I. Digitale, dans les diverses périodes des cardiopathies

Après avoir (Hudié Taclion physiologique cl thérapeutique de la

digitale, je puis maintenant faire plus facilement connaître ses principales indications dans les affections organiques du cœur.

Mais, avant d'apprendre quand la digitale est lUile^ il faut savoir quand elle est nuisible^ ou inutile,

a). Voici un cardiaque : Il y a quelques années, il a eu un rhumatisme articulaire aigu avec complication d'endocardite qui s'est ensuite fixée à la valvule mitrale. Vous constatez un souffle systolique en jet de vapeur à la pointe, souffle parfois très fort, comme chez les enfants et chez tous les individus à systole puissante (l'intensité d'un bruit de souffle n'étant nullement synonyme de l'intensité de la lésion ou de la maladie). Mais les circulations centrale et périphérique sont normales ; pas ou peu de dyspnée, pas ou peu de palpitations, pas de retentissement viscéral, aucun signe d'œdème malléolaire ou de stase sanguine... En un mot, il y a iésion, il n'y a pas encore maladie du cœur. Normal est Tétat de la contractilité cardiaque qui doit régler l'emploi de la digitale ou de ses médicaments congénères

Donnerez-vous la digitale à cette période d'eusystolie, caractérisée par des systoles ventriculaires normales et presque parfaites?

Non, certainement; ici, la digitale est inutile.

L'hygiène (dont je parlerai plus tard à propos de l'hygiène des cardiopalhes) doit seule faire les frais de la médication.

h). Suivons ce cardiopathe : il est aorticiuc ou mitral, cela importe peu, puisque je vous ai démontré (jue la localisation de la lésion à un orifice ne peut être un élément certain d'indication ou de contre-indication à l'emploi de la digitale. Après la période» latente d'eusystolieje cœur s'hypertropliie, « non pas />c>/^/* lutter, mais parce qn\l lutte ».

Alors, kl pointe du cteur s'abaissr, la niatilé précordiale augmente, l(^ choc ventriculaire est fort, vigoureux, donnant à la main la sensation du ccpur impulsif; il y a des phénomènes de fluxion active vers les organes, avec épistaxis fréquentes et accès répétés d'hypéréniie pulmonaire aiguë ; la face est congestionnée et vnitueuse, les yeux injectés, la tête lourde; le malade se plaint de céphalalgie ou de battements céphaliques, de tintements d'oreilles, d'éblouissenients ou de vertiges; les artères battent avec

violence, le pouls radial est plein, développé, vibrant, résistant, concentré ou serré ; le cœur est agité de palpitations fréquentes, souvent douloureuses, parfois nocturnes, au point de causer une insomnie plus ou moins rebelle...

Le malade vous presse, il vous supplie de mettre un terme à ses palpitations si pénibles; vous cédez parfois, et vous ordonnez la digitale. C'est là une faute; car les palpitations augmentent d'intensité et de fréquence, le pouls ne se ralentit pas et peut même s'accélérer, les accidents de congestion pulmonaire ou cérébrale deviennent plus menaçants. Votre cardiopathe était entré dans la période à'hypersystolie, caractérisée surtout par une élévation de la pression artérielle ; et comme celle-ci augmente encore par le fait de la digitale, vous avez ajouté à la maladie du patient la maladie du médicament.

La digitale est nuisible.

Mais rhygiène joue encore le plus grand rôle dans cette période. Il faut ordonner le repos du corps et de Tesprit à ces malades, une alimentation douce composée de laitage, en grande partie ; il faut proscrire les aliments excitants, les liqueurs fortes, les bons dîners, le tabac, le café et les excès ou excitations de tout genre; il faut supprimer le thé, coupable si souvent de violentes palpitations, et parfois aussi d'accidents caractérisés par de l'anxiété précordiale et des sensations angineuses. J'en ai vu plusieurs cas depuis quelques années, surtout chez les femmes et chez nos Parisiennes qui s'abreuvent de thé dans leurs visites quotidiennes, et dans les réceptions mondaines du tea fivp o'clock.

Que si les moyens hygiéniques ne suffisent pas, donnez des préparations de bromure, de veratrum viride, d'aconit ou même d'arsenic, et faites appliquer quelques sangsues à l'anus.

Si les accidents deviennent plus menaçants, et si vous ne craignez pas la syncope dans l'insulfisance aortique, ouvrez la veine, et pratiquez une saignée générale de 200 à 300 grammes. Mais, encore une fois, ne donnez pas de digitale.

c). Pour la même raison, vous ne la donnerez pas dans les premières phases des cardiopathies que j'ai groupées sous le nom de cardiopathies arténelles. Vous savez combien j'insiste depuis longtemps sur la distinction capitale, — au triple point de vue de

s W. TIllîllAt'EimotlK ET llfi n.IMyllK Jli;ilIi:Al,ES

lûinie paliiulufi'iiiuc, du dtagnoslic ol du trailcraeut, — entre -ardioputliies valeithireu et les cardiopathies rascu/aires ou iellfs. Ces dernières ne suut autre chose que la localisation artério-sclérose sur le cœur: elles sont caractérisées, penla plus grande partie de leur évolution, par rauginentatJon Qu moins considérable de la tension artérielle, laquelle est fSE et non i'p^et de la sclérose, je ne cesse de le répéler, aans les premières périodes de l'artério-sclérose du cœur, mslate tous les signes de l'hypersyslolie, et on nr doit yer la digitale qu'avec la plus (/ronde iv-terre. Car c'est lui, en élevant la pression vasculaîre, a pu délerniùier hémorrhagies cérébrales, comme Traube l'a vii, et des iliea cérébrales comme j'en ai cité des exemples. Par elle ■re, les palpitations nocturnes e[ violentes sont accrues, la lée prend une intensité plus grande, et des accès angineu\ ,'nl être provoqués...

"Venons à noire valvulaire.

C' période d'hyporsjslolie, fréquente chez les aortisf raie ou moins aeeusée elie;! les mïtraux, le malade li la période d'fiijposyslotif, puis à celle (Vf/st/sioUf. aigitale est alors rriLE.

Elle produit les meilleurs effets, connue vous le verrez plus tard à propos des indications de re niédicauieiit.

e). iMais arrive un jour où elle devient inipuissanle, où le cœur ne réagit plus, <](i la systole est rTiolle el sans énergie, où les cavités cardiaques se liùsseiil dislendre, où renconibremenl circulatoire est définitif el irrémédiable avec ;;es œdèmes péri- ]j|iéri(]ues et ses congestions viscérales, nù la diurèse reste quand même ;ui-iiessous di; la normale i-l ne se l'clève plus jamais... .\lors. vous aile/ peut-être augiueiUer les doses, prolonger l'action (lu médicanienl, et non seulement vous arrive/ à l'insueeès II- plus eiiin])let. mais vous pouvez créer de toules pièces une a^lfslolii' dii/iliilitjiiP sur nue asy^lulie valvulaire.

La digilale e-l misiih.k.

Pourquoi cet insuccè> et ci' lianiivr à la l'nis? l'oiu' deu\ raisons :

LA DIGITALE ET LA .MÉDICATION CAHDlOSTllÉMgUE 749

1*^ I^irce que le muscle cardiaque est profondément altéré, et que la digitale ne peut pas plus agir sur un muscle absent que réleclricité sur un nerf sectionné. La digitale devient donc, par son insuccès, à la ibis un agent de diagnostic et de pronostic, puisqu'elle démontre le plus souvent Texistence de la profonde dégénérescence du myocarde et d'un véritable état parétique de s(»s fibres [cardioplégie, asystolie cardioplégique de Gubler, ou encore anif/ocardie, comme je l'appelle) ;

2" Parce que, chez les cardiaques, dans l'altération subséquente des organes, il y a deux périodes distinctes : Tune de stase veineuse que peut encore vaincre la digitale, l'autre de lésions sclérosiques irrémédiables et définitives contre lesquelles luttent en vain tous les médicaments.

Cependant, à cette période ultime des affections du cœur, la caféine à haute dose (i gr. à 1 gr. 30 par jour) a pu produire les plus remarquables effets, comme je l'ai démontré souvent et depuis longtemps.

/). Mais dans cette paralt/sie cardiaque^ il y a des variétés à établir; dans cette impuissance de la digitale, il y a des degrés à connaître. La cardioplégie peut être temporaire, et temporaire aussi l'impuissance du médicament. En voici la preuve, et c'est ici que le mode d'administration de la digitale suivant des règles déterminées par la clinique, peut prévenir bien des dangers et sauver le malade d'une asystolie grave, temporaire, mais que Ton crovait à tort définitive :

Tn malade, arrivé à la dernière période d'une affection du cœur (aortiiiue ou mitrale), présente un œdème considérable des membres inférieurs, des hydropisies un peu partout, dans la plèvre, le ventre, h^ péricarde, (4 des congestions viscérales généralisées, etc. Vous allez donner la digitale detnhlée, et vous aurez un insuccès complet. Vous avez commis une faute. Comment, en eff(*t, 1(» médicament peut-il agir sur des vaisseaux énormément distendus et encombrés, sur des capillaires comprimés par l'infiltration séreuse des membres? comment voulez- vous que le cœur, déjà si affaibli, puisse vaincre un obstacle infranchissable, et lutter contre cette espèce de barrage circulaloirp constitué par des hydropysies multiples et abondantes?

N'avez-vous pas constaté souvent que la même impuissance

Ihérapcutiqiie se réalise pour un épanchemenl pleurétique très abondant, parce que vous n'avez pas su employer dans leur temps, et suivant un ordre déterminé, les diverses médications usitées contre cette maladie? Le liquide remplit la poitrine, et tous les purgatifs, les diurétiques et les vésicatoires seront inutiles, parce que les vaisseaux lymphatiques, comprimés et obtures par cet épanchement, sont matériellement incapables de le résorber. Enlevez-en seulement 200 à 300 grammes, et vous ne tarderez pas à le voir disparaître entièrement.

De même, avant de prescrire la digitale, il faut désemplir le trop-plein du système veineux, et vous y arriverez le plus souvent par des saignées générales qui ont opéré des résurrections, par des saignées locales, et par des purgatifs répétés. Alors, la digitale, ordonnée dans ces conditions, aura toute son efficacité, elle produira la diurèse que vous avez cherché inutilement à obtenir en administrant le médicament d'emblée, et sans avoir au préalable facilité ses moyens d'action. Car il y a une règle de thérapie cardiaque et qu'il ne faut jamais perdre de vue et que je veux vous tracer en gros caractères : Pour fortifier le cœur, et avant de le fortifier, il faut d*abord faciliter et diminuer son travail.

Cette règle a une grande importance thérapeutique. En voici la preuve :

Il s'a^'^il d'un cardio-aortique arrivé à la dernière période d'une asystolie, (^t chez lequel radminislration répétée d'infusion de digitale restait absolument sans effet, alors qu'un mois auparavant, celle-ci «ivait combattu avec le plus grand succès tous les accidents d'asthénie cardio-vasculaire. Je vois le malade dans un état prescjue désespéré, avec une infiltration généralisée et considérable des membres, avec des congestions viscérales multiples et un hydrothorax très abondant à droite. 4e lais ])rali(juer sur le l'oie une application de ventouses scarifiées, j'cu'donne une saii^née iiénérale de 'MO grammes; dtnix jours après, il est purgé avec 25 grannnes d'eau-de-vie allemande. e( quîHidj'ai obtenu une suffisante spoliation séreuse, je prescris 40 ceiitimannues de macération de feuilles de digilah» le premier jour. 'M) centig., le second jour, et 20 centigr., le troisième jour, d'après une règle thérapeutiqu(; spéciale à la digitale en vertu de hujuelle p/lr doit, rtre prrsrrifr à doses décrois-

LA DIGITALK ET LA MKDICATIUN* CARDIOSTIIKMQUE loi

saules. En trois jours, la diurèse s'élève jusqu'à quatre litres; tous les œdèmes, toutes les congestions disparaissent, le malade était guéri de cette sévère attaque d'asystolie que Ton regardait comme définitivement irrémédiable, et que Ton attribuait à tort à une dégénérescence graisseuse du cœur.

Ainsi donc, l'insuccès de la médication digitalique ne dépend parfois, ni de la maladie ni du malade, ni du remède, mais du médecin, qui n'a pas su placer son cardiopathe dans des conditions favorables à l'action du médicament.

y). Voici un autre fait où vous ne devez pas <*onclure, trop tôt non plus, à l'impuissance absolue et définitive de la digitale.

Un malade — le même que le dernier, si vous le voulez, — est arrivé à la période ultime de son affection cardiaque. Quinze jours auparavant, vous avez prescrit la digitale avec succès; puis, tout à coup, à votre grand étonnement, la voici qui reste sans effet. Ne croyez pas encore, ne croyez pas toujours que cette impuissance médicamenteuse, souvent relative et temporaire^ tienne à une dégénérescence du muscle. Celle-ci, du reste, ne peut pas être survenue en si peu de jours ! Mais si vous examinez allentivement votre malade, vous remarquerez que ses membres sont considérablement infiltrés. Cet œdème consistant, dur, non dépressible, avec distension énorme des téguments, est souvent la seule cause de Tinsuccès de votre thérapeutique : car il devient un agent de compression pour les capiUaires et les petits vaisseaux — comme Bernheim en a fait la judicieuse remarque, — il peut constituer par lui-même comme une sorte de barrage circulatoire périphérique, contre lequel viendra se briser inutilement l'etfort du médicament.

Tout à Theure, le barrage était central en raison d'un excès de masse sanguine à mouvoir par un myocarde affaibli ; ici il est jtvriphérique^ il siège dans les vaisseaux, en raison même de leur compression par l'infiltration œdémateuse des membres. iMais, au poini de vue thérapeutique, les indications sont les mêmes.

Dans ces cas alors, faites des ponctions capillaires sur les membres œdématisés, pratiques^ la paracentèse de la poitrine et de l'abdomen s'il y a du liquide dans la plèvre ou le péritoine, purgez abondamment votre malade, non seulement un jour, mais

7^2 LKCO.NS m TIIKKAPKUÏIOUK ET DK CLIMytE MÉDICALES

plusieurs jours de suite. Mais faites tout cela avant Tadminislration du médicament. Vous agirez ainsi dans le sens même de la digitale, en Texonérant de tous les obstacles qu'elle peut rencontrer au cœur ou aux vaisseaux, et en supprimant à l'avance tous les barrages qui s'opposent à son action, en un mot, en facilitant et en diminuant le travail du cœur.

h). Un autre cardiopathe, arrivé seulement à la période ht/posf/S' tolique , présente un œdème périphérique peu accentué, un état congestif à peine appréciable des viscères ; les mouvements du cœur sont précipilés, désordonnés, inégaux, avec un mélange de contractions faibles et fortes, ce qui démontre, comme Fernet le remarque si judicieusement, « que le cœur n'est pas absolument asystolique et qu'il est encore capable de contractions énergiques >» sous l'influence des médicaments cardiaques.

Alors, la digitale vous paraît ici formellement indiquée, et vous avez raison. Vous l'ordonnez donc avec confiance. Mais voilà qu'à votre grand étonnement, elle ne produit aucun effet utile du côté du cœur et des reins. Loin de Ik, elle se manifeste d'emblée par des phénomènes d'intolérance, par des nausées et des vomissements ; les pulsations radiales conservent leurs irrégularités et leur faiblesse, la diurèse est toujours insuffisante... Qu'esl-ce à dire?

Votre malade était atteint d'embarras gastrique, les fonctions de sou estomac étaient jJus ou moins troublées, et tant que vous n'aurez pas rétabli ces fonctions dans leur état normal, la digitale restera inei'Ucace le plus souvent, dangereuse [)arfois. C'est alors qu'un simple purgatif prescrit à propos, ((vant l'administnilion (le la digitale, pourra permettre à celle-ci d'agir avec toute son efficacité. Tout à l'heure, les purgatifs visaient le trop-plein vasculaire ; ici, ils s'adressent à l'état de l'estomac et de l'intestin qu'ils modifient et rendent propre à l'absorption médicament(Mise.

/;. A un<' période avancée des cardiojjathies, on constate souvent la i^résence de rnlbiunine en plus ou moins grande abondance dans les urines.

KsL-ce là une conlre-indiration nhsoUiv à l'emploi de la diiiitale?

LA DIGITALK ET I.A MÉDICATION CAIIDIOSTIIÉNIOUE 753

Non, certes.

On a beaucoup exagéré les dangers de Tadministration des médicaments actifs dans les affections rénales, dangers que Ton ne ]>eut nier. Cette situation commande la prudence, et nullement Tabstention médicamenteuse, qui ressemblerait fort à une abdication. Sans doute, on doit alors surveiller Faction des substances toxiques; mais que de fois n'ai-je pas ordonné, sans aucun dommage pour le malade des préparations de digitale et d(»s injections de morphine dans les néphrites ou les affections cardiaques compliquées d'albuminurie même abondante !

Pourquoi cette innocuité relative?

C'est probablement parce que la digitale n est pas éliminée par les reins, et qu'on nVn a jamais constiité la présence dans les urines. Ce résultat, un peu inattendu, est prouvé par les recherches récentes de M. Ph. Lafon à Taide d'une réaction nouvelle de la diïritaline *.

L'albumiiunic n'est donc pas une contre-indication à l'emploi du médicament en question ; mais elle nous commande une certaine réserve ; et comme la digitale a le pouvoir de s'accumuler dans récunomie, il faut ne la prescrire dans ce cas que pendant deux à trois jours, à dose modérée, et en surveillant attentivevement son action. Administrée suivant ces principes, elle peut même diminuer ou faire disparaître certaines albuminuries, lorsqu'elles sont d'origine cardiaque, lorsqu'elles sont produites par la

' Sur une nouvelle réaction de la diijilaline^ par Lafon {Comptes rendus de l'Académie des sciences^ juin 1885).

Voici le procédé nouveau employé par Fauteur pour déceler la présence de la digitale, ou plulôl de la digitaline : Si Ton met, dit-il, une trace de digitaline en présence de Tacide sulfurique alcoolisé, et d'une trace de perchlorure de fer, on obtient une magniti(|ue coloration bleu verdàtre en opérant de la fa(;on suivante: Humecter la substance avec une très petite quantité du mélange (acide sulfuri({ue et alcool, parties égales), chaulTer légèrement, jusqu'à l'apparition d'une teinte jaunâtre, ajouter enfin une goutte de perchlorure de fer (Hendu. Cette coloration est persistante au moins durant vingt-quatre heures, et elle est sensible au 1/10 de milligramme (au lieu de perchlorure de fer, on peut avoir recours à un oxydant d'une autre nature, tel que l'eau de chlore, l'eau de iiromo, Teau iodée, le permanganate de potasse, l'hypochloritc de chaux). Cette réaction est caractéristique de la digitaline française, mais elle ne se produit pas avec celle de provenance allemande: d'une façon générale, du reste, elle se retrouve pour toutes les digitalines solubles dans le chloroforme et se colorant en vert par l'acide chlorhydrique concentré, deux caractères indiqués par le codex de la Pharmacopée française pour l'essai d*une bonne digitaline. IMi. Lafon : Elude pharmaroUnjhjue et toxicolo'jique de la digitaline (Annales d'hj/yiène publique et de médecine lê'jaley nov. et déc. 188tt).

HUCUAIIU. — TIIKllAl». ET CL. UÉOICALES. 48

75i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

congestion passive des reins, en Tabsence de toute lésion sciéreuse ou autre.

II. — La digitale, d'après le siège des lésions valvnlaires. —

Veut-on des exemples démontrant les nombreuses divergences d'opinions au sujet des indications de la digitale, considérées seulement d'après le siège des lésions valvulaires, et témoignant ainsi un véritable désarroi thérapeutique?

a). Lisez Grisolle, vous y verrez cette phrase : « Nous croyons que, dans la plupart des rétrécissements cardiaques, ce médicament est nuisible lorsqu'il agit comme sédatif du cœur. »

Ouvrez maintenant la thèse inaugurale de Lelion (en 1867), et vous y trouverez ce passage : « La digitale est indiquée dans le rétrécissement des orifices, contre-indiquée dans les insuffisances. » L'auteur n'a fait, du reste, que traduire la pensée de Germain (de Chàteau-Tliierry), et répéter cette affirmation de son maître Gubler : « Le rétrécissement aortique est le triomphe de la digitale. »

Plus tard encore, Milncr Fothergill * se range à la même opinion, et affirme « que la digitale est très utile dans le rétrécissemenL aorlique, en excitant le myocarde, et en favorisant rissue d'une plus grande quantité de sang à travers l'orifice atteint de sténosr, ».

Puis, vient Niemejer, qui trouve le médicament contre-indiqué dans le rétrécissement aorlique, et qui en restreint judicieuscnn'nt l'usage, « au\ cas où la compensation commence à devenir incomplète, et où l'action du cœur est tellement accélérée que le ventricule gauche n'a plus le temps, pendant la courte systole, de chasser son contenu à travers l'orifice rétréci ». Par contre, il pense (|ue « la di.i^itale est un moyen très efficace dans le rétrécissement mitral ; car, en ralentissant le cœur, elle permet à l'oreillette de gagner le temps nécessaire pour chasser son contenu dans le ventricule à travers l'orifice rétréci ».

Mais plus tard, Potain démontre avec raison que c'est surtout

' Brit. ntcd. Journal, 1S77.

dans le rélrécissement raîtral que le médicament est le plus longtemps contre-indiqué.

« L'insuffisance et le rétrécissement de Torifice mitral retirent peu de bénéfice de l'emploi de la digitale, » proclamait Gubler,

Mais Potain et Rendu s'inscrivent contre cette affirmation trop exclusive : « Dans aucune affection cardiaque, disent-ils, la digitale ne se montre d'une efficacité plus constante que dans l'insuffisance mitrale. »

J'ai cité l'opinion de Germain, Gubler, Lelion et Milner Folhergill, qui attribuaient une efficacité spéciale à la digitale dans les maladies de l'aorte. Or, ces auteurs étaient en contradiction avec Corrigan et Sydney Ringer, qui regardaient le médicament comme absolument contre-indiqué dans ces affections.

De là est née, sans doute, cette sixième opinion, admise encore jusque dans ces derniers temps : « La digitale est le médicament des affections mitrales ou tricuspidiennes, elle doit être absolument bannie de la thérapeutique des affections aortiques. »

Eh bien, il v a une manière de mettre tout le monde d'accord, c'est de dire, en s'inspirant des idées émises par ïeissier (de Lyon) : La d'u/itale est contre-indiquéc dans toutes les affections raloif/aires, lorsqu elles sont insuf/isamnient compemées. En un mot, la digitale est le médicament de l'asystolie, elle n'est pas le médicament de telle ou telle affection valvulaire.

A se? partisans exclusifs dans les affections aortiques, voici ce que Ton doit répondre :

Le rélrécisse/nent aortique est caractérisé, le plus souvent, par la lenteur des contractions cardiaques et du pouls. Pourquoi prescrire la digitale qui les ralentirait encore, et qui agirait ainsi dans le sens de la maladie? On s'exposerait, dès lors, à déterminer des accidents de digitalisme, comme Lorain en a cité un exemple.

Dans rinsuffisance aortique^ le repos diastolîque du cœur est déjà prolongé ; la digitale a pour effet de Taugmenter encore, comme elle augmente aussi la tension artérielle déjà trop élevée par le fait de la maladie. Pourquoi donc ajouter à l'action nocive de Taffection la môme action nocive du médicament?

Aux partisans à outrance de la digitale dans les affections mitrales, voici encore ma réponse :

7r»6 LEÇONS 1)K TlIÉRAPElTIOrK KT DE CLINIQUE MÉDICALES

Sans doute, dans ïinsuffisance milrale^ le médicament peut combattre de bonne heure et avec succès Tincoordination du cœur et Taffaiblissement de sa contractilité ; mais il ne doit être prescrit que dans les cas de grande irrégularité cardiaque, ou d'hyposystolie bien confirmée.

Dans le rétrécissement initral pur, il produit souvent les plus mauvais effets. Le cœur atteint de rétrécissement mitral — comme celui du rétrécissement aortique, — est un appareil réglé pour un petit travail , dit judicieusement Potain ; ne lui demandez pas plus qu'il peut faire, ne l'obligez pas à lancer plus de sang qu'il n'en peut recevoir. Qu'arrive-t-il, en effet, dans celte maladie? L'orifice auriculo-ventriculaire étant rétréci, l'ondée sanguine qui passe par ce rétrécissement est peu abondante, et le ventricule gauche qui reçoit moins de sang a une tendance à diminuer de volume. Seuls, l'oreillette gauche et le ventricule droit sont des organes compensateurs.

Dans le rétrécissement aortique, le cœur est aussi réglé pour un petit travail; mais, ici, le ventricule gauche reçoit parroriflce auriculo-ventriculaire la quantité de sang normale. C'est l'aorte qui en reçoit moins; par conséquent, l'effort compensateur se porte sur le ventricule gauche qui s'hypertrophie, et dont la digitale peut au besoin soutenir les contractions défaillantes.

Mais il ne faut pas oublier que le rétrécissement mitral et le rétrécissement aortique sont les deu\ cardiopathies qui, pour des raisons dilTérentes, restent le phis longtemps latentes, et réclament le plus tardivement une intervention thérapeutique active. Ici encore, ce n'est donc pas le siège de la lésion valvulaire qui commande et domine l'indication de la digitale, c'est encore et toujours l'état de la fibre cardiaque.

Sans dout(;, dans les afrections orificielles de l'aorte, et surtout dans Y'ntsuffisance aortique^ la digitale est souvent et longtemps contre-indi([uée pour des raisons nombreuses : parce qu'elle élève la tension artérielle dans une alVection où cette dernière est déjà exagérée ; parce qu'en accentuant la brusquerie de la systole, elle imprime au\ ondées sanguines les oscillations violentes et répétées qui, avec l'élévation de la pression artérielle, peuvent contribuer, sur des artères déjà dégénérées et affaiblies, à la production de ruptures vasculaires et d'hémorrhagies céré- ' '^es; parce qu'elle prolonge la période diastolique déjà aug-

inentée par le fait de Tînocclusion valvulairc; parce qu'elle contribue enfin, au moyen de son action vaso-constrictivc, à sérieusement aggraver l'anémie viscérale et périphérique engendrée par la maladie. Et c'est pour cette dernière raison que les préparations opiacées, que la morphine plus particulièrement, comme je crois l'avoir démontré il y a plus de dix ans *, que la trinitrine et avec elle tous les médicaments ayant pour résultat de congestionner les centres nerveux, d'agir sur l'innervation vasomotrice et de réprimer Thypertension artérielle, produisent alors des effets si salutaires. Tout cela est vrai, et Ton sait aussi qu'au début des affections aortiques, la digitale est contre-indiquée comme dans toutes les affections milrales ou organiques du cœur suffisamment compensées.

Mais, dans les affections aortiques, plus que dans toutes les autres, on a le grand tort de localiser l'affection à Taorte et de ne tenir compte, pour la thérapeutique, que de cette localisation. Le plus souvent, ces lésions ne sont que l'expression locale d'un mal plus général, de Tartério-sclérose, qui va envahir progressivement les artères coronaires et le myocarde, comme auparavant Taorte : conséquemment, les fibres musculaires dégénèrent promptement, le cœur fléchit, ses cavités se dilatent, l'orifice auriculo-ventriculaire gauche se dilate avec elles ; il en résulte un souffle mitral fonctionnel bien différent des souffles organiquesy puisqu'il est en raison directe de l'affaiblissement du myocarde. Alors l'aortique entre dans le stade de la mitralité, il est aortique par la lésion, mitral par la maladie. Il faut le considérer comme un malade atteint d'une affection mitrale dont la compensation insuffisante s'affirme par Texistence de congestions, d œdèmes, d'hydropisies qui ne tardent pas à se produire.

Conclusion : La notion de Forifice atteint na qiiune importance très secondaire pour l indication du médicament.

b). Mais alors, où trouver réléraent de cette indication thérapeutique?

Dans l'étal seul du muscle cardiaque.

* II. Iluchard. De la médication opiacée dam V anémie cérébrale due aux a/fections du cœur, {Insuffisance et rétrécissement aortiques. Journal de Ihérapeulûiue de Gublcr, janvier 1877.)

158 LEÇOSS RK TtlÉnAPElITIOUE ET DE CI.IMOCE MÉDICALES

C'est ce quft Stokes avait ailmirablemenl compris, lorsqu'il disait : Il Dans le trailement des allcclions vaivulaires, nous devons être guidi^s, moins par l'état des valvules que piir celui Ai tissu musculaire cardiaque. Le médecin, dès qu'il est sûr qui! existe une affection des valvules, ne perdra pas trop de temps à s'assurer minutieusement de sa nature; il examinera l'élnt physique et vital de l'organe. A cet effet, il déterminerîi la foret avec laquelle agit le cœur, et il recherchera si celto force est supérieure ou inférieure h ce qu'elle est normalement, si le cœur est Eacilement excitable, si son action est habituellement régulière, ou si c'est le contraire qui a lieu; il s'fifforcera enGn de connaître l'origine et la durée de la maladie, et dans quellf limite le cerveau, les poumons ou le foie ont souffert des efTets rai;caniqut's de l'afTeclion cardiaque ou des troubles de la vitalité qui en dépendent. C'est ainsi qu'on arrive aux règles du Iraiteraenl. »

On ne pouvait pas mieux dire, et il est juste d'ajouter qwc notre immortel Laënnec, cet homme de génie qui ne s'e?t jamais trompé, avait enseigné la même règle de coiiduili'.

e). L'intensité tfun souffle n'indigne ni l'inlemité de la lésion,

ni rplh df h mnlndie. — Vous auscullcz un rnrdiaque, rt vous trouvez un soufile intense à l'orifire mitral. En conciurez-vous toujours que le pronostic est grave, que la lésion orificielle est accusée? Ce serait une erreur. Car l'iiitonsilé du souffle dépend le plus souvent de la force du venlrinile, dont les contractions sont vaillantes et énergiques chez les enfants et chez les adultes, chez tous ceux enfin qui présenleni un myocarde sain el vigoureux.

De plus, un souffle cardiaque n'indique pas toujours une insuffisance orificielle. C'est ainsi que Slokes a vu un gentleman âgé, qui a présenté un souffle lri''s rude à l'orifice mitral, ce qui ne l'empêchait pas de se livrer avec ardeur aux plaisirs de la chasse et de l'équitalion " au point d'en devenir téméraire »l'n de mes maîtres présentait depuis plus de quinze ans, à sa connaissance, un souffle mitral d'une inteusilé telle qu'on pouvait l'enlendre à distance, el jamais il n'eut à se plaindre de son cœur.

Qu'est-ec à dire? Dans ces cas, il suffit de simples rugosités

LA DIGITALE ET LA MEDICATION CARDIOSTHÉNIQUE 759

au niveau de rorifice mitral pour produire un bruit morbide, en Tabsonce de toute altération dans la fermeture des valvules. Que de fois ne voit-on pas, au contraire, Tabsence complète de souffle dans le rétrécissement mitral le plus accentué, dans les cardiopathies artérielles, qui ne se traduisent que par l'expression symptomalique d'asystolies subites et répétées!

D'un autre côté, la diminution du souffle, sa disparition même, sont des signes d'affaiblissement du myocarde, et je vous ai déjà dit que la digitale, administrée dans ces conditions, a souvent pour résultat de faire réapparaître un bruit morbide, en redonnant à la fibre cardiaque assez de force pour le produire.

Donc, le siège du souffle, son intensité et son absence ne doivent pas servir d'indication pour l'administration de la digitale.

([), Encore une fois, c'est l'état du muscle et des vaisseaux, c'est leur affaiblissement (asthénie cardio-vascuhiirc), c'est lasystolie qui commande l'emploi du médicament.

Mais encore faut-il s'entendre sur le mot asystolie. Pour prescrire la digitale, il ne faut pas toujours attendre que le malade réalise le sombre tableau tracé par Maurice Raynaud * : « La face bouffie, dit-il, l'œil brillant, les narines largement dilatées, la poitrine hîiletante, le malheureux patient est, en permanence, dans l'état anxieux d'un homme qui vient d'accomplir une course forcée. Ses lèvres, ses joues sont livides; son pouls est imperceptible ; les veines du cou sont turgescentes et animées d'une ondulation perpétuelle. Tout son corps est tuméfié par "l'anasarque. Le tronc, soutenu par un entassement d'oreillers, il passe les jours et les nuits les jambes pendantes hors du lit. Accablé par le besoin de sommeil, il cherche inutilement à goûter quelques instants de repos: à peine a-t-il fermé les yeux, que sa tête retombe lourdement sur sa poitrine, et qu'il se réveille en proie à de nouvelles tortures... De là, cette cruelle alternative : ou se laisser gagner par l'asphyxie, ou se passer absolument de sommeil.. »

Si vous attendiez toujours, pour agir, que se réalise devant vous ce sombre tableau de l'asystolie arrivée à sa dernière période,

' Voir, à ce sujet, ce que j'ai déjà dil dans une de mes leçons précédentes.

VOUS auriez bien des chances d'arriver trop tard et de constater rimpuissancc du médicament, en môme temps que l'impuissance du myocarde. Cela revient à dire que la digitale ne doit ôtrc prescrite ni trop tôt, ni trop tard.

Mais il existe, dans toutes les cardiopathies, une période intermédiaire entre l'hypersystolie et Tasyslolie telle qu'elle vient d'ôtre décrite. C'est Vhyposyslolie^ comme je l'ai appelée.

Un malade se présente à vous. Quelques mois auparavant, vous aviez constaté tous les signes d'une compensation normale ou même exagérée ; le choc précordial était fort, vibrant et bien limité, la pointe du cœur légèrement abaissée, les urines en quantité normale, les viscères sans trace de congestion, et les membres inférieurs sans apparence d'œdème. Puis, sous l'influence de causes diverses, de bronchites répétées, d'efforts, ou encore par le seul fait de la marche naturelle de la maladie, voici que survient, le soir, un peu d'œdème périmalléolaire, le malade se plaint d'essoufflement facile, de palpitations, d'un sentiment de plénitude dans la poitrine. Vous l'examinez alors, et vous constatez un peu de congestion du foie, lequel est douloureux à la pression, de l'hypérémie et de l'œdème pulmonaires qui s'accusent par l'existence de râles sous -crépitants ou de râles crépitants fins aux deux bases ; la contraction du cœur est molle, inégale et irrégulière, l'impulsion cardiaque plus étendue, plus diffuse, et moins sensible ; la pointe du (tœur déplacée en dehors et en bas, la matité de rorgaiie augmentée dans le sens transversal; le premier bruit plus ou moins sourd ou atténué, le second bruit un peu éclatant au foyer de l'orifice pulmonaire et à gauche du sternum, le pouls faible et ondulant, les veines jugulaires gonflées et saillantes, les urines rares et junienteuses... Alors n'hésitez pas, et prescrivez la digitale. Car votre malade réunit les trois indications capitales de son emploi : l'affalhlissement de la ron- Iractilité cardiaque, rabaissement de la tension artérielle avec augmentation de la tension veineuse, la rareté des urines coïncidant avec l'existence d'œdèines périphériques ou de congestions viscérales.

Sans doute, on peut encore me répondre avec Fonssagrives : Mais il n'y a pas de critérium certain indiquant la faiblesse ou lu fon-e de la tension artérielle. — C'est là une erreur : l'affaiblissement du choc précurdial. la dilatation des cavités droites, l'oxis-

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lence des œdèmes et des congestions viscérales, etc., sont les témoins irrécusables de la défaillance du myocarde et de Taugnientation de la tension veineuse.

Il y a, de plus, un signe évident dont on doit toujours tenir le plus grand compte et qui ne trompe jamais, c'est celui qui est fourni par Texamen des urines. Celles-ci sont-elles normales, oscillant entre 1,300 grammes ou 1,500 grammes par jour, ou sont-elles augmentées? Vous n'avez pas le plus souvent à agir. Deviennent-elles uratiques, jumenteuses et rares, s'abaissant au chiffre quotidien de 800, 500 et môme 200 grammes? Alors, l'heure de la digitale a sonné.

Pour administrer les antipyrétiques, vous avez Tœil sur le thermomètre, sur la marche de la température fébrile. Pour administrer la digitale dans les cardiopathies, vous devez aussi consulter le bocal d'urine, vous devez vous renseigner tonjotira sur la marche de l'excrétion urinaire.

Dans lasyslolie ou dans l'hyposystolie, il existe trois causes d'erreurs qui pourraient faire croire à tort à la contre-indication de la digitale :

1" Souvent, les battements du cœur sont tumultueux et violents, l'impulsion cîirdiaque devient énergique par instants, et les bruits sont fortement frappés. N'allez pas en conclure, à cet examen superficiel, que vous constatez là les signes de l'hypersystolie; n'allez pas croire que la violence des systoles soit toujours synonyme de force du cœur. Car si, quelques inst<mts après, vous auscultez plus attentivement votre malade, vous observez, en effet, en môme temps que ces systoles énergiques ou, après elles, d'autres systoles faibles, avortées et précipitées, el vous assistez alors à une véritable folie ou alaxie du cœur (asystolie cardiataxique de Gubler). N'hésitez pas alors à prescrire la digitale comme tonique et régulateur de la circulation.

2" Voici un malade chez lequel la dilatation des cavités cardiaques vient frapper contre des parois thoraciques minces et amaigries. Il en résulte que les battements du cœur, plus éclatants et plus rapprochés de l'oreille, pourront vous donner la fausse sensation de battements énergiques et violents. Ici, Terreur

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clinique se douhleraîl d'iinn erreur tWrapeutique, si votis pensîpj A une compensation exagérée et à la contre-indication de la digitale.

3' Troisième cause d'erreur : Dans l'asystolie, le cœur droit dilaté entre en rapport plus immédiat avec la paroi thoracique; et, plus complètement couché sur le diaphragme, il peut communiquer à toute la région épïgastrique des batleinents étendus, soulevant toute celle paroi molle avec une fausse apparence d'énergie. N'allez pas voir dans l'étendue môme de ces battements un indice de leur force. Pour vous convaincre du contraire, vous n'avez qu'il chercher, un peu en dehors de la ligne mamelonnaire. le choc précordial du ventricule gauche, qui peut vous donner la mesure de l'énergie du myocarde. Voua le trouverez alors faible, ondulant, :1 peine appréciable, et si vous constatez un défaut de rapport entre l'étendue, l'intensité du pouts veineux hépatique ou jugulaire, et la faiblesse du choc précordial, dites hardiment que le cœur gauche faiblit, et prescrivez la digitale. Car il y a longtemps que Beau a dît : « La petitesse du pouls artériel doit être, et est effectivement, en raison inverse de l'état de pléoitade des troncs veineux. » ■

p. On a dit avec raison que la digitale est le médicament des hydropisies cardiaguex, c'est-à-dire qu'elle n"agil que dans les hydropisies d'origine cardiaque. Celte affirmation est absolument esactc, elle a une grande portée thérapeutique, comme je vais le prouver :

Une malade du service est arrivée à la période asystolique d'une affection milrale : l'œdème des membres inférieurs est considérable, il y a peu de liquide dans l'abdomen, le foie est gros, volumineux, simplement (■anf/extioniiA, animé de battements isochrones avec la systole venlriculaire, et trahissant l'existence d'une inocclusion de la tricuspide. Remarquez bien ceci : le foie est seulement congestionné, augmentant rapidement de volume sous l'influence des crises asystoliques, et diminuant pendant les périodes d'accalmie. Vous ordonnez la digitale, et, au bout de deu\ à trois jours, les accidents asystoliques disparaissent, ie cœur revient sur lui-même, une diurèse abondante s'établit, bientôt suivie de la diminution ou même de la disparition des

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œdèmes, des congestions passives, de l'hydropisie des plèvres et du ventre.

Une autre femme est atteinte également d'affection mitrale, avec œdème relativement léger des membres inférieurs, mais avec une ascîte considérable due à une véritable cirrhose cardiaque. Je lui ai prescrit plus de dix fois de la digitale sous toutes les formes, à toutes les doses, j'ai môme employé sans succès tous les autres médicaments cardiaques (caféine, spartéine, convallamarine, adonidine, strophantus, ergot de seigle, etc.), et si j ai obtenu parfois un peu de ralentissement du pouls, je ne suis jamais arrivé à produire la diurèse et la moindre diminution du liquide épanché dans le péritoine, dont j'ai dû môme provoquer Tévacuation par des ponctions abdominales répétées.

Pourquoi Tinsuccès le plus complet ici, et au contraire le succès là, lorsqu'il s agit de deux malades cardio-hépatiquesy c'est-à-dire de deux cardiopathes avec le môme retentissement du côté du foie? (yest parce que chez la première malade, il s'agissait simplement d'une congestion de l'organe, dépendante des troubles de la circulation générale, et que la digitale, en régularisant celle-ci, a pu faire tomber tous les œdèmes, toutes les congestions passives. Chez l'autre malade, au contraire, le foie n'est pas seulement congestionné, mais sclérosé; il forme alors un de ces barrages circulatoires dont je vous ai déjà parlé, et contre lequel le médicament vient se briser inutilement. Cette malade est toujours une cardiaque, cela va sans dire; mais c'est de plus une cirrhotique, et la digitale ne peut pas plus agir contre Thydropisie de la cirrhose cardiaque que contre celle de toutes les autres cirrhoses.

Pour me résumer et mieux faire comprendre les indications et contre-indications de la digitale dans les affections valvulaires du cœur, je répète qu'il faut diviser celles-ci en quatre périodes :

a). Période A'rust/stolie : La lésion est compensée, il n'y a rien à faire au point de vue médicamenteux, tout se borne à une bonne hygiène.

La digitale est inutile.

h). Période (ï hypersystolie : La compensation est exagérée.

76i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CIJMQUE MÉDICALES

L'hygiène joue encore un grand rôle, et les calmants du cœur, Taconit, larsenic et les bromures sont indiqués. La digitale est nuisible.

c). Période i'hijpost/stolie^ ou d'asystolie passagère : Le muscle cardiaque et les vaisseaux sont atteints d asthénie ; c'est la phase des œdèmes, des congestions viscérales, des hydropisies; le cœur bat mollement et faiblement, etc.

La digitale est très efficace. C'est là son triomphe.

d). Période d'asf/.stolle définitive ou ^ amyocardie : Le muscle cardiaque est profondément dégénéré, c'est la parésie du cœur, la cardioplégie définitive de Gubler.

La digitale est encore parfois utile ; mais elle peut, par la suite^ devenir inefficace ; elle peut être nuisible.

C'est parfois le triomphe de la caféine à haute dose.