DIX-SEPTIÈME LEÇON

ANGINE DE POITRINE VRAIE (Suite)

Symptomatologie (Suite).

Accès angincux in c/n Icts. — a'). Slernalgie sans irradialion aux membres supérieurs; — b'). Accès caraclérisés par une douleur vive du bras gauche avec ou sans angoisse cardiaque. Observations à Tappui; — c'). Angine de poitrine fruste sans irradiations périphériques, sans douleur rétroslernale (angine de poitrine sans angine); — (T), Angine de poitrine se manifestant par des palpitations douloureuses avec sensation d'engourdissement dans le bras gauche; — e'). Angine de pbitrine à siège épigastrique et à forme pseudo-gastralgique. Observations à Tappui (Lcared Braadbent, Huchard, etc.). Caractères diagnostiques de la pseudo-gaslralgie angineuse. Sa confusion assez fréquente avec Tulcère de Testomac, les coliques hépatiques, la gastralgie. Son pronostic. Observations.

Je vous ai décrit les modalités cliniques de Tangina pectoris, les accidents périphériques ou viscéraux que ce syndrome tient sous sa dépendance, en ayant soin, comme vous devez le faire au lit du malade, d'éliminer tous les phénomènes provoqués par les affections qui lui donnent naissance. Or, il est exceptionnel, sachez-le bien, que tous ces accidents se trouvent réunis chez le même sujet, et Tattaque d'angine complète avec ses irradiations douloureuses est bien celle que j'ai voulu vous décrire dans la précédente leçon.

Mais il y a aussi des accès incomplets, atténués ou ébauchés que vous devez d'autant mieux connaître qu'ils pourront longtemps à lavance vous permettre d'établir avec certitude le diagnostic.

a). Dans une première forme, la sternalgie existe sans aucune irradiation, et la douleur rétro-sternale ou cardiaque constitue à elle seule tout Taccès. D'autres fois encore les individus atteints d'artério-sclérose ou d aortite aiguë, subaiguë ou chronique, pré-

senteront dans le cours d'un accès dyspnéique une sensation particulière d'anxiété ou d'angoisse précordiale, de compression ou de constriction intra-thoracique qui est souvent le prélude d'accès franchement angineux.

A'). J'ai vu plusieurs malades chez lesquels l'accès se limitait à la douleur du bras gauche et dont je ne reconnaissais la véritable nature que par l'existence d'une sensation d'anxiété ou de défaillance caractéristiques. Jurinc cite le fait observé chez lord Clarendon * atteint d'angine de poitrine et qui présentait les phénomènes suivants : « Il était attaqué par une douleur si aiguë dans le bras gauche pendant un quart d'heure ou à peu près que le tourment qui en résultait le rendait pâle comme la mort, et il avait coutume de dire qu'il avait passé par les agonies de la mort et qu'il mourrait dans un de ces paroxysmes ».

Un malades observé par Trousseau, éprouvait une douleur cardiaque qui s'éteignait sur place. Puis, tout à coup, sans que rien se manifestât du côté du cœur, il ressentait dans la main gauche une douleur comparée à une crampe et accompagnée d'engourdissement.

Mais un des cas les plus intéressants est celui d'Heberden :

Un homme de soixante ans' commença d'abord à sentir, sous Tinfluenee de la marche, une sensation désagréable au bras gauche qu'il n'éprouvait jamais en voiture. Après une durée de dix ans, cette douleur apparut pendant la nuit, deux ou troi^ fois par semaine. Le malade était obligé de s'asseoir l5ur son lit pendant une ou deux heures pour attendre que la fin de cette douleur lui perniîlde se coucher, t Cette maladie, son siège excepté, ressemilait tout à fait à r angine de 2)oitrine », elle augmentait comme elle par degrés, avec des attaques de même genre, provoquées ou dissipées par les mêmes causes. 11 mourut subitement, sans agonie, à l'ûge de soixante-quinze ans.

Or, cette maladie qui « son siège excepté, ressemblait tout à fait à l'angine de poitrine », de l'aveu môme d'Heberden, n'était autre que la sténocardie dont les accès douloureux peuvent être pendant un temps plus ou moins long, seulement constitués par une douleur au bras gauche. J'en ai pour preuve le cas suivant, que j'ai observé tout dernièrement :

* Oiis. CV.— * Ous. CVI. - » Oiîs. cvii.

Un malade de cinquante-neuf ans* me fait appeler au mois de mai 1887 pour Taffection suivante : Depuis six ans, il est pris dune façon presque certaine sous Tinfluence de la marche, après le repas du soir, d'une douleur^ extrêmement violente limitée au muscle biceps sans aucune irradiation vers le cœur; cette douleur est si forte, elle s'accompagne d'une angoisse indéfinissable si grande que Tidée même de poursuivre sa promenade lui cause de Teffroi. Il est obligé de s'arrêter, pdle, immobile, et ne reprend sa marche interrompue qu'après quelques instants de repos complet. A l'auscultation du cœur, je trouve seulement un retentissement diastolique de l'aorte très prononcée, indice d'une tension artérielle exagérée ; le pouls radial gauche est serré, contracté, plus faible que le pouls du côté opposé. Enfin, je constate, comme je l'ai remarqué chez les vieux angîneux, un état congestif des deux bases pulmonaires que son médecin a remarqué depuis plusieurs mois déjà. J'avais été mandé par un de mes confrères pour me prononcer sur la nature de cette angine de poitrine qui, jusqu'alors, avait été regardée comme fausse. Or, en m'appuyant sur la provocation des accès par la marche et les efforts, sur les signes d'artério-sclérose dont cet homme était certainement atteint, je n'hésitai pas à formuler le diagnostic d'anffine vraie avec pronostic très grave. Trois jours après, j'étais appelé en toute hâte près du malade qui avait eu quatre ou cinq syncopes pendant la nuit avec accès de douleur brachiale. Quand j'arrivai, je le trouvai en pleine connaissance avec une respiration précipitée, le pouls radial presque nul des deux côtés, les battements du cœur sourds et parfois précipités, la face rouge etvultueuse, les lèvres cyanosies et violacéei. Mais ce qui frappait le plus l'attention, c'était l'existence de rûles crépitants fins, très nombreux ayant envahi les deux côtés de la poitrine, de la base au sommet, sorte d'œdème aigu du poumon dont l'augmentation progressive amena la mort du malade deux heures après.

Voilà unfait extrêmement important, au sujet duquel des erreurs de diagnostic avaient été commises pendant longtemps; car on avait d abord cru à l'existence d'une simple névralgie brachiale, puis d'une pseudo-angine de poitrine. Or, on aurait évité Ter-

« Obs. cvhi.

MU LKÇUNS Ht; Tlll-nAft:i:TIi,i["K KT HK CLINinUK )lfilHCAI,ES

reur si on avait réUt-chi que les névralgies bracliialca ne s^ pèrenL pas sous l'influence de la marche et qu'elles ne s'accomjmgnent jamais d'angoisse môme au moment des paroxysmes douloureux ; enfin on avait eu grand tort de croire à une pseudoangine en s'appuyant sur la localisation et la limitation de Is douleur. Car, vous verrez bientôt que l'intensité et l'étendue dû celle-ci ne peuvent pas servir de base au diagnostic des angines vraies et des pseudo-angines, ces dernières étant parfois caractérisées par des souffrances plus vives, plus généralisées e^ d'une durée beaucoup plus longue.

Un malade âgé de quaranle-lroîs ans ' , adressé par M. Thomas (de Fougères, llle-et-Vilaine), avait éprouvé plusieurs accès francs d'angine de poitrine avec irradiations douloureuses caracleristiques. Sous l'influence du traitement, les accès devinrent incomplets, et lorsqu'il marchait, la douleur ne se montrait que dans le bras et les deux deruiers doigts lesquels devenaient le siège d'un engourdissement prononcé; mais lorsqu'il i)rcssait le pas, elle envahissait rapidement le cœur.

c'). D'autres fois, non seulement les douleurs irradiées font défaut, miis la douleur rétro-slernale est absente, et les malades n'éprouvent qu'une sensation d'angoisse inexprimable, d'étal syncopal el de suffocation. C'est ainsi que Bernheim rapporte le cas intéressant d'une «angine de poitrine sans angine >>, chez une malade qui présentait depuis plusieurs années des crises d'où l'élément douloureux était absolument exclu, il survenait alors « une angoisse mortelle, de la pâleur extrême, de la petitesse avec fréquence du pouls, une respiration laborieuse, sifflante comme celle de l'asthme, avec dos sibilances et de l'expectoration blanche ; l'attaque durait une à deux heures, puis tout rentrait dans l'ordre ». La malade mourut subitement dans la nuit, de syncope, sans avoir jamais présenté la douleur caractéristique de l'angor*.

il'). L'angine de poitrine fruste est seulement constituée par de folles et violentes palpitations avec angoisse précordiale, sans douleur, sans irradiations, ou quelquefois avec une sensation

d'engourdissement dans le bras gauche. D'autres fois encore, sans douleur ou sans palpitations, il s'agit d'un sentiment de défaillance avec anxiété précordiale plus ou moins vague et simple endolorissement du bras gauche.

e). Le siège de la douleur dans l'angor pectoris est en arrière de la première pièce du sternum, plus rarement à droite et à gauche de cet os, presque jamais à la pointe du cœur ; mais quelquefois il est à la partie moyenne ou même à la partie inférieure au niveau de l'appendice xyphoïde. Vous verrez ainsi que dans plusieurs de mes observations, la douleur débute par le creux épigastrique pour suivre ensuite vers l'épaule, vers lé bras et l'avant-bras, les irradiations habituelles. Mais, supposez celles-ci absentes l'accès d'angor sera limité à la douleur épigastrique et pourra simuler, à s'y méprendre, une douleur d'origine et de siège gastriques.

Voici d'abord un des faits les plus instructifs que j'ai rencontrés tout dernièrement avec autopsie à l'appui :

Observation CXI. — Angine de poitrine à siège épigastrique et à forme

pseudo-gastralgique.

La nommée B..., Agée de Irenle-huil ans, couturière, entre à Thôpilal Bichat (salle Récamicr, n*^ 2) le 13 septembre 1886. Elle ne présente dans ses antécédents personnels ou héréditaires, rien qui mérite d*élre noté. Mais, au mois de février dernier, elle aurait eu une fluxion de poitrine, et aurait conservé depuis celle époque une certaine oppression en marchant, et des palpitations fréquentes.

A son entrée à l'hôpital, on trouve le pouls petit et concentré à 96, la face cyanosée sur un fond pâle, la région du cou animée de battements artériels violents, la région précordiale soulevée par une ondulation étendue; la malade est constamment penchée sur son lit, respirant avec difficulté et présentant de violents accès de dyspnée avec angoisse, mais sans douleur. Ces crises d'oppression forment le caractère dominant de la maladie; elles surviennent soit spontanément, Te plus souvent le soir ou la nuit, d'autres fois aussi sous rinfluencie d'une émotion, du travail de la digestion, d'un simple mouvement. C'est une dyspnée d'effort.

M. Juhel-Rénoy qui me remplaçait alors, constate un bruit de va-et-vient au-devant du cœur, un léger bruit de galop à la pointe, et en l'absence d'un véritable souffle, un retentissement très prononcé du second bruit diastolique. Le cœur est dilaté, les battements dte l'aorte s'entendent tout le long de la colonne vertébrale, la matit'é

HUCOARD. — THKRAP. ET CL. MÉDIGALKS. 24

de la crosse aortique est notablement augmentée. L*ausculiaUon de la poitrine permet de reconnaître Texistence d*une congestion pulmonaire avec léger épanchement à la base droite, avec râles sous-crépitants, respiration soufflante, et légère diminution du murmure t^ culairc. Le foie est un peu douloureux et augmenté de volume, les urines ne renferment pas d*albumine, les autres organes sont sains, il n*y a pas d'œdéme des membres inférieurs.

Je n*insistepas davantage sur les autres détails de cette observation, et je m'empresse de dire queM.Juhel-Rénoy établit très judicieusement le diagnostic de péricardite, de myocardite avec aortite très probable.

Pendant trois semaines, les mêmes symptômes se reproduisent, mais c*est toujours la dyspnée qui prédomine, dyspnée qui pendant ses paroxysmes devient extrêmement violente, au point que plusieurs fois on crut à un dénouement fatal. Subitement la malade se levait sur son lit, en proie à une angoisse dyspnéique extrême, les respirations étaient fréquentes, entrecoupées par des plaintes continuelles, la face devenait rouge, violacée, les extrémités se refroidissaient, puis après une demi-heure ou une heure au plus, cet orage se calmait, tout rentrait dans Tordre, el le visage reprenait sa pâleur blafarde ordinaire.

Quelques jours après ma rentrée dans le service, vers le 10 octobre, un autre élément s*ajoutait encore à ce symptôme : aux accès subits d'oppression se joignaient des accès également subits de douleur vive, constrictive. au niveau du creux épigastrique ; la malade portait sa main à Testomac où elle disait soulfrir « affreusement», puis la douleur irradiait dans riiypocoudre àvoW.^ simulant prévue des coliques hépatiques; et deux ou trois fois celle douleur s'est accompagnée de balloDiieineiit du ventre el de vomissements bilieux.

Ell^ disait ressenlir au niveau du creux épigastrique une sorte de torsion, de compressiiin violenle. connue si un élau eût rapproché cette paroi de la colonne verlébrale. Ces douleurs paroxystiques survenaient souvcnl à la suite de l'ingestion alimentaire, el cependant rien, ni dans les antécédents, ni dans les symptômes actuels, ne permettait de croire à une afTection ou à une complication stomacale; d'autres fois, — el c'est là un fait important sur lequel je veux appeler dès maintenant l'altenlion, — ces douleurs à siège gastrique survenaient à l'occasion d'un simple mouvement, d'un elîorl comme celui par exemple de se lever pour uriner; elles avaient une durée de quelques minules à une demi-heure ou même une heure. Deux fois seulement, elles se honlfail sentir très légèrement sous le mamelon avec irradiation ascendante, à la partie moyenne du sterimm. Encore ne s'agissail-il pas d'une véritable douleur, mais surtout d'une sensation de poids énorme au-dessus de l'appendice xyplioïde. el ces douleurs si violentes propagées de l'esloinac à la région dorsale pouvaient faire croire à un ulcère stomacal. Je ne m'arrêtai pas cependant à ce diagnostic, mais je dois à la vérité de dire que le siège insolite de ces douleurs, que leursurvcnancc après la moindre ingestion alimentaire

me firent méconnaître tout d abord Torigine et la nature réelle de ces soulTrances. Mais un fait m'avait déjà frappé : la malade avait eu subitement et fréquemment des accès de pâleur faciale auxquels j'attache une grande importance diagnostique et pronostique dans Tartério-sclérose, les affections aortiques en général et les aortites aiguës ou subaiguës en particulier.

Pendant un mois que celle malade fut soumise à mon observation, je ne constatai, à l'examen du cœur et des vaisseaux, qu'un retentissement insolite du bruit diastolique de la base à droite, une augmentation rousidérable de la matité cardia(iue, surtout dans le sens transversal, une étendue plus grande de la matité aorlique, l'existence d'un bruit de souffle systolique diminuant souvent d'intensité et traduisant une insuffisance fonctionnelle de l'orifice auriculo-venlriculaire gauche, tous phénomènes qui m'avaient fait maintenir le diagnostic d'aortite subaiguë avec myocardite et dilatation des cavités du cœur.

Sous l'influence du traitement par l'iodure de sodium prescrit seuloment dans les derniers jours, une amélioration très notable était survenue : les crises d'oppression étaient moins vives, les accès de douleur moins répétés, (juand le 7 novembre, à neuf heures du soir, après avoir passé une journée relativement bonne, la malade fut prise subitement, à la suite d'un léger effort pour monter dans son lit, d'un violent étouffement ; elle porta vivement la main au cœur, elle s'écria : « J'étouffe, je meurs » ; et une seconde ne s'était pas passée qu'elle succombait.

Le lendemain matin, on me raconta le fait, et c'est alors que, rapprochant ces crises d'épigastralgie angoissante de cette mort subite, je les rattachai à une angine de poitrine à siège épigastrique^ et j'annonc^ai aux élèves que nous devions trouver à l'autopsie la lésion de l'angine de poitrine vraie, c'est-à-dire un rétrécissement, une oblitération, ou une Svilérose des coronaires.

A Tautopsie, nous trouvions un intestin et un estomac dilatés mais sans lésions de leurs muqueuses; un foie graisseux pesant 1,450 grammes, un léger état congestif d<*s poumons, des traces de péricardile ancienne à la base et à la partie moyenne de la séreuse; un cœur flasque, mou, pesant 502 grammes, extrêmement dilaté, avec insuffisance fonctionnelle de la valvule milrale. Le myocarde était épaissi, induré par places, décoloré, avec quelques foyers hémorrhagiques dans son intérieur, avec les lésions d'une myocardite interstitielle bien constatées par un examen histologique dû à M. Juhel-Rénoy. L'épreuve de Teau faisait constater une très légère iusuffisance aortique.

.Mais la lésion prédominante existait à la surface interne de l'aorte qui était le siège d'une inflammation des plus nettes, avec aspect mamelonné, pavé et gélatineux, et qui était le siège d'une dilatation réelle. Le bord libre des valvules sigmoïdes était manifestement épaissi, l'endocarde présentait par places un aspect d'un blanc nacré,

372 LKÇO.NS DE TIIKRAPEUTIQIE ET DE CLIMoUE MÉDICALES

et, comme je l'ai toujours observe daus toutes les autopsies de ce genre, les cavités du cœur éîaicnt vides de sang, comme si elles avaient été lavées.

Je n*insiste pas davantage sur les détails de celle autopsie, et je ne retiens de mon observation que ce qui peut mintéresser au point de vue clinique et anatomique. Le diagnostic de myo3ardite et d*aorlite si judicieusement porté par mon distingué confrère était don» pleinemont confirmé; nous allons voir s'il en était de mômî de Tinterprétation que j'avais donnée des crir?es épigastriques.

I/orifice de l'artère coronaire droite était à peu près normal, quoi que un peu rétréci, mais il laissait passer assez facilement dans son intérieur une sonde cannelée. L'orifice de l'artère coronaire gaiwhe était absent, il nous a été impossible de le trouver à la face interne de l'aorte, et nous n'avons pu le découvrir que par une dissection du vaisseau faite à l'extérieu/. J'ai trouvé alors le vaisseau près de son embouchure, dans une étendue d'un centimètre, complètement oblitéré par un thrombus adhérent aux parois accolées Tune à l'autre ; et en iiitroiluisant une soie de sanglier pour la faire pénétrer de l'extérieur dans l'intérieur, j'ai été arrêté immédiatement par une plaque d'aortile ancienne qui obturait complètement l'orifice. C'est alors qu'à la surface interne de l'aorte, j'ai pu soulever par le grattage une espèce d'opercule qui bouchait complètement rorificc de l'artère coronaire gauche. Une fois cet opercule enlevé, je n'ai pu encore faire pénétrer dans la coronaire extrêmement rétrécie une >oie de sanglier.

Ainsi donc, il y avait obturation complète de la coronaire gauche par suite de roxi-tence de cette plaque d'aortite qui en bouchait l'entrée, et il y avait oblitération du même vaisseau par suite de répaississoniriil intlammatoire (l<* ses pamis et dr la présence d'un raillot thrombosiijue.

Ijor-que je présentai cetlc observation si instructive à la Société médicale desliùpilaax (io févner 1887), jr* la lis suivre des réflexions suivantes auxquelles je n'ai rien à ajouter ni à retranrher :

Les résultais de celle autopsie que j'ai tenu à exposer rapidement, sembleraient prouver ici (jue la théorie artérielle de Vangor pectoris. était en défaut, puiscpie je n'avais pas constaté pendant la vie de la malade les signes liabilueN de l'angine de poitrine avec douleur franchement sous-shu*nale, avec irradiation aux membres supérieurs et angoisse tout à fait caractéristique. Mais il est utile de faire remarquer que l'histoire clinique de la slénocardie a été singulièrement dramatisée, et que ce syndrome nés»' manifeste pas toujours a ver son cortège symplomatique au complet.

Dans un travail déjà ancien sur <( Vamjinr de poitrine cardiaqu** cl pulmonaire * » j'avais déjà décrit, en m'appuyant sur mes obscr-

' Lor.^ cil.

VNGINK l)K POITRINE VRAIK 373

valions personnelles et sur les travaux de mes devanciers, ces accidents angineux, à forme et à siège insolites, et je m'exprimais en ces termes : Parfois les phénomènes d'angor pectoris restent frustes pendant plusieurs années, et dans certaines insuffisances aortiques d'origine artérielle, il peut se faire que raffection de Taorte, latente pour le malade comme pour le médecin, ne se traduise à Tattention que par des symptômes gastriques intenses (flatulence, dilatation de Testomac, accidents gastralgiques, etc.).

Un médecin anglais, Leared, décrivant dès 1867, les affections larvées du cœur, insistait avec raison sur ces troubles gastriques, qui absorbent par leur intensité, et bien plus encore par leur fixité, Tattenlion du malade et du médecin, à tel point que raffection aortique, cause de tous ces troubles, peut passer inaperçue; il insistait aussi sur ce fait important que, sur dix cas dans lesquels ces accidents gastriques avaient été constatés, huit fois la mort subite était survenue ; et à ce sujet, Broadbent faisait la remarque que ces douleurs gastriques violentes, qui s'observent parfois chez des individus atteints d'affection de Taorte, « avaient un rapport curieux avec l'angine de poitrine ».

A ces exemples, je pourrais en ajouter plusieurs, un entre autres, que j'ai pu observer en 1873 : Il s'agit d'un homme* atteint d'aortite avec insuffisance des valvules sigmoïdes chez lequel l'affection ne s'est d'abord révélée, pendant assez longtemps, que par des symptômes gastriques violents (accès de gastralgie intense, dilatation énorme de l'estomac, vomissements, vomituritions, tympanite, douleurs vives dans la région du foie ressemblant à des coliques hépatiques, etc.), et qui a présenté, seulement après quelques mois de ces souffrances, ses dymptômes cardio-aortiques, et en dernier lieu des accidents d'angor pectoris auxquels le malade a succombé.

J'ai vu encore, avec le docteur Cagniat (de Noisy-le-Sec), un malade * qui a souffert pendant plusieurs mois, en l'absence de tout symptôme cardiaque ou aortique, d'accidents gastralgiques intenses, au point qu'on put le regarder longtemps comme atteint d'une aBFection de l'estomac ; mais bientôt après les douleurs gastriques, apparurent des crises de douleurs rétro-sternales, de

1 Ob8. CXII. — • Ob8. CXllI.

37 i LEÇONS DE THERAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MEDICALES

la dyspnée avec accès paroxystiques d'épigastralgie et distension gazeuse de Testomac. En même temps, la percussion et Tauscultation de Taorte permettaient de constater l'existence d'une aortite avec dilatation du vaisseau. Ce malade a fini par succomber aux progrès de son affection.

Depuis le jour où j'ai écrit ces lignes, j'ai porté mon attention sur tous ces faits, et je n'ai que Tembarras du choix pour citer d'autres exemples soumis à mon observation :

Un malade, que j ai suivi avec le docteur Masson (d'Auxerre), a présenté pendant deux ans des douleurs vives, subites, à caractère compressif *, au creux de Testomac, sans irradiations sous-sternales ou brachiales, et je n*ai pas hésité à les rattacher à une angine de poitrine, on m'appuyant sur les caractères de ces douleurs et sur Texistence d'une aortite subaiguë. L'événement a confirmé ce diagnostic, et Tan dernier ce malade est mort franchement angincux.

Un de mes confrères * auquel je donne des soins depuis longtemps, a souffert « affreusement » de l'estomac pendant une année avant d'avoir de francs accès d'angor pectoris. Le cœur et l'aorte n'étaient le siège d'aucun bruit morbide, mais la matité aortique était augmentée, les artères cervicales battaient anormalement, il y avait un peu de soulèvement des sous-clavières ; le pouls était dur et concentré comme celui de lartério-sclérose commençante, les douleurs d'estomac venaient par crises subites, souvent sous Tinfluencc de la marche ou de l'effort (ce qui devait mettre sur la voie du diagnostic), parfois sous l'influence du travail digestif (ce qui devait entretenir Terreur d'une affection stomacale). Mais ces douleurs avaient un caractère particulier, elles se traduisaient par la sensation d'un « étau qui comprimait violemment la région épigastrique, d'un pieu de fer et de feu qu'on enfoncerait jusqu'à la colonne vertébrale ». Enm'appuyant sur ces caractères cliniques, j'affirmai à mon malade que tous les eupeptiques ou apéritifs du monde ne feraient rien à son affection, et j'instituai immédiatement un traitement ioduré, qui parut à notre confrère un paradoxe en raison de l'action nocive des préparations iodurées sur une maladie d'estomac, dont il se

• Ors. CXIV. — « Obs. CXV.

AiNGlNE DE POITRINE VRAIE 375

croyait toujours atteint. Un an après, une franche crise d angor pectoris éclatait et venait me donner raison.

Il y a près d'un an, je voyais avec le docteur Chiray (de Paris), une femme* atteinte d'angine de poitrine vraie avec rétrécissement et insuffisance aortiques. Les accès angineux commencent toujours pas Tépigastre, la douleur remonte ensuite le long du sternum et gagne Tépaule, le bras et lavant-bras. Mais d'autres accès ne présentent pas ces irradiations, ils s'arrêtent sur place là où ils sont nés, ils conservent leur siège épigastrique, donnant ainsi lapparence d'une affection gastralgique.

Dernièrement encore, j'ai revu un autre malade âgé de soixante ans* environ, au sujet duquel plusieurs médecins avaient émis les opinions les plus contradictoires : les uns admettant une simple gastralgie un peu anormale, les autres des accès de pseudogastralgie calculeuse, quelques-uns reconnaissant l'existence de troubles cardiaques consécutifs à une dyspepsie flatulente, ou encore une dilatation de l'estomac à forme cardiaque. Cet homme était venu aussi me consulter il y a quatre ans, et comme j'affirmais de la façon la plus formelle que le danger n'était pas à l'estomac, mais à l'aorte et au cœur, qu'il ne s'agissait que d'accidents angineux à forme pseudo-gastralgique liés à une affection de l'aorte, j'avais contre moi le malade qui répétait invariablement : mais ce n'est pas au cœur que je souffre, c'est à l'estomac, donc c'est l'estomac qu'il faut soigner. Et pendant trois ans, ce malade suivant ses inspirations et les ordonnances qui lui prescrivaient une saison à Vichy, à Fougues ou à Vais, laissa de côté ma consultation. Mais il y a six mois, les accidents prennent une autre tournure : la maladie cardioaortique se confirme, l'œdème des membres inférieurs envahit les membres inférieurs, les bourses ainsi que les parois abdominales, et l'aortite chronique avec souffle systolique et diastolique à la base, avec douleurs rétrosternales, avec quelques accidents lipothymiques, se confirme absolument. Le médecin du malade voyant mes tristes prévisions s'accomplir me rappelle, j'insiste alors sur la médication iodurée, sur le régime lacté, tout en affirmant qu'il était trop tard parce que l'artério-sclérose avait envahi le cœur pour donner lieu à une myocardite scléreuse, et le rein pour produire une néphrite in-

• Obs. CXVÏ. — • Obs. cxvii.

37fl LK(;ONS UK TlIKIUl'EliTHJlît; KT l(K CI.ISIOUI': MÉDICALES

tcrsiittelle (car il y avait alors un peu d'albumine dans les urinej», ] et outre les souffles aortiques,on entendait au cœur un bruil de j galop indéniable).

Comnicnl donc, à l'encontre de tous ces diagnostics divers qui avaient singulièrement ébranlé la confiance du malade, étais-je arrivé trois ans auparavant à établir un diagnostic qui s'est con&rmé par la suite ? Bien siinplemeut, comme vous allez le voir : Co malade souffrait de l'estomac, ou plutôt de la région épigastrique, cela ne faisait aucun doute; mais les douleurs avaient un caractère des plus importants sur lequel je ne saurais trop appeler votre attention; ces accès épigaslralgiques — et non gaslralgiques — survenaient subitement, parfois sous rinfluence du travail digestif, souvent à la suite d'un effort ou d'une marche ; ils disparaissaient le plus souvent par le repos, et leur disparition était subite comme l'avait été leur apparition quelques instants auparavant, parfois ils étaient accompagnés de palpitations, de génc sous-sternale, de sensation d'élouiïemenl, d'engourdissement dans le bias droit ; presque toujours il y avait de la pâleur de la face, du refroidissement des OKlrémités, un sentiment de vague terreur qui lui faisait redouter le retour de ces acc^s. Mais ce qui contribuait surtout à entretenir l'erreur d'une affection gastrique, c'était encore, au moment de ces crises, l'existence de nausées, de vomituritions, de flatulence et de ballonnement stomacal.

Sans doute quelques auteurs, partisans de la théorie de la névrite cardiaque, peuvent prétendre qu'il s'agit ici d'une véritable gastralgie, et que ces douleurs traduisent un étal de souffrance réel des filets gastriques du nerf vague. C'est là une erreur qui peut être très préjudiciable au malade, puisqu'elle méconnaît la gravité de telles manifestations, et je n'hésile pas à déclarer que ces douleurs pseudo-gastralgiques sont déjà des douleurs angineuses contre lesquelles il faut de bonne heure instituer une médication rationnelle appropriée, c'csl-à-dîre la médication artérielle qui seule peut être suivie de succès, comme je l'ai dit et répété depuis longtemps.

Voici encore des exemples empnmtés ;1 l.earcd : Un cocher'

ANGINK DK POITIUNK VRAIE 377

vîent à rinfiriiierie Royale pour de vives douleurs épigaslriques survenant après les repas ; un jour il tombe de son siège sans connaissance, et il meurt en quelques instants. A Tautopsie, on trouve une insuffisance aortique, et un orifice aorlîque partiellement oblitéré par des dépôts athéromateux.

Un officier, âgé de trente-huit ans*, vient consulter Learedpour une « affection de l'estomac » ; on trouve les signes d'un rétrécissement aortique. Quelques jours après, on le trouva mort dans son lit.

Un autre malade *, capitaine dans la marine marchande, se plaignait de « vives douleurs à Tépigastre, et aussi d'une douleur spéciale irradiant du creux de Testomac à la colonne vertébrale » ; il se plaignait encore de pyrosis avec sensation de brûlure à la région précordiale. Leared constate, par hasard, une insuffisance aortique et il apprend que ce malade est mort subitement dans la nuit.

Un quatrième malade' avait depuis plusieurs années des douleurs si vives au creux de l'estomac, que le docteur Todd consulté, crut à un ulcère gastrique. Il était porteur d'un rétrécissement et d'une insuffisance aortique, et mourut subitement.

Voici un fait bien plus important, dû à Broadbent : Une femme * vient le consulter pour des douleurs d'estomac très violentes, survenant souvent après les repas et s'étendant parfois vers l'omoplate. Rien n'appelait l'attention vers le cœur, et elle ne fut pas auscultée. Quelques jours après, elle mourait subitement ; l'autopsie faisait constater l'intégrité absolue de l'estomac, un état athéromateux de l'aorte sans aucune lésion de l'orifice, le rétrécissement d'une artère coronaire et l'oblitération de l'autre.

Sans doute, parmi ces observations, on peut m'objecter que quelques cas sont relatifs à des insuffisances aortiques, et que la mort subite s'explique tout naturellement. Mais en insistant sur ces faits, je veux prouver que la syncope mortelle n'est pas autre chose qu'une manifestation angineuse ; je veux aussi insister sur ce fait important pour le diagnostic et le pronostic, à savoir que l'existence de cette forme d'épigastralgie peut être un phénomène avant-coureur des crises angineuses classiques et de la mort su-

* Obs. CXÏX. — • Obs CXX. — » Obs. CXXI. — *0bs. CXXH.

i DE THKRAI'EtlTlOLE ET DK CI.I.MyUE MKHICALES

ic bien importani d'en connaître rorig^inc, la naluro, laison possible el le Iraitement. La clinique el la Lhéra- ■onl étroiteraonl intéressées à la connaissance de tous u angines de poitrine anormales.

is que l'inLerprélation donnée à ces faits n'est pas du goûl

le raoniie, qu'elle a trouvé et trouvera encore de? contra-

r«. A ce sujet, je leur ferai la réponse suivante : Il suffit de

itivement ni sans parti pris d'avance, ces obsenalions dt^

^o-gastralgie anginruse pour se convaincre de leur vraie

! ; il ne viendra à personne, excepté aux pires sourds qui

aient pas entendre, l'idée de croire que ces accès douloureux

lanl sous l'influence d'un etTorl, d'un mouvement, d'une émo-

ites causes incapables de produire une crise gastralgique.

iLii capables au contraire de déterminer un accès angineux,

issent6tre assimilés à uneatTeclion douloureuse de l'estomac.

nouvelle forme de psetido-ffaslralgie, rattachée par moi à

e de i trine, aura le sort des pseudo-gastralgies tabéliques

n : elques médecins n'y croiront pas d'abord, tou-^

pteront ensuite. Il faut savoir attendre...

js les cas, il ne faudrait pas croire ni me faire dire que

I les douleurs gastriques dont se plaignent les aorliques sont

vuujours de nature angineuse. Les signes di:*tinclifs sur lesquel>

j'ai appelé votre attention vous permettront de faire le diagnostic

entre la gastralgie vraie, et la pseudo-gastralgie augineuse.

Du reste, en consultant les auteurs anciens, vous verrez signalés des accidents semblables, dont la vraie nature a été méconnue. C'est ainsi que Graves, dans sa 49° leçon ', a rapporté l'histoire «d'affections purement fonctionnelles du cœur, « capables de déterminer la mort <i en l'absence de toute altération anatomique appréciable », La première observation est surtout intéressante et vous allez reconnaître à sa lecture les traits caractéristiques de l'angine de poitrine pseudo-gastralgique.

Il s'agit d'un gentleman' de soisanlc-cinq ans, menant une vie sobre et régulière et ayant toutes les apparences d'une bonne constitution. En janvier 1839, * il fut pris subitement, dans la région de

' Graves. Levons ilc i-liniqiie ineilicole, l. II, 3' t-ililion, ti-admlion française, 187i, p. 282.

* Uhs. CXXIII.

ANGINK DE POITRINE VUAIE 379

reslomac, d'une douleur qu'il attribua à une indigestion ; quelques instants après, il eut des vomissements, son pouls devint faible et irrcgulier, la respiration pe'nible et laborieuse, les extrémités étaient absolument froides. Cet état persista pendant trois beures. malgré les stimulants les plus énergiques; puis le malade s'endormit, et le lendemain matin, il ne restait de tout cet orage qu'un peu de faiblesse et de langueur ».

Dix jours plus lard, les mêmes accès se reproduisirent et persistèrent encore pendant douze mois, jusqu'à la mort, avec la même intensité, une fréquence plus grande, mais avec une plus courte durée. Graves put assister à plusieurs de ces attaques dont je veux reproduire devant vous textuellement la description pour ne pas en affaiblir la portée : « Le malade élait averti de l'approche de l'accès par un sentiment de défaillance, et par une douleur dans l'estomac; il s'écriait alors : Oh ! la voici qui vient I Aussitôt après survenaient des efforts de vomissements, des palpitations et une sensation d'étouffement si pénible qu'il fallait ouvrir toutes les fenêtres, et cependant la respiration n'était pas sifflante, il n'y avait pas de toux; la face avait . sa coloration naturelle, mais la physionomie était profondément a' attue. Le pouls ne pouvait plus être senti au poignet, les battements du cœur étaient à peine perceptibles ; à chacune de ces attaques, ce malheureux croyait qu'il allait mourir. La durée de l'accès variait entre une demi-heure et deux heures; parfois même il se prolongeait davantage.

Dans l'intervalle de ces attaques, le pouls était régulier; on n'entendait aucun bruit anormal dans la région du cœur. Lorsque le malade gravissait une hauteur ou montait des escaliers, il était en proie à une certaine terreur, mais il n'avait ni dyspnée ni palpitalions. Il n'a jamais eu d'hydropisie. Ce gentleman consulta successivement les plus éminents praticiens de Dublin ; on s'arrêtait volontiers à l'idée d'un épanchement thoracique ou d'une lésion organique du cœur; mais l'autopsie a démontré que cet organe n'était le siège d'aucune espèce d'altération.

Graves prétend qu'il s'agit simplement d une « aflection purement fonctionnelle du cœur » parfois héréditaire ; et après avoir cité à Tappui deux autres exemples dont lun porte la mention c( d accès de douleur, partant du milieu du sternum avec propagation dans le dos et le membre supérieur gauche », il ne prononce pas une seule fois le nom d'angine de poitrine, mais il termine par ce passage fort important, parce qu il montre que, le premier, le célèbre clinicien de Dublin a saisi l'action nocive du tabac sur le cœur :

«Différentes causes, dit-il, peuvent amener cette singulière perturbation dans les fonctions du cœur ; mais aucune n'a plus

3i0 LEÇONS DE THÉILVPEU-iIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

d'influence que labiis du tabac à fumer ou à priser. Ne perdez pas de vue ce détail, — dit-il encore, — il pourra vous servir à Toccasion pour établir votre diagnostic. »

Et j'ajouterai après Graves : Ne perdez pas de vue la nature elles allures de ces accidents pseudo-gastriques, et ne vous arrêtez pas trop à son siège, car ces accès de douleurs survenant subitement, s'acconipagnant de cette sensation vague d'étouffement, de refroidissement des extrémités chez un homme qui ne peut gravir une hauteur ou monter des escaliers sans éprouver une « certaine terreur », ne sont autre chose que des accès d'angine de poitrine à forme et à siège épigastriques.

Voici encore une autre observation avec autopsie. Je vous la reproduis', parce que vous y verrez une description aussi complète que possible des accès sténocardiques, lesquels, par leur siège à la région épigastrîque, par les irradiations douloureuses à la région dorsale, ont pu faire croire d'abord à l'existence d'un ulcère de Testomac. C'est encore un fait à joindre aux cas déjà nombreux et si concluants d'angines de poitrine pseiido-gastralgigues.

Ou?eryationCXX1V. ■— Accès pseuJo-gaslralgiques d'angine de poitrine, puis accès nocturnes cl diurnes sous l'influence des efTorls. — Rétrécissement et iusuflisance aorliques; aorlile subaiguë; dilatation de Taorte. — Signes d'hypertension artérielle; augmentation du souffle diasloliquc de Taorle sous l'influence des accès. — Amélioration sous l'influence de la médication iodurée; ajigravation par la digitale, l'anlipyrine et l'acétanilide. — Mort subite. — A I'autupsik, rétrécissement et oblitération de l'artère coronaire gauche, aorlite, dilatation et lésions orilicielles de l'aorle, sclérose dystrophique du cœur, atrophie partielle du ventricule gauche.

G... (Sléplianie), à^ée de ciiiquaute-sept ans, couturière, entre le 2^ mars 1887 à riinpilal Kichat, dans le service de M. Huchard (salie Louis, u° 7).

11 est impossible d'avoir aucun renseifiiiemoiil de quelque importance sur ses antécédents héréditaire}^. Son père est mort d'un accident; sa mère, à soixante-seize ans, d'une maladie inconnue.

Ses autécédeiits jL/<?/>'o;^/ife/s sont nuls égaleinenl : pas de syphilis, pas d'alcoolisme, pas de lièvre lyphoïd»^ ni de variole; mais, depuis 1887, elle se plaint de douleurs vagues dans les deux genoux, douleurs qui ne l'ont, «lu reste, jamais arrêtée dans son travail. Elle n'est

* Observation présenté à la Soiirtr mrUiraie flea /w/filau.r^ 13 juillet 1888.

ANtilXK DE POITRINE VHÀIE 381

pas nerveuse et ne présente aucun des stigmates de l'hystérie. — La première apparition des règles date de Tàge de onze ans; celles-ci ont toujours été normales, faciles, seulement accompagnées parfois de migraines assez violentes. Elle est accouchée à vingt et un ans; son unique enfant n'a jamais été malade^ et n'a jamais présenté aucun signe d'afTection diathésique.

La ménopause est survenue rapidement à l'âge de cinquante-trois ans, époque à laquelle mourut sa mère et survinrent de grands chagrins. Les maux de tête qui accompagnaient toujours ses époques menstru.^'lles cessent alors et sont remplacés par des douleurs vagues « dans la poitrine et dans le dos ». Quelques mois après la disparition de ses menstrues, elle s' aperçoit que la marche est moins facile : dès qu'elle fait quelques pas un peu vite, dès qu'elle monte un étage ou qu'elle gravit une côte, elle est ohligée de s'arrêter, parce qu'elle est essoufflée et qu'elle ressent une sensation c pénihle » (qu'elle ne sait pas caractériser autrement) dans la poitrine; mais cette sensation n'exi^tait pas encore dans la région cardio-aortique ; elle ne paraissait avoir son siège qu'au ceux de l'estomac. Cette oppression et cette sensation pénible se montraient encore parfois après le repas du soir, surtout lorsqu'elle se livrait à un effort (angine de poitrine à siège épigastrique ou pseudo-gastralgie angineuse).

11 y a un an et demi, elle eut un éry>ipèle de la face qui dura trois semaines, et à la suite duquel ses jambes, dit-elle, sont restées enflées pendant quatre mois.

Les véritables accès d'angor pecloris ne datent que de huit mois. Au début, ceux-ci survenaient d'abord pendant la nuit, sans cause appréciable, durant son sommeil. Plus tard, ils se produisirent aussi pendant le jour, mais alors sous l'influence d'un eflbrt et d'une marche un peu précipitée. Elle éprouvait une sensation nette de constriction intra-thoracique, comme si t on la serrait violemment dans un élau ». La douleur irradiait ensuite dans le bras gauche et jusqu'aux deux derniers doigts. D'autres fois, elle débutait par la région épigastrique et irradiait à la région dorsale de la colonne vertébrale, au point de faire croire à l'existence d'un ulcère de l'estomac, pour lequel elle fut traitée par un médecin de la ville. Mais ces douleurs ne survenaient le plus souvent qu'à la suite de la marche ou d'un effort, et ce n'est même que sous cette dernière influence qu'elles apparaissaient le soir après l'ingestion alimentaire; de plus, elles avaient un caractère de compression très accusée, avec angoisse tout à fait spéciale, et elles n'avaient été accompagnées d'aucun trouble digestif. Les crises angineuses, d'abord peu fréquentes, revenaient dans ces temps derniers cinq à six fois par jour, et pendant la nuit, elles étaient toujours plus intenses et plus longues. Ainsi, celles du jour avaient une durée de quelques minutes, tandis que celles de la nuit duraient une demi-heure à une heure. Elle avait si bien remarqué que ses crises nocturnes survenaient surtout à la suite d'un repas quelconque, qu'elle avait d'elle-même supprimé le repas du soir.

38! Lblçu.NS DK TIIÉRAPEUTKJUE ET llh CLI>tQirB IH^UICALES

Le le Dde main de son entrée h l'IiApital, c'esl-à-dire le 23 niant ] 1887, nous la trouvons dans l'êlat suivant : Le visage est pâle, napeu I amaigri, cL les jours d'après je conBlale de temps en temps des acdê J de pâleur faciale; les membres inlérieurs soni légèrement înQUrto 1 au niveau des malléoles; mais cet œdème, quoique léger, est dur à la 1 pression du doigt; la poitrine est bombée, présentant tous les caractères extérieurs d'un empliysème pulmonaire que la percussion et j l'auseultation de la poitrine penueUent de reconnaître de la façon la f plus Formelle. Les urines sont normales, un peu pilles, d'une aboi dauce moyenne (1,000 à 1,300 grammes par jour), et ne renferment aucune trace df 5ui're ou d'albumine. Le fuie n'est ni douloureux, ni augmenté de volume, quoique les conjonctives paraissent présenter une teinte très légèrement subicLérique.

C'est du côté de l'appareil circulatoire tout entier que se concentre | rinlérct de la malade.

Le cœur présente les signes «l'une hypertrophie manifeste : il y a j delà voussure précordiale; la poitrine bat vers le sixième espace I intercostal, en dehors du mamelon, el la palpatiim permet de rcCoo- | naître les caractères du cœur û^fyju/jt/'; la systole cardîai{ue se fait j brusquement, et soulève la main avec violence.

L'aorle est dilatée : sa largeur, constatée par la percu^^siun, mesure I j centimètres de plus qu'à l'élat normal ; à la palpation, on sont une | sorte de frémissement k la hase du cœur, dans la région de l'aorte, surtout au niveau de la première pièce sternalc et de l'articulalioa | chondro-stemale droite. On i-unstale, de plus, un battement des I artèreu sous-clavières, qui paraissent un peu surélevées; mais il n'y I a pas de battements anormaux Jes artères cervicales.

Le pouls radial est for), vibrant, concentré, diflicile â déprimer, régulier, un peu fréquent (90 à 1 10 pulsations); la mensuration sphygmomanométrique (lermet de constater une augmeolutiun manifeste | de la tension artérielle. Les artères radiales et temporales no présentent aucun caractère atliéroaialeiis.

A YaiiscuHation du cœur el de l'aorte, ou ne con^ltilc aucun soufllBil à ta pointe; les bruits sont seulement parcheminés. A lahasc, àdroilel du sternum, retentissemeut diaslolique, ayant un timbre tympaoïque J cl clangoreux. Il existe un double souffle, le premier systolique, plual fort, plus dur, se prolongeant dans les artères du cou, et surtout^ accentué au niveau du frémissement perçu par la palpation; le second 1 [ilujdoux, aspiratit', se prolongeant en bas, le loug lïu sternum. 1

Les crises dont se plaint la malade se caraclériseut par des phénu- 1 tnènes d'oppression et de douleur. Dans la journée, suns l'influenue | d'uu effort quclcouquc, de la nnarche, de l'action de s'habiller, J<S monter sur son lit, la respiration devient pénible, rapide, entrecou-j pée ; on compte alors de 40 à KO respirations par minute. L'inspira-I tion cstassez facile, l'air parait bien pénétrer dans la poitrine, | la respiration est pour ainsi dire suspendue en effort expiratoirc.l enfin, il se produit une expiration brève, comme par détente. La gêne I

respiratoire s'accompagne très rapidement d'une sensation de compression, de poids et d'étau, siégeant d'abord au creux épigastrique ; cette sensation s'accuse ensuite dans la région rétrosternale, qui devient le siège d'une violente douleur avec irradiations multiples dans le dos, Tépaule, le bras et la main gauche. D'autres fois, la douleur débute par le coude gauche, puis elle remonte vers l'épaule, et se fixe pendant quelques minutes dans la région cardio-aortique, où elle détermine une vive angoisse. La face pâlit, les extrémités se refroidissent, et dès que la crise se produit, la malade se lève, se place debout appuyée contre la muraille, le corps penché en ayant {aUilude aoriiquc)^ les bras tendus, le visage anxieux, les yeux grandement ouverts dans l'attente d'une fin prochaine. Alors, elle craint de parler, ou ne parh; que d'une voix entrecoupée, par monosyllabes; il lui semble qu'elle ne respire plus, quoiqu'il ïiy ait pas de dyspnée à proprement parler, et la douleur est indéfinissable. Tout cela se calme au bout de quelques minutes; elle reprend à pas lents et comptés sa marche interrompue, puis elle se jette sur un siège où elle reste quelque temps immobile dans la crainte d'une crise nouvelle. Souvent, l'accès se termine par des éructations gazeuses.

J'ai pu ausculter le cœur dans le cours de ces accès, et je l'ai toujours trouvé presque impassible au milieu des plus vives douleurs : ses battements restent réguliers, normaux, sans arythmie; mais parfois, quelques systoles sont violentes, le choc précordial énergique en coup de bélier, plusieurs battements sont forts et précipités, puis tout rentre dans l'ordre, et les battements cardiaques reprennent promptement leur régularité. — Mais il est un phénomène que j'ai constaté, c'est l'exagération du souflle diastolique au moment même de la crise. Chez d'autres malades, j'ai même entendu se produire pour la première fois, sous l'oreille, un souffle très léger, doux et aspiratif au niveau de l'orifice aortique, souffle qui disparaît avec la fin de l'accès angineux. Ces deux phénomènes, — exagération d'un souffle diastolique de l'aorte préexistant, et production d'un souffle diastolique pendant une crise, — sont dus à la même cause, à l'exagération rapide de la tension dans tout le système aortique, laquelle se manifeste au début ou dans le cours de presque toutes les attaques de sténocardie. Dans leur intervalle, la malade éprouve presque continuellement une douleur rétro-slernale ; mais la pression au creux épigastrique, sur le Irajet des phréniques et dans touto la région cardio-aortique, ne détermine ou n'augmente aucune douleur. Enfin, pendant la crise, Tauscultation du poumon permet de constater l'entrée facile de Tair dans les bronches ; il n'y a aucun râle dans la poitrine. Les tracés sphygmographi(iue et cardiographique qui ont été pris pendant une attaque d'angor, font constater les modifications suivantes : la ligne d'ascension devient plus longue, plus penchée; il en est de même de la ligne de descente, le dicrotisme normal tend à disparaître; en un mot, le pouls prend de plus en plus les caractères du rétrécissement aortique.

38i LEÇ05S DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MEDICALES

Je la soumets au régime lacté exclusif; je prescris le repos, quelques légers laxatifs pour éviter les efforts dans Facte de la déféeatioa; de plus, la malade doit prendre 1 gramme d'iodure de polassium en quatre fois, et quatn* gouttes de solution alcoolique de trinttriae au 100^ en deux îbis.

Elle continue régulièrement ce traitement du 24 au 31 mars. Dès lors, les accès sont moins fréquents, moins douloureux; les accès nocturnes sont supprimés.

Le 31 mars, j*élève à deux grammes la dose d^iodure; je supprime la trinitrine et je fais appliquer six ventouses scarifiées à la base du cœur. — Les urines diminuent d^abondance (300 à SOO grammes), sans trace d'albumine ou de sucre. Nousvoyons apparaître un anthrax dans la région dorsale.

2 avril. — Prescription : i gr. 80 «riodure, six gouttes de trinitrine et régime lacté.

Les jours suivants, les urines augmentent jusqu'à SOO et 800 grammes, et, à partir du 5 avril, elles atteignent 1,200 à 1,500 grammes. Les crises diminuent, et l'anthrax est ouvert le 10 avril par une incision cruciale profonde.

Le 12 avril, la malade, ne pouvant plus supporter le régime lacté, est mise h un degré d*aliincnls. D^s lors, les urines descendent à 500 grammes et même à 200 grammes par jour, probablement sous TinQuencc de Tacétanilide, qui lui avait été prescrite pendant quatre jours à la dose de SO centigrammes, dans le but de calmer ses douleurs. Celles-ci, au contraire, reprennent une acuité nouvelle, et le médicament est supprimé le 17 avril.

A cotle époque, elle est remise au ré^iino lacté, à Tiodure (2 gr.); 1rs «M*iscs (lirninuenl, les urines inonlenl i»rojj:ressivemcnt JusquVi 1>,000 et -2,500 ^n\-imines.

Le !27 avril, je prescris 3 graiiiirn's (riodure; les urines augmentent encore jusqu'à ♦•i.oOO et 4,200 grammes. Pas d'alhumine. Les accès d'aiigor diminuent (rintrnsilé jusqu'au 10 mai, e'poque à laquelle je fais cesser l'iodure f)en(lant quatre jours. Celui-ci est repris alors aux doses croissantes de 4, 5, 6 et 6^r. 50 par jour, en y associant (juehjues injections de mor[)Iiine (car la malade ne pouvait supporter les inhalations denitrite (Tamvle). La mé(licalion iodurée est très bien supportée; clic ne produit qui* (piehjues boutons d'acné disséminés sur la face, dans les régions du dos et de la poitrine ; elle augmente certainement la (juantitê d'urine qui se maintient toujours entre 3 et 4 litres, et son administration est toujours suivie de la sédation des phénomènes douloureux. Ce[)endant un jour, le 30 avril, ceux-ci paraissant avoir acquis une nouvelle intensité, je prescris 3 grammes d'anlipyrine en trois fois; le lendemain, la quantité des urines tombe de 3 litres à i litre et demi : les douleurs deviennent plus violentes, et je cesse le médicament.

Jusqu'au 10 juin, l'amélioration s'accentue ; mais, ù cette époque, le cœur faiblit et se dilate, ses battements sont moins fortement frap-

pés, le choc précordial plus faible, et Ton voit apparaître aux veines du cou un peu de reflux veineux; les membres inférieurs slnfiltrent davantage. Je prescris alors, le 12 juin, la macération de digitale à la dose de 40 centigrammes, et, pendant les quatre jours suivants, la même préparation, en ayant soin de diminuer la dose de 10 centigrammes par jour (soit 20 centigrammes le quatrième jour et 10 centigrammes le cinquième jour). Sous l'influence de cette médication, les crises deviennent certainement plus violentes, plus fréquentes, et la diurèse, au lieu d'augmenter, descend de 2,300 grammes jusqu'à 1,500 grammes et même 1 litre.

Le 18 juin, la malade reprend 6 grammes d'iodure, et, pendant trois jours, les crises sont encore supprimées. Mais, comme les phénomènes d'afl*aiblissemenl cardiaque s'accusent encore, je prescris de nouveau de la digitale sous forme de teinture, à la base de 60, 80, 40 et 30 gouttes pendant quatre jours. Les urines tombent encore de 2,500 à 800 grammes. La digitale est supprimée le 2S juin, et, deux jours après, 3 grammes d'iodure sont encore prescrits. Le jour même, la quantité des urines s'élève à 1,600 grammes.

Le 28 juin, la malade s'était levée précipitamment pour aller à la garde-robe. Elle venait de traverser la salle, quand tout à coup elle s'arrête; elle tombe à la renverse comme une masse, en s'écriant : c Oh ! mon dos î » Elle était morte.

Avant de donner la relation de l'autopsie, je dois rappeler que le diagnostic porté pendant la vie, dès les premiers jours de l'entrée de la malade à l'hôpital, avait été celui-ci :

t Angine de poitrine vraie ^ d'origine artérielle^ due à un rétrécissèment ou à une oblitération des artères coronaires, Aortite chronique avec poussées d'aortite aiguë. Dilatation de Vaorte. Rétrécissement et insuffisance aortiques, »

Autopsie le 30 juin 1887.

Le/*oï>,du poids de 1 ,700 grammes, est seulement un peu congestionné.—La ra/e îfaine,un peu difflucnte,pèse 180 grammes. — Vestomac est absolument sain ; il ne présente aucune trace d'inflammation ou d'ulcération ancienne. — Les reins pèsent 320 grammes; ils sont très congestionnés, surtout à gauche; la capsule est h'gèrement adhérente; les artères rénales sont remarquables par leur v lume considérable. — Uiitérus présente un corps fibreux crétacé, du volume d'une grosse noix. — Congestion veineuse des méninges et du cerveau; pas d'hémorrhagie ni de foyers de ramollissement dans le cerveau; pas d'embolie ni de thrombose. — Aux poumons^ on constate un emphysème assez considérable, mais sans traces d'embolie dans toutes les divisions de l'artère pulmonaire qui ont été disséquées avec soin.

Appareil circulatoire. — La crosse de Vaorte est dilatée ; elle mesure 10 centimètres et demi de circonférence au niveau de sa courbure; elle est très athéromateuse, présentant un aspect pavé avec plaques dures osseuses, et plaques molles et gélaliniformes. Quel-

HUCUARD. — TU:'rAP. ET CL. MEDICALES. 25

ISS m: TIlftlUCKIITlyCE ET HE CUSIQtlE MÉIHCALES

u-desaus du bord libre de» valvules sigmoïdca, sont olcé-

ul sortir par la pression uni? bouillie jaune rougcâtre. Le*

1 .. artère présentent un épaississement considérable. On cons-

rcirécisscment et uoe insuftisance aortiques. L'aorle Ihora-

"1. Abdominale prt^ente peu de lésions : quel(iucs plaques molles

lri?â espacées.

irt" de Carlére coronaire gauche est complètement oblitéré.

p coronaire droite, quoique très athéramaleusc, est au contraire

, ti'c dans loul son parcoure.

: cœur pf'se 48S grammes avec l'aorte tborai-ique : il présente de -jrcharge graisseuse, surtout fi la face poslêricure, sur le trajet I vaisseaux coronaires et dans le grand sillon transversal de la base, la face aulerieure du venlriculf gauche, vers la pointe el4 l'extréde la branoUe descendante de la coronaire aottrieure, existe ^er de rayocarditc scK-rcusc mesurant 3 eentiinètrea carrés 1, Une coupe, pratiquée à ce niveau, montre que li' foyer est I approché du péricarde, que la paroi est amincie, et qu'elle ire une épaisseur d'& peine 8 millimêlres. Au contraire, le reste ois ventriculaires Ji gauche mesure de 1 centimètre Ji 1 cruel demi d'épaisseur, avec teinte brun jaunâtre, surtout dans ,. ùes externes de la ciupe, et quelques foyers de sclérose îts dans les couclie^^ sous-endocardiques. ilvulo Diitrale est légèrement épaissie, et son orifice mesure imëlres et demi. Pas de caillots dans le ventricule gauche, qui nue de sang, et dont la surface endocardique présente un aspect [«ué(aspect indi(]ué par quelques auteurs anciens), queTon rencontre dans presque toutes les autopsies des anglneux, et qui avait fait admettre par Heberden l'idée d'un spasme du coeur dans le cours de Vangor perloris. I.acoupe des piliers est d'un jaune grisâtre; la coupe de la pointe offre des traetus librcux manifestes, La circonférence interne ilu ventricule gauchi; mesure 18 centimètres.

L'oreillette gauche est dilatée sans alti-ralion de ses parois. Le ventricule droit pn-senle des ])arois amincies, envahies par la graisse sur deux tiers environ d'épaisseur. La circonférence de la valvule tricuspide mesure 13 cenlimtères et demi ; l'orifice de l'artère pulmonaire est sain. On observe dans le ventricule droit quelques taches jaunâtres de sclérose sous-eudocardique. A la coupe des parois, traînées graisseuses dans l'interstice des muscles.

Les arlèj'es périphériques (radiales, pédicuses, fémorales, temporales, etc.) sont saines. Quelques petites plaques blanch&tres dans les carotides et les sous-clavières .

E.\AMEN MiCROGnAPiuQUE (fait par M. le doctcur Webcr). — Artère:» coronaires. — L'orifice de l'artère coronaire gauirhc est oblitéré, 11 n'existe pas dans son voi.sinage de coronaires supplémentaires. L'orifice de l'arlère coronaire postérieure, au contraire, est largement ouvert. De plus, il existe u l'un de ses eôlés quatre orifices très petits

de coronaires supplémentaires, dispose's sur une même ligne et à la même hauteur que rorifice principal. A la simple inspection des deux coronaires, on constate aussitôt que la coronaire gauche est beaucoup moins développée que la postérieure. Celle-ci, en effet, est très dilatée, et mesure en largeur, étalée, 12 millimètres.

Toutes deux sont très athéromateuses, sans toutefois que le processus ait causé leur ossification. Les plaques athéromateuses sont en général peu saillantes, quoique nombreuses, et les orifices des collatérales qui en naissent sont la plupart rétrécis par la lésion. Nulle part il n'est impossible de distinguer à Tœil nu l'existence de points rétrécis ou même oblitérés. 11 est à remarquer, cependant, que les arlérioles qui correspondent à la région de la paroi venlriculaire amincie sont toutes d'un très petit calibre et nettement atrophiées, participant ainsi à Tatrophie générale de la coronaire antérieure. Il en est de même de l'artère de la cloison.

Cœur. — Les coupes des piliers de la valvule mitralc montrent que ceux-ci sont le siège d'un processus scléreux très intense. Il s'agit ici, au point de vue topographique, d'une sclérose dystrophique des plus nettes. En certains points, elle est tellement avancée qu'il ne reste plus autour des artérioles atteintes d'endartérite oblitérante que quelques rares débris de fibres musculaires. Il est manifeste que la lésion ne procède pas d'une endocardite chronique propagée au myocarde ; on voit, en effet, sur toute la périphérie de la préparation et siégeant immédiatement au-dessous de l'endocarde, d'ailleurs peu épaissi, une zone circulaire de fibres musculaires, enveloppant entièrement à sclérose centrale et les îlots nmsculairespéri-artériels qui n'ont pas encore été détruits. A un fort grossissement, on voit de nombreux capillaires dilatés disséminés au milieu du tissu fibreux. Les fibres musculaires sont très altérées, les unesatrophiées, d'autres présentant des vacuoles centrales, quelquefois développées à un tel point qu'il ne reste plus de la fibre musculaire qu'une figure arrondie comme la coupe d'un vaisseau tapissé par les débris de la fibre nmsculaire. Pas de dégénérescence graisseuse de la fibre cardiaque. Sur des préparations faites suivant le procédé de MM. Letulle et Nicolle (méthode de Balzer modifiée), il n'est pas possible de reconnaître de dégénérescence amyloïde. De plus, on ne voit pas de travées élastiques naître de l'endccarde ou de ia tunique des artères pour se perdre entre les fibres nmsculaires dans l'intérieur des masses scléreuses. Tels sont les résultats obtenus sur les coupes colorées au carmin, à l'acide osmique et à Téosine à la potasse. Toutes les autres coupes des piliers fournissent les mêmes lésions avec une intensité variable.

Sur les préparations obtenues à l'aide des coupes faites dans la paroi ventriculaire, siège de l'amincissement et du foyer de sclérose du myocarde visible à l'œil nu, on retrouve la même topographie du processus scléreux, c'est-à-dire la sclérose dystrophique. Cependant ici Tcndocarde et le péricarde sont, en certains points, en contact

avec la sclérose profonde du myocarde. L'éosine révèle çà et là, an milieu des lâches de sclérose, des amas de Obres élastiques qu'il est impossible de rattacher, il est vrai, au moins sur nos préparations, Soit aux artères, soit à l'endocarde ou au péricarde. En somme, le foyer de sclérose pariétale qui accompagne Tamincissement de la paroi nous semble être en relation intime avec les lésions artérielles au même titre que la sclérose des piliers.

Celte observation est donc un exemple de plus à ajouter aa\ faits à'angines de poitrine à siège épigastrique (ou d*angine de poitrine pseudo-gastralgique) que j'ai cités pour la première fois, il y a deux ans, à la Société médicale des hôpitaux. Dans le fait qui vient d'être rapporté, les douleurs se sont d'abord localisées au creux de Testomac avec irradiation à la région dorsale, à ce point que celle malade fut traitée pour un ulcère gastrique. D'un autre côté, comme les accès d'angine de poitrine vraie surviennent assez souvent après les repas et surtout après ceux du soir, je les ai vus souvent confondus pendant un certain temps avec des accès de gastralgie. Cette erreur peut être évitée très facilement si Ton considère la nature et les caractères de la douleur qui est conipressive et accompagnée d'angoisse, ses irradiations à la région cardio-sternale, sa production ou son exagération par la marche et par TefTort. D'autres fois, on pourra croire à rexislence d une pseudo-angine de poitrine d'origine gastrique lorsqu'il s'agit réellement d'une stinocardie vraie de nature artérielle. On évitera l'erreur, non seulement par les caractères cliniques spéciaux à la maladie de Uongnon-Heberden, mais aussi par la constatation du signe suivant : tous les angineux vrais sont des arlério-sclércux ; or, rhypertension artérielle est, comme je l'ai démontré, non seulement la compagne ou la suivante de rarlério-sclérose, mais elle est sa cause réelle, puisqu'elle peut préccder même ï-on évolution pendant plusieurs années. L'élévation de la tension artérielle spéciale à l'angine de poitrine vraie se traduit par un signe important, le retentisseïnent diastolique (le Caorle (à droite du slernuni). D'un autre clé, il a été démontré par M. Potain et ses élèves que dans les affections gastriques, il se produit parfois par acte réflexe une augmentation (le tension dans le système de la circulation pulmonaire, laquelle se traduit par le retentissement diastoUgue de l'artère pidmonuire (à gauche du sternum).

Donc, le plus souvent, dans les cas difficiles, lexistence du retentissement diastolique au niveau de laorte ou de Tartère pulmonaire, permettra de trancher la difficulté.

J'observe en ce moment un malade * atteint de goutte et de dyspepsie, dont les accès angineux avaient été attribués à cette dernière maladie et non à une affection de Taorte. Ce qui confirmait, il y a trois ans, Tun de nos collègues et maîtres dans cette opinion, c'était lamélioration assez rapide obtenue par le régime lacté. Mais, si ce dernier avait agi favorablement sur les fonctions de Testomac, il avait aussi porté son action sur l'état de la tension artérielle qu'il avait modérée, et dont l'élévation anormale était révélée par l'existence du retentissement diastolique de l'aorte. Et j'ajoutais que, si l'angine de poitrine était réellement d'origine stomacale, 'on constaterait plutôt ce retentissement diastolique à gauche du sternum, au niveau de l'artère pulmonaire. Le diagnostic d'angine de poitrine vraie fut confirmé malheureusement par la suite. Le malade mourut subitement, après avoir présenté les signes indéniables d'une aortite subaîguë.

Pour terminer cette leçon, je veux encore vous démontrer la réalité des angines pseudo-gastralgique, en vous rapportant une observation fort intéressante de mon ami le D' Liégeois* (de Bainville-aux-Saules). La plupart des malades dont je vous ai raconté l'histoire ont eu des accès d'angine sternale après avoir éprouvé des accès d'angine épîgastrique. Ici, c'est le contraire qui a eu lieu : après avoir eu pendant plusieurs mois des accès d'angine de poitrine classique franchement méso-sternale, la malade a eu ensuite des accès de sténocardie pseudo-gastralgiques.

M"* M , épicière à V , âgée de soixante ans, me fait appeler

le 14 avril 1887. La ménopause date de huit ans. Depuis ces trois dernières années, notre malade est eisoufllée quand elle marche un peu vite : Tanhélalion a été plus marquée dans les mois de février et de mars, et même, à plusieurs reprises, son cœur se mit à battre violemment et elle éprouva tout à coup ou bien la sensation d'un pince-

' Obs. cxxv.

■ Liégeois. Angine de poitrine à siège épigaslrique et à fo)tne pseudo-gaslral' git/ue de Huchard (liull, méd. des Vosges^ n" 7, janvier 1888, p. 27). — Obs. CXXVI,

MO l.EÇO\S DE THfinAI'EUTIOrE ET DE CLISIQL'E MÉDICALES

ment à ia pointe du cœur, ou bien une doulour extrémcmenl intena» \ au miHeu du Hernum. Immobile, crnmponnée h un meuble, elle n'osait faire le moindre mouvemcut, ni respirer, de peur d'exaspérer la douleur ; plusieurs fois elle esl • lombLc eu faiblesse », cl elle est convaincue qu'elle serait inorle si l'on ne s'était porlc à son secours. ActuelIemeRt. les accès revieunonl Irois ou quatre fois par Jour; elle en a un presque tous les jours au moment de son lever p\. elle les provoque ai elle veut marcher un peu vite. Je diagnoslique des acc^s ' d'awj/f'ne de ;>oi(ji»e sans irradiation cervico-bracliiale. La brièveté J en nifline temps que l'intensité Je la douleur, son e'closion h la faveur I de causes occasionnelles pharmacodynnmiques, devaient me faire I soupçonner lout de suite une origine organique En eil'ct, la nialilA f transversale du cœur était de 13 cenlimi'trcs. c'est-à-dire augmentée, T ce qui indiquait de l'hypertrophie, ou dR Veclasie; la malilé prÉaortique n'avait pas varié, elle était comme dans l'état normal chez lai femme, de 4 centimètres, et cependant ârauscullationde labase(cellâl de la pointe ne révélait rien de particulier] on constatait tout simple- J ment que le second bruit retentissait en coup de mar/eau et était I très légèrement aspiralif. En outre, le pouls radial dur, concentré,^ certainement nr/prfo-«c/*'»'e«j',ballaità90:ily avait de lemps en leinpaa de ia polyurie, mais, pas d'albumine dans les urines; le gonDetnentl par instants au niveau de la malléole interne gauche me parut devoir l Être ratlaclic à quelques varices de la Jambe. Il n'existait pas de dou- 1 leurs sur les trajets accessibles des pbréniques et des pueumoj

Iriques. L'estomac fonclionnalt à mcrvnille. .M""" M était sûremenl 1

afTectée d'une aortîte subaiguë avec hypertrophie du cœur, celle-ci ] liée â l'aortite et sans doute aussi à quelque myocardtte sclérewie, d'origine corouairc, se révélant par la sensation de pincement, de j torsion ii la pointe du cœur.

Les inhalations de nitrite d'amyle coupêienl court aux accès, evJ l'iodure de sodium (I gramme par jnur, pendant les quinze derniers I jourii d'avril, de mai et de juin), et la trinitrine ft la dose quotidienne I de 3 à 4 cuillers k dessert de 30 gouttes d'une solution alcoolique au 1 centième dans 300 grammes d'eau distillée pendant les quinze pre- I miers Jours de mai et de juin, améliorèrent tellement la malade J que, malgré les recommandations expresses de suivre longtemps le 1 traitement, je n'en vis plus.

Le 14 octobre, dans la soirée, elle me faisait rappeler. Elle venait J d'éprouver coup sur coup cinq accès en tout semblables à ceux d mois précédents, excepté par le siège : elle m'expliqua très claire-. ment que la douleur paroxysmale n'existait plus au milieu du ster-^ num, mais en plein creux de l'estomac, et cependant l'accès avait J débuté, comme les accès sterna ux, par la difllcuîté de respirer et parJ la tachycardie; pendant l'accès, les deux extrémités inférieures étaient | froides depuis les genoux jusqu'aux pieds. Je reconnus tout de auitdfl Vangine ci siège èpigastrique et ti forme pseudo-gnsiralgique de'l

Iluchard : les signes de Taortitc et de rartério-sclérose disséminée n'avaient pas varié. Aussi, eus-je bien soin de recommander de nouveau les inhalations de nitrite d'amyle pendant l'accès et Tusage alternatif, par quinzaines, de la solution d'iodure de sodium et de la solution de trinitrine.

La malade, que je suis allé revoir le i*"" décembre, avant de rédiger définitivement cette observation, m'a appris que le nilrite d'amyle, qui l'c enivre », conjure en quelques secondes son accès épigastrique comme il conjurait son accès sternal; grâce à Tiodure et à la nitroglycérine, les accè ^ sont moins fréquents et plus bénins ; deux, trois jour§ se passent sans paroxysme, et aujourd'hui quand survient un

accès, M"^ M peut parler, rendre compte de ses sensations, ce qui

lui était littéralement impossible aup:iravant. Le pouls moins dur, plus dépressible, est à 98.

J'ai engagé cette femme à ne plus discontinuer son traitement.

Pour le moment épigastriques^ les accès reviendront-ils sternaux?

Y aura-t-il à l'avenir des accès tantôt sternaux, tantôt épigastriques^

Nous avons revu notre malade les 14 et 23 décembre. Le 13 décembre elle a eu deux paroxysmes, non plus pseudo-gastralgiques, mais franchement ste^malgiqueSj tous deux avec irradiation

douloureuse à V épaule gauche. Bien moins essoufflée, M™*' M nous

apprend le 23 décembre qu'elle n'a pas cassé une ampoule de nitrite depuis huit jours ; elle accuse seulement dans les plis des coudes des douleurs parfois fulgurantes, indépendantes, du reste, des paroxysmes sternaux.