Digitale, d'après les différentes lésions du cœur

a). Artériosclérose du cœur et angine de poitrine, — La digitale est un tonique du cœur et un régulateur de la circulation, comme la clinique nous Ta prouvé. Mais il ne faut jamais oublier qu elle accroît la tension artcrielle et qu'elle détermine rîiugmentation de la conctractilité des artères.

Or, à ce sujet, j'insiste d(i nouveau, — au risque de me répéter — sur la distinction capitale entre les cardiopathies va/cu/aires et les cardiopathies vasculaires ou artérielles. Je me borne à mentionner les premières qui sont connues depuis longtemps; mais je parle surtout des secondes qui sont caractérisées, pendant la plus grande partie de leur évolution, par l'élévation de la tension vasculaire et par un état spasmodique intermittent ou permanent du système artériel, état spasmodique attribué à tort par Mohamed, Johnson, Gull, Sutton et d'autres auteurs, seulement à la localisation rénale de l'artério-sclérose , c'est-à-dire à la néphrite interstitielle. Or, je suis absolument convaincu que ce spasme artériel est s])écial au développement de l'artério-sclérose en .général, mais non à celui de l'artério-sclérose du rein en parti-

LA DIGITALE ET LA MÉDICATION CARDIOSTHÉNIOUE Tdfi

culier, et qu'elle joue un rôle très important dans la symptomatologie et la pathogénie des cardiopathies artérielles. Donc, Tindication thérapeutique consiste à combattre le spasme vasculaire et cette élévation de la tension artérielle qui en est l'effet.

La digitale parait contre-indiquée dans ces affections^ elle devrait céder la place à un nouveau médicament cardiaque, au strophantus hispidus qui n'aurait pas les mômes inconvénients, puisqu'il laisserait intact l'état de la contractilité des artères, et qu'en favorisant leur dilatation, il contribuerait à diminuer ainsi les résistances périphériques. Mais, l'action cardiaque et diurétique du nouveau remède est certainement inférieure à celle de la digitale ; il y a de plus un moyen de corriger le pouvoir vasoconstricteur de ce dernier médicament, c'est de l'associer à une substance qui a pour effet de diminuer la contraction des artères sans porter atteinte à celle du cœur. Ce médicament, c'est la trinitrine ou nitroglycérine que je m'évertue, sans trop de succès, je l'avoue très humblement, à faire entrer dans le domaine de la thérapeutique usuelle du praticien, et qui me rend cependant tous les jours tant de services, sans offrir d'inconvénients sérieux.

On lui a bien reproché, en s'appuyant par analogie sur l'action des nitritcs en général et des nitrites de sodium et de potassium en particulier, de changer l'hémoglobine en méthémoglobine. Mais ce reproche peut être également adressé au nitrite d'amyle ; va-l-on conclure à sa suppression dans le traitement des accès angineux? Beaucoup d'autres substances, à dose toxique, sont aussi des poisons du sang, et de ce nombre, on peut citer l'arsenic ; alors, pour être conséquent avec de tels principes, il faudrait rayer ce médicament de la thérapeutique. Du reste, après le nitrite d'amyle, c'est la nitroglycérine qui offre le moins de toxicité ; et il ne faut pas confondre les doses faibles d'un médicament avec les doses fories, l'action de cinq milligrammes d'arsenic avec celle de cinq centigrammes, l'action de dix gouttes de trinitrinc administrée en cinq fois dans une journée avec celle de dix gouttes prescrites en une seule fois, l'action thérapeutique de ce médicament ordonné pendant huit à dix jours avec l'action toxique de ce môme médicament continué pendant des mois. La thérapeutique se fait au lit du malade et non pas dans le silence du cabinet. L'objection n'a donc aucune valeur scientifique. Passons...

pi^p^^rffi

LKÇONS IIK TI1KHA['EUT11.111K ET llE CLINIQUE MÉIIICALES

On peut associer la trinilrine à la macération de digitale, dose qiiotitienne de 6 à 12 gouttes du la solution au centîènw ou encore à la teinture de digitale d'après cette formule :

Eau distillée 3W gr.

Teinture de digitale 3 gr.

SoIutioD aJcoolique de trinitriae au centième XXX gouttes.

Preudre de deux à six cuillerées à soupe pnr jour.

i). Dans l'angine de poitrine, j'ai dit et j'affirme toujours que la digitale peut augmenter les accidents sténocardiques, eu; déterminant une augmentation de la tension artérielle toujoui» trop élevée chez les malades, et en provoquant des accès d'angor par l'action eonstrictive de la digitale sur les artères en général, et sur tes artères cardiaques en particulier. Mais il ne faudrait pas croire et me faire dire que la digitale est toujours contr&v indiquée chez ces malades.

Je m'explique : Voici un angineux. Il est donc artério-scléreux, c'est la règle ; comme tel, il présente une hypertension artérielle, caractérisée par le retentissement diastoUque de l'aorte, et par ua pouls souvent serré, concentré, fort et vibrant. Ici, la digitale - serait nuisible puisqu'elle agirait dans le sens même de la ma-! ladit.'.

Mais bientôt, ce mémcangineux, par suite des progrès naturels de sa maladie, entre dans une nouvelle phase : la sclérose et la la sténose coronaires ont bientôt retenti sur le myocarde qui souffre dans sa nutrition et dont les fibres s'altèrent. Le muscle devient faible, irrégulier dans ses contractions, le pouls est mou et dépressible, le retentissement diastolique a changé de place et siège maintenant :t l'orifice pulmonaire, à gauche, et non plus à droite du sternum. Autrefois, le retentissement diastolique de l'aorte signifiait augmentation de la tension artérielle; aujourd'hui le retentissement diastolique de l'artère pulmonaire veut dire absolument le contraire, il signifie diminution de la pression aorlique et augmentation de la pression dans le système de la circulation pulmonaire. Vous constaterez encore des râles de congestion œdémateuse à la base des poumons ; le foie est un peu douloureux, les urines deviennent rares, et il y a même de l'infiltration péri-malléolaire. Bref, le cœur gauche a faibli, et vous avez maintenant devant vous un angineux devenu car-

diaque et hyposyslolique. Il faudra donc le traiter à la fois comme un malade atteint d'angine de poitrine et de cardiopathie.

Dans ce cas, donnerez-vous la digitale? Oui, certainement, non pas contre le syndrome augineux, mais contre le syndrome hyposystolique.

La preuve que Télévation dans la tension aortique en général et dans la tension des coronaires en particulier constitue im danger qu'il faut à tout prix combattre chez les angineux, c'est la remarque suivante que j'ai faite depuis longtemps : Lorsque, sous Tinfluence des progrès incessants de sa maladie, l'angineux devient un vrai cardiaque, et, qu'en conséquence, l'abaissement de la tension vasculaire et l'augmentation de la tension veineuse ont remplacé l'hypertension artérielle, les accès sténocardiques ont une tendance naturelle à diminuer de fréquence et d'intensité. En un mot, il y a un antagonisme clinique entre l'angine de poitrine et Fasystolie.

Observez des angineux qui, par les progrès de Tartério-sclérose, deviennent à la longue de vrais cardiopathes et tombent dans l'asthénie eardio-vasculaire : ils semblent aller mieux de leur angine, ils vont plus mal par leur myocarde. En un mot, fasgstolie n'aime pas l'angine de poitrine. N'allez pas en conclure qu'il faudrait guérir celle-ci par celle-là ; car votre malade n'a échappé incomplètement à un danger que pour retomber dans un autre.

Mais, lorsque votre angineux sera devenu un cardiaque, un hyposystolique , vous associerez la trinitrine à la digitale, soit à la macération, soit à la teinture d'après la formule indiquée plus haut, soit encore à la digitaline. Vous pourrez encore associer à la digitale Tiodure de sodium qui, outre son action vaso-dilatatrice, exerce une influence directe sur les parois vasculaires.

Voici la formule que j'emploie dans ces cas complexes:

lodure de sodium 4 «grammes.

Poudre do digitale 2 —

Pour quarante pilules (à conserver dans un endroit bien sec) : prendre trois ù quatre pilules par jour, pendant cinq h dix jours.

c). Digitale dans l'hypertrophie cardiaque de la puberté et de la ménopause. — On parle beaucoup, depuis quelque temps, de l'hypertrophie cardiaque de croissance. Or, dans ma préoc-

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cupalion rontinuelie de rendre aux auteurs le mérite qui leur revient, je veux vous faire deux citations qui vous démontreront, sans conteste, à quels savants appartient la priorité de cellt découverte. Voici ce que vous pouvez lire dans le Traité dei maladies du cœur, de Stokes ' :

I' Palpilalions ie rattachant à la croissance. Cette forme se rencontre ordinairement à l'âge de quinze à vingt ans chez des sujets du sexe inHSculin dont la croissance s'est faite trop rapidement poiu- leurs forces, et qui sont d'une constitution délicate. Lu D' Corrigan l'a rapportée à la croissance elle-même; maïs nous ignorons encore que! lien il y a entre ces deux états. Un des malades dont il rapporte l'histoire était incapable de courir et de 66 livrer aux exercices ordinaires..,. »

Ainsi Stokes et Corrigan connaissaient bien cet état de surexcitation du cœur chez les sujets jeunes au moment de la croissance ; mais ils avaient eu tort de la croire spéciale au sese masculin.

Voici maintenant la citation d'un autre auteur qui a le lorl opposé : il croit que l'hypertrophie du cœur de la croissance s'observe plus particulièrement chez les jeunes filles.

u C'est un fait assez digne de remarque, dit-il, qu'à la puberté, et dans le travail de développement qui la prépare, il se produit, pnni'iiiiLlcni(.*iil olii'ii les sujets du sevc l'éminiii une véritahlc diathèse des maladies du cœur. J'ai fait si souvent cette observation que je considère presque comme la règle chez les jeunes filles, à cette périude de la vie, la présence de l'hypertrophie du cœur, le plus suuvent excenlrique â diîS degrés divers d'intensité et, par contre, que je tiens pour une exception le lait d'un cœur entièrement normal à cette même époque. Dans ces circonstances, on ne peut rien attendre d'utile de la digitale: au conlraire, elle est beaucoup plus nuisihic qu'utile, et, bien loin d'obtenir la sudation désirée du cœur et du sysiéme artériel, je n'ai pas rencontré dans des malades de celte catégorie moins de six cas dans lesquels, après l'administration de la digitale à dose assez élevée, il s'est produit une excitation du système artériel, des organes uropoiétiques et des organes sexuels, qui s'est prolongée pendant plu-

leurs lours.

LA DIGITALE ET LA MÉDICATION CARDIOSTilENIQUE 769

Qui s'exprime ainsi?

C'est Richard Pfaff qui, dès 1860, c'est-à-dire il y aura bientôt trente ans, a ainsi décrit l'hypertrophie cardiaque, dite de croissance. 11 n'a commis à ce sujet qu'une erreur, c'est de croire l'affection spéciale au sexe féminin; mais il a bien vu que la digitale est le plus souvent contrc-indiquée dans ces cas, sans en connaître ni en donner la raison. Or, il est certain pour moi, qu'à cet âge de la vie, l'hypertrophie du cœur est consécutive à l'exagération de la tension artérielle. C'est donc cette dernière qu'il faut chercher à combattre si Ton veut atteindre l'hypersarcose ventriculaire dans sa cause principale. Mais la « croissance » ne joue qu'un rôle très secondaire dans la pathogénie de cette affection à laquelle on doit substituer le nom plus vrai à'hypertrophie cardiaque de la puberté.

A l'ûge extrême de la vie génitale chez la femme, on voit aussi apparaître des troubles cardiaques bien décrits par Clément (de Lyon), et que je rattache pour ma part, en grande partie, au développement de l'artério-sclérose fréquente au moment de la ménopause. Donc F hypertrophie cardiaque de la ménopause (hypertrophie avec sclérose du cœur) et V hyper ti*ophie cardiaque de la puberté (hypertrophie simple sans sclérose du myocarde), reconnaissent la même pathogénie : elles sont consécutives à Taugmentalion de la tension artérielle.

Différentes dans leur mode d'évolution et dans leurs caractères anatomiques, elles se rapprochent par leurs causes et leurs indications thérapeutiques. L'accroissement de la tension artérielle, voilà l'ennemi, voilà le danger. Donc, pas de digitale qui l'augnienle encore; et ici les résultats de la pratique sont .en complet accord avec les données de la théorie. Tout au plus doit-on prescrire la digitale àdose^eWa/et'e, c'est-à-dire à dose faible, et dans tous les cas, il faut donner la préférence aux dépresseurs de la tension artérielle et aux calmants du cœur, c'est-àdire aux iodures, à la Irinitrine, aux préparations d'aconit et d'arsenic, et peut-être aussi au veratrum viride.

d). Digitale dans les anévrismes de V aorte, — La plupart des auteurs se bornent à dire que la digitale produit souvent de très bons effets dans cette affection, qu'elle calme les palpitations, qu'elle diminue la dyspnée, et qu'elle est indiquée à titre d'agent

HL'CHAHl). — THÉRAP. ET CL. MÉDICALES. 49

OSS HE THÉrtAPEliTIQL'E ET [)t CI.ISUJUK MÉDICALES

itdela circulutiou. C'e^t ainsi qu'autrefois, Hopeen faisait u ent u?agc. Lulon (de Reims) a même ajouté qu'elle agil modéranl l'impuUioii du sang dans les artères ». Maiâ c'est itrairti qu'il faut dire. Car, la digitale auftmenle le volurot' adée sanguine à travers l'aoïte, et elle élève la tension arlle déjA augmentée à la première période de l'anévrismi: rue. k

ud a rendu un grand service à la science en indiquant

nier les bons effets obtenus dans les |anévrismes aorliqucs

^emploi îles iodures. Or, ceux-ci agissent, non seulenieat À

de modificateurs des parois artérielles, mais encore et sur-

comme dépresseurs de la tension vasculaire.

isuiiié, i'indioaliou principale dans les auévrismes aor-

est ili' réduire la masse du sang. C'est pour celte raison

tiertini et Valsalva avaient institué leur régime débilitant,

tué par un repos complet de quarante Jours, par des saignées

ises et répétées, par des purgalions, par la soustraction

able d'aliments solides et liquides, les malades ne devant

lâS grammes d'aliments solides et 250 grammes

u r. On pouvait ainsi guérir une maladie, maïs on

. Je$ malades par ce régime de débilitation à outrance !

. msi doit-on préférer le système de la diète sèche, institué dès

1819 par Kirhy, puis par Ifeutlj cl Slokes, cunsislant dans l'eiiiplui d'une alimentation tonique assucîOe à la diète r-èclie (suppression des potages, des herbages, des fruits; dîuiinulion des boissons dont on ne doit prendre que 'IVM j;ranunes à cliaiiue ri'iias).

Ces principes du traileiiieul di'iaunlrL'Ul qu'il faut jircscrire lu digitale avec la jilus grande prudence, qu'iui ibiit rurdoriner, quand même, à faibles doses, si l'un veut sculeuieul uljlL'Uir un effet sédulif. 11 faut donne r la ]iréférciice aux doses de H) à 20 gouttes de teinture de dij^iiale, nu encore à celles de '■'* ;i tO Cenligramiues d'iiifusiim d(^ feuilles, et je rceouunande ici d'employer te niédicauienl à doses l(\i;èreiueul rroissunli-a. jiour ne pas augmenter trop raijidcuienl le volume de l'ondée sani;uinL' et la force de la syslole venlrieulaire. Car aulreiucut il jHiurrait, en déterminant brusqueuienl ruccroisscini;]U de la pression artérielle, favoriser la rupture de la |»tcbe auévrisuiale.

Mais plus tard, la lésion artcriellc s'est propagée auv vaisseaux coronaires, le nuisrle cardiai|ue plus ou moins altéré tlécbil. et

comme pour la maladie de Corrîgan, le malade n*est plus seulement un aortique, mais il est devenu un mitral. Alors, la digitale à doses élevées et décroissantes est indiquée, pour relever Taclion défaillante du muscle cardiaque, et combattre Timminence asystolique.

4** Digitale dans F endocardite et la péricai'dite aiguës, — a). Au sujet de l'opportunité du traitement digitalique dans ces affections aiguës, les avis des auteurs sont partagés. Les uns craignent « Taction dépressive » du médicament, d'autres son action excitante. Les uns prescrivent des doses faibles, les autres des doses fortes ; et c'est ainsi que certains cliniciens osent recommander l'emploi de la teinture de digitale à la dose de 1 gramme répétée deux ou trois fois par jour. Or, 1 gramme de teinture correspondant à 53 gouttes, cette dose de 2 à 3 grammes de teinture de digitale, que Ton prescrirait dans l'endocardite aiguë, correspondrait donc à 106 et môme 1S9 gouttes! C'est excessif et dangereax. Pour combattre la fièvre et les phénomènes d'éréthisme cardiaque de certaines endocardites, il est préférable d'associer l'aconit à la digitale, d'après cette formule :

Teinture de digitale 6 grammes.

Teinture de racine d'aconit 4 —

Prendre dix gouttes trois à quatre fois par jour.

b). Mais, dans beaucoup d'endocardites et de péricardites, une autre indication surgit encore et s'appuie sur l'état du muscle cardiaque.

Sous l'influence de l'inflammation des séreuses, le muscle sous-jacent peut être atteint ; et, soit que Ton adopte une myocardite concomitante (Hamernyck), une infiltration œdémateuse du muscle (Rokitansky, Niemeyer), ou encore son relâchement paralytique d'après la loi si connue de Stokes, on observe des modifications profondes dans l'état contractile du cœur, qui se traduisent par l'ataxie (spasme de myocarde), ou par la parésie (relâchement et dilatation du cœur). Donc, il faut tenir le plus grand compte, dans les endocardites aiguës, des complications qui surviennent souvent du côté du myocarde et qui, seules, peuvent aboutir à l'arythmie, aux intermittences, à la dyspnée, aux accidents de cyanose et d'asphyxie, accidents à rapprocher

de ceux que M. Jaccoud allribuc il ta « îorme paralytique " de la pôricardite. Dans ces cas, la iii^ïnie inâicaUonthérapeuUquu s'impose ; il faut toniGer le muscle cardiaque et combattre l'immineiîcc de sa dilatation aigut'. On remplira cette double indication par l'emploi de la digitale sous Forme de teinture k la dose de 20 40 gouttes par jour, ou sous forme d'infiisioD, à la dose de I à 2l> iTiiiii;ra[iiriic^. .iiiiiiiiiiitréB pendant cinq à six jours. on ajoutera le régime lacté à cette médication, et contre la dilatation aiguë du cœur on pourra lui associer les préparations de ychnine ou de noix vomtque.