douleur siégeant dans la région précordiah» cl le coté gauche de la poitrine, et se renouvelant plusieurs fois par jour. Les sensations irradiaient dans le bras gauche et s'accompagnaient d'une gêne respiratoire avec sensation de suffocation. Leur durée était courte, et quelques-uns présentaient une auguienlalion de chaleur et de

* Rumpf. Die Si/pfiil. ErUrank. Des Xervefwjstem 1877. — Vincenzo Vilone. i'ii vam iVuTUjino itecloris per suphiliite. — {Morgaf/iii, 1886). Un seconda caso tlie nrrvoù cardinra per xypkUide [La Tevapia modenui, 188(i). — llallopeau. Sur Vani/ine de poitrine d'origine fujphilititjue [Annaleni de dermalotoyie ei de ftyp/tiliqraphie. 25 décembre 1887j.

M)Hs. CXXIX.

^ 0ns. CXXX (ciléo par llallopeau}.

riiyperhydrose dans loul le côlé gauche du corps. Pendant leur durée, le malade pâlissait et il était contraint de s'arrêter pendant la marche. L'examen du cœur donnait des résultats absolument négatifs. Comme le malade avait eu antérieurement (]c9> accidents d'impaludisme, on pouvait se demander si les accès angineux ne devaient pas être rattachés à celte dernière maladie. Or, tandis que le sulfate de quinine resta sans action sur eux, il n'en fut pas de même du trailemcnt anti-syphilitique ; des injections hypodermiques d'un centigramme de sublimé dissous dans un gramme d'eau distillée pratiquées quotidiennement, firent cesser ces attaques angineuses dès le sixième jour.

Un second fait encore observé par Vitone est également relatif à des accès angineux, qui disparurent également sous l'influence des injections de sublimé.

Rumpf a encore publié deux observations à peu près semblables. Dans la première il s'agissait d'une femme * âgée de soixante-quatre ans, atteinte depuis trente ans de chancre induré. Dernièrement, elle avait éprouvé dans la région précordiale des sensations de pression avec élancements survenant et disparaissant soudain, sans irradiations dans les bras. A l'autopsie, on trouva du tissu cicatriciel dans l'épaisseur des ventricules, de l'athérôme dans les coronaires et dans leurs ramifications, ainsi que dans l'aorte manifestement dilatée. — Dans la seconde, un homme de vingt-neuf ans^ ressentait dans la région précordiale de très vives douleurs caractérisées par une sensation de pression, de coustriction et d'angoisse, par des irradiations au dos et au bras gauche. La fin des accès était annoncée par des palpitations et une accélération des battements du cœur dont le nombre s'élevait jusqu'à 120. L'examen du cœur ne révélait d'autre signe physique qu'une acceni nation du second bruit pulmonaire. Ce malade syphilitique fut soumis à un traitement par l'iodure de potassium, et guérit rapidement.

M. Hallopeau, après avoir discuté soigneusement le diagnostic relatif à son observation, après avoir éliminé comme causes des accès angineux, l'arthritis, la dilatation de l'estomac et le tabagisme, conclut avec raison, en s'appuyant surtout sur l'efficacité du traitement spécifique, à l'existence d'une angine de poitrine

« Obs. CXXXI. - «Obs. CXXXH.

NS IIF: TIlfiRAI'EUTIQUE ET DE CLDIQUE MÉDICALE

Mais je ne paitage nullement son opinion lorsqu'il !i « Hue son malade est trop jeune pour que l'athéromc des s soit probable chez lui » ; car, on peut dire que chei les ques rath^ronic l't les lisions artérielles caractérisés p;ir ?nle aiguë ou chronique n'attendent point le nombre des ées, et je vous ai du reste cité des fails d'arlério-sclérosoi Srieures à l'âge de trente-cinq ans. Là encore oii je ne puis son avis, c'est lorsqu'il dit que les • accès angineux des liques sont liés au développement de néoplasmes spécifiques . le Irajetdu plexus cardiaque ou dans son voisinage iramédiat. •> în sait-on ? Et ne pourrais-je pas dire aussi que ces néoplasmes aient dans le voisinage d'une branche de l'une des coronaires éterminaient le rétrécissement? N'est-il pas pins loji; Je penser qu'il s'agissait ici d'une de ces artérîles syptiiiques ayant pour caractères de se localiser dans différents ifganes, pouvant affecter une marche aigii6 ou subaiguP, comme Leudel (de Rouen) et d'autres auteurs ont cité des faits ksolument concluants' ? J'en ai pour preuve la guérison rapide CC9 artérîles spécifiques, et, dans le fait d'Hallopeau, Texistence ne parèsie droite imputable à l'artérite cérébrale ; j'en ai encore pour preuve la plus grande fréquence de l'angine de poitrine syphilitique durant la période tertiaire. On a dit qu'elle élait aussi fréquente pendant la période secondaire; c'est là une erreur, et du reste il ne s'agit pas alors d'une angine vraie, due à la sténose des coronaires ; il s'agit d'une angine simplement névralgique, survenue à la faveur d'un certain étal de névropathie ou d'hystérie développée ou accentuée par la syphilis.

Dans mes observations déjà nombreuses d'angines de poitrine vraies, j'ai noté, assez fréquenunenl (32 fois sur HO cas), l'existence d'anlécédenis syphililii[ues. Celle proporlion ne doit pas nous étonner si nous tenons compte des nianifeslalions assez nombreuses de la syphilis sur l'appareil circulatoire tout entier.

kucœur d'abord, elle détermine des lésions sur l'appareil valvulaire uu sur le lissu musculaire (endocanliles, myocardites diffuses et gomnicuses), et si vous éludiez les observalions de

■ Ia'uJi;!. Antuc. fi-ancake /mif £-ai:a»ceiiieiit dei

cardiosyphilose rassemblées par JuUien ', vous constaterez un fait important à notre point de vue : la mort subite est une terminaison assez fréquente de ces affections, puisqu'elle a été notée 13 fols sur 19 cas. « Un jeune homme, dit-il, tombe dans la rue, un autre est trouvé mort dans son lit; trois malades, singulière coïncidence, expirent immédiatement après s'être livrés à la défécation. Est-ce embolie, spasme cardiaque, ou arrêt syncopal, suite d'efforts? Enregistrons ces faits si frappants, mais sans chercher à les expliquer encore. » Éxpliquons-les au contraire, en les attribuant à l'angine de poitrine, et à l'altération des artères cardiaques dont la sténose et l'oblitération sont des causes de mort subite, bien démontrées en France par nos recherches, et à l'étranger par celles de Poletika^ Du reste, dans les dix observations de syphilis du cœur, rapportées par Zacharjine ^ (deMoscou), un des savants étrangers qui poursuit avec le plus de succès Tétude des localisations viscérales de la syphilis, je relève la mention d'accidents douloureux auxquels la sténocardie n'est pas étrangère.

C'est surtout sur les artères que la syphilis porte son action. Quoique la plupart des auteurs français accordent aux savants étrangers le mérite de cette découverte (sans doute en raison de cette habitude prise de nous dépouiller au profit de nos voisins), je tiens a rétablir les faits et à vous dire que la mention des lésions artérielles dans la syphilis se trouve dans un ouvrage déjà ancien de Gros et Lancereaux ^ Ce dernier auteur a encore poursuivi cette étude dans de nombreuses publications * ; il a

* Jullien. Traité pratique des maladies vénériennes. Taris, 1879. Chap. xx, p. 872.

* Poletika. Vratch, n"» 31 et 32 de 1886 ; p. 559 et 577.

*Zacharjine. Travauc de ia Société pkysico-médicale </^ J/oscow (n* 1, 1887). Voyez encore sur ce sujet les auteurs suivants: Lhonncur. Obs, de syph. cardiaque {Bull, de la Soc. anatomique, p. 12, 1856). — Virchow. La syphilis constitutionnelle, p. 109, 1860. — NVilks, Nishetteet Fopster. On syph. aff. of intern. organs {Gw/s hospital report, p. il, 1863;. — Wagner et Wendl. Das syphilom des Herzen [Arch, de Ileilk, 1866, p. 518). — Cantani. Myocard, syph, {Annales de demi, et de syph. 1870, f. 11, p. 136). — Janeway. Syphilis as a cause of cardiac disease. {The med. liée. 1872). — Morgan. Lésions card. de la cachexie syph. (Dublin qualerly journal 187i, p. 42). — W. Coyley. Cas de syphilose du cœur {Pathol. London Society 1875). — Axel Key et Bruzelius. Lésions du cœur dans la syphilis [Xordinskt. Arch. méd. 1877 et France méd. janvier 1878. cit. de JuUien. — L. Grenouiller. De la syphilis cardiaque. (Thèse inaug. de Paris, 1878).

* Gros et Lancereaux. Des Affect, nerveuses syphilitiques. Paris, 1861.

B Lancereaux. De la thrombose et de Vembolie cérébrale. Thèse inaug. 1862. Des affections syphilitiques de Vappareil circulatoire (Arch. de méd., 1873). — Art. Artérite du Dict. encycL des se, médicales), — Traité de la syphilis, p. 308.

IIUCH.VRD. — THÉR.VP. ET CL. MÉDICALES. 26

contribué à démontrer que Tartérite sj-philitique a surtout un siège cérébral, et que cette prédominance doit être expliquée par la présence de la gaine lymphatique autour des artères encéphaliques, et par la tendance de la syphilis à envahir les tissus lymphatiques. 11 en résulte donc que, pour lui, la lésion anatomique est primitivement constituée par la périartérite.

Baumgarten partagea cette opinion*; puis, Heubner* fit naître cette inflammation de la tunique interne. Mais Lancereaux luimôme ne parait pas attacher une importance capitale à cette distinction anatomique, puisqu'il s'exprime ensuite en ces termes ; tL^s parois altérées sont tantôt épaissies, tantôt amincies, tantôt dilatées ou rétrécies, en sorte qu'il serait difficile d'admettre une identité parfaite du processus... • » De son côté, M. Fournîer se range à cette opinion à laquelle je me ralUe formellement, au sujet des artérites scléreuses de la syphilis : « 11 se peut d'ailleurs que le processus scléreux prédomme soit vers les tuniques extérieures, soit vers les tuniques plus internes. On a affaire alors, dans le premier cas, à une périartérite, et dans le second, à une endartérile. Cette distinction n'a pas, à mon gré, l'importance que certains auteurs y ont attribuée, car souvent ces deux modes de lésions se trouvent associés, et souvent aussi telle est la ténuité du vaii^eau affecté que les lésions des tuniques externes ne tardent pas a retentir sur la circulation, comme celles des tuniques plus intérieures ^ »

Quoi qu'il en soit, les lésions artérielles de la sypliilis, certainement prédominantes sur le cerveau, affectent assez souvent le centre circulatoire lui-même et l'aorte.

La science renferme des cas nombreux d'aortites, d'anévrismes de l'aorte, de coronarites aiguës ou chroniques, d'anévrismes (les artères coronaires ayant une origine syphiUlique. A ce dernier point de vue, Birsch-llirchfeld a observé une coronarite droite. H s'agissait d'un homme de vingt-cinq ans^ syphilitique depuis quatre ans, mort de phtisie puhnonaire, et qui pendant la vie avait éprouvé des palpitations et des accès d'angine de poitrine. Chvosteck, Weischselbaum et P. Erlich ont également trouvé

' Baumgarijn. \'irdiow's arch, 1879.

' ïleubner. Die luetische Erkraiikuny die Hiniartericn (Leipsig, 1874). '' Lancereaux. Traité d'analomie patholoijique, t. II, 1879-1881, p. 853. * A. Fournier. De la si/p/tiiim du cerveau. Paris, 1871), p. i2.

des altérations syphilitiques dans les vaisseaux du cœur avec hypertropliie de cet organe. Balzer a vu des anévrisines miliaires du péricarde chez un syphiUtique ; à Tautopsie , on constata une trentaine d*anévrisines miliaires échelonnés sur les trajet de lartère coronaire antérieure *. Enfin, 0. Weber et Wagner ont rapporté chacun un cas d'aflection syphilitique de Tartère pulmonaire. D'après Mauriac *, Tartério-sypliilose des coronaires est des plus importantes, et il la place, par ordre de fréquence, en seconde ligne, immédiatement après celle du cerveau. Il ajoute, avec raison, qu elle doit jouer un rôle considérable dans un grand nombre de myocardopathies dont on a méconim jusqu'ici l'origine. — 11 est rare que l'artério-syphilose se généralise, la plupart du temps elle n'aflecte qu'une seule artère, et le plus souvent elle est bilatérale et symétrique ; enfin, elle est chronique d'emblée, mais elle peut aussi affecter le mode aigu, et Ton comprend parfaitement dans ces cas que le traitement spécifique puisse, en quelques jours seulement, faire cesser des accès angineu\ développés sous Thifluence d'une coronarite aiguô^ C'est sans doute ainsi que les choses se sont passées dans les observations de Rumpf, de Vitone et dllallopeau. Quant aux artériopathies syphilitiques chroniques*, elles sont de nature

' Balzcr. Arch, de phys,^ 1883, p. 93, et Annales de dermaloloyie^ 188i.

* Mauriac. Traité de la syphilis tertiaire, l*apis, 1889.

* Moxon. Case of acule inflammation of the cérébral arleries during syphilis, (Ihe Lancel 1869). Haroux (thèse inaugurale de Paris sur VArlérile syphilitique et spécialement sa forme aiguè\ 188i;. — Lcudet (congres de Rlois, 1884). — Itrouet, Arléritc cérébrale syphilitique {/iull. de la Soc, anal,, de Paris, décembre 1870, p. 552, Wiiks, ont cité des faits indéniables d'artérites aiguës de syphilitiques.

* Voir encore sur les artériles syphilitiques, les auteurs suivants : H. Jackson. {Britich médical journal, 1873)."— Broadbent. (BriL méd. Journal 1874).— huzzard, Clinical aspect of syph. nercowt affections, London, 187 i. — Rabot Contribution à Vartérite syphilitique des artères cérébrales, (Tlièse in., Paris, 1875).

— Ilanot. Art, syphlL revue critique [liecue des se, méd., t. IX.— Chouet. Contribution à C étude de Vartérite syphilitique (Hccueil de mém, de méd, et chir, viilitairesy 1879). — Duprel. Des lésions artérielles dans la syphilis, (thèse 1880). — ^now, SyphiL degen. of the arleries as a causa aneuris. {Aled, Rec, >. V. 1880. — Wagner. Endartérite Syphilitique de la région de Vinsula, {Berl, Klin. Wich, 1882. — Sharkey. Altérations syphilitiques précoces des artères (Méd. Times, 1884).

— Ilutrhinson. Refroidissement et lividité des doigs par artérite syphilitique, {Méd, Times 1884).

Ce qui démontre encore Paction de la syphilis sur le système circulatoire tout entier, ce sont les observations de phlébites syphilitiques relatées dans la science : Syphilis des veines, par Langenbeck (Centralb. f, chir, 1880, et Annales de dermatologie 1881). — Phlébite syphilitique par Lancereaux (Traité d'ana-

Jim LEC09S K TBfiUKrnQrE ET ME cunQirE

gcflomeuse oo Ifanrhement scléreiise. et d'après flenkacr clk» se £âtiDgaeraieot de l'arthérome par lenr peu de tcBdaare à h d^énéreseence gnisseuse. Vanriat fistingiie jiidHieasmMt deux phases dans rartério-syphOose : « la phase findontioB. aree permèabOhé da Taissean, et la plase fohGléffaliiNi, dans laquelle le sang ne passe pins oo ne bit que iltier, sans prodaire dans Tarière une diastole perceplibie »• Ces! dans celte seconde phase, sgoole-t-D, que les phénomènes se rallachant à l'ischémie surviennent oo aogmoitent et atteignent la plénitude de leur déveloi^menL Cest alors qa'on peut obser^-er des morts subites ou rapides par obUtéraHiHi du tronc basilaire , ou encore par oblitération des artères eorooûres. Je ne cite que pour mémoire les anétiismes aortiqœs dont Torigine syphilitique est relatÎTement très fréquente et qui s*atcompagnent souvent d'accidents anginea\ ^

Concltmons. — 1* L*angine de poitrine ife la période ieriimre de la syphilis est due au développement d'artérites aigaès oo chroniques (aorlite aiguë ou chronique, coronarite, dOalation de Taorte et anévrj'sme par aortite). C'est une angine vraie qui peut guérir rapidement en quelques jours ou quelques semaines sons rînflijcnco du Iraîtemenl spécifique : mercure et iodure. Mais sa gij/*rHon cA beaucoup plus lente, beaucoup plus difficile à obtenir, lorsque la slénocardie est liée à des lésions chroniques (aortite et coronarite chronique, etc. , ou lorsqu'elle résulte d'une thrombose des artères cardiaques;

2* L'angine de poitrine de In jHhnode secondaire est de nature névralgique, elle est le plus souvent la manifestation d'un étal névropathiquc ou hystérique consécutif à la syphilis. Il s'agit d'une angine fausse. Le traitement spécifique peut encore produire de bons effets; mais il faut y joindre l'usage d'une médication antinévralgique et antinerveuse (sulfate de quinine, aconit, bronmres, anlipyrine, hydrothérapie, etc.).

/). Poursuivons cette étude étiologique, et vous verrez combien

tomie palholofjique, 1881).— Knfin, tout le monde connaît TaclioD delà syphîli:» sur les vaisseaux el les ganglions lymphatiques.

* Voyez à ce sujet, la Ihêsc de Verdie sur les Ancvrismes (Torigine zyphUUique. 188i; et une leçon de M. Jaccoud : Aortite et ancvrhme de Caorle itarif^ne ByphUilique, (La Semaine médicale, 1887.)

aSGiyE DE POITRLNE VRAIE 405

elle est simplifiée. 11 est, disais-je en 1883 S une maladie, Yataxie locomotrice, qui s'accompagne de douleurs extrêmement vives dans les membres et de nombreuses crises viscérales (crises gastriques, intestinales, rectales, vésicales, néphrétiques, etc.)

Or, jusqu'ici, le cœur est de tous les organes celui qui a été le plus respecté dans le tabès au point de vue de ces crises névralgiques, et Tobservation de Vulpian * n'est nullement concluante à cet égard :

11 s'agit d'un homme de trente-trois ans^ qui, sans antécédents personnels de rhumatisme, d'alcoolisme ou de syphilis, était atteint d'un tabès dorsal caractérisé principalement par des crises gastriques d'une extrême violence, et deux ou trois accès douloureux dont la description rappelle quelques-uns des signes de Tangor pectoris : « Le malade est couché sur le dos, la tète un peu renversée en arrière, le visage rouge, les yeux congestionnés; le faciès montre une vive expression de souffrance et de crainte ; les yeux sont pleins de larmes ; la respiration est anxieuse, évidemment gônée, et, par instants, il semble y avoir des menaces de suffocation ; la parole est presque impossible. Battements violents du cœur ; douleur atroce dans la région précordiale, avec sensation de forte pression sur cette région ; cette douleur s'exaspère par moments ; elle irradie dans le bras gauche jusqu'au petit doigt; engourdissement douloureux dans toute la moitié gauche du corps. » Or, dans ce fait, sans doute intéressant, rien ne prouve qu il s'agissait d'une véritable angine de poitrine, et Vulpian lui-même a paru partager cette réserve, puisqu'il a intitulé son observation : « Accès de douleurs thoraciques précordiales, di forme d'angine de poitrine. » Tout porte à croire qu'il s'agissait, en effet, comme nous le verrons plus loin, de douleurs fulgurantes thoraciques et non de douleurs cardiaques. Du reste, le malade ayant succombé a la phtisie pulmonaire, il faut regretter que l'examen du cœur ait été absolument omis. A notre point de vue, cette observation est donc incomplète et nullement démonstratie.

• Revue de médecine. Paris, 1883.

• Vulpian. Revue de médecine, 1885, p. 60. Observation de tabès dorsal ; accèi de douleurs thoraciques précordiales, à for,ne d'angine de poitrine, CrUeê tjaslriques très violentes.

• Obs. CXXXIU.

406 LEÇONS hK THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

En voici une autre publiée par L. Landouzy * : Une femme de quarante-neuf ans, atteinte de tabès, non syphilitique, maïs arthritique et artério-scléreuse, souffrait également de crises gastriques très violentes et d'accès caractérisés par « des palpitations, de l'oppression angoissante, de l'anxiété précordiale, de la sensation de pression précardiaque, de la sensation de déchirement partant du sternum pour descendre le long du bras gauche, le tout revenant par accès, tantôt le matin au repos au lit, plus souvent la nuit dans le premier sommeil ». Ici encore, et malgré l'affirmation de l'auteur qui rend la myélopathie responsable de ces crises angineuscs, on doit se demander si l'arthritismc ne jouait pas le rôle principal ; je serais porté à le croire, en raison surtout de leurs exacerbations nocturnes. Je serais môme disposé à penser qu'il s'agissait encore de douleurs à siège thoracique et non à siège cardiaque ; car « ces crises, au dire de la malade, devenaient de plus en plus rapprochées et plus pénibles, depuis qu'avaient apparu les douleurs constrictives du tronc, depuis surtout que les crises gastriques s'étaient montrées. »

Enfin, M. Paul Berbez^ a signalé une autre observation de tabès dans le cours duquel apparaissaient des palpitations douloureuses avec douleurs précordialcs irradiées vers l'épaule. Mais il a parfaitement raison de dire ensuite qu'il s'agissait d'une « fausse angine de poitrine. »

Parmi les cas d' « angines de poitrine tabétiques », il faut citer encore les quatre faits de Leyden, les trois observations de GrœdeP. Or, le plus souvent, ce sont soit des sténocardies fausses, soit des sténocardies vraies développées à la faveur d'une artériosclérose concomitante, comme en témoigne le troisième fait du dernier auteur et relatif à un tabétique, atteint en même temps d'une « hypertrophie cardiaque consécutive à la néphrite interstitielle. » Ici encore, la sténocardie n'était pas d'origine tabétique, elle était de nature artério-scléreuse.

Cependant, il existe des observations (Obs. de Friedreich et de

' Landouzy. (Progt^ès médical, 1883.) — Ous. CXXXIV.

* P. Berbez. {Proyrès médical, 23 juillet 1887, p. GO).— Oiis. C.XXXV.

^ Leyden. ZeiUch. /". klin. med., 1887. — Grœdel. L'angine de poitrine de$ at(iri(fues. {Deutsvh, med. Woch., 1888, n' 20).

Lctulle) oîi Ton a noté rcxistcncc d'accès franchement angineuK dans le cours de Tataxie; mais cette angine de poitrine, dont j'ai observé deux cas pour mon propre compte, ne dépendait en aucune façon de Tafleclion nerveuse, elle était liée aux lésions artérielles et surtout aux lésions aortiques dont la relation avec le tabès a été reconnue par Berger, Rosenbach, Grasset et Letulle *. Ajoutez à cela, que Tataxie locomotrice étant le plus souvent d'origine syphilitique, il en résulte que cette dernière cause peut jouer également un certain rôle dans la production des artériles cardiaques et du syndrome angineux.

D'un autre coté, les crises gastriques les plus sévères du tabès n'ont pas ordinairement de retentissement sur le cœur, elles ne donnent pas lieu à la dilatation cardiaque ni aux symptômes pseudo-angineux qui sont parfois la conséquence de cette dernière.

Enfin, les crises viscérales peuvent exposer à de nombreuses erreurs de diagnostic, comme le démontre le fait suivant : J'ai observé en 1880 un tabétique* sujet à des douleurs gastriques d'une violence extrême, avec refroidissement des extrémités, état syncopal, angoisse considérable, sensation de constriction thoracique, etc. Ces symptômes ont été même si accusés qu'on a pu croire tour <\ tour à un empoisonnement, à une attaque de choléra nos tras, aune embolie pulmonaire, et même à une angine de poitrine'. J'ai pu me convaincre à Londres, où j'avais été appelé par le malade en proie à l'une de ces crises vraiment effrayantes, que cette sensation de constriction thoracique rappe-

* 0. Berger et Roscnbach. Ueber die Coincidenz voji lahet dorsalis und insufficiens der aorlen Klappen{BerL Klin, Woch, 7 juillet 1879, n*» 27, p. 402). — Grasset, Ataxie locom.et lésions cat'd laques [Monljj. méd.^i. XLIV, n" 6, juin 1880, p. 483. — Letulle. Xole sur Vexislence des lésions cardiaques dans Vataxie locomotrice progressive, 1880. Onz. méd. de Paris n"* 39 et 40).— Jauberl. Contribua lion à Vétude aes lésions cardiaques dans Vataxie, (Thèse de Paris, 1881. — J. Teissicr. Note sur les lésions trophiques de valvules aortiques dans Vataxie, {Lyon méd., 10 fév. 1884). — Albespy. Des lésions de Vorifice mitral chez les ataxiques. (Thèse de Paris, 1883. — True. Atax, toc. cl lésions cardiaques (Lyon, méd., n"' lî, 15, 1883. — G. Zohrab. Rapports des lésions organiques du cœur avec certaines a ffcc lions du système nerveux et particulièrement avec Vataxie locomotrice progressive. (Tlièse inaug., Lyon 188ô).

■ Obs. CXXXVI.

* (liiez ce tabélifpie, les douleurs ont toujours revêtu un caractère tellement insolite de gravité, elles ont si souvent dérouté les cliniciens les plus distingués de tous les pays, que M. Gharcol, qui a vu le malade avec moi à Paris, lui avait conseillé de porter toujours avec lui, dans ses voyages fréquents, le diagnostic écrit de son alTection.

lût seulement de loin les douleurs angineuses, et qu'elle 6tait en tout comparable & ces phénomènes de pseudo-asthme signalés par M. Foumier'. « Sur un malade', dit*il, la dyspnée résultant de celte pression circumthoracique, comparable à « rétreinte continue d*une cuirasse de fer», pouvait donner le change au premier abord, pour une affection grave des poumons ou du cœur* L*habitus du malade était celui d*un asthmatique en état de crise ou d*un sujet en proie à une lésion cardiaque avancée. 11 fallait véritablement le secours de Tauscultation pour arriver à se convaincre de rintégritë complète des organes thoraciques. En outre, ce malade était sujet de temps à autre à des accès d'oi^ thopnée, pendant lesquels il suffoquait littéralement. Au cours de ces grandes crises, les deux bras étaient comme paralysés, incapables tout au moins d'un mouvement de totalité ; le gauche notamment était « comme mort > absolument inerte. Un traitement spécifique parvint à dissiper ces divers symptômes. »

D*autres fois, les douleurs fulgurantes peuvent envahir le bras droit, ou même le bras gauche où elles sont ressenties sous la forme d*un bracelet de fer, d*un anneau rigide ; leur intensité est telle qu*elles sont souvent accompagnées d*une sensation d'angoisse inexprimable, et qu'elles se terminent parfois par un état lipothymiquo ou syncopal. 11 n'en faut pas davantage pour entretenir Terreur d'une angine de poitrine, d'autant plus que les douleurs de celte dernière et celles du tabès ont des caractères communs : rapidité d'invasion et de disparition de ces souffrances, retours par accès paroxystiques, caractère pongilif et constrictif des douleurs, et leur grande intensité. Mais les douleurs constrictives circum-thoracîques que les ataxiqnes expriment, comme les angineux, sous les mômes noms de « barre transversale, d'étau, de cuirasse de fer ou encore de ceinture d'acier », siègent plus souvent à la base de la cage chondro-costale et nullement en arrière du sternum; elles sont presque toujours bilatérales, ne s'accompagnent pas de l'angoisse caractéristique, elles présentent rarement des irradiations vers les membres supérieurs ; elles ne sont pas provoquées par les efforts, la marche et les mouvements, comme lorsqu'il s'agit de crises angineuses. En tout cas, vous avez

* Fournicr. Atarie locomotrice (Toiiginc syphilitique, Paris, 1882, p. 69. " Obs. CXXXVI,

ANGLNE DE POITRINE VMIE 40i)

déjà fait la remarque suivante : Talaxie locomotrice est de toutes les maladies du système nerveux celle qui détermine le plus souvent des manifestations douloureuses sur les nerfs des membres et des viscères, et l'intensité de celles-ci est telle qu elle constitue souvent par elle-même, comme Ta dit Fournier, « un signe diagnostique d'une valeur réelle ». Or, jusqu'ici les douleurs fulgurantes des membres, de la face, de Teslomac et de l'intestin, du rein et de la vessie sont bien connues, tandis que celles du plexus cardiaque n'ont jamais été décrites dans le tabès. Vous voyez que l'étiologîe vient encore au secours de l'anatomie pathologique pour démontrer l'erreur de ceux qui attribuent l'angine de poitrine vraie à une affection névritique ou névralgique du plexus cardiaque.

Conclusion, — L'existence de l'angine de poitrine diabétique n'est pas démontrée. Les observations qu'on a publiées sur ce sujet concernent des malades atteints en même temps d'affection aortique ou d'artério-sclérose, ou se rapportent à des erreurs de diagnostic.

g). J'ai observé quelques cas d'angine de poitrine dans d'autres maladies du système nerveux, une fois dans le cours d'une périencéphalite diffuse^ et d'une maladie de Parkinson. De son côté, M. Liégeois* en a cité quelques observations dans les Maladies mentales. Or, ce ne sont pas ces diverses afiections qui ont produit par elles-mêmes le symptôme angineux, c'est l'artériosclérose avec laquelle elles ont les intimes rapports que je vous ai déjà fait connaître.

Le fait suivant, que j'ai observé dans le cours d'une paralysie agitante, vous prouvera la réalité de mon assertion : Le colonel G..., âgé de soixante-neuf ans % atteint d'une sénilité très accusée, présente depuis plusieurs années les symptômes principaux de la maladie de Parkinson : tremblement caractéristique, attitude du corps, sensation de chaleur. Les urines renferment environ 4 grammes de sucre par litre. Or, depuis deux ans, il se plaint d'éprouver lorsqu'il marche ou monte un étage, une vive douleur

' Liégeois (de Bain villc-aux- Saules). {Soc, méd, d'Amiens, 1882.) • Obs. CXXXVIIl.

ilO LEÇONS DE TIIÉRAPErTIQUE ET DE CLIMQLE MÉDICALES

à la partie infcrioiire du slemiim avec irradialion à sa partie supériouro au bras et à l'épaule. Lorsqu'il s'arrête, la douleur angoissante disparaît en partie; le pouls est fort, vibrant, athéromaleu\ ; le second bruit de la base du cœur à droite est retentissant et le bruit systolique est parcheminé et soufflant ; les artères sont dures et flexueuses. Or, il est indubitable que langine de poitrine est ici apparue à la faveur de rarlério-sclérose à laquelle, d'après moi, prédispose la maladie de Parkinson dont les rapports de causalité avec la diathèse arthritique sont généralement admis '.

hJ.On a beaucoup discouru sur les rapports de la goutte avec l'angor pectoris, et Ton sait qu'en Allemagne on a cru longtemps que ce syndrome était presque toujours une manifestation goutteuse. Wichmann, qui a voulu trop réagir contre celte opinion exagérée et qui a certainement péché par scepticisme, prétendait à tort que « la goutte est aussi peu cause de l'angine de poitrine que la maladie vénérienne est cause de la vraie gale, lorsque cette dernière se montre dans la vérole '. »

La vérité n'est ni dans Tune ni dans l'autre de ces opinions. Chez les goutteux, l'angine de poitrine peut affecter trois formes différentes, formes dont l'importance n'échappera pas au point de vue du pronostic :

1° La goutte ne produit pas d'elle-même et de toutes pièces, par suite d'un certain déplacement métasUilique, les accidents de l'angine de poitrine vrain. Entre celle-ci et celle-là, il y a presque toujours une affection intermédiaire, une lésion artérielle, l'artério-sclérose, ou encore l'aorlilo, auxquelles les goutteux sont prédisposés. On sait de plus que la dégénérescence graisseuse du cœur est la cardiopathie par excellence des goutteux; que celle-ci soit duc à Tathérome des artères coronaires, au lithia^is

' Vesst'Ue. Essai sur une forme r/tumalismale ifc In paralysie agitante. Thèse de Lvon, 1881.

J'ai oonstalô assez souvent «les cardiopathies arlôrielles riiez les malades atteints de maladie de Parkinson. De son côlr, Zohrah [loc cit.) a relevé deux cas d'affections cardiaques sur cin<| observations de paralysie agitante. — ^^nfin, lout dernièrement, M. Martha, «ians sa llièse inaugurale {Elude clinique «i** la paralysie ayUante. Paris, 20 nov. 1888\ quoi'pril ne fasse pas mention delà fréquence relative de Tartério-srlérose dans cette maladie, décrit des attaques apoplertiformes et épilepliformes dont j'ai observé deux cas pour ma part, et qu'il rallachc avec raison à un état spasinodique des arlères cérébrales.

* Wichmann, loc, c<7., p. tX>.

cardiaque, comme le disaient les anciens, ou encore qu elle soit due à d autres causes, le résultat est le même : c'est l'ischémie du myocarde avec toutes ses conséquences, parmi lesquelles Tangine de poitrine vraie occupe la première place ;

2" Il est de connaissance vulgaire que les troubles gastriques sont fréquents chez les goutteux : « La goutte est à Testomac ce que le rhumatisme est au cœur. » Quoi d'étonnant alors que ces malades présentent ces fausses angines de poitrine dans les dilatations du cœur droit symptomatiques des affections stomacales? Cette influence de Testomaca du reste été entrevue par Macqueen, qui a eu le seul tort de généraliser le fait, et de prétendre que Tangor pectoris est toujours une forme de goutte larvée dans laquelle l'estomac est principalement et primitivement affecté ;

y Enfin, les goutteux sont souvent des névropathes, sujets à des névralgies diverses qui peuvent atteindre les nerfs du cœur.

Les manifestations angineuses chez les goutteux affectent donc trois modalités différentes, qu'il faut savoir nettement distinguer au point de vue du pronostic; car, dans la première, la mort est à craindre, et dans les deux autres il s'agit de pseudo-angines qui se terminent au contraire presque toujours par la guérison.

Chez un goutteux ' , d'abord dyspeptique et ensuite atteint d'affection aortique par athéromasie, j'ai pu voir nettement l'angine de poitrine vraie succéder aux attaques de pseudo-angines qu'il avait eues jusqu'alors. Ces dernières se produisaient souvent la nuit, le plus souvent après une digestion laborieuse ; elles avaient une durée d'une à deux heures, et elles étaient caractérisées plutôt par une sensation de plénitude cardiaque que par celle de compression et d'étreinte. Les autres survenaient à l'occasion du moindre exercice, de la moindre fatigue, ou du plus simple effort ; rapides dans leur invasion, elles disparaisaient en quelques minutes, après avoir imposé au malade les angoisses d'une douleur franchement compressive. — Trousseau ' a rapporté plusieurs observations où toutes ces particularités sont nettement

*Obs. CXXXVIIl.

• Trousseau. Clin, méd. de Vimel-Dieu de Paris, 4" édit., t. XI, p. 535-537.

41S L1SÇ05S DE TUÉRAPEUTIQUE ET DE CLLXIQUE XfiDIClLES

indiquées, alors qu*il ne connaissait pas la distinction entre les diverses angines de poitrine.

Conclusion. — Puisque la sténocardie peut être produite par trois mécanismes différents dans la goutte, il en résulte qu'elle doit présenter une certaine fréquence dans cette dialhèse. — D*un autre côté, comme celle-ci est plutôt Tapanagedes classes riches, on comprend bien pourquoi Tangor pectoris ^st un accident pins rarement observé dans les hôpitaux que dans la clientèle privée (Gilbert Blane, John Forbes). G*est la même opinion ainsi exprimée par Garron, d'Annecy, en 181i, dans un mémoire sur Tangine de poitrine : « Gette maladie, à Tinstar de la goutte, ne se montre pas fréquemment sous le chaume ^ »

i). Pour le rhumatisme j la même distinction doit être étabfie. Les rhumatisants ou arthritiques peuvent avoir des accès d*angine de poitrine vraie résultant de Taitération des vaiseeaux, ou des accès de pseudo-angine de poitrine, par suite de troubles gastriques ou par névralgie du plexus cardiaque. Dans ce dernier cas, on a admis l'existence d*une fluxion rhumatismale sur les nerfs du cœur, fluxion possible et vraisemblable, mais dont la réalité n'a pas été encore démontrée.

M. Vulpian * a vu quelques cas où « des symptômes d angine de poitrine paraissaient bien n'ùtre que des manifestations de la diathèse eczémateuse ». Nous pensons, pour notre part, que ce n'est pas la dialhèse eczémateuse qui doit être incriminée, mais bien plutôt la diathèse arthritique à laquelle elle est souvent liée. Lancereaux donne à TarlUritis le nom (ïherpétisme. Celle maladie, qui n'est pas sans analogie avec la goutte, est une source d'artérite généralisée. Cette lé.4on se rencontre, en effet « chez les névropathes exposés aux affections cutanées (eczémas secs et symétriques, urticaire, etc.), aux migraines, aux hémorrhoïdes, et aux désordres articulaires connus sous la dénomination d'arthrite sèche, de rhumatisme noueux. »

j). Les mêmes remarques sont applicables au diabète^ qui, d'après M. Vergely (de Bordeaux), serait parfois une cause d'an-

* Caron. Journal yéndral de mJdecine, 1811, p. 015.

* Vulpian. Clin, mcd, de ChôpUal dj la Charité, 1879, p. 83.

ginc de poitrine. Or, jai observé aussi plusieurs faits* oîi ce syndrome s'est montré chez les diabétiques, mais sans être en rapport avec la quantité de sucre émise par les malades. M. Vergely* lui-même est obligé de déclarer que, dans la plupart des cas, ces accès angineux survenaient parfois en l'absence du sucre; d'où il suit que l'angine de poitrine chez les diabétiques n'est pas le résultat du diabète, mais bien plutôt de la diathèse arthritique. En effet, si on lit attentivement les observations de notre distingué collègue, on verra qu elles rappellent fidèlement les caractères que nous avons assignés aux angines de poitrine des artlm tiques.

Observation CXL (résumée). — Dans la première observation, le malade, qui rendait là à 14 grammes de sucre par litre, a sa ppcmièrc attaque d'angine de poitrine t dans une grande salle non chauffée, mal close, à une vente publique ». Un jour, Taccès dure de 9 heures du soir jusqu*au matin ; s uvent les accès reviennent à 9 heures du soir et ont une durée de une à deux heures. Pendant plusieurs mois, le malade n'a pas d'accès; puis un jour, « en faisant un voyage à Paris, il a froid et il a une attaque d'angor. » Le malade est lui-même pereuadé que, « s'il se fatiguait, s'il s'exposait au froid, comme auparavant, les accès se reproduiraient. »

Observation CXLI (résumée). — Dans la seconde observation, une femme de quarante-cinq ans, fille de diabétique, rendant environ 30 g ammes de sucre par litre, est brusquement saisie pendant la nuit par un accès qui dure une à deux heures. Elle éprouve la senseusation de distension de la poitrine à gauche. Elle présente, comme dans le premier cas et le suivant, des symptômes douloureux sur le trajet des nerfs intercostaux ; de plus, elle a eu de l'eczéma sec et fendillé, de la vulvite, de la vaginite, etc.

Observation CXLIl (résumée). — Homme de cinquante-sept ans, rendant 54 grammes de suce par litre. Un jour, en se mettant au lit, au contact de la fraîcheur des draps, il éprouve son premier accès. Mais les douleurs angineuses persistent, quoiqu'un traitement de Vichy ait ramené la quantité de sucre à zéro.

Il y a là tous les caractères de l'angine de poitrine des arthri-

* Trois observations d*anginc de poitrine chez les diabéticiues, par 11. lluohard (thèse d'agrégation de Dreyfous sur les accidents nerveux du diabète sucré^ Paris, iS83). Voyez aussi V Union méd, 1883, p. 101.

* Vergely. De Cangine de poitrine dans ses rapports avec le diabète, {Acad, de Méd, Paris, 22 nov. 1881, et Gaz, hebd,y 1883, p. 36&}.~Voyez encore une observation de Seegen {Des diabètes mellituSf Berlin, 1875), et un cas observé par llutinel (Thèse de Dreyfous, 1883, p. 81).

lit Lli:(;LINS DK TlItlIlAPKL'TKJl't ET l)K CI.IMlJL't ilÉlllCALKS

tiques, comme je Je démontrerai plus lard (provocation des accès par le relxoidissement, leur apparition nocturne et letU' longue durée). Or peut-on réellement attribuer à la présence seule du sucre, le développement de ces accidents angincux, quand ceux-ci ne se produisent pas avec des quantités bien plus considérables de glucose, et quand ils persistent encore après sa complète disparition'/

La réponse à celte question n'est pas douteuse : // existe une foniie (Tane/inc de poitrine des diaf/e'ti^aes imputable à Carthritittney et nullement à la yli/cosin-ie.

Mais si l'angine de poitrine cApi les diabétiques (qu'il ne faut faut pas appeler, je le répète encore « angine diabétique »), est souvent de nature arthritique, offrant ainsi les caractères cliniques des pseudo-angines bénignes, il arrive plus souvent encore qu'elle est due â lu sclérose des artères coronaires et quelle prcndatosi les caractères de gravité de l'angor vrai. Du reste, comme je l'ai démontré ', presque aucune des lésions cardiaques des diabétiques ne relève du diabète. Lecorclié a bien décrit, en 1882, une endocardite diabétique ' ; mais je suis porté ù croire qu'elle est une des manifestations de l'artério-sclérose, laquelle est surtout fréquente chez les malades qui sont en même temps goutteux. Cette arlério-sclérciso dn cœur est parfois longlcnips latente chez les diabétiques, el elle se manifeste d'une façon bruyante et brutale à l'occasion d'une affeclion des organes tboraciques, d'une pneumonie par exemple. — H y a quatre ans, j'ai vu une femme diabétique^ soignée autrefois par Gubler, atteinte de pneumonie en apparence légère. Les accidents cardiaques (douleurs angineuscs, symptômes d'împuissjmcc myocardiaque, etc.) ont dominé tellement la scène qu'on fut sur le point de méconnaître l'affeclion pulmonaire. Du reste, au point de vue du traitement, celle-ci n'a qu'une imporUincc secondaire ; ce sont les accidents cardiaques que la thérapeutique doit viser, parce chez l'artérioscléreux pneumonique — comme je vous l'ai déjà souvent dit et ne cesse de le répéter — la maladie est au poumon et le danger au cœur. — Mais, en dehors de toute affection pulmonaire,

' It. Itucliard. Dc$ manifestatiom cardiaque» et dt l'anyiiic de poitrine chm le* diabétiguei (Soc. de Théraiwulique, 26 juiltel 188«). ' Lecorché- Endocardite diabétique (Arch. de médecine, 1882). ' Obs. C.\L1I1.

ANGLNE DE POITRINE VRAIE ïïb

les troubles cardiaques peuvent tout d'un coup prendre une intensité très grande et devenir la cause de la terminaison fatale. C'est ainsi que J.Mayer* cite quelques faits de diabétiques obèses pris de dyspnée subite avec douleur et sensation de compression sous-sternale, fréquence du pouls, arythmie excessive, accidents promptement terminés par la mort. Cet auteur faisant remarquer que, d'une part on peut observer ces accidents chez les obèses non diabétiques, et d'une autre part chez les diabétiques non obèses, n'admet avec raison aucune relation entre eux et l'obésité ou le diabète.

Conclusion, — Dans le diabète, l'angine vraie dépend de l'artério-sclérose et nullement du diabète lui-même. C'est donc une erreur de dire : angine diabétique^ comme c'est une erreur de croire, à l'exemple de Dieulafoy*, que la sténocardie peut être une manifestation du mal de Bright, qu'il existe en un mot une « sténocardie hrighiique ». La preuve, c'est que les accès angîneux ne se produisent jamais dans le gros rein blanc, c'est-àdire dans la néphrite parenchymateuse, mais seulement dans le petit rein contracté, c'est-à-dire dans la néphrite interstitielle, dépendante elle-même de l'artério-sclérose généralisée.

Ces considérations ont une importance pratique qui ne doit échapper à personne. Car, puisqu'il est démontré d'après mes observations, que la plupart des manifestations cardiaques, que l'angine vraie, que quelques accidents de pseudo-asthme relèvent exclusivement de la sclérose artérielle, c'est cette dernière et nullement la glycosurie que la thérapeutique doit viser.

Ce que je viens de dire de la goutte, de Tarthritis, de la syphilis, du diabète, on peut encore l'appliquer à ïimpaludis?ne, au tabagisme au saturnisme et à ïa/coolisme. Entre ces causes diverses et l'angine de poitrine, il y a toujours un inter-

• J. Mayer (ZeiUch, f, Klin. w^W. juin 1888, p. 212). Outre le travail de Lecorché et ma communication sur les manifestations cardiaques des diabéti- <)ues, on doit encore citer les auteurs suivants : Donkin. On the relation bel ween diabète and food anl ils application to the treatement of the disease, London, 1875. — Schmitz. Insuffisance cardiaque compliquant le diabète, {Berl Klin, IVoch., 1876). — Leyden. Asthma und diabètes mellitus {Zeilsch, f, kl, //<ec/.,1881 p. 358. — Frerichs. Ceber den diab, Reriin, 1884. — J. Mayer Wii'ksamkeit von Karlsbad bei diab, mellitus, {Berl, Kl, Woch,, iV^ 21,31, 32, 1879.)

• Soc, méd, des hôp, 1887.

médiaîre obligé que vous devez invoquer au nom de la clinique et de la thérapeutique. Cette lésion intermédiaire n'est autre que Tartérite, ou plutôt lartério-sclérose.

/'). Ainsi, V impaludisme détermine des aortites, et Lancereaux rapporte dans son traité d'anatomie pathologique, dix cas « d'artériles en plaques » survenues sous Tinfluence de cette cause *.

/). Le tabagisme chronique donne lieu assez fréquemment au développement d'une véritable artérite. Le fait est selon moi incontestable, et c'est en déterminant d'abord la contraction des artères coronaires, puis un état plus ou moins permanent d'ischémie du cœur, que le tabac produit à la longue des désordres nutritifs, et secondairement des lésions dégénératives du myocarde. Cette opinion a été encore acceptée tout dernièrement par Favarger ^

m). C'est de la môme manière qu'agit bien certainement i'in* loxication saturnine sur le système artériel. Le plomb est, en effet, un vaso-constricteur, et il est ainsi une des causes fréquentes de Tartério-sclérose qui se localise le plus souvent dans l'appareil rénal. Assez rarement Tartério-sclérose plombique affecte le cœur, ce qui explique la rareté relative de l'angine de poitrine dans ces cas.

7i). La plupart des cliniciens — et je suis du nombre — attribuent une influence importante à ïalcoolisme sur le développement des artérites et de rathérome artériel. Quelques auteurs ne sont cependant pas de cet avis ; ils admettent bien une lésion artérielle produite par l'alcoolisme, mais, d'après eux, cette lésion consiste dans l'existence de plaques siégeant sur la tunique interne des vaisseaux artériels, plaques que l'on doit plutôt rattacher à une dégénérescence graisseuse primitive, à une stéatose artérielle qu'à l'athérome. Or, je vous ai démontré que cette distinction anatomiquc n'a pas la valeur qu'on lui attribue puisque les

• Lancereaux (Traité iTanat. palh. t. Il, 1879-1881, p. 87i). — Bazy. Intoxication pdtustre. Endoartérile avec insuffisance de l'aorte, (France méd. 1879, p. 73.)

' Favarger. Le labaffisrne chronique, son influence sur le cœur et l'estomac {Wiener méd. »roc7/.*1887, n" 11).

lésions athéromateuses des artères sont le résultat d'une insuffisance d'apport nutritif dans les tuniques vasculaires par suite de Tendartérite oblitérante des vaso-vasorura, que Tathérome de lalcoolisme présente des caractères particuliers, qu'il soit plus promp-' teinent dégénératif, plus exposé à la dégénérescence graisseuse, nul n'y contredira. Mais il ne faut pas voir là des raisons suffisantes pour séparer la stéatosc artérielle de Tathérome proprement dit. Je crois donc qu'il ne faut pas partager l'opinion trop exclusive de Lancereaux', lorsqu'il s'exprime ainsi: « La plupart des médecins prétendent que Tathérome artériel est l'effet d'excès alcooliques ; c'est une erreur complète, car sur plusieurs centaines de malades morts d'alcoolisme chronique et examinés avec le plus grand soin, il ne m'est arrivé que deux fois de rencontrer l'endartérite chronique, et l'on conviendra avec moi qu'il s'agissait dans ces deux cas d'une simple coïncidence. »

Là ou je partage son avis, c'est lorsqu'il assigne à l'artérite alcoolique un siège fréquent dans l'artère pulmonaire, ce qui se comprend, puisque ce vaisseau charrie de grandes quantités d'alcool avant son élimination par les poumons ^ Ce fait expliquerait même d'après moi, en partie du moins, la production possible de la tuberculose ou son aggravation par l'alcoolisme ; car, vous n'ignorez pas l'influence phthisiogène du rétrécissement de l'artère pulmonaire ou de ses branches.

Conclusion. — Dans l'alcoolisme, l'artérite a son siège de prédilection sur l'artère pulmonaire ; elle est susceptible de se généraliser, et d'affecter les vaisseaux du myocarde

o). Je vous ai dit que l'étude des causes occasionnelles de l'angine vraie se confond le plus souvent avec l'étiologie même des artérites. Or celles-ci, suivant leurs agents provocateurs, ont des sièges absolument différents, et le tableau suivant vous démontre que si la sténocardie est plus fréquente dans la goutte, riierpétisme et le tabagisme, c'est parce que ces divers états mor-

* Lancereaux. — Traité de Cherpétisme, (Loc. cit.)

* Lancereaux. Soc, de biologie et Gaz. méd. 1862. — Voyez encore les articles : Artérites, Alcoolisme, etc., dans le Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales, ^Georges huclos. Du système artériel chez les alcooliques. Thèse inaiig. de Paris, 23 juillet 188S.

UUCUARD. — THÉRAP. ET CL. MÉDICALES. 27

bides prédisposent aux artériles du cœur, et que si elle est plus rare dans la syphilis, Talcoolisme ou le saturnisme, c'est parce que la lésion artérielle atteint d'autres organes que le cœur. C'est là tout le secret de Tétiologie de Tangor pectoris.

Siège des arlérites d'après les maladies :

Goutte : artérite cardiaque, aortique, rénale. Tabagisme chronique : artérite cardiaque. Artkritis ou herpétisme : artérite cardiaque, aortique, rénale. Surmenage physique et moral : artérite cardiaque. Impaludisme : artérite cardiaque, aortique. Alcoolisme : artérite pulmonaire, cardio-aortique. Syphilis : artérite cérébrale, parfois artérite cardiaque. Saturnisme : artérite rénale.

B. — Après avoir énuméré les causes prédisposantes de l'angine de poitrine, il est utile de vous faire connaître les principales causes occasionnelles des accès.

Dans la description d'un accès angineux, vous avez remarqué que la durée de Tattaque est extrêmement courte, le plus souvent de quelques secondes à quelques minutes, ce que la plupart des auteurs anciens avaient parfaitement remarqué. C'est ainsi qu'un malade de Parry disait u ressentir presque dans le même instant, les deux extrêmes par suite du passage rapide de la douleur à un état de bien-être ».

Or, la courte durée de ces accès vous est expliquée par leur mode causal. Comme vous le verrez plus loin, ceux-ci apparaissent sous l'influence d'un effort quelconque et disparaissent par le repos. Un des caractères importants de cette angine est donc d'être presque toujours provoquée, — Dans certains cas, comme Héberden l'avait très bien remarqué, les accès sont spontanés; ils surviennent pendant la nuit, sous l'influence des rêves, des cauchemars, du coït, et alors ils ne sont plus spontanés; mais parfois ils surviennent sans cause. Une particularité importante que j'ai depuis longtemps observée, c'est que les accès nocturnes sont remarquables par leur longue durée et leur sévère intensité. Ileberden avait dit: <r Quand l'attaque vient pendant la

nuit, elle dure une heure ou deux », et Butter avait été encore plus explicite lorsqu'il écrivait : « Les attaques nocturnes durent plus longtemps que celles qui surviennent par Texercice, et elles reviennent souvent à la même heure pendant la nuit. »

Dans ces cas, elles peuvent affecter une réelle périodicité, — plus rare il est vrai que dans les fausses angines d'origine nerveuse ou névralgique — se montrant le soir, la nuit ou le matin, toujours à la même heure, et Trousseau, qui cite des faits semblables, disait avec juste raison que la périodicité des attaques n'exclut nullement Tidée d'une affection organique du cœur ou des gros vaisseaux. — Il existe cependant une fausse périodicité qui n'est signalée par aucun auteur, et qu'il faut vous faire comprendre, ne serait-ce que pour vous éviter une faute thérapeutique qui consisterait à prescrire bien inutilement le sulfate de quinine et les antipériodiques : les accès peuvent se montrer le soir et le matin, lorsque le malade se couche ou lorsqu'il se lève à la même heure. Mais l'action de se lever, de se déshabiller qui constitue un effort, peut être la cause de ces accès.

Or, c'est là, je le répète, un fait de la plus haute importance. Comme vous le verrez, l'angine de poitrine vraie, au début du moins, est presque toujours provoquée^ et l'étude de ses causes occasionnelles qu'il ne faut pas confondre avec les causes prédisposantes, démontre que tout acte nécessitant un effort est une cause occasionnelle et provocatrice des accès angineux. C'est un point sur lequel tous les auteurs anciens ont insisté et en particulier Parry. Ainsi donc, les efforts, la marche contre le vent ou sur un plan incliné, l'ascension des étages, l'action de s'habiller, de se lever, de se mettre au lit, de parler, de discuter avec animation, l'exercice prolongé de la parole, les efforts de défécation, les efforts de toute sorte, les mouvements actifs sont capables de provoquer les accès.

Il en est qui ne peuvent marcher ou faire quelques pas, même 5ur un terrain plat et uni, sans être immédiatement arrêtés par une douleur qui les cloue sur place. Il en résulte qu'il s'agit là bien réellement d'une angine (Teffort analogue à la dyspnée d'effort si fréquente dans l'artério-sclérose. Un de mes malades m'avait même décrit ainsi sa situation : « Si je pouvais rester immobile, si je pouvais ne pas marcher, je crois que je ne serais pas malade. En tout cas, j'ai un moyen presque infaillible d'évi-

ISO LEVONS IIK TIlfillAI'KLTIQrE KT IIE CLIMQIIK MÉUICALES

1er, de pPL^venir ou d'arrôler raea douleurs, c'est d'arrôler !» marche ou de ne pas faire un pas. »

L'un d'eux pouvait marcher sans douleur dans son appartement; mais l'accès apparaissait quand il « marchait à l'air >■• S"il restait immobile dehors, la douleur n'apparaissait pas, mais elle éclatait dès qu'il faisait quelques pas, de sorte que la provocation des attaques avait besoin de deux causes réunies : l'air et la marche.

Frank cite le fait d'un malade chez lequel la douleur au moment de rémission des urines f tait suffisante pour provoquer une attaque, et Trousseau parle d'un angineai qui avait des crises chaque fois qu'il étiiit obligé de donner beaucoup de signatures.

Les accès sont encore provoqués par des émotions gaies ou rbtes, par toutes les causes, en im mot, qui imposent au cœur une exagération de travail, ou qui le font palpiter. C'est ainsi que souvent les malades plus ou moins émus lorsqu'ils viennent nous consulter, sont atteints en notre présence de crises plus ou moins violentes. Tout le monde connaît l'histoire du célèbre Hunier sujet à des attaques angineuses et qui mourut subitement il la suite d'un accès de colère.

A ce sujet, je vous raconterai le fait suivant qui déraoutre la fatale influence d'une vive émotion sur le cœur dos angineux : Un de mes malades' s'occupant beaucoup d'affaires financières, descend un jour de sa voiture et achète un journal sur la voie publique. Il jette rapidement les yeux sur celte feuille, il y voit une baisse considérable de valeurs qu'il avait achetées en grand nombre quelques jours auparavant, il devient alors d'une pAleur extrême, remonte dans sa voiture, s'assied, et meurt l'œil fixé sur le passage du journal, sans faire un mouvement, sans proférer une plainte, au\ côtés de sa femme qui avait assiste à cette scène rapide et dramatique.

J'insiste sur cette provocation facile des accès, et j'ai vu te plus grand nombre des malades chez lesquels j'ai pu les faire apparaître à volonté en les faisant marcher dans mon cabinet. Chez l'un d'eux S l'inhalation de nitrited'amyle qui produit d'habitude une influence si pronipteet si favorable sur les attaques angineuses, augmentait leur intensité, en raison seulement des efforts

înspiraloires qu'il était obligé de faire pour aspirer ces vapeurs. — Chez un autre angineux*, les moindres mouvements, les plus petites émotions devenaient aussitôt des causes provocatrices des accès : ainsi, Taction de s'habiller, de se lever, de se mettre au lit, de monter trois ou quatre marches qui le conduisaient à sa chambre à coucher, Tacte de la défécation, l'action de se moucher un peu fort, de rire aux éclats, Témotîon causée par un coup de sonnette, par la venue d'un personnage étranger, ou môme d'une personne connue mais inattendue, une discussion un peu animée, une simple contrariété, ou une émotion agréable. Un jour, on lui apprend, avec force ménagements et après Tavoir depuis longtemps déjà préparé à cette bonne nouvelle, que son fils vient d'être promu colonel. Aussitôt, il porte la main à son cœur, il devient extrêmement pâle, et reste pendant quelques secondes dans une immobilité telle qu'on le croit mort. Il revient à lui après avoir éprouvé, dit-il, « lavertissement de la mort»; mais pendant tout le cours de la conversation, il lui est impossible de parler de son fils sans éprouver immédiatement une sensation douloureuse et « indéfinissable au cœur ». — N'est-ce pas à tous les angineux et surtout à ces malades si impressionnables à la moindre cause que l'on doit appliquer Tépithète de subcardialgiqueSy employée si judicieusement par mon collègue Dreyf us-Brisac ? Ces malades sont en effet dans un état continuel d'imminence angineuse, c'est-à-dire dans une menace permanente de leurs accès, et c'est d'eux que l'on peut réellement dire, qu'ils « passent leur vie dans la crainte ou la menace continuelle de la mort ».'

Voici un exemple absolument semblable à celui que je viens de vous citer, et que j'emprunte à Stokes :

Il s'agit d'un malade ' de vingt-neuf ans atteint d'une insuffisance aortique avec dilatation hypertrophique considérable du ventricule gauche, consécutive à une endopéricardile ancienne; il souffrait d'angine de poitrine depuis dix ans. Or, t le plus petit effort musculaire, l'action de s'envelopper de son couvre-pied, par exemple, suffisait pour déterminer l'invasion de Taccès; aussi avait-il pris Thabilude de se coucher tout habillé. Bien souvent, la nuit, fatigué par ses efforts pour empêcher Faccès, et vaincu par le sommeil, bien qu'il restât

* Obs. CXLVI.— « Obs. CXLVII.

I>M m TnÉB-tPKrTItjCE ET DE CUnQVK hCmcujes

ombati 9tir le $ol el m rrlersil bnis4fD«iii«(it. pd prtiie à ui

J'iine violence insMoutaniéc. Vers U fin. les noti-s d«Tiamil

is en plos fréquents ; raidiou de masçer suffisait pour les nine-

aasêi rpronvsil-il aae grande crainte lorsqu'il s'agissait de

■••àtv de la uourrilDre. S'il lui Tenait t'i'lée qu'il était plae« de

1 & nr pouvoir preoiJre. h volonté, U position qui pourrait le

r, ecla suffisait pour délenniner un utxès: U plus petite éra<»-

. luorale avait le m^tne effet. Penilaul longtempâ il ne put rotr

■Gun de se« amie; il descendait diner à cinq beare^. el si quelqu'oa

uarquail ïod arrivée ou lui demandait de ^^ nouvelles, U survenait

.. accès. Pendant le dîner, il marchait dans la chambre au s'accou-

tà la clieminée, el ne ^'asseyait jamais pour prendre ses repas. ■

cauw! occasionnelle également importante est relative ciion du travail digestif, môme chez les malades qui ne prêtent aucun trouble du c4té de l'estomac, et chez ceu\ qui L fait le repas le plu* frugal et le plus hygïénî(]ue. Chose fi inexplicable, c'est principalement le repas du soir qui 'OOuc le plus ordinairement les acc^s, de sorte que l'on croit à tort à leur vraie périodicité. Or, on arrive souvent à les tier vers un autre moment en recommandant aux malades uioiiger quelques heures plus tôt. Tantôt l'accès éclate îmmé- Qiatement après et même pendant le repas sous l'influence de la seule ingestion alimentaire; d'autres fois, c'est pendant le travail de la digestion, une demi-heure environ après le repas.

J'ai observé â ce sujet un malade ' qui, instruit par rexpérience, s'empressait de sortir et de faire une promenade immédiatement après avoir mangé le soir et qui revenait invariablement chez lui après une demi-heure ; là, il restait immobile, assis sur un fauteuil etparvenaitainsiàéviter les accèsdu soir. — C'est ainsi qu'un des angineu\ de Macqueen disait u qu'il serait presque exempt de ses accès angineux, s"il pouvait vivre sans manger », et vous ne rencontrerez presque jamais des malades comme celui de Jurine qui avait des accès plus forls lorsqu'il était à jeun. Mais, chez quelques-uns, le travail seul de la digestion est incapable de provoquer des crises qui n'apparaissent que lorsqu'ils marchent après leurs repas.

Dans l'angine vraie, les accès peuvent encore apparaître au repos et avoir la fausse apparence d'accès spontanés, lorsqu'ils

sont réellement provoqués. Or, il ne faut pas oublier que toutes conditions capables cVélever la tension artérielle^ et par conséquent d'augmenter le travail du cœur peuvent devenir autant de causes provocatrices de ces accès. Ainsi, la tension artérielle est plus élevée dans la position horizontale que dans la station debout; c'est ce qui explique en partie la production d'attaques angineuses pendant la nuit. — Le travail de la menstruation et l'époque cataméniale s'accompagnent, comme je vous l'ai déjà dit, d'un certain état d'hypertension vasculaire; c'est ce qui explique encore la provocation fréquente des attaques sténocardiques pendant la période menstruelle. A ce sujet môme, je puis vous citer l'exemple d'une femme atteinte d'aortite chronique, et qui présentait des accès mensuels d'angine de poitrine, chaque fois que ses règles apparaissaient. Je les ai fait assez promptement disparaître, en recommandant pendant plusieurs mois, l'emploi du régime sec de Chomel (dans le but de diminuer l'état habituel de pléthore vasculaire), et en faisant appliquer plusieurs sangsues aux aines pendant les jours qui précédaient l'apparition des menstrues * . — Vous connaissez la fréquence des accidents gravido-cardiaques aux o°ou G'' mois de la grossesse chez les femmes atteintes d'affections du cœur; vous savez également que l'état gravide s'accompagne d'une hypertrophie du cœur bien indiquée par Larcher (de Passy). Or, chez les femmes grosses, les expériences d'Heidenhain, de Spiegelberg, de Gschleiden et de Gassner ont démontré l'augmentation de la masse totale du sang, d'où l'augmentation de la tension artérielle reconnue par les recherches de Marey et de Lorain. Par le fait de la grossesse, les femmes atteintes d'angor pectoris, se trouvent donc placées dans un état d'imminence presque continuelle d'accès, et c'est ainsi que leurs accidents gravido-cardiaques ne consistent pas seulement dans l'existence de crises asystoliques, mais qu'ils peuvent être constitués également par des attaques angineuses. Au moment de l'accouchement, le phénomène de l'effort les fait apparaître, ce qui se comprend. Pendant la grossesse, surtout vers le 5*^ mois, l'augmentation de la tension artérielle devient à la fois une cause prédisposante et occasionnelle des accès angineux. J'ai même

* Oiis. CXLIX.

m TnKlUPEUTIQtE ET DE CLI.NUJIE MÉOICALES

e ceux-ci apparaissnicnl alors de préférence, ;

(le l'époque présumée des règles. Le D' Armaiogand

rdeaux), qui a cilé deu\ cas de mort subite, par angine

itrine chez des nouvelles accouchées, explique la produc-

cellc-ci par des réflexes partis de rulérus. Si l'explication

exacte, il s'agirait plutôt d'angine fausse, car je vous

rerai dans mes leçons sur les angines réflexes, que les

s slénocardiques sont produits dans ces cas, par ie

sèment d'un organe malade (estomac, intestin, toîe,

us), sur le cœur droit. Du reste, les observations auxqiielles

allusion, ne me semblent pas concluantes.

s des faits que j'ai obser\'6s, je dois vous citer deux

^s déjà anciennes de Spiegelberg:

la première, il s'agissait d'une primipare rhumatisante,

e d'insuffisance aorlique, et qui dans le cours de sa

esse, vers le 6° mois, eut plusieurs accès d'angine de poi-

'- Dans la seconde, ceux-ci furent moins nets; la malade

te de rétrécissement avec insuffisance aorlique, el bu

mi de sa grossesse, elle eut à. souffrir de violentes

, avec cyanose, dyspnée et angoisse précordiale'.

Vojir/tision. — Un des caractères cliniques les plus importants de l'angine vraie, un caractère qui doit même vous servir pour établir le diagnostic entre l'angine vraie el les pseudo-angines, c'est la provocation des accès par tous les actes qui nécessitent un effort, une excitation anormale du cœur ou encore l'augmentation de la tension artérielle.

11 ne faudrait pas cependant exagérer la puissance patliogénique de ces causes occasionnelles : car on voit par la suite les accès survenir dans le calme le plus complet, d'une façon spontanée pendant le sommeil par exemple, souvent à la même heure, et cela sans trouverpour lesexpliquer, l 'intervention d'aucun des facteurs que je viens d'énumérer. Mais, en présence de ces accès spontanés, il ne faut pas omettre d'explorer avec soin l'histoire du malade ; car, par une interrogation attentive, on trouve qu'à une certaine époque, il a eu et il a encore des accès provoqués par la marche,

' Obs. cl,

' Spiegelberg. [Anh. f. Csnilt), iV. B. 1872.

le mouvement ou un effort. Vous n'aurez pas alors d'hésitation, et ce dernier fait vous permettra immédiatement d'asseoir votre diagnostic et d affirmer de la façon la plus formelle qu'il s'agit d'une angine vraie.

La MARCHE, le NOMBRE ct la DURÉE dcs accès sont extrêmement variables, et du reste subordonnés à la marche et à la durée de l'affection qui leur donne naissance.

Un malade peut succomber à son premier accès, et comme celui-ci est alors constitué par une syncope mortelle sans douleur, il arrive souvent que l'on méconnaît la nature de l'affection, qu'on l'attribue faussement à la rupture d'un anévrisme ou à une hémorrhagie cérébrale, maladies qui peuvent provoquer une terminaison rapide^ mais rarement subite. — Quelques-uns ont des accès extrêmement rares, à un ou plusieurs mois de distance ; d'autres encore pendant plusieurs mois ont une série d'attaques qui se reproduisent fréquemment pour cesser et se renouveler seulement quelques semaines après. Cela prouve seulement que l'affection est accidentée comme la cause anatomique qui lui a donné naissance, et comme vous verrez plus tard que l'angine vraie se développe plus particulièrement chez les malades atteints d'aor* tite aiguë, vous vous expliquerez facilement ces apparentes anomalies, en vous rappelant que la marche de cette affection n'est pas continue, et qu'elle est subordonnée aux poussées aiguës se manifestant de temps à autre du côté de l'aorte. C'est ce que j'ai appelé, comme vous le savez, Yaortite à répétition.

Ce fait explique l'exemple qui m'a été cité par M. Brouardel, et relatif à un malade qui, à l'âge de quarante-cinq ans * eut plusieurs accès d'angine de poitrine, lesquelles disparurent complètement pendant près de vingt ans pour reparaître beaucoup plus tard et entraîner finalement la mort subite.

D'autres malades, plus nombreux, voient leurs accès augmenter

• Obs. eu.

.NS KE TllKR.\rKUTHJL'E ET DE CLIMOLK MÉDICALES

ogrèssï Tient dt; nombre et d'intensité, se reproduire à yn- « du moindre effort, de la plus petite cause, comme je vous en ilé de nombreux exemples, au point que la vie de ces malireux se passe dans la crainte perpétuelle de la mort. Quelis-unsmême sont atteints, — surtout les névropatJies, — d'un l moral auquel j'ai donné le nom à'angmophobie. Le malade it je vous ai raconté plus haut l'iùstoire cl celui de Stokes en nt deux exemples,

La UL'RÊE des accès est certainement variable : elle peut être quelques secondes à quelque» minutes. Mais, lorsqu'ils sont noqués par la marche, les malades savent qu'ils les prolongent continuent à marcher et qu'ils les font souvent disparaître médiateraent par le repos. Le plus souvent, ils s'arrêtent tinctivement; car, suivant l'expression d'un de mes malades, i serait impossible de faire un pas de plus , i- même si avec revolver placé contre la poitrine, on lui commandait de mar- ». Cependant, les accès peuvent avoirune durée d'un quart A une demi-heure, et il est encore â remarquer que * longs sont les accès spontanés et nocturnes, lesquels uvent avoir une durée d'une à deux heures. On (1 vu (les ca^, el j'en ai observé quelques-uns. oîi un accès d'angine vraie avait duré plusieurs jours, et Desportes cite un exemple d'une durée de sept jours. Dans ce cas, il s'agit le plus souvent d'accès imbriqués ou stibmtraiils qui peuvent constituer ce que j'appelle l'état de mal (fitt/iiieia:. kln^A j'ai vu un malade, adressé par le D' Nivert, atteint depuis un an d'accès angineux ', succomber après avoir éprouvé pendant trcnte-si\ heures une dpuleur rétro-sternale permanente avec parésie^ douloureuse du bras gauche , douleur interrompue fréquemmcntpar une sensation d'étau etde compression extrêmement violente au sternum. — C'est ainsi qu'il faut également interpréter le casde ce malade, dont je vous ai raconté brièvement l'histoire, dont l'angine de poitrine ne se manifestait que par des douleurs au niveau du biceps et qui mourut seulement dix heures après un accès dans un état demisyncopal presque permanent.

Vous pourrez lire encore l'histoire rapportée par mon ancien

interne le D' Pennel * , et relative à un homme de quarantetrois ans, alcoolique, atteint de rétrécissement et d'insuffisance aorliques, et qui finit par succomber à une série de crises dont la durée n'avait pas été moindre de deux heures.

La TERMINAISON de Tangine de poitrine vraie livrée à elle-même est presque toujours fatale. Le pronostic de ce syndrome est donc d'une extrême gravite. Or, dans les développements que j'ai consacrés à la symptomatologic de ce syndrome, j'ai souvent parlé de la mort subite, comme étant la terminaison la plus fréquente de l'angor pcctoris. Personne n'ignore que les choses se passent ordinairement ainsi.

Mais, la mort subite peut survenir de deux manières différentes : dans le cours ou à la fin d'un accès douloureux, ou encore brusquement, par le fait d'une syncope, sans que celleci ait été précédée ou accompagnée d'une douleur quelconque. Quelques auteurs ont pensé qu'alors le malade meurt entre deux accès angineux, en ne considérant pas cette syncope comme un élément de la maladie elle-même, comme une attaque syncopale appartenant à l'angor pectoris. C'est là une erreur manifeste : l'angine de poitrine est une affection éminemment syncopale — syncopa angeas ou anginosa^ comme le disait si bien Parry — et les malades tombent habituellement comme foudroyés, sans faire un mouvement, sans proférer une plainte. C'est la mort « sans phrase », comme on le dit.

Un exemple que j'ai observé récemment va vous le démontrer : Un de mes malades * jouait au billard ; subitement on le voit pâlir, et devenir livide; on se précipite vers lui, on le soutient, il était mort debout ; aussitôt il s'affaisse, sans proférer un son, dans les bras de ses amis accourus vers lui. — Un autre s'arrête subitement au milieu d'une conversation commencée et tombe comme une masse sans finir sa phrase. — D'autres encore tombent fou-

' Pennel. — Angine de poitrine et état de mal angineux probablement d'origine alcoolique suivis de mort chez un sujet aortique {Journal de méd, de PariSi « août 1886).— Obs. CLIII. — « Obs. CUV.

s DE THÉRAPEUTIOl'E ET TE nLIMiJIK MfiDICALES

énonçant ces quelques moisi ; ,. Oh, mon cœur», ■

i-iins font quelques mouvements, portent la main â la

n précordiale, comme pour en arracher un corps étranger,

s'affaissent. — L'un de mes malades veut prendre place

i un tramway qui passe ; il fait quelques pas en courant;

iain, on le voit étendre les bras en avant, et tomber la face

re terre : il était mort. — Enfin, on les trouve souvent morts

18 leur lit, et la terminaison a été tellement rapide et silen-

136 que la personne couchée à côté n'a rien vu, rien senti,

entendu.

re attribue les moris subites aux « ruptures d'un IL- Il ; je suis convaincu que, dans la plupart des cas, it dues à des angines de poitrine méconnues.

L mort peut être seulement rapide, et survenir moins brusl, moins brutalement, i\ la suite de plusieurs accès îraou subintrants, dans le cours ou à la fin d'un accès I "lus ou moins longue. C'est ainsi que j'ai vu mourir les malades. — L'un d'eux ' en particulier, a subi penurs, d'une façon presque continue, les étreintes .^. son mal avec refroidissement progressil' des extrémii>.<s, diminution l't potiteî^c du pouls radial, disparition du choc précordial, diminutioH, puis absence du premier bruit cardiaque, ce qui donnait lieu ainsi à la sensation des bruits du cœur fœtal, ou embnjQcardie. Puis, après une série d'accfes qui ont affaibli le cœur de plus en plus, la mort est survenue rapidement, mais toujours dans un état lipothymique ou syncopal.

D'autres fois, la mort rapide a lieu non par syncope, mais au milieu de véritables symptômes asphjxiques. C'est à ce genre de mortqu'a succombé te malade dont j'ai rapporté longuement l'observation dans la Revue de médecine : A 9 heures du soir, il se plaint' d'une violente angoisse, d'une douleur atroce avec sensation d'étoufferaent dans la région précordîalc, puis il devient violacé, portant constamment les mains au devant de la poitrine comme pour y arracher un poids insupportable. A 11 heures et demie, on le trouve toujours en proie ■\ de vives souffrances, dans un état de cyanose très prononcée ; il fit alors trois ou quatre

inspirations et succomba rapidement. Or, à l'autopsie, on trouva une oblitération complète de la coronaire droite et un rétrécissement de la coronaire gauche. Je profite de ce fait pour vous dire en passant que la lésion de la coronaire droite donne plus souvent naissance à des accidents respiratoires et aspliyxiques, — Un autre malade * que j*ai observé pendant plusieurs mois avec le D"" Michaux (de Paris), sur le point de rentrer chez lui, se sent pris subitement d'une vive oppression ; il entre dans une pharmacie, boit quelques gouttes d'eau de mélisse et s'affaisse. Au bout d'une demi-heure environ, ses enfants qu'on avait été prévenir, le voient sans connaissance, respirant à peine, avec le cou énormément gonflé et bleuâtre, les lèvres cyanosées et tous les signes apparents de l'asphyxie. Quelques instants après, il succombait, sans avoir présenté aucun symptôme de paralysie. A ce sujet, je vous rappelle que, dans la maladie de Stokes- Adams que je vous ai décrite*, les malades présentent souvent, au moment de leurs accès syncopaux des signes indéniables d'asphyxie, et c'est ainsi qu'on les voit alors avec la face violacée, le cou turgide, les extrémités froides et bleuâtres. — Ainsi donc, dans certains cas de sténocardie, la mort rapide survient au milieu d'accidents à la fois syncopaux et asphyxiques.

La mort lenie s'observe également au milieu des symptômes asystoliques les mieux accusés. Cette terminaison n'a pas lieu de vous surprendre, car vous n'oubliez pas que vos malades sont des artério-scléreux, et qu'à ce titre, l'insuffisance d'irrigation sanguine du myocarde détermine à la longue des lésions trophiques ou inflammatoires dans la fibre cardiaque ; celle-ci finit par fléchir sous l'effort continu du sang, les cavités se dilatent et avec elles les orifices auriculo-ventriculaires qui deviennent insuffisants, et enfin les accidents asystoliqucs s'installent pour ne plus rétrocéder.

Mais le plus souvent, dans les cas de mort lente, il ne s'agit pas, à proprement parler, d'accidents asystoliqucs ; il n'y a pas ou il y a peu d' œdème des membres inférieurs, les congestions viscérales sont presque absentes, mais on voit progressivement

* Obs. CLVIl.

* Voyez p. 255.

i30 LKÇONS DR TIlfirUPEliTlL'lE ET IIE IJ.miUlE SIÉWCAI.KS

les battements cardiaque? perdre de leur i^nergie, le pouls nidial -j devenir insensible, et à l'auscultation du cœur on coustale soil I des « battemenls en ailes d'oiseau -> (flutlerings des Anglais), 1 soil le rythme fœlal des bruilg du cœur ou embnjocardie. Peu à | peu, les contractions du myocarde s'affaiblissent, elles deviennent j de plus en plus défaillanles, et le malade s'éteint. Alors, il a succombé, non à l'asyslolie, mais aux progrès croïssanls de l'insuf- 1 fisance myocardiatpie, ou d'une paralysie du cœur.

Mais d'autres fois, les angineux meurent d'une affection intefeurrente due à la localisalion prépondérante de l'arlépio-sclérose | dans d'autres organes. C'est ainsi qu'ils peuveni succomber subi- j tement fk une thrombose du tronc basilaire, rapidement à une I bémorrhagie ou à une thrombose cérébrale, lentement à la néphrite interstitielle, à la gangrène sénile des membres, etc.

De loules les maladies inlercurrentes, les plus graves sont aur-J tout celles qui portent leur action sur les séreuses du cœur ou J sur le myocarde. Il est à présumer qu'une dothiénenterie est 1 capable de hâter le terme futaU ou de prendre un grand caractère i de gravité chez un angineux, en raison de l'alleinle plus ou J moins profonde portée au myocarde par l'intermédiaire du système artériel dans le cours de cette maladie. L'arlérile cardiaque I aiguC de la fièvre typhoïde, s'ajoutant à l'artérile chronique ou,| subaigué préexistante, le raisonnement indique que la maladie f angineuse doit prendre une nouvelle intensité. Mais, c'est Ihl simplement une supposition de ma part; car je n'ai pas encorei observé jusqu'ici de coïncidences semblables. — Pour le rhuma- J lisrae articulaire aigu, c'est autre chose; je puis vous citer laJ fin lamentable d'un angineux de quarante ans environ', très! amélioré par le traitement ioduré et que j'ai pu observer pendanll plus de deux ans avec les D" Potain et Porlallier. Les crïseS'J angiueuses avaient presque disparu depuis six mois, il n'éprouvait plus qu'à de très rares intervalles quelques douleurs précordiales, lorsqu'il fui atteint d'un rhumatisme articulaire aigu avec | complication d'endo-péricardile. Des accidents angineux reprirent J une nouvelle acuité, ils devinrent extrêmement fréquents, syncopes se répétèrent plusieurs fois par jour, et le maladej

succomba après quelques jours de vives souffrances. A ce sujet, deux suppositions peuvent être faites : ou Taffection rhumatismale avait produit une nouvelle poussée aiguë du côté de Taorte ; ou, ce qui est plus vraisemblable, la complication seule d'endopéricardite avait suffi pour déterminer promptement les symptômes d'une paralysie réelle sur un myocarde déjà profondément touché et en imminence d'insuffisance par le fait de la cardiosclérose.

Le mécanisme de la mort rapide ou lente s'explique de luimême, puisque je vous ai dit qu'elle survenait par asphyxie, par asystolie ou par insuffisance myocardiaque. Il suffit d'ajouter que, dans ces derniers cas, les malades paraissent mourir par le poumon, tant sont grandes parfois l'intensité et l'acuité de l'œdème pulmonaire, ou encore d'une sorte d'emphysème aigu.

Il faut maintenant comprendre le mécanisme de la mort subite. Or, puisque vous savez déjà que l'angine vraie est due au rétrécissement ou à l'oblitération des artères coronaires, il me semble que, dans ces conditions, l'explication de la mort est bien simple : le muscle cardiaque est insuffisamment nourri par des artères rétrécies ou oblitérées, il est ainsi en imminence continuelle de paralysie, comme peuvent l'être divers organes et en particulier la moelle épinière ischémiée par le fait de la sclérose des artères médullaires*. Il suffit, comme l'a dit Oppolzer*, d'un simple lambeau valvulaire venant oblitérer momentanément l'embouchure d'une ou des deux coronaires, ou encore d'un spasme des artères cardiaques pour arrêter la circulation dans le myocarde. Ce fait ne peut vous surprendre. Un organe ne reçoit plus assez de sang pour son fonctionnement? Il s'arrête. Rien n'est plus simple, et toutes les expériences faites depuis Chirac en 1698 jusqu'à nos jours, pour démontrer ce fait si naturel, me semblent superflues. Elles peuvent être ainsi résumées :

1"* La ligature des coronaires, ou l'interruption expérimentale de leur circulation détermine l'anémie du cœur et consécutivement son arrêt dans un temps très variable, en deux ou trois

* Voyez à ce sujet une observation inléressanle dans la thèse de M. C. Meunier. Contribution à l'étude des paraplégies par troubles de la circulation dans la moelle. (Thèse inaugurale de Paris, 1885.)

* Oppolzcr. Wiener, nicd , U oc/i., 1858, p. 721.

minutes (Roussy), en une demi-heure ou une heure (Erichsen, Panum, Samuelson);

2'' Celte variation dans les résultats tient à plusieurs causes : à rimportance du tronc vasculaire oblitéré ; au siège de roblilération, les effets de celle-ci ne se faisant que tardivement sentir lorsqu'elle existe dans un point où la circulation collatérale et complémentaire est capable de s'établir ; à Timportance de la région musculaire privée de sang, Tischémie ayant une influence beaucoup plus défavorable sur les régions ganglionnaires du cœur».

Or, quelques auteurs font jouer un grand rôle à la lésion des ganglions cardiaques, lésion que je ne nie pas certainement, mais que je crois bien difficile à constater, puisqu'il s'agit d'organes dont l'analomie est encore à faire, au moins chez l'homme. Car, c'est par analogie avec ce qui existe chez certains animaux, qu'on décrit trois ganglions, celui de Remak au voisinage des veines caves, celui de Ludwig dans la cloison interauriculaire, et enfin celui de Bidder au niveau de la valvule mitrale^

Cependant, il paraît démontré qu'il existe dans le sillon longitudinal, à l'union du tiers moyen et du tiers supérieur, un centre ganglionnaire que je serais tenté d'appeler le nœud vital du cœur, et dont la blessure est presque immédiatement suivie de l'arrêt des ventricules. D'un autre côté, Koplewskia constaté

' Voyez à ce sujet les auteurs suivants : Chirac (de Montpellier}, après avoir pratiqué sur des chiens la ligature des coronaires, a observé que l'arrêt du cœur ne se produit qu'après 60 à 70 minutes. (Résultat nié ensuite par Sénac, qui ne parvint pas à faire ces expériences.) — Erichsen. On the influence of Ihe coronary, circulation on Ihe action of the hearl. (London mcd, fjaz.^\Sï2.) — Bezold. Sur les changements des battements du cœur par oblitération des coronaires. (Wurlzburg, 1807).— Panum. {Arch. de Virchow^ t. XXV.) — Samuelson. {Zeitsclirift f, Klin. mcdicin, 1880, t. XI.) — Uoussy. Recherches cliniques et expérimentales sur la pathogénie de Vangor pectoris. (Thèse inaug., Paris 1881.) — Lukianof. Zur Lehre von den Functions stôrungen einzelner Ilerzhohlen. {Centralb. f. die med. Wissensch, 1882, n" 18 et thèse inaugurale de Saint-Pétersbourg, 1S83.) — Franck et Potain. (Expériences inédites, journal le Praticien ^ 28 avril 188i ) — Gley et G. Sée. {Acad. des Sciences, 1887-1888.)

* llemaU. {Arch. de Mliller, 18 ii.) — Ludwig. Zeitschrift f. rationnelle medicin, 1849. — Bidder. Milliers Arch. f. anal, und phys., 1852. — Voyez encore : 11. Lee. [Trans. philos., I8i9.) — Dogil. [Arch. d'anat. microsc., 1877.) — 11. Tigerstedt. {Arch, d'anat. et de phijs , 188 i.) — Kronecker et Schmey. {Comptes rendus de VAcad., Berlin 188i, p. 87.) — Ivanowski. Siège anal, des ganglions du cœur. (Saint-Pétersbourg, 1887.)

ANGINK DK POITRINK VUAIE 133

des modifications des ganglions dans certaines hypertrophies cardiaques, et Vinogradoff a rattaché à l'arrêt de leur action la mort par le chloroforme et dans certains cas de pneumonies franches. — WassiHef et Poutjatine ont étudié ces altérations ganglionnaires dans les maladies chroniques du cœur; le dernier auteur rapporte même l'observation d'une malade de 40 ans * environ qui, après avoir souffert d'angor pecloris, a succombé à un œdème du cerveau et du poumon consécutif à un état parétique àji cœur. Or, Tautopsie a fait reconnaître une névrite chronique de ces ganglions. — Plus récemment, Hoffmann a rapporté Tobservation d'un malade^ âgé de 70 ans qui mourut avec tous les signes d'un atfaibhssement du cœur et chez lequel on a trouvé à Tautopsie une sclérose des coronaires, une induration fibreuse du myocarde avec atrophie peu accentuée de ses fibres ; une hj'perplasie conjonctive des ganglions avec état granuleux et pigmentaire des cellules nerveuses, disparition des noyaux, épaississement scléreux de la couche et de la paroi endothéliales. — A la même époque Poletika, auteur d'un excellent travail sur « l'arrêt subit du cœur dans la sclérose des coronaires », a constaté la dégénérescence graisseuse et pigmentaire des cellules nerveuses avec atrophie des noyaux*.

Toutes ces lésions ganglionnaires si bien étudiées par les médecins russes, sont chroniques; elles ne peuvent donc pas rendre compte d'un accident aiyu, la syncope mortelle. Pour que celle-ci se produise, il faut qu'un spasme des artères coronaires, déjà rétrécies depuis longtemps, prive tout à coup les ganglions et le muscle du sang nécessaire à leur fonctionnement. C'est là, selon moi, le seul mécanisme que l'on puisse invoquer pour expliquer la mort subite dans l'angine de poitrine*.

* Obs. eux. — * Obs. clx.

' Koplewski, ViiiogradofT. Sur les lesionn anatomiques des centres nerveux du cœur dans quelques processus pathologiques de la musculature cardiaque ( Wratch, 1884, n' 40 et 1887 n" 1). — Wassilief. Journal central des sciences médicales^ 1876, n" 36. — Poutjatine. Sur les changements pathologiques observés dans les ganglions automatiques du cœur chez Vhomme dans les maladies chro' niques de cet organe (thèse de Saint-Pétersbourg). — Hoffmann. Sur Vanato* mie pathologique du cœur dans la sclérose des coronaires (thèse de Saint- Pétersbourg, 1886). — Poletika. De Varrét du cœur dans la sclérose des coronaires {Wratch. 1886, n"' 80 et 32).— Voyez encore les auteurs suivants : Pololebnoff. La sclérose artérielle comme cause d^affections cardiaques (Saint-Pétersbourg, 1868). — Popoff. Myocardite et ossification des coronaires (HVateA, 1882, p. 28).

^Fraenkel (Journ. de méd. clinique^ 1882) et Esbtein (ibidem), avaient déjà fait la remarque que les cas de morts subites dans Pangine de poitrine corres-

IIUCIIARD. — TIIKRAP. ET CI.. MKDICALFS. 28

i3i LK(:(»>S 1)K TIIKUAPKUTIQUK ET DK CLIMQCE MÉDICALES

Mais, rinlerruption du cours sanguin porte aussi son action sur le tissu musculaire du cœur, et sans admettre comme autrefois, que la surcharge graisseuse et la dégénérescence granuleuse de cet organe sont le plus souvent des causes de mort subite, sans refuser à ces lésions (avec Corvisart, LaennecelHamernick) toute influence étiologique à ce point de vue \ il faut vous rappeler le fait physiologique suivant : Le rythme des contractions cardiaques ne dépend ni des centres nerveux, ni des ganglions ; c'est une propriété inhérente au mu<icle cardiaque lui-même, et peut-être aussi aux terminaisons nerveuses intra-musculaires. La preuve nous en est donnée par les expériences physiologiques, et par nos connaissances embryologiques, ces dernières nous ayant appris que les contractions rythmiques du cœur apparaissent déjà chez l'embryon en l'absence de toute trace de cellules nerveuses (Eckard)».

Pour expHquer cet arrêt du cœur, il n'est pas nécessaire d'invoquer, avec Bezold, une paralysie réflexe du myocarde, ce qui ne se comprend guère; ou encore, avec Cohnheim et Schultess- Rechberg', une sorte d'intoxication locale du muscle cardiaque par des substances to\iqu(»s qui, se produisant sous Finfluence des contractions du cœur, sont entraînées par la circulation à Tétat normal, tandis qu'elles s'accumulent dans l'intérieur du myocanhî et provoquent sa paralysie quand la circulation se ralentit ou s'îurêtf». Ces derniers auteurs, dans cette explication trop hypothétique, ont pris Tetret pour la cause. Sans doute, l'arrêt de la circulation, non seulement dans le cœur, mais dans tous les organes, déterminr l'accunuilation de substances toxiques qui peuvent à Wuv tour pn^voquer des accidents divers parmi lesquels je place» h*s contractions fibrillaires des muscles; mais tout c(»la ne nous explique pas pourquoi le cœur s'arrête. Or, d'après moi, il est plus simple et plus vrai de dire :

pondaient souvent à des altérations très minimes du tissu cardiaque, et qu'il fallait très probablement incriminer les lésions des ganglions du cœur.

' (Corvisart, Laennec {loc. c/7.). — Hamernick. Le cœur et ses moucemenit;. Prague 18ô8.

' Eokhard. Arch. de Muller^ 1858. — lloidenhain. {CanslatVs Jahresherichls 18Ô1.) — Dastre et Morat. {Soc. de bioloyie, 1877.) — Rictict. [Arck, de phi/siol.^ 1879), a constaté ce raraotèrc rythmé des contra<:lions musculaires dans la patte de récrevissr.

^ (îohnhcim, Schultcss-Rechberg. L'eher die Fotyen dcr KranzartevUn icr^chlîesfwif/ uni das Herz {lirchow'» arch, Rd. 188ô).

L'arrét subit du cœur dans Tangine de poitrine est préparé par les lésions probables des ganglions intracardiaquesel surtout par Tétat d'ischémie du myocarde ; il doit être provoqué par un état spasmodique des vaisseaux coronaires, ou encore par une thrombose de ces mômes vaisseaux qui privent brusquement le muscle cardiaque et ses ganglions du liquide nourricier dont ils ont besoin pour leur fonctionnement.

En résumé, la mort des angineux peut survenir de trois façons : par sj/ncope (terminaison de beaucoup la plus fréquente), par asphyxie^ par asystolie ou mieux par insuffisance myocardiaque.

Dans le dernier cas, les malades ne meurent pas comme angineux, mais comme cardiopathes : la preuve, c'est que les accès sténocardiques diminuent, perdent de leur netteté a mesure que les symptômes asystoliques s'accusent. C'est là un fait que j'ai depuis longtemps remarqué, et loin de regarder l'angine de poitrine comme une courte asystolie, ainsi que Beau le pensait à tort, j'ai coutume de dire qu'il y a un véritable antagonisme physiologique et clinique entre l'angine de poitrine et Tasystolic. La raison en est facile à comprendre : car l'angine de poitrine est non seulement caractérisée, mais causée en partie par l'élévation de la tension artérielle, tandis que dans Tasystolie cette tension tombe au contraire au-dessous de la normale, et cela au profit de la tension veineuse qui augmente.

Toutefois, ce serait une erreur de croire que les angineux soient voués d'une façon fatale et certaine à la mort; ils peuvent guérir spontanément dans la proportion de o ou 10 p. 100, comme le prouvent les faits de guérison rapportés par Heberden, Fothergill, Hoffmann et Gintrac.

Mais, lorsqu'il s'agit d'auteurs anciens, on peut toujours se demander s'ils n'ont pas confondu l'angine vraie avec les pseudo-angines qui guérissent presque toujours ou même toujours, comme je vous le démontrerai plus tard ; on peut se demander encore s'ils n'ont pas proclamé trop hâtivement des guérisons qui n'étaient que des rémissions. Je vous rappellerai à ce sujet, l'exemple de Huntcr, dont la durée des accidents a dépassé vingt ans avec de longs intervalles d'accalmie; les

s DE TUfcnAPKriiorf: kt m i:i.im<ii;k méwcales

18 par CtitlhricPtWalslic. qui ont cité chacun an <

er paroxysme remontait à vingt-quatre ou vingt-sîï

I 3 Brouardel, dont je vous ai parlé plus haut; enfin,

le que j'observe en proie à des crises an^ineuses

-sL\ ans. et qui s'en est cru guéri pendant deux ou

s si la guôrison spontanée est rare cl même tout à fait

inelle, elle devient presque le fait habituel lorsqu'elle

r 3 au traitement rationnel que je vous exposerai plus

[ue vous comprendrez mieux si vous connaissez la nature

pathogénie de la sténoca""'".

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