PIÈGES JUSTIFICATIVES

AUTOPSIES D*ANGIIfES DE POITRINE (aVEG LÉSIONS DES CORONAIRES)

Obs. 1. — En 1703, Bellini observa chez un malade mort très vraisemUablemeatd*angorpectoris € des pierres développées dans les artères coronaires ». (€ De morbis pectoris. > Venise, 1703.)

Obs. 2. — M. Bellamy, 56 ans, corpulent, intempérant, herpétique, était atteint de <u*ise8 angineuses avec sensation de resserrement thoracique, pâleur de la face, relh>idissement, sueurs abondantes et faiblesse extrême du pouls. Il vécut en parfait état de santé depuis le premier accès du 12 avril 1783 jusqu'au mois de mars 1786. < Le passage de la douleur à un état de bien-être était si prompt que le malade « ressentait presque dans le même instant, les deux < extrêmes. > A Tautopsie, double épanchement pleural; surcharge graisseuse du péricarde, du médiastinet du cœur. < La lame interne du péricarde et de Taorte était garnie de petites granulations que nous supposâmes être refPetderinflammation... Les tuniques de l'aorte, ii deux pouces des valvules, avaient une épaisseur double de celle qu^elles ont à Tétat de santé. En cou* pant les artères coronaires , on sentait les tuniques d*une dureté cartilagineuse et leur surface interne était enduite d*une substance assez semblable à celle qui se développe dam la tracfiée artère par Veffet du croup et qui en diminuait beaucoup le calibre. Cette substance membraneuse s'étendait dans les plus petites ramifications de ces vaisseaux; elle était ferme et durcie jusqu'à la première bifurcation de chaque artère et se ramollissait toujours davantage en avançant vers la pointe du cœur. (Parry 1799.)

Obs. 3. — S..., prêtre anglais, 66 ans. Mort subite par angine de poitrine. A Tautopsie, ossification des valvules aortiques, dilatation de Taorte avec irritation inflamniatoire de la tunique externe. « Les coronaires étaient ossifiées en divers endroits depuis leur orijine jusqu'à la distance de quatre pouces, ou dacantKje, et ne permettaient pas C introduction d'un petit clialtaneau dans leur cavité. » ^Pariiy. Loe, cit.)

Obs.4. — X..., 66 ans, dyspeptique et goutteux, sujet à des accès d'angor, l'un si fort qu'on ne sentait plus le pouls. Il existait chez lui une certaine alternance entre les douleurs des genoux et celles de la poitrine. Mort rapide. A Tautopsie, dilatation du cœur, de l'aorte avec incrustations calcaires de ce dernier vaisseau et des sous-clavicres. « Les artères coronaires renfermaicnl Vunc et Vautre dans leurs cavités des incrustations quon peut enlever aisément (t qui formaient des espèces de tubes d'un pouce et demie dans lesquels la plus petite sonde ne peut pas pénétrer, » (Parry. Loc, cit.)

Obs. 5. — Un angineux, chez qui les accès étaient provoqués par des efforts, mourut subitement en voulant soulever un morceau de bois. A l'autopsie, on constata les lésions suivantes : dilatation du cœur avec amincissement des parois, anévrisme de l'aorte, valvules aortiques épaisses et ossifiées.

Artères coronaires plus épaisses, moins élastiques, noji pas ossifiées, mais avec rétrécissement des vaisseaux, (Kreysig, p. 542. — Bcrns, p. 283.)

Obs. 6. — Le malade qui fait l'objet de cette observation (âgé de o8 ans) vint consulter Kreysig au. mois de juillet 1799 pour des accès de douleur rappelant l'angine de poitrine. Cet homme mourut brusquement au milieu d'une conversation le 9 juillet 1802. Le jour même de sa mort,^ il écrivait à un médecin qu'il avait consulté pour ses souffrances, l'histoire suivante de sa maladie. En voici le résumé :

« Il n'a jamais eu d'accès de goutte, « de podagre ou de crampes ». En 1798, à la suite d'une libation, en rentrant chez lui, il éprouva un malaise général assez mal caractérisé. Trois mois après, il fit la remarque suivante : toutes les fois qu'après avoir bu de la bière il rentrait chez lui le soir, il éprouvait une sensation tellement désagréable dans la mâchoire, dans le bras et dans le cou, quelquefois même une véritable douleur dans la poitrine, qu'il était forcé, durant cette promenade nocturne d'une heure environ, de s'arrêter à plusieurs reprises pour reprendre haleine. Actuellement cet état ne s'est nullement modifié. Dès qu'il sort pour ses affaires, il est forcé de s'arrêter tous les dix pas à cause d'une sensation de poids thoracique et de gêne respiratoire. Le même fait se produit par l'abus du tabac, à l'occasion d'une émotion, de la marche, de tout exercice et de tout effort, même celui d'aller à la garde-robe. Cette sensation douloureuse est en général de courte durée, mais atteint quelquefois une demi-heure et plus. 11 ne lui semble pas cependant que les organes internes soient malades, car < il peut retenir longtemps sa respiration, parler très fort ». Son aspect extérieur ne trahit pas la souffrance. Sur la recommandation qui lui en avait été faite, il s'est abstenu depuis cinq semaines de boire de la bière. Cependant les mêmes douleurs reparaissent dès qu'il fait un effort, comme pour se relever, s'habiUer, etc.. » Kreysig diagnostique à cette époque de l'asthme chez un obèse, dont « la cause devait être recherchée dans des troubles circulatoires abdominaux ».

Le traitement n'ayant produit aucune amélioration, le malade vint de nouveau à la consultation de Kreysig. Les accès survenant de plus après le repas. « Ce n'était plus, disait-il, réellement de la constriction de la poitrine qu'il éprouvait, mais une sorte de brûlure au-devant du creux épigastrique, immédiatement au-dessous de l'os de la poitrine. » L'accès débutait par une crampe avec tension de la mâchoire inférieure et écoulement de la salive, et s'accompagnait d'irradiations douloureuses vers le coude. Pendant l'accès il était obligé de s'arrêter pour respirer profondément; puis, l'accès ter-

mîné, il respirait et parlait avec facilité. En poijssant un pea rinterrog; toire, Krcysig avait fait préciser par le malade la nature de la sensation c*est ainsi que celui-ci afOrma n'avoir pas en réalité de « Bceklemmmig (d'oppression par constriction de la poitrine). Ce qu^il présentait de toi particulier, et fut toujours observé, c*est que Taccès étant survenu huit dix fois dans le cours d*une promenade, il pouvait impunément faire , reste de la course sans être incommodé.

Kreysig se laissa convaincre par les écrits de Butter et rattacha tous a accidents à la goutte : d*où le traitement spécial qull institua.

Une' certaine amélioration survint, diminution de fréquence des accès d 29 juillet au 9 octobre 1799.

Puis les accès prirent une intensité nouvelle, ils se répétèrent tontes le nuits; le lendemain, de ces accès le malade conservait une violente doulec rétro-sternale. Il mourut subitement le 16 janvier 1802.

Autopsie. — Cœur volumineux, mou et flasque. Ossification et ath< rome de Taorte, avec léger rétrécissement de son calibre à son origine c dilatation de la crosse. Ossification des valvules sigmoîdes et de la parli correspondant aux orifices des coronaires.

La coronaire droite, disséquée sur une étendue de quatre eeniimêires, éta\ indurée, cartilagineuse^ de telle sorte que son calibre était fort réduit.

La coronaire gauche présentait des dépôts cartilagineux en forme d grains de chapelet.

Le ventricule < postérieur » du cœur était dilaté et vide de sang. L substance de ce viscère offrait un aspect graisseux très net: de plus h graisse entourait ses vaisseaux.

Les viscères abdominaux et le cerveau n'ont pas été examinés. (Observation d'angine de poitrine vraie ou Brustbrâune, 12^ observation tirée de Touvrage de Kreysig, vol. III, p. 40 et reproduite dans « Hom's Archiv. f medic. Erfarung, Beriin 1803, 1 H fr p. 85.)

0ns. T. — Ilccce a observé avec Ch. Bell un cas d'angine de poitrinchez un homme. Mort subite. A Tautopsic le cœur était gros et flasque.

Les parois des arlcres coronaires étaient tellement épaisses, que lair caiihr»' avait presque disparu. (Ueecj:. The médical guide, London, 1812, p. 441, cilo par Kerysig, vol., p. 200.)

Ods. 8. — \jii cuisinier, âgé de 00 ans, d'une assez faible constitution, êtail depuis longtemps sujet aux rhumes; six semaines avant, le 22 mars 1801, jour de son entrée dans la salle de clinique, il avait éprouvé subitement après avoir porté un fardeau beaucoup trop pesant, une gêne extrême dt la respiration, et une douleur vive dans le côté gauche de la poitrine Lors(iu'il se j)résenta h l'hôpital, sa figure était pâle, blême, et portait Tex pression d'une affection tiès grave; le pouls était petit, mou, fréquente régulier ; il présentait pourtant de temps en temps quelques légères irrégularités; les palpitations étaient fréquentes; des élouffemenls très violent forçaient quelquefois le malade à passer les nuits sur une chaise; son som meil était troublé par des réveils en sursaut.

Ce malade resta deux mois à l'hôpital. Pendant ce séjour, la maladie fi des j)rogrés rapides; les étouffemcnts augmentèrent, les extrémités devin reiit infiltrées.

Le 19 mai la respiration était extrêmement difficile, la figure bleuâtn' bouflie; il y avait assoupissement et délire. On sentait à la région du cœu

ANATOMIE rATIlOLOGIQUE 831

un simple bruissement qui ne ressemblait point aux ballcments de eet

oij^'ane.

Il meurt le 2o mai.

ÀLTorsiE. — l>a j)lèvre droite renfermait une livre de sérosité; la gaucho en contenait moitié moins. Les poumons élaienls sains, crépitants, excepté le lobe inlérieur du ^'auclic dont les cellules étaient en partie privées d'air. Le cœur était excessivement volumineux; son amplialion morbide tenait h la dilatation extraordinaire du ventricule droit, dont les parois étaient très amincies, l/orifice venlriculo-auriculairc de ce côté avait beaucoup de largeur. I/oreillelte droite n'avait cependant pas acquis une capacité extraordinaire. Les cavités gauches ne présentaient rien de remarquable. L'orifice de l'aorte était inégalement dur, raboteux et rétréci.

Vcmbouchinr et le commencement iViine des artères coronaires étaient dans un état d'ifssification très avancé. (Corvisart. c Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur et des gros vaisseaux. » Paris, 1818, p. 108.)

Ohs. 9. — Une femme se plaignait depuis longtemps de palpitations et d'irrégularités dans l'action du cœur, qui lui occasionnaient des syncopes fréquentes et des vertiges. Pendant qu'elle était au service divin, elle éprouva tout à coup une attaque dont elle mourut avant qu'on eût pu lui donner des secours. Le cœur paraissait extraordinairement petit; sa substance était molle et très flasque; les parois des deux ventricules n'avaient qu'un huitième de |)0uce d'épaisseur, et ils étaient si mous et si tendres qu'on pouvait facilement faire passer le doigt à travers dans toute leur étendue; leur tissu musculaire était d'un brun pâle.

ic's artères coronaires p) ovewiirnt d'un seul tronc; elles étaient converties, jusque dans leurs dernières ramifications y en tubes calcaires, et ce n'était 'luavcc peine qu'on pouvait introduire une soie de sawjlier dans leur cavité rt'ssc' r/re.îJloGDsuN. *< Traité des maladies des artères et des veines », trad. par Bresciicl, 1819, t. P-*, p. 449.)

Ous. 10. — Unedamcde 70 ans, ayant de l'embonpoint, éprouvait depuis six ans une dilïiculté de respirer accompagnée de tous les autres symptônn^s de l'asllime. Au mois d'août 1811 elle eut une attaque apparente d'apoplexie, à laquelle succéda une légère affection paralytique du bras et de la jambe gauches, dont elle ne recouvra jamais entièrement l'usage. La diflicullé de respirer augmenta après celte attaque. Elle ressentit une douleur conslanle sous le sternum; le pouls était petit et intermittent, et la moindre anxiété ou le plus léger exercice amenaient un état de syncope. Dans la nuit du 24 janvier 1812, elle se réveilla avec une douleur cruelle à la région du cœur; le pouls était plus plein qu'à l'ordinaire, et la respiration difficile et précipitée. La douleur diminua un peu par une légère saignée du bras. Elle ne put se rendormir et resta très agitée ; son pouls tomba, sa figure devint livide et elle mourut subitement le lendemain à six heures du soir. Les poumons étaient parfaitement sains; le péricarde était distendu par environ douze onces de sang coagulé très foncé, qui s'était épanché par une rupture à la partie antérieure du sommet du ventricule gauche. Ce déchirement avait un pouce de long à la surface interne du cu'ur, et extérieurement n'avait qu'un quart de cette étendue. Le cœur présentait une grarule surcharge graisseuse, et ses fibres musculaires étaient très remarquables par leur flaccidité et leur amincissement, surtout au niveau du ventricule gauche.

Les arlères coronaires étaieiit encroûtées de matières calcaires j et il y en avait une si grande quantité dans celle qui se distnbue au côté gauche du cœur, que sa cavité en était complètement oblitérée.

La membrane du ventricule était opaque; les valvules semi-lunaires de l'aorte étaient dans leur état naturel, mais une croûte étendue de mati(-re calcaire entourait Torigine des artères coronaires. La membrane interne de l'aorte, devenue cartilagineuse, était parsemée de points calcaires nombreux, dont quelques-uns se détachaient et s'avançaient dans la cavité du vaisseau. (J. Hogdson. t Traité des maladies des artères et des veioes », trad. p. G. Breschet, 1819, t. P»*, p. 44-48.)

Obs. h. — 0. Bastoc, 60 ans, rhumatisant; a ressenti douze mois avant sa mort des attaques de douleurs au creux épigaslrique, lesquelles après quelques minutes, passaient entre les épaules et de là dans chacun des bras jusqu'aux coudes. Il éprouvait de plus un malaise très grand qui se portait sur la vessie et qui était accompagné d'un besoin pénible et irrésistible d'uriner. « Au début, les paroxysmes étaient occasionnés en montant une colline, et ensuite par la moindre fatigue de corps et d'esprit, comme par un excès de table. Les accès devinrent plus fréquents à mesure que la maladie fit des progrès. Les causes les plus légères les excitaient; ils attaquèrent enfin occasionnellement le malade dans son lit après son premier sommeil. Il était alors obligé de se lever et la strangurie devenait tout à fait inquiétante.... Des palpitations et un pouls bondissant présageaiient

d'ordinaire une forte attaque pour la nuit suivante Il éprouvait si peu

de dyspnée que, jusqu'au dernier moment, il continua à jouer du basson dans les concerts publics. Après quelques semaines, le malade étant dans la rue, se plaignit d'un sentiment de défaillance extrême, il tomba, on le releva mort.

A l'autopsie, quelques adhérences du poumon gauche, cœur développé, ilasque et chargé de graisse. Aorte osseuse et enflammée; valvules semilunaires ossifiées, l'une d'elles portant une concrétion osseuse du volume d'un pois qui devait nuire beaucoup au jeu normal des valvules.

u L artère coronaire droite y à jylus d'un pouce de son origine, était ossi/ir^ jusqu'à être presque oblitérée, mais non pas de Vais les côtés jusqu'au centre uniformément ; seulement en travers de l'aire de l'artère d'un côté à Vautre. La coronaire gauche avait augmenté de volume, et ausd loin qu'on put la suivre, ses tuniques riaient presque entièrement ossifiées. (Blackall. « Several cases of angina pectoris with dissection. » LonJon, 1813.)

Obs. 12. — Un nicdeciii, durant les dix dernières années de sa vie, fut sujet à des syncopes n-pétces, se distinguant toulofois d'une syncope ordinaire par la façon subite et inattendue dont l'attaque se montrait et disparaissait ensuite sans laisser après elle aucune suite fâcheuse. A l'âge il*' 68 ans, il fut pris à l'improviste de symptômes ressemblant à ceux d'une angine de poitrine : douleur thoracique vive s'étendant le long du bras droit et s'accompa^Miant d'engourdissement. La vue était obscurcie; le malade avait des verli'^es très courts, mais sans perte de connaissance. Depuis ce moment la respiration devint gênée, et le pouls qui était extrêmement faible au bras gauche, disparut complètement à droite. — Ce malade vécut encore six semaines avec une grande dilïiculté de respirer et un afTaibliss**ment graduel des forces; pendant tout ce temps, l'examen le plus minutieux n<' permit de découvrir aucune trace de pulsation sur le trajet

d'aucune artère. Les battements du cœur ne se sentaient plus à ]a main et Toreille ne pouvait découvrir qu'une sensation obscure d'ondulation.

Les dépôts osseux ou calcaires n'étaient pas limités à l'aorte; ils s'étendaient aux artères coronaires qui étaient si complètement transformées par ces dépôts qu'elles étaient presque solidifiées et imperméables dans rétendue d'un pouce à partir de leur origine, (Adams. c Dublin hospital reports, » vol. IV, 1827, et c Traité des maladies du cœur » de Stokes^ trad. franc., 1864, p. 310.)

Obs. 13. — M™® X..., 70 ans, d'une forte constitution^ a la figure colorée, d'une taille droite et élevée, mère d'un grand nombre d'enfants, est sujette depuis plusieurs années à des « accès de suffocation » particuliers dans lesquels elle éprouve une douleur vive angoissante qui occupe la base de la poitrine, la partie gauche de cette cavité et se propage à l'épaule ainsi que sur tout le membre supérieur gauche. Cette douleur constrictive, « semblable à un écrasement », est accompagnée d'un sentiment de faiblesse et de défaillance tel, qu'elle est obligée de chercher immédiatement un point d'appui. Cette douleur et cette défaillance se calment, dit la malade, lorsqu'elle introduit des aliments dans son estomac. Ces accidents, il y a cinq mois, se répétaient assez périodiquement tous les huit jours. Cette périodicité était due à ce qu'elle allait tous les huit jours voir son frère à Bicôtre et les accès l'attendaient à son retour. Du reste, elle était habituellement haletante quand elle montait les escaliers, ou marchait un peu vite. A l'état de repos, la respiration était absolument libre.

Depuis trois mois ces accidents augmentaient d'intensité et se succédaient il des intcrvallos plus rapprochés ; elle éprouvait des douleurs augineuses et des défaillances qu'elle ne parvenait à calmer que par le repos ou l'arrêt de la marche, ou encore lorsqu'elle avalait huit à dix bouchées d'aliments. Il y trois semaines, elle était venue à l'infirmerie où elle fut saignée; elle parut en retirer une certaine amélioration, au point qu'elle put sortir. Mais ses accidents la reprirent bientôt, et elle dut entrer de nouveau à Bicétre le 1®^ janvier 1836. Les battements du cœur étaient très forts, le pouls fort et plein, les artères dures et athéromateuses. Le 3 janvier, on trouva la malade dans son lit, sans connaissance, sans parole, avec un état de résolution complète des membres, les extrémités froides, le tronc, le thorax et le visage couverts de sueur, une respiration, libre d'ailleurs, accompagnée déjà de râles trachéaux. Je lui demandai si elle souffrait, elle me fit péniblement signe que non; le pouls était petit, misérable. Mais, la veille au soir, elle s'était plainte d'accès dyspnéiques et douloureux « parce qu'on ne lui avait pas donné assez d'aliments ».

A l'autopsie, pratiquée trente-huit heures après la mort, on ne trouve aucune lésion appréciable du cerveau ; dans les plèvres, deux verres environ d'une sérosité rougcàtre ; un peu de sérosité dans le péricarde ; léger engouement pulmonaire des deux côtés avec quelques adhérences pleurales sans importance. Le cœur est hypertrophié avec épaississement des parois et agrandissement des cavités. Deux caillots aux oriQces artériels, se prolongeant dans les vaisseaux et dans les appendices auriculaires. Ces caillots sont d'un blanc jaunâtre, lisses et présentant quelques points rouges, quelques stries sanguinolentes par leur face libre, et ressemblant à de la gelée de groseilles par leur face viscérale. Plaques opaques et cartilagineuses à la valvule mitrale.

Ossification complète avec rétrécissement considérable des artères coronaires.

L'aorte cependant est peu ossifiée. Graisse accumulée à la surface du cœur.

HUCHARD. — THÉRAP. LT CL. HÉOIC^LES. 53

Rien à noter dans les autres Tiscëres, excepté dans les reins qoi son paroourus à rextérienr par des Yaisseauz nombreux se contîniiant avec 1 réseau vasculaire remarquablement injecté de la capsule fibreuse. Ii^ectio des bassinets et des calices. (Noël Gosmuu m Mdsst* c Obs. inédite prise e 1836 ».}

Obs. 14. — Homme de 73 ans, souffrant depuis dix ans de coliqac néphrétiques, présentant un affaiblissement progressif des membres il férieurs. Pouls irrégulier, inégal, intermittent, sensation de barre épigaa trique. Il succombe à une apoplexie cérébrale.

A Tantopsie on trouve un cœur volumineux, stéatosé.

Le$ artères eoranaîres^ transformées en tubes rigides^ ossifiées o fraient u eaUbre rétréci par places.

Ossification des artères vertébrales, des carotides et ramollissemen cérébral. (Brunn de KOthen. c Lasper's Wochenschr », 1836, n^ 47.)

Obs. 15. — Homme de 63 ans, ayant commencé à éprouver il y a huit an des accès de constriction douloureuse de la poitrine, semblables aux aocè d*angor ; ils survenaient fréquemment sous Tinfluence de la moindre fàtiga< à tel point que le malade redoutait de monter un escalier. Il meurt e juin 1836 d*une pneumonie.

A Vautopsie, entre les lésions pulmonaires, on trouve les cartilage costaux ossifiés, la crosse de l'aorte dilatée avec amincissement de se parois.

Les artères coronaires ossifiées donnaient au toucher la sensation d^un eoUk de perle, La lésion était surtout très accusée à t origine de la coronaire gauche (Fischer. Ueber Brustbraûne, Hannover annal, 1837.)

Obs. 16.— Prevosti, cordonnier. Agé de 40 ans, alcoolique, entra à l'hôpiti le Si mai 1834. Depuis quelque temps il éprouvait en travaillant on difficulté de respirer, qui allait jusqu'à la défaillance, et son bras gaucfa perdait de sa force. Deux jours avant d'entrer à l'hôpital, en revenant chc lui par un vent violent, il sentit au cœur une vive douleur, qui s^étend à l'épaule et au bras gauches, le fit chanceler et le priva momentanément d l'usage des sens internes et externes. Pareils accidents lui étaient advenu d'autres fois, et il fallut le soigner chez lui pour le tirer d'une syncope ii quiétante.

Ce malade resta huit jours à l'hôpital, pendant lesquels les crises devc naient de plus en plus intenses.

Le 31 mai, il se trouvait un peu mieux. Le soir il s'endormit et repos tranquillement jusqu'à deux heures du matin. A son réveil, il demanda boire, et ensuite, pendant qu'il parlait avec l'infirmier, il tomba en syncop et mourut subitement.

Autopsie. — Rupture de l'artère coronaire droite dans l'étendue de deu: lignes, avec renversement des bords, épanchement de sang dans le péri carde : cœur d'un volume triple. (Antonio Galliardi, Annal d'Omodei, 1840.

Obs. 17. — Malade de 47 ans, lymphatique, ayant eu une fracture di rachis il y a 5 ans. En juin 1839, en montant une colline, il eut une prc mière attaque d'angor; trois mois après, attaque plus violente et plusieur - f autres crises durant de cinq à vingt-cinq minutes et caractérisées par un(

. r ' sensation de froid dans la région dorsale et par les douleurs précordialesi

Un jour, il tombe mort dans sa chambre.

ANATOMIE PATUOLOGIOUE 835

A Tautopsie, cœur gros, mou et dilaté. Ses parois sont fermes et pAles, criant sous le ciseau, c comme si Ton coupait un cartilage >. Valvules aortiques épaissies avec quelques solutions de continuité; au-dessus d'elles, Taorte présentait des lésions athéromateuses.

Les artères coronaires semblaient un peu rélrécies {une figure annexée a cette observation montre au contraire l'embouchure ti'és notablement rétrécie des artères cororiaires. (Wilkinson, Physiological reflections on Ihe nature and treatment of angina pectoris, London med. gaz., 1841, p. 183, 337,527, 653, 680.)

Obs.18. — H.. .ressentait depuis longtemps des douleurs rhumatismales aux deux épaules et des troubles digestifs. Pendant une cure au Mont-Dore il se plaignit d'une douleur à la nuque que Ton considère comme un déplacement deraffection rhumatismale. Peu de mois après, en 1822, M. H... éprouva un nouveau genre de souffrance qu'il décrit delà façon suivante : c Quand je montais un escalier, quand je marchais d'un pas un peu précipité, quand je m'habillais un peu vite, enfm à tout mouvement musculaire un peu forcé, il me prenait une douleur dans la poitrine qui se répandait dans le cou, à la nuque, dans les bras, qui augmentait si je persévérais à me mouvoir, et me forçait h m'arrêter. Il me suffisait de m'asseoir et de rester immobile deux à trois minutes, pour que tout sentiment de souffrance disparût. Jamais je ne m'en ressentis quand je restais tranquille, jamais non plus à cheval, pourvu que je restasse dessus sans aucun mouvement que celui que je recevais du cheval ; celte incommodité m'est restée depuis. »

Revenu l'été suivant aux eaux du Mont-Dore, il vit reparaître les mêmes accidents provoqués par les mouvements : « Il y avait, et il y a des temps, où, même en m'y prenant avec la plus grande lenteur, je ne puis me chausser, mettre mon pantalon et mes bottes sans m'en ressentir. J'ai constamment observé que cette disposition est surtout prononcée dans la saison froide, après le repas, et principalement après le diner. » En 1826, les accidents augmentèrent de telle sorte qu'aux environs du 10 janvier le malade ne pouvait plus ni < marcher ni s'habiller sans provoquer ces souffrances, qui comme d'habitude cessaient après un repos complet. Bientôt cependant, provoqué par le moindre mouvement, surtout après diner, elles ne cessèrent plus qu'après dix à quinze minutes d'immobilité, et finirent par le prendre avec violence au milieu du repos de manière à le forcer à quitter la table, quoiqu'il eut encore faim ». La durée de ces accès extrêmement douloureux augmenta graduellement, d'une heure à quatre heures et demie, qui fut celle du dernier.

Tel était l'état de M. H... lorsqu'en avril 1826 il vint consulter le D»" B..., à Montpellier. De 1828 à 1830, malgré l'emploi persévérant des moyens prescrits, l'état du malade ne s'améUora pas, et voici ce qu'il écrivait en 1830 : « Le poumon ne peut être pour rien dans ce que j'éprouve, car ce n'est pas seulement quand je monte un escalier que la sensation douloureuse se manifeste, mais quand je remue de tout autre manière, ne fût-ce que des bras sans bouger de place, surtout quand, pour me chausser, je lève les jambes. Si le poumon y était pour quelque chose, l'effet devrait être le même à toute heure du jour, avant comme après le repas, tandis qu'il n'en est rien; il devrait encore en être de même quand je monte à cheval, ce qui n'est pas. Souvent après le dîner, je ne peux pas relever le feu, jouer au billard, pas même quelquefois aller d'une chambre à une autre sans sentir se développer la souffrance. Elle me prend quelquefois en dînant,

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Sae LEÇONS DE TUfiBAPEUTIQUE ET DE GUNIQUE MÉD1GAUE8

plus souvent vers la fin qu'an commencement du repas» plus habitualli ment quand je mange un peu vite, ou quelque chose de dur... » «Toiil crise, même légère, produit le besoin d*uriner; de même quand ce besoi existe dans mon état de repos, la disposition au déTcloppement de la crisi au premier mouvement que je fais, est encore plus grande. > Le malaid raconte encore que la moindre contrariété, que Faction de parler avi vivacité pendant les repas provoquent des crises. Dans Tune d'elles, pei dant quinie heures qu'elle a duré, le malade, contrairement à ce qui li arrivait autrefois (puisque les crises provoquaient le besoin d'uriner) n" pu rendre une seule goutte d'urine. Pendant six ans, de 1830-1834, les crist augmentèrent d'intensité, et il mourut après avoir eu dans les quatre joai de son existence une série d*accès des plus violents.

A Tautopsie, on trouve une petite quantité de sang dans le péricardi tous les orifices du cœur parfaitement libres.

Le$ artères coronaires présentaient une ossification très etrconseriie à ijim ques lignes de leur origine (on ne dit pas s'il y avait rétrécissement) ; leui divisions étaient dans l'état normal.

Les parois du ventricule gauche étaient indurées, d'aspect c fibreux, naen très dense » et les colonnes charnues avaient subi la même altération. E ventricule droit était complètement étranger à cette transformation, aor( saine sans ossification; une seule valvule sigmoîde présentait une petil plaque calcaire, au voisinage de son bord libre. Nerfe phréniques i pneumogastriques sains. (Lartigub. Mémoire couronné par la Société i médecine de Dordeaux, 11 novembre 1844.)

Obs. 19. — X..., 77 ans, ayant fait des excès alcooliques. Ce malade eu des symptômes d'ischémie cérébrale (vertige, élourdissements, bourdoi nements d*oreille, chute, etc.). Le 2! juillet 1847, sensation de lourdeur d tète, d'étourdisscment. Douleur s'étendant depuis le sternum jnsqu'entr les deux épaules. Pouls faible, mais régulier; battements du cœur faiblea Dans la nuit du 2C au 27 juillet, mort subite.

A Tautopsic, on trouve le péricarde distendu par du sang épanché; 1 cœur est hypertrophié et dilaté de couleur pâle ; à la coupe, on trouve ui amincissement du myocarde au niveau de la rupture qui siège à la point du cœur. Aorte dilatée et athéromateusc. Valvules rétrécies et insufïlsantes rétrécissement mitral.

V artère coronaire gauche est ossifiée jusqu'au niveau de la rupture ventrieu iaire, (Campbell. Bulletins de la Société anatomique, 1847.)

Obs. 20. — p..., instituteur, 39 ans^ habituellement en bonne santé, si plaint, depuis huit à neuf mois, de douleurs profondes à la région précor* diale avec irradiations au bras gauche. Quelques semaines avant la mort. accès d'une intensité telle qu'il réclamait la mort à grands cris. Mort subit< trois semaines après son entrée à Thùpital.

A Tautopsie, dégénérescence graisseuse du cœur et cavités cardiaques remplies de sang avec distension des veines coronaires, hypertrophie avec dilatation des ventricules; valvules auriculo-ventriculaires saines ; oriÛa aor tique tellement rétréci qu*il pouvait h peine laisser pénétrer le petil doigt. Plaques d'aortite récente avec plaques molles à la base de Taorte. Les orifices des artères coronaires étaient considérablement rétrécis par dci • ! dépôts athéromateux, leur calibre était normal,

Le tissu musculaire du cœur présentait une dégénérescence granulo* graisseuse. (Williams. Trans. path. London, t. Xlll.)

Obs. 21.— Femme de 50 ans. Antécédents syphilitiques. Dans les derniers jours de la vie. Anxiété respiratoire.

A Tautopsie, on constate un ramollissement de la paroi ventriculaire droite.

Lartère cardiaque droite ou postérieure est oblitérée dans la plus grande partie de son étendue. Les parois sont le siège de nombreuses concrétions calcaires et son canal est rempli par un caillot adhérent ferme, décoloré, qui cornmencc à un demi-centimètre de son embouchure, (Cruveilhier, Soc. anat. , 1 850.)

Obs. 22. — Le 8 décembre 4854, B.,., coutelier, adonné à la boisson, Agé de 46 ans, entre à Thôpital. En novembre 1853, il a été pris subitement, pendant son travail, d'une douleur très vive dans la région du cœur, avec sentiment de constriction et de sufTocation, irradiations au bras gauche, un peu au bras droit. Cette attaque a duré dix minutes environ. Depuis lors, ces accès se renouvelèrent un grand nombre de fois ; ils n'étaient pas influencés par les repas, ni par la marche contre le vent.

A Texamen du cœur, on ne constate aucun souffle; l'impulsion de l'organe est seulement exagérée.

Le 11 décembre, M. Grisolle est témoin, à huit heures du matin, d'une crise qui a débuté vers minuit et qui a duré sans interruption jusqu'à celle heure. Elle s'accompagne, comme toujours du reste, par des éructations très abondantes et répétées. A dix heures, la crise n'a pas cessé, le malade qui s'est assis à côté de son lit, pâlit tout à coup et tombe à terre sans connaissance. On le couche et il se ranifae au bout de quelques minutes. Une demi-heure après, le malade, étant couché, a une syncope à laquelle il succombe.

A Tautopsie, on trouve les poumons sains, le péricarde entouré d'une grande quantité de graisse, le cœur surchargé de graisse et volumineux. Le ventricule gauche est hypertrophié, ses parois sont épaissies, ses cavités dilatées.

Les oriflccs aortiques et auriculo-ventriculaires sont normaux, les vaN vules sigmoïdes de l'aorte et les valvules mitrale et Iricuspide présentent de petites taches blanchâtres qui se retrouvent aussi à l'origine de l'aorte notablement dilatée.

L'ossification des artères coronaires est des plus manifestes, Lartère coronaire gauche à un centimètre environ de son origine est ossifiée dans tout son pourtour, et dans l*étcndue de 3 centimètres environ ; elle est d'ailleurs perméable, Lartèi'e coronaire droite ne présente dossification quen un point très limité, à un pouce de son origine ; mais il y a en ce point oblitération presque complète de V artère, (0. Masso.x. Gaz. hebd., t. II, n» 16, p. 298, 1855.)

Ors. 23. — Homme de 61 ans, souffrant depuis huit mois d'accès d'angine de poitrine survenant à la suite d'un effort. Ces accès devinrent si fréquents et si violents que le malade essaya de se suicider. 11 n'existait d'autre signe physique d'une affection du cœur qu'une matité cardiaque un peu plus étendue qu'à l'état normal. Le malade mourut au milieu d'un accès violent et prolongé.

Autopsie. — Stéalose cardiaque.

838 LEÇONS DE TiJÉIUPEUTIÇUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Lrs arttJres coronaires, ossifiées sur une grande étendue^ sont complètement rigides,

WiLKs. € Angina pecloris in connexion with ossificd coronary arlerics and fatly hcart. > (Mcd. Unies and Gazette, n*» 246, 1855.)

Obs. 24. — Femme de 50 ans, entrée le 15 mars 18C0, k la Pitic, pour de l'oppression, un sentiment de gêne et de douleur h l'épigastre ; battements du cœur faibles ; pouls petit, non fréquent. Léger bruit de souffle à la base. Quelques jours après son entrée, le pouls devient plus faible ainsi que les battements du cœur, la dyspnée s accroît, les extrémités se cyanosent et la malade se trouve dans un état de malaise indéfinissable. Dans la nuit du 21 mai, elle est prise d'une dyspnée excessive, puis subitement eUe pousse un cri et tombe sans connaissance, elle revient à elle quelques instants, puis elle meurt subitement pendant qu'on la relève.

A Tautopsie, cœur flasque, mou, graisseux. Les orifices et les cavités sont dilatés. Plaques atbéromateuscs aux valvules.

Le calibre des coronaires est rétréci par des plaques jaunâtres. (Lancereaux. Société de bioloirie, 18G').)

Obs. 25.— L..., Agé de 66 ans, est pris, le 13 septembre 1861, de douleurs rétro-sternalcs qui se reproduisirent sans irradiations, les jours suivants. J-e 19, il est pris tout à coup d'une sensation de suffocation imminente, et il meurt en un quart d'beure.

A l'autopsie, on trouve le péricarde rempli de deux onces de sérosité et d^une quantité égale de caillots sanguins noirs. Le ventricule gauche, prés de la pointe du cœur, et à côté de la cloison, présentait une déchirure longue d'un centimètre.

Une des arlcres coronaires était tortueuse^ sa branche antérieure contenait un thrombus ancicii qui déterminait une o^jstruction complète de la lumière du vaisseau.

Cette obstruction artérielle avait eu pour conséquence un ramollissement lent du tissu musculaire et la rupture s'était opérée lentement, en plusieurs temps pendant les jours où le malade l'ut soumis à l'observation. (Malmstkn. (iOmmunication à la Société de médecine de Suède, et Dublin médical Press, 8 mai 180Î.)

Obs. 20. — Miss D..., âgée de 60 ans, souffre dej>uis quelque temps do douleurs, d'angoisse dans la réjjion prérordiale; elle attribue ces douleurs h des émotions pénibles de famille, qui durent depuis un an et demi. De plus, elle se plaint de dyspepsie, et éprouve parfois des accès de dyspnée passagère.

Le 2.» janvier 1802, elle éprouve une douleur plus violente que d'habitude (hîrrière le sternum et au-dessous du sein gauche. Quelques jours après, la douleur continuait encore, il lui était impossible de quitter sa chambre. Je la visitai le 29 janvier. La douk'ur et le sentiment d'angine dans la région précordiale étaient intolérables; elle conservait la main sur sa poitrine, éprouvait quelque ditlloulté j>our respirer. Les mouvements du cœur étaient bruyants et tumultueux. Le pouls était petit, faible, fréquent, mais régulier. 11 n'y avait pas de lividité de la face ; les mains et les pieds étaient froids.

Klle rappela que depjiis longtenij^s elh» souffrait dans le bras gauche.

30 janvier. — La douleur était moindre, mais la malade était extrêmement

A^ATOMIE PATHOLOGIQUE 839

faible; le pouls petit, à peine perceptible. Les extrémités se refroidissent, et elle meurt le lendemain matin.

Autopsie. — Les deux plèvres présentent un cpanchement de sérosité claire évaluée à un peu moins d'un litre de liquide. Le péricarde est distendu par du sang noirâtre, à moitié coagulé. Le cœur est graisseux et un peu hypertrophié. A la partie supérieure de la paroi ventriculaire gauche, existait une sorte de fissure irrégulière, à bord ecchymose. On crut à une rupture du cœur, mais on ne put faire pénétrer dans le ventricule ni de l'air, ni de Teau, ni un stylet.

L* artère coronaire fut disséquée dans le sillon antérieur du cœur, en passant un stylet dans sa cavité, jusquà son origine dans l'aorte. La surface interne de celle-ci était tellement tapissée de dépôts athéromateux, qu'on ne pouvait découvrir Vorif.ce de la coronaire qu'à l'aide du stylet introduit de dehors 4!n dedans,

L'hémorrhagie provenait de diverses petites branches de la coronaire gauche présentant de petits nodules athéromateux, et rompues au niveau de la fissure ventriculaire. La quantité de sang contenue dans le péricarde était de 450 grammes environ. L'aorte était très dilatée et athéromateuse, ainsi que nous l'avons dit.

OsBoiLNE. < Symptômes danginc de poitrine, mort. Rupture de la coronaire gauche. » (Médical times and Gaz., mars 1802, p. 317.)

Obs. 27. — L..., 35 ans, est apporté mort, le 26 avril 1864. La jeune femme qui accompagnait le cadavre raconta que L... avait été dispensé du service militaire pour affection cardiaque. Le soir de sa mort, ils étaient allés se promener dans un parc, après souper. L... serait tombé mort en s'asseyant devant elle. Mais la grande quantité de spermatozoaires qui recouvrait le gland fit supposer que la mort a dû se produire pendant ou peu après un rapport sexuel.

A l'autopsie, on trouve un cœur volumineux, des ventricules peu contractés contenant du sang liquide; la base de l'aorte est couverte d'athérôme mou.

L'orifice de la coronaire droite est complètement fermé par Vathérôme ; il n'en restait pas la moindre trace. On ne pouvait retrouver son emplacement qu'en remontant le vaisseau, car la membrane interne de l'aorte semblait passer par dessous r orifice. L'orifice de la caronaire gauche était tellement rétréci qu'il ne pouvait admettre que la pointe d'un stylet.

Le calibre des deux artères était normal, les valvules sigmoïdes intactes. (Trans. path. Londou, t. XVII, et thèse de Uoussy.)

Obs. 28. — 11..., 74 ans, frappé d'hémiplégie gauche il y a six ans. Deux jours avant sa mort, le malade éprouve une sensation pénible avec angoisse dans tout le côté gauche du thorax et à l'épigastre. Mort subite.

A l'autopsie, on trouve le péricarde rempli par un caillot du poids de 350 grammes, et une rupture du ventricule gauche à sa face postérieure. L'aorte est athéromateuse, le myocarde est décoloré et graisseux.

L"S artères coronaires sont iîicrustécs de matière calcaire et leur calibre est diminué, (De Fo.xT-liÉ.vuLX et Bozonet. Bull, de la Soc. anat., 2<» série, 1805, t. X,p. 308-310.)

Obs. 29. — Homme de cinquante-deux ans, sans antécédents pathologiques ou héréditaires, pris, il y a cinq semaines, la nuit, par une grande oppression avec vive douleur au cœur irradiant dans tout le côté et le bras gauches. En

cinq semaines, il se produisit quatre attaques entre lesquelles le malade était faible et soufTrait d'une douleur intense d'abord au niveau du cœur, puis derrière la partie supérieure du sternum, et enfin au creux épigastrique. Impulsion du cœur, faible; pouls petit, dépressible, irrégulier, athérômc artériel ; en arrière, h gauche, le long de la colonne vertébrale, les battements du cœur sont plus intenses. « Peu de bruit de souffle. » — Mort en quelques secondes dans une attaque d'angine de poitrine.

A Tautopsic, on trouve à l'extrémité du cœur une tumeur du volume d'une petite orange (anévrisme du cœur). Les artères coronaires sont entourées d'une épaisse couche de tissu adipeux. Toutes deux sont ossifiées et complètement rigides dans toute leur étendue; en outre , leur calibre est diminué et présente des rétrécissements notables dans plusieurs points, La coronaire antérieure contient mémCy à sa partie terminale, au niveau de la tumeur, un caillot fibreux qui roblitCre en entier. (Meuiuot. Bull, de la Soc. anat., 1886, p. 346.)

Obs. 30. — P..., ûgé de 75 ans, arrive à l'hôpital dans un état de subdélirium qui ne permettait pas d'obtenir des renseignements précis; il se plaignait seulement d'une douleur vague dans la région épigastrique irradiant à la base du thorax et vers les hypocondres. Cette douleur s'exaspérait par moment, et à cette exaspération s'ajoutaient des accès dyspnéiques. Battements du cœur faibles et lointains, précipités, très irréguliers ; à des séries de battements précipités succédaient des battements très lents. Matité car* diaque augmentée. D'après les renseignements obtenus par la suite, on apprit que cette maladie avait commencé, il y a huit jours, par une forte douleur cardiaque. Mort subite.

A Fautopsie, on trouve le péricarde rempli d'un énorme caillot sanguin, et au niveau de la pointe du cœur, sur le bord gauche, une solution de continuité de 2 centimètres et demi ù 3 centimètres obhque de haut en bas et de gauche à droite.

Par la diascctiofi de l'artère coronaire antérieure, on arrive sur un rameau oblitère complèlemrnt par un thrombus de 7 à 8 millim'/tres de toîifjucur, dur, de couleur blaw: jauwUre qui bouche complètement la lumière du vaisseau. ^DoLÉRis. tt Bull, (le la Soc. anat., » 1880, p. 460.)

Obs. 31. — X..., 4o ans, ^'rand et vigoureux, souffrait depuis huit ans d'une affection cardiaque; penJantj trois ans, accès d'angine de poitrine. Deux jours avant sa mort, il eut un accès caractérisé par une horrible constriction thoracicfue avec douleur, engourdissement et refroidissement du bras gauche, et faciès d'une pâleur livide. Mort subite.

A Tautopsie, on constate une dilatation de l'estomac, une hypertrophie du cœur avec contraction des ventricules, la présence de dépôts athéromatcux de consistance molle sur les valvules a(>rti(|ues et à la base de l'aorto, principalement au pourtour des artères coronaires.

Lorificede la eoronairc gauche était complètement obstrué par une plaque nthéromateu6ef à tel point quon ne pouvait retrouver son embouchure qucn remontant le vaisseau. Son ealibrc était très rétréci, La coronaire droite avait aoji orifice considèrabtemeîit rétréci y tout en préseiitant un calibre normal. On ne remarquait aucune trace d\Uhérùmc sw le trajet de ce vaisseau. (Dioki.nso.n. Transact. Path. London, t. XVII et Med. Times, 1866.)

Obs. 3:2. — Un garde-chasse, bien musclé, quoi<iuc maigre, Agé de 42 ans, entre à l'hôpital Saint-Georges, où il est vu par le D»" Fuller. Depuis

deux ans il ressentait de vives douleurs épigastriques attribuées à tort à une affection de l'estomac. Pendant son séjour à l'hôpital, il eut plusieurs attaques violentes et mourut sous les yeux mêmes de son médecin au cours de l'une d'elles. Cette attaque, comme les précédentes, avait éclaté immédiatement après les repas.

AFaulopsie, on trouva plusieurs noyaux d'apoplexie à la surface du cœur, le ventricule gauche était en diastole (uncontracted), les valvules étaient saines.

A l'origine de V aorte , nombreux dépots athéromaicux sans consistance qui avaient empiété sur la lumière des artères coronaires à tel point qu'aucune d'elles ne pouvait laisser passer le bout d*un stylet ordinaire.

Le cœur, légèrement graisseux, pesait 13 onces et demie. (Dickinson. Mcd. Times, 1886, p. 24.)

Obs. 33. — On amène à l'hôpital un soldat de 35 ans, que l'on avait trouvé mort. Son cadavre était accompagné par une jeune femme effrayée qui raconte avoir passé quelques instants avec cet homme dans un parc, lorsque celui-ci tomba foudroyé. Mais on apprit plus lard que la mort était survenue pendant ou après le coït, et que le malade avait eu auparavant des accès angineux.

A l'autopsie, cœur hypertrophié (14 onces), ventricule gauche en diastole; alhérôme delà base de l'aorte.

Vembouckure de la coronaire droite était obstruée au point quil était impossible de l'apercevoir et qu'on ne put la découvrir qu'en suivant le vaisseau par une dvisection faite endehors. L'orifice de Vautre coronaire était également très rétréci par la présence de plaques athéromateuses, (Dickinson. Mcd. Times, 1866.)

Obs. 34. — Femme de 59 ans, entre le 2 mars 1866 à l'hôpital Necker. Depuis quelques mois, gène de Ja respiration au moindre exercice. Le l*^»" mars, après son diner, elle est prise subitement de malaise, d'étouffé ments ; puis surviennent pendant la nuit des accès de suffocation accompagnés d'une douleur vive siégeant à la région précordiale et irradiant vers le cou, l'épaule gauche, le bras gauche, jusqu'aux doigts et même vers l'épaule droite. Bruits du cœur normaux ; pouls régulier, non fréquent. Le 2 mars, pendant la visite, elle est prise d'un accès : respiration sifflante, profonde, vive anxiété; elle penche le corps en avant et craint d'étouffer. Puis la douleur disparait assez rapidement, et la malade revient à l'état normal. Les jours suivants, les accès sont moins fréquents, mais la malade meurt le 22 avril.

A l'autopsie, cœur développé, pâle et flasque, vers le tiers inférieur, près du sillon interventriculaire antérieur, tache brune, noirAtre, irrégulière, grande comme une pièce de ÎO francs, exhalant une odeur gangreneuse. Valvules mitrales et aorliques alhéromaleuses ainsi que l'origine de l'aorte. Au niveau de la cloison interventriculaire, poche anévrysmalc renfermant des caillots fibrineux stratifiés.

Artères coronaires très athéromateuses chargées de dépôts calcairesy qui rétrécissent leur calibre. L'artère droite est oblitérée après sa bifurcation, (PoTAiN, cité par Pelvet, thèse inaugurale de Paris sur les anévrismes du cœur, 1867.)

Obs. 35. — X..., tambour à la garde de Paris, 47 ans, entre au Val-de- Grâce le 28 mai 1867. Ni fumenr, ni alcoolique, il ressentit, il y a un an,

un3 violenle douleur à la partie antérieure de la poitrine au moment où il s'habillait. Cette douleur dura deux minutes, pendant lesquelles le malade resta debout et immobile; elle occupait la ligne des articulations sternecostales du côté gauche, irradiait vers l'ombilic d'une part et vers le bras gauche, le coude d'autre part. I/examen clinique fait constater le fonctionnement régulier des organes de la respiration et de la circulation.

Le 30 mai, surlendemain de son entrée à Thùpital, nouvel accès plus court et moins douloureux. Le 3 juin, au moment de la visite, accès angineux violent d'une durée d'une minute. Mais un quart d'heure après, il est repris d'un nouvel accès au moment où il se disposait à s'habiller. On le trouve assis sur son lit, la tète renversée, le pouls filiforme, n'osant ni parler ni presque respirer, la figure pâle et couverte de larmes. Quelques secondes après la douleur disparaissait encore (continuation de la prescription : ventouses sèches, sinapismes, potion avec 10 centimètres d'extrait de belladone).

Le même jour, 3 juin, à dix heures, on appelait en toute hâte le médecin de garde qui ne put qtie constater le décès survenu, parait-il, sans avoir été précédé de nouvelles douleurs.

A l'autopsie, on constate l'état absolument normal des poumons, l'existence d'un dépôt graisseux assez abondant dans le médiastin antérieur et dans le péricarde viscéral; la distension du coeur et des cavités droites par une grande quantité de sang noir, complètement fluide; la transformation gi'aisseuse des parois du cœur au niveau des zones auriculo-ventriculaîres; « faltération profonde des deux artères coronaires converties en tubes résistants, demi-calcaires dont la surface interne, constituée par la juxtaposition de plaques athéromateuses, toutes de forme et de dimensions difTér entes, présente des rugosités très saillantes ».

Celte saillie de plaques a notablement diminué le calibre des vaisseaux coronaires et donm^ à leur lumière les aspects les plus différents (triangulaire, ovale, etc.), suivant les points où l'on en fait la section.

Enfin, l'aorte est normale comme volume, coloration et consistance de ses parois ; clic ne présente aucune dégénérescence à son origine, et [>rès de sa crosse seulement existe uno plaque athéroniateuse de îi à 0 miliimètres de diamètre. {C«.»lln. (iaz. Iiebd. de méd., 10 juillet 1867, n« 2'J, p. 4,)j.)

Obs. 30. — Une femme vint se confier à mes soins, se plaignant de douleurs (fcstomac irradiant parfois vers l'omoplate et survenant après les repas. Hien n'attirant mon attention du côté du cœur, je ne fauscultai point. Elle mourut subitement ({uelqucs jours plus tard.

A Taiilopsie, je trouvai tout«*s les valvules du ca*ur saines, avec de noml>reuses plaques d'alliérome dans l'aorte. Plus bas, érosion étendue do la tunique interne dont les bords, irréguliers, surélevés, étaient le siège d'un déi)ôl considérable de fibrine.

Le Lord inft rieur avait atteint bu arlèrcs coronaires dont runo était coniplèteiuvnt oblUà'i'c par de la /ibrinc; c'est à cette lésion que j'attribuai la mort subite.

J'en eonelus que la douleur était due à l'état de l'aorte, avait simulé une douleur ?:astri(|ue, et que l'eslomar n'était atteint que secondairement. Depuis, je n'ai pas vu de cas où une affection eût amené des douleurs pouvant simuler certaines formes d»* dyspepsie, mais j'ai observé que, quand les maladies du cuniv se manifestent avec des douleurs, c'est habituelle-

ANATOMIK PATHOLOGIQUE 843

ment la valvule aortique qui est prise. (Broadbent. Médical times and Gazette, 1867.)

Obs. 37. — Samuel B..., 64 ans, fut apporté mort à riiôpilal Saint- Georges. H se trouvait dans un parc avec une jeune femme quand tout à coup, atteint d'angoisse avec constriclion à la gorge, il chancela et tomba inanimé. On ne sait qu'une chose sur ses antécédents, c'est qu'il se plaignait depuis longtemps d'une maladie du cœur et d'accès semblables.

A l'autopsie, on trouve le gland couvert de spermatozoïdes, ce qui fait supposer que la mort est survenue pendant un coït. Cœur hypertrophié et couvert de tissu adipeux, à demi-contracté et renfermant une petite quantité de sang dans ses cavités. Myocarde mou et pâle avec traces d'infiltration graisseuse constatées au microscope. Larges plaques d'athérome à la face interne de la crosse aortique.

Vorifice de la coronaire gauche était tellement recouvert par Vune de ces plaques quil était absolument inipoiisif'le d'y introduire un stylet. Il en était de même de la coronaire droite.

Dans leur parcours, ces deux artères ne présentaient que quelques plaques d'athérome. — Dégénérescence très avancée des reins. (Wadham. The lancet, t. II, 1868, p. 531).)

Obs. 38. — Un tailleur, âgé de 47 ans, se plaint depuis quelques années d'une douleur à la régiun précordiale. Un soir, se trouvant plus mal, il va consulter un médecin qui, diagnostiquant une angine de poitrine, lui administre de Télher. Le malade retourne chez lui soulagé. Le lendemain, on le trouvait mort dans son lit.

A l'autopsie, surcliarge graisseuse du cœur très accusée. Dégénérescence graisseuse des ventricules et surtout du ventricule droit où Ton constate l'existence d'une certaine quantité de sang.

Lartère coronaire droite eut rétrécie par t' ossification. (Qcain. Méd. chir. transact., 2« série, t. XV.)

Obs. 39. — M. R..., 81 ans, dans la nuit du 17 au 18 mai 1869, se réveille brusquement à quatre heures du matin avec un sentiment de malaise et une faiblesse générale. Quatre heures après il éprouve une douleur en barre sans irradiations à la partie inférieure du sternum. A dix heures du matin, la douleur sous-sternale a beaucoup augmenté, la dyspnée est intense, la face est pâle, les extrémités légèrement cyanosées. Mort subite trois quarts d'heure après.

A l'autopsie, on trouve une surcharge graisseuse considérable du péricarde et du cœur, la cavité péricardique renferme un verre de sang, et Ton constate une rupture du cœur à la face antérieure du ventricule gauche et longue de 2 centimètres environ. A l'œil nu et au microscope, dégénérescence avancée du myocarde. Les valvules et la crosse aortique présentent quelques plaques athéromateuses.

Vorifice des artères coronaires est considérablement rétréci; ces deux artères, recouvertes dans leur trajet par une couche de tissu adipeux assez épaiascy présentent au plus haut point la d*''yénérescenc€ calcaire. Leur cavité, très rétrécie <'l hérissée de saillieSy laisse à peine passer un stylet très fin. (Le Vikz. Bull, de la Soc. anat., 2« série, année 1869, t. XIV, p. 270-273.)

Obs. 40. — Homme de 47 ans, atteint d'angine de poitrine, dont les accès ^levinrent très fréquents et très violents dans les cinq dernières semaines de sa vie. Il mourut dans un de ces accès.

 Tautopsie, on trouva une dilatation énorme du ventricule droit, de Fhypertrophie du ventricule gauche, et une dégénérescence graisseuse du myocarde.

L'alhérome de Paorte recouvrait presque complètement Vorifice des artères coronaires.

Celles-ci, très minces, ne présentaient aucune trace d'athérome. (Lockhart-Glarre. (( Remarques sur un cas d*angine de poitrine. » Saint George's hosp. Rep., IV, p. 11-18, 1869.)

Obs. 41. — Homme de 41 ans, entre à Thôpital le 25 août 1847. Depuis quelque temps il souffre de palpitations de cœur et de dyspnée, ily cinq jours il a été pris d'anasarque. Jamais il n'a eu de rhumatisme. On constate de l'hypertrophie du cœur, et une lésion très manifeste des valvules aortiques. Pendant son séjour h Thôpital, le malade a présenté une crise de douleurs pectorales violentes, accompagnées d*un sentiment de suffocation , avec p&lcur de la face et sueurs froides. Cette crise offrait tous les caractères de l'angine de poitrine.

Au moment où une deuxième attaque allait commencer, il voulut se lever et tomba raide mort.

Autopsie. — Les poumons sains sont comprimés par un fort épanche, ment pleural. Dans le péricarde existait également un abondant épanchement de liquide trouble. La surface interne de Taorte était tapissée de dépôts de substance athéromateusc et calcaire et de dépôts fibrineux.

Par suite de l'un de ces dépôts fibrineux, Vorifi'je de l'une des artères coronaires était entièrement oblitérée. Sur tout le reste de son parcours, le calibre de Tartère était normal. Cependant les deux artères coronaires présentaient dans leurs parois des dépôts athéromateux. (John Ogle. « Bristish med. and chirur. review. », 1870, vol. XLVI, p. 447.)

Obs. 42. — W. S..., âgé de 52 ans, est admis h. l'hôpital le 17 juillet 1866 dans un étal désespéré; il meurt quelques instants après son entrée, sans que l'on ait pu avoir de ronsoignements sur lui.

Autopsie. — La surface du cerveau est uu peu ramollie partout ailleurs, il est vrai.

Symphyse cardiaque oomplètc. Les valvules du cœur sont saines.

La surface interne de l'aorte est très athéromateusc, des plaques d'athérome, qui s'en détachent, font saillie dans la lumière du vaisseau et deviennent ainsi le siège de dépôts fibrineux allongés.

Les produits at/wromaleux empiètent considérablement sur /rs orifices rft\s coronaires, au j)oint de boucher presque coinplùtcment Vorifice de la coronaire droite et complètement celui de la coronaire [fauche.

Le ventricule gauche est hypertrophié. Le foie et les reins sont très congestionnés. (John Oolk. Loc. cit.)

Obs. 43. — Marie H..., 30 ans, est apporté(3à l'hôpital le il septembre 1860. Elle vient de mourir subitement, sans qu'on ait aucun détail sur elle.

Ai:toi>sik. — Uicn à l'extérieur du cadavre. Poumons très congestionnés, bronches pleines d'un liquide spumeux. Valvules aortiques opaques, épaissies et complètement insuffisantes. La valvule mitrale est également épaissie. L'aorte, sur une longueur d'un centimètre et demi, est couverte de produits athéromateux.

Lorifice de Vartére coronaire gamhe est presque cnlièrement bouché par

ANATOMIK PATHOLOGIQUE 845

Viithérome, il admet avec difficuté une aiguille très fine Au delà Tarière est saine.

Les capsules des reins sont adhérentes, la couche corticale est diminuée d'épaisseur.

Les autres organes sont sains. (John Ogle. Loc. cit.)

Obs. 44. — Homme de 52 ans, menant une vie très active. Trois semaines avant sa mort éclate la première attaque d'angine de poitrine, qui fut très sévère. Il n'a que trois ou quatre attaques avant l'accès fatal où il mourut presque subitement.

A l'autopsie, on trouva une dégénérescence graisseuse du cœur et l'oôstruclion des artères coi'onaires. (John Ogle. Loc, cit.)

Obs. 45. — Un malade de 61 ans n'a comme antécédent qu'une fluxion de poitrine il y a sept ans. Un jour, à la suite d'une violente émotion causée par la mort de sa femme, il fut pris subitement, pendant une promenade, d'une douleur précordiale intense avec oppression et sensation syncopale. Le pouls était petit, faible. Reconduit chez lui, il ressentit alors des douleurs dans le bras gauche, puis dans le bras droit. La respiration est calme et l'impulsion cardiaque est étendue sur une large surface, mais elle est faible. Après une nuit d'insomnie, l'oppression reparaît, la respiraration s'embarrasse et le malade s'éteint.

A l'autopsie, on trouve une branche des coronaires athéromateuse et oblitérée par une masse d'un rouue jaundlre.

On trouve encore un épanchement sanguin du péricarde avec déchirure de la paroi cardiaque. (Lund. « Ruptura cordis. » Norsk. magaz. for Laegevidsk, Bd. XXIV. Foshandl, p. 28, 1870.)

Obs. 46. — M..., 78 ans, admis depuis plusieurs années à l'hospice des Incurables, à Ivry, entre le 13 février 1870 àrinfirmerie et meurt subitement le soir du même jour. Le jour de son entrée à l'infirmerie, il s'est plaint d'un malaise général, de douleurs vagues dans la poitrine avec sentiment d'oppression et besoin instinctif de faire par moments une grande respiration.— La santé de cet homme était habituellement bonne.

Autopsie. — Le péricarde est rempli par un caillot de sang noir, et cache le cœur de toutes parts. Il existe une déchirure de la paroi ventriculaire, située à gauche du sillon vertical et dirigée dans le même sens, s'arrétant à deux centimètres environ du bord droit. Cette rupture mesure 2 centimètres et demi, elle est obstruée par un caillot; ce dernier enlevé, on pénètre dans la cavité du ventricule gauche. Le ventricule droit est vide.

Il n'existe ni rétrécissement ni insuffisance de la valvule mitrale. Pas d'insuffisance à l'orifice aortique. L'aorte est légèrement athéromateuse, mais sans induration calcaire.

On remeirque un degré semblable de dégénérescence athéromateuse à l'embouchure^ irrégulièrement cylindrique, des deux artères coronaires, et, par points disséminés, sur les parois de leurs branches principales. En <iuelques endroits même de ces dernières, il y a une véritable calcification des tuniques principalement le long de fartère coronaire droite.

L'artère coronaire gauche porte des lésions fort importantes. Immédiatement au-dessus de sa première bifurcation, c'est-à-dire après un trajet de huit centimètres, la branche superficielle est oblitérée par un caillot de quinze à dix-huit millimètres de longueur, et dont la tête arrondie et libre est tour-

8i0 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

née du côté de Taorte. Ce caillot présente les caractères d*un thrombus remontant à quelques jours. Au niveau de la partie moyenne du caillot, oa constate un épaississement de la paroi artérielle allant jusqu'à 2 millie mètres et constitué par une substance molle, grisâtre, sorte de bouilliathéromateuse.

C'est dans le territoire arrosé en grande partie par les rameaux de l'artère coronaire gauche actuellement oblitérée que siège la rupture du ventricule. A ce niveau seulement les libres musculaires sont atteintes de dégénérescence graisseuse, le muscle cardiaque est sain dans le reste de son étendue. (Cauchois, c Gaz. des liùp. », 1870, n^ 34 et 35.)

Obs. 47. —Chez un malade que nous avons observé h, THô tel-Dieu, V orifice de l'une des artères cardiaques iwuvait à peine admellre la pointe d'une épingle, f autre (Hait transformé en une fente très étroite par une plaque néoplasmatiquei de la paroi aortique qui la recouvrait à la manière d'une valvule ; sur les autres points, les artères peu altérées paraissaient avoir leur calibre normal. Parrot. « Dict. cncycl. >, t. V, 1870, p. 54.)

Obs. 48. — G..., jardinier depuisS ans, travaille depuis quatre dans les serres maintenues à une haute température, opéré d'une fistule anale il y a quatre ans. Dyspnée d'effort depuis neuf mois et douleurs rétro-sternales irradiant aux épaules et aux deux membres supérieurs jusqu'aux articulations radio-carpiennes. Pouls à 80, plus faible à droite. Bruit diasloliqiie rude et prolongé au foyer aortique; matité avec saillie notable à droite de la partie supérieure du sternum. Point douloureux dans la région interscapulaire où l'on remarque une matité croissante.

Le D' Wilkes, hésitant entre le diagnostic d'anévrisme aortique et de tumeur du médiastin, adresse ce malade au D' Quain, le 14 juillet 4869. Celui-ci n'ose se prononcer pour un anévrisme de l'artère innominée, qu'il est disposé cependant à admettre. Quelque temps plus tard, ce malade éprouve des douleurs vives dans les bras, les lombes, et de la dysphagie. La voussure du thorax diminue et un examen plus complet permet de constater un bruit de souille à droite du sternum au niveau du troisième espace intercostal, une matité le long du bord droit de la première pièce sternale et derrière l'épaule droite. Mort par syncope, après des efforts de vomissements, le lo avril 1871, doux ans après le début (les accidents.

A l'autopsie, emphysème pulmonaire, épanchement d'un litre de liquide dans la plèvre droite, dilatation de la veine cave supérieure, hypertrophie et distension des cavités cardia jnes. Valvules aorliques saines, insuffisance aortique, dilatation auévrismale de la convexité aortique jusqu'à Tartère innominée. Tunique interne de l'aorte, épaisse, rugueuse, avec saillies jaunî\tres.

Vartèrc coronaire gauche est ohlilcréc dans sa première portion par un caillot d'un pouce de long forlcnimt adhèrent. Sm nrifiec nest plus rwiT//*,'. L'artère coronaire droite est normale et perméable. (Wilkes. Trans. path., Loudon, t. XXllI, p. 'ôl.)

Obs. 49. — Un homme de 40 ans, souffrant d'accès d'angor pectoris, meurt au milieu d'un de ces accès après une injection de morphine.

A l'autopsie, on trouve l'arlério-solérose avec rètrceissemerit des artérrs coronaires et de la myocardite scléreuse. (Runkberg. Ett fall af. ut bredd myocardit med. plotzlrg paralysi af hjartat kort efter en subsculicn morfm injection.)

A>ATOMIE PATHOLOGIQUK 847

Obs. 50. — T..., âgé de 35 ans, militaire, en congé de réforme pour une blessure assez grave à la région prccordiale (il avait été violemment serré entre deux voitures chargées de terre). Deux ans après cet accident, des douleurs angineuses survenaient et Ton constatait un rétrécissement et une insuflisance aortiques. Les accès de douleur reviennent à d'assez courts intervalles, quelques-uns caractérisés; en outre de la douleur et des irradiations par une impossibilité de mouvoir le bras gauche, par des vertiges coïncidant avec la direction de la douleur, par quelques pulsations inégales survenant pendant l'accès et traduits par les tracés sphygraographiques. La faradisation des parties douloureuses a souvent « fait instantanément disparaître tous les symptômes ». Pendant la nuit, il fait un effort pour s'asseoir sur son lit; aussitôt il pousse un cri déchirant et tombe mort.

A l'autopsie, emphysème pulmonaire surtout h droite; quelques épaississements du péricarde, hypertrophie du cœur qui pèse 710 grammes. Caillot mou et récent dans l'aorte ascendante, volumineux caillot dans le ventricule gauche dont les parois ont triplé d'épaisseur. L'épreuve de l'eau fait constater Texistencc de l'insuffisance aorlique. La portion du péricarde qui recouvre l'aorte est très épaissie, rougeîltre et indurée ; la paroi interne de l'aorte est parsemée avec des plaques dures et d'ulcérations.

Lea orifices dos arlà'cs coronaires sont, surtout le gauche, rétrécis et peu en rapport avec le calibre des vaisseaux qui ont été dilatés par l'hypertrophie cardiaque.

On trouve au niveau du plexus cardiaque une grande quantité de ganglions lymphatiques hypertrophiés et indurés, qui occupent tout l'espace compris entre l'aorte, la branche droite de l'artère pulmonaire et le canal artériel; ils ont di\ comprimer, en les englobant dans leur masse, les nerfs du plexus et le ganglion de Wrisberg. (Abblart. a Thèse inaug. de Paris sur l'angine de poitrine », p. 25, 1872.)

Obs. 51. — B..., 49 ans, arrive le 11 avril au matin, se plaignant d'un peu d'oppression habituelle, de douleurs cardiaques depuis un mois. 11 n'a pas d'œdème des membres inférieurs, et parait peu malade quoique très pâle. Au moment où, après avoir monté les deux étages de Necker, il entre dans la salle Saint-Louis, il tombe brusquement et meurt en quelques instants.

Le malade, avant de tomber, avait poussé un cri entendu par plusieurs personnes. De plus, on a appris qu'il était soulTrant depuis dix-huit mois. Le symptôme dominant était l'oppression; il ne pouvait plus faire aucun mouvement sans étouffer, il était sujet à des étourdis^ements, et s'était plusieurs fois trouvé mal. Parfois il éprouvait dans la poitrine une douleur profonde et une vive sensation d'angoisse, sans irradiation aux membres supérieurs. Il toussait fréquemment et avait eu l'an dernier plusieurs hémoptysies.

A l'autopsie, on ne constate aucune lésion pulmonaire, sauf un léger état congestif aux deux bases, le foie volumineux, les reins avec des traces d'anciens infarctus; au cerveau, aucune lésion capable d'expliquer la mort subite.

Le cœur est assez volumineux, il mesure 14 centimètres de la pointe à l'origine de l'artère pulmonaire, 13 et demi transversalement à la base; ventricule droit peu dilaté. Hypertrophie de l'oreillette et du ventricule gauche. Etat sclércuxavec épaississement des valvules mitrales et sigmoides sans rétrécissement ou insuffisance. Aucun caillot daus les cavités cardiaques.

8i8 LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Les lésions principales siègent à l'aorte qui est dilatée puisque son diamètre dépasse 8 centimètres au niveau de Torifice aortique; elle est dans toute son étendue indurée, parsemée de plaques athéromateuses, calcaires, rugueuses et ulcérées sur quelques points; en un mot il y a là les lésions avancées de l'aortile chronique. Or, malgré ces lésions si profondes et si avancées de Taorte, il n'existait d'athérome dans aucune des artères, celles de la base du crâne et des membres étaient saines.

En suivant Vartùrc coronaire gauche {antérieure), on constate qu'elle est vide de sang, quelle est fort dilatée et parsemée, comme V aorte elle-même^ de plaques athéromateuses. Mais au Jiiveau d-j son passage sous Vauricute, on la voit brusquement diminuer de calibre^ au point qu'elle na plus qu''un demimillimètre de diamètre. L'orifice de Vai'tère au niveau de Vaorte est converti en un pertuis filiforme par une induration athéromateuse et ne permet pas Vintroduction d'un fin stylet. Vartérc coronaire droite (postérieure) présente les mêmes lésions à un moindre degré.

L'arlèrc circonférentielle de la base du cœur est dilatée, ce qui prouve qu'il s'est établi une circulation supplémentaire...

Le myocarde, dans une étendue qui correspond à. la circonscription vasculaire de la coronaire gauche, présente des altérations qui correspondent à un infarctus en voie do dégénérescence graisseuse. (Rendu. Bull, de la Soc. anat. de Paris, p. 205, 1874».)

Obs. 1)2. — X... (sans indication de Tàge), entré à l'hôpital en octobre 1874, présentait une anxiété formidable ne ressemblant ni à l'asthme, ni à la dyspnée cardiaque, mais qui, s'acompagnant de douleur précordiale et de douleur h l'épaule gauche, démontrait l'existence de l'angine de poitrine. A l'auscultation du cœur, bruit de soufïle systolique sus et sous-mamelonnaire. Les accès se répètent cinq ou six fois par jour, et deviennent même parfois subintrants. Il succomba bientôt dans un accès.

A rautopsie, cœur dilaté et hypertrophié, surtout au niveau du ventricule gauche. Alhrrome ronsidérablc de l'aorte, qui avait déterminé un gonflement de Tendartère au-dessus des valvules sigmoïdes.

Par suite de ce gojiflnncut, l' orifice de V artère coronaire était extrêmement ri'tréri et induré; il avait perdu son élasticité y et ion y sentait un petit rebord dur, saillant; son calibre se truurait ainsi ràluit de moitié. U artère coronaire était rétréci dans toute son étendue ci oblitérée même complètement dans un point de so7i trajet.

On constate encore un amineissement avec induration d'une des principales colonnes charnues du cd.'ur qui contribuait, avec sa dilatation, à donner lieu à une insuffisance relative de rorilicc raitral.(A. Guéri.n. Thèse inaug. sur l'angine de poitrine. Paris, 1S70, p. 17.)

Ohs. 1)3. — Krançois V..., 4i ans, ébéniste, non alcoolique, peu fumeur, enlré à l'hùpital le 25 octobre 1874. Depuis un an, palpitations, battements violents du aimr avec choc précordial senti au septième espace. A la base, souffle au deuxième temps avec premier bruit à peine appréciable; à la pointe souffle systolique assez intense. Le 31 octobre et le lendemain, crise angineuse avec face ])àle, refroidie, grande anxiété. Les jours suivants, les crises reviennent tous les jours presque à la même heure, entre trois et quatre heures du soir; leur durée ne dépasse jamais un quart d'heure.

* Voir, papes 880 et 881, les observations 108 et 109 qui, d'après l'ordre chronologique, devaient être mises à celte place.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 84d

Quelques-unes se suivent de si près et sont rapprochées qu'elles semblent s'imbriquer Tune sur l'autre. Dans leur intervalle, le calme est parfait, il n'y a pas même la plus légère douleur à la région précordiale. Le 6 décembre, il succomba dans un accès à quatre heures du matin.

Autopsie faite par M. Cornil: cœur hypertrophié, ventricule droit extrêmement d'Jaté, à parois hypertrophiées ; ventricule gauche dilaté et hypertrophié avec dilatation et insuffisance assez considérables de l'orifice mitral. Dilatation de l'orifice tricuspidien. Rétrécissement et insuffisance aortiques. Valvules sigmoïdes indurées, semi-cartilagineuses et épaissies sur leurs bords.

Au-dessus d'elles, il existe une plaque alhéromateuse, très consistante et presque calcaire, entourée d'autres noyaux jaunâtres demi-transparents.

Les orifices des artères coronaires débouchant au milieu de ces plaques d'athérome ne peuvent atteindre V extrémité d'un fin stylet. Dans leur trajet , ces artères sont saines.

Il n'y a ni périaortite, ni péricardite, et le plexus cardiaque est parfaitement sain. L'aorte thoracique est athéromateuse dans tout son trajet. (G. Gauthier. « Recherches sur l'étiologie et la pathogénie de l'angine de poitrine, thèse inaugurale. » Paris, 1876, p. 9.)

Obs. 54. — Homme de 40 ans, ayant eu à plusieurs reprises des accès de sténocardie et de conslriction thoracique. Deux jours avant sa mort, le pouls devient fréquent, mais on ne constate aucun bruit mobide du cœur. Après avoir passé une nuit tranquille, il meurt brusquement en quelques minutes au moment où il allait se lever.

A l'autopsie, on trouve dans le tronc de la coronaire gauche, au-dessus d'une partie épaissie et calcifiée, un thrombus d'un centimètre de long, oblitérant complètement la lumière du vaisseau, [Hirch Hirscufeld. Lehrb.der path. anat., Leipzig, 1876.)

Obs. 55. — Un homme de 63 ans est pris, en rentrant d'une partie dô chasse, de dyspnée avec douleurs violentes dans la poitrine, qui ne cessèrent que par le repos absolu. Les bruits du cœur étaient sourds, le choc précordial faible, mais régulier comme le pouls. Quelques jours après, le malade meurt subitement à la suite d'une courte promenade.

A l'autopsie, cœur volumineux, graisseux, atteint de myocardite. Athérome de l'aorte.

Endartérite des artères coronaires avec dilatation et rétrécissements partiels, Lemchen oct Key-Axel. « FaU af hastig doot til foljot af hjart for lamning. » (Ilygiea, 1876, Swenska lakare sallsk forhandl, p. 224.)

Obs. 56. — Relation du cas de Chalmers (1847). Il s'agit d'une angine de poitrine avec mort subite par syncope à soixante-huit ans. A l'autopsie, cœur dans un état avancé de dégénérescence granulo-graisseuse.

Les artères coronaires étaient oblitérées par des dépôts calcaires, leur calibre était très rétréci et, dans un point, elles étaient imperméables, (Gairdner. A System of medicine edited by Russel Reynolds, London, 1887.)

Obs. 57. — Une femme de 36 ans, souffrant depuis longtemps d'accès de dyspnée en montant les escaliers, est prise un jour d'une douleur violente à la partie supérieure de la poitrine, en avant du sternum avec irradiation au cou et sensation d'occlusion ou de resserrement des voies aériennes. Quatre jours après, la dyspnée devient excessive, des vomissements sur-

HUCHARD. — TU^RAP. ET CL. MEDICALES. 54

8M) LKÇll.NS m Tllfirt\PEUTiyi)F. KT IIK CI.[SH)1!K MfilllCALKS

vioaneul, le pouUesl k 130, il y a des rAles oombreui dans la poitrine. Morl le lendemain.

A faulopsie, cœur volumineux, origine de foùi-tt! couverte lic (k-iioU -irlrriogrWrcuK qui rfMeissaient fort les orifices (la coronaires.

Valïules normales; muscle cardiaque olleinl de dégénérescence graisseuse. (PurTËBsos och WisisG. Fall af Jœrltiromb. Ilygicu, 1878. Jwenska Iwkacesaliskap rcerliaiidUng, p. tCi.)

Obs. SS. — J-.- (L-Duis), iilaceur de papier, 37 ans, entre à l'hôpital |b4 âO octobre 1870. Depuis longtemps, douleurs 1res violentes dans la poitriMj et les deux bras. Il y a deux ans, œdème généralisé et crachats sanguino^ lonls. Ni rhumatisme, ni syphilis, ni alcoohsme. Face pâle, amaigrie.

Actuellement, le malade n'a plus d'uedême, mais il se plaint de ne ploj pouvoir faire un mouvement sans avoir des « faiblesses > au cuiur t " ment douloureuses qu'il cal obligé de s'arn^ler. Dyspuée d'etTorL et a angineux avec irradiations dans l'épaule, le bras et parfois jusqu'aux aiiu A la lin de l'accës, besoin irrésistible d'uriner. L'elToft détermine égal» ment parfois des perles de connaissance. — A l'auscultation du cceur et SfiM l'aorte, souffle diastolique au foyer aorlique. Impulsion canliaque ralentUfl alTaiblic, intermittente, cl pouls radial présentant les mêmes caractérUB (GO pulsations à la minute). Balleinenls forts et douloureux dans losl rarolides.

Pendant un mois le malade prend de un h trois grammes d'iodure dekl potassium par jour. Les accès deviennent de plus en plus fréquents, loagif et douloureux, surtout lorsqu'ils se montrent la nuit, et sont comparas pu I le m.ilade i h une seusalion d'urrucbemeni, de déchirement dans la régioftl du cœur >. Le 23 novembre, à 'J heures du soir, mort subite dans OBi effort de défécation. Dans la journée, on avait remarqué que la p&lour 6a M In face avait augmenté. ]

A l'autopsie, cœur volumineux, hypertrophié à gauche, dilaté à droîts^l Caillot non flhrineux et sang noir dans les deux ventricules. L'aorte esti: peu pr6s intacte au niveau des nids valvulaires; mais h un centimËlre ét^ CCS nids, saillies considérables de 5 à 0 miUimâlres d'épaisseur et formera aux dépens de la tunique moyenne. M

( L'ortjtce de la coronaire gauche est absolumcnl cachi el impossible à trouver^ 1 et! n'est qu'en remontant l'artère avec un /tn stylet qu'on réussit à le mettre e ividence. Il admet tout au plus Ul lile d'une épingle. Il existe au-dessuê i lui un petit néoplasme formant valvule et qui cmpéeke absolument ra<ei$ d sang. L'orifi^e de l'arlire coronaire droite est aussi rfiriei, mai* liiire. il admetM à peine une sonde cannelée ordinaire. Dans le reste de leur longueur, te caiOrtJ lies deux artères est absolument normal. •

Celte aortite, d'origine assez rénenle, s'étend jusqu'à la crosse de l'aoi Les gros troncs vasculaircs sont rétrécis h leur origine.

H La tunique externe de raorte et les nerfs du pUxus cardiagui-, dissiq avea diUeatessc, ont été examinés avec beaucoup de soin, soit à t'ait nu, «aff 1 microscope, et nulle part on n'a trouvé d'altération. »

Adhérences pleurales généralisées h gauche. Heins k tissu induré et c geslionné, substance corticale un peu atrophiée, artère rénale peu altéri. Foie induré et diminué de volume. Artères cérébrales légèrement opalioJ et épaissies; articulations fémora-libialcs atteintes d'arlhrilc sèche. (RoossI^ In thèse inaugurale, p. IÛ-10. Obs. prise dans le service de Lancereaux.}

Obs. 59. — Le 16 novembre 1878, la nommée J..., 40 ans, entre à l'hôpital dans un état des plus graves : oppression, douleur à la région précordiale présentant les caractères de Tangine de poitrine, teinte subictérique. N'ayant jamais eu de rhumatisme, elle se plaint de palpitations depuis un an, et d'angine pectorale depuis huit mois. Cœur volumineux, pointe abaissée, deuxième bruit du cœur à la base, éclatant et retentissant ; léger rétrécissement aortique. Pouls fort et régulier. Epanchement pleural à droite. — Potion avec infusion de feuilles de digitale : 20 centigrammes. Le surlendemain, grande crise angineuse, et à minuit mort subite au milieu du plus grand calme.

A Tautopsie, epanchement pleural remplissant la moitié de la plèvre droite; léger epanchement péricardique. Hypertrophie du ventricule gauche. Pas de lésion des valvules auriculo-ventriculaires ; valvules aortiques épaissies, mais peu malades. Léger degré d'insuffisance aortique. Dilatation de la portion ascendante de l'aorte, à surface irrégulière, chagrinée.

<f Immédiatement au-dessus des valvules, sigmoldes près des orifices des artères coronaires, on constate deux ou trois points athéromateux, présentant raspect et la consistance de véritables plaques d'athérome avec calcification. >

L'auteur ne parle pas du trajet intra-cardiaque des artères coronaires, il ne parle pas de leur rétrécissement et il ne mentionne pas les lésions bislologiques du myocarde. (Poulain, Gaz. heb. de méd., 1879, p. 6.)

Obs. 60. — Malade de 47 ans, d'aspect robuste. A trente ans, syphilis à la suite de laquelle il eut trois attaques ayant fait craindre une affection cérébrale : perte subite de connaissance avec délire léger, contraction dans les muscles de la face, respiration pénible et bruyante. Chacun de ces accès a eu une durée d'une demi-heure , et furent rattachés par les médecins à une syphilis cérébrale. Après un traitement approprié, ces accidents disparurent.

Mais, les années suivantes, il eut à plusieurs reprises des accès d'asthme de plusieurs heures de durée. Au milieu de la plus parfaite santé apparente, il éprouvait tout à coup une douleur indescriptible avec serrement de la poitrine, et difficulté de la respiration. Ces accidents furent, au début, rattachés à tort à des accès d'asthme chez un emphysémateux. Mais comme ce malade travaillait beaucoup dans l'intervalle des accès sans éprouver la moindre gêne, Samuelson conclut à des accès légers d'angine de poitrine •consécutifs à la stéatose cardiaque, hypothèse justifiée par l'obésité et l'état musculaire du sujet.

Le cœur n'est pas notablement augmenté de volume, ses bruits sont aiormaux, le pouls est régulier (soixante-dix à soixante-quinze pulsations).

Pour compléter l'histoire du malade, il faut dire qu'il eut des crises hépatiques traitées à Carlsbad de 1871 à 1873.

Malgré tous ces accidents morbides, le malade n'éprouva rien pendant ces dernières années; mais le 26 janvier 1879, après une journée d'excès de tous genres, il fut pris en pleine rue, d'une violente douleur, accompagnée et suivie de plusieurs selles diarrhéiques et de vomissements alimentaires. A sept heures du soir, on trouva le malade pâle de frayeur et se plaignant d'une douleur indescriptible à la poitrine et au ventre. Respiration difficile. Le pouls est très lent (3o pulsations), régulier, mou et dépressible. Au cœur Jiruits normaux.

Au bout d'une heure, pendant laquelle le malade répétait souvent que sa

douleur était telle qu'il lui semblait mourir, il y eut une légère améOora^ tion et le pouls remonta à 39.

Le malade avait toute sa connaissance et discutait son état. Deux heures après, le malade était encore plus pâle et plus froid qu'auparavant, répondant avec peine aux questions. Le pouls était retombé à trente-cinq, plus faible et plus dépressible. La respiration se ralentit également, la mort survint à dix heures et demie après cinq heures de collapsus. * A Fautopsie, poumons sains. Hypertrophie du cœur marquée surtout au Teotricule gauche. Rien aux valvules. Très léger état scléreux commençant à l'aorte.

Par contre, les artères earonmres étaient envahies par le processus scléreux à un tel point qu'elles étaient réduites à des cordons minces et durs. Leur calibre était fort rétréci^ surtout à leur origine, leurs parois épaissies; enfin il n'était pas possible en apparence du moins, que le courant sanguin pût pénétrer dans leur calibre.

On trouve encore les lésions de la myocardite avec dégénérescence graisseuse du myocarde. Foie normal; lithiase biliaire, kystes rénaux. (SA]itJKi.soif. Ueber den einfluss der coronarterien. Verschliessung auf die Herzactioa. — Zeitschrift fur klin méd. Bd U, H. I, p. 12, 1880.)

Obs. 6i. — X..., homme vigoureux, 47 ans; accident secondaire de la syphilis à trente ans. Vers cette époque, à quatre jours d'intervalle, trois attaques imputées à la syphilis par son médecin et caractérisées par les phénomènes suivants : violente dyspnée, convulsion de la face, léger délire et perte de connaissance. Plus tard, il fut atteint d'autres accès qui fureit d'abord pris pour de Tasthme, mais queSamuelson rattacha à l'angine de poitrine. Ce malade, qui faisait quelques excès alcooliques, fut pris tout à coup dans la rue, à cinq heures du soir, après avoir copieusement diné, de - douleurs rétro-sternales très vives. Samuelson, appelé à sept heures, cens* tata une p&leur extrême de la face, de la dyspnée, un pouls plein, arythmique et dépressible à trente-cinq pulsations par minute. L'examen du cœur fut absolument négatif, et cependant le malade se plaignait toujours de douleurs épouvantables dans la poitrine et pressentait sa mort prochaine. Les accidents augmentèrent d'intensité malgré la prescription de médicaments excitants et il mourut à dix heures du soir, avec un pouls misérable, une dyspnée très accusée et quelques convulsions faciales.

A Tautopsie, on constate une hypertrophie notable du ventricule gauche, rétat normal des valvules, une large plaque de sclérose de 5 centimètres de long sur 3 de large à l'origine de l'aorte.

« Les artères coronaires ressemblent à des cordons durs, rétrécissement considérable de leurs orifices, ayant dû empêcher la pénétration du sang dans leur intérieur. »

Au microscope, état sain du myocarde avec quelques dépôts granuTograisseux dans les interstices musculaires. Poumons normaux, face hypérémiée; calculs de la vésicule biliaire, kyste du rein droit. (SamuelsoiN, Zeitschrift fur Klinische medicin., 1880, p. 880.)

Obs. 62. — Leech a trouvé, à l'autopsie d'un angineux, une oblitération . complète d'une des coronaires, incomplète de C autre avec dépôts calcaires de leurs parois. Athérome de l'aorte oblitérant également l'embouchure de la carotide gauche.

Pendant la vie, on n'avait pas pu percevoir le battement de la carotide

gauche et la douleur se localisait pendant les accès, au cou et au menton. (Leech. « Occlusion of left carolid arteries with angina.» Brit. med. journ., 27 nov., p. 821, 1880.)

Obs. 63. — X..., 31 ans, fort, bien musclé, grand buveur de bière. Depuis quelques mois, et surtout pendant la marche, accès angineux qui le forcent à s'arrêter subitement (douleur précordiale, avec sensation de compression atroce, d'angoisse et de crainte de mourir). Le 6 septembre 1880, après une vive discussion, accès d*un quart d'heure qui se termina par une abondante expectoration rougeâtre. Après un accès survenu dans la rue, aspect terrifié, front et extrémités couverts d'une sueur froide, parole entrecoupée, faiblesse extrême; pouls faible, intermittent, dépressible, à cinquante par minute. Choc cardiaque très faible. Le foie débordait les fausses côtes de trois travers de doigt. Or, Texamen pratiqué par le médecin fit tout à coup éclater un accès d'une violence inouïe. Le malade devint pâle comme un mort; tout le corps se couvrit de sueurs froides et une douleur d'une extrême violence s'élança de la région précordiale vers l'épaule et le bras gauche. Une frayeur mortelle était peinte sur son visage, et d'une voix entrecoupée qui dénotait une grande angoisse, il dit qu'il allait mourir. Il réclamait de l'air, quoique sa respiration ne semblât pas embarrassée. Les battements du cœur s'affaiblirent considérablement et devinrent souvent peu distincts.

Vers la fin de l'accès qui dura une demi-heure, le malade rendit une grande quantité de salive rougeâtre; lauscultation, pratiquée à ce moment, fit reconnaître une grande quantité de râles comme ceux de l'œdème.

Le 10 septembre, pendant la nuit, après avoir poussé un cri, le malade mourut subitement.

A l'autopsie, cœur flasque, hypertrophié avec surcharge graisseuse peu considérable. Péricarde sain dans toute son étendue. Sang noir demi-fluide et dépôt fibrineux dans toutes les cavités cardiaques; valvules saines. L'aorte présente sur l'endartère de nombreux dépôts calcaires et sclérotiques dans sa portion ascendante; elle est dilatée et ses tuniques sont épaissies.

« L'orifice de la coronaire droite qui affecte la forme d'entonnoir est siiué au milieu d'amas sclérotiques qui le rétrécissent au point qu il ne peut admettre qxLun fin stylet. La coronaire gauche présente un orifice complètement oblitéré par des dépôts calcaires] son calibre^ de même que celui de la droite, était normal. Le plexus cardiaque préparé et examiné avec le plus grand soin était absolument normal. »

Aux poumons, congestion œdémateuse à la base et en arrière ; foie hypertrophié, dur, atteint d'un commencement de dégénérescence graisseuse. <K. Dehio. Petersburger medicinische Wochenschrift, 1880, n"^ 48 et Roussv. Lxfc.cit,, p. 19.)

Obs. 64. — Femme de 43 ans, souffrant depuis deux ans de douleur rhumatismales. Au début, lorsqu'elle portait les chaises qu'elle avait vernies, il lui arrivait d*ôtre forcée de s'arrêter à cause d'une sensation de brûlure siégeant derrière la partie moyenne du sternum, accompagnée de palpitations sans irradiation. Cette sensation de brûlure rétro-sternalc revenait souvent après les repas; de plus, elle a eu des accès de suffocation nocturne.

On constate un souffle systoliqiie et diastolique au foyer aortique, un âoufûe systolique à la pointe du cœur. Cinq jours après son entrée, elle est

prise le soir d'une ortbopnée épouvantable^ se plaint d*un poids qui i'op* presse à l'estomac et meurt en dix minutes.

A l'autopsie : plaques d'aortite récentCt confluentes à Torigine du Tais* seau, an niveau des valvules qui sont elles-mêmes très compromises.

Sùus rinfiuenee des lésions de la membrane inUme, les orifices des takseame^ qui prennent naissance dans l'aorte^ sont très atteintSf ceux des artèreê ûoro^ naires échappent à la vue; c'est avec la plus grande peine que Iton retrouve cehii delà coronaire antérieure, La recherche de t orifice de la postérieure a lassé notre patience. (Obs. de Robert. Th. de Rousseau, Paris, iS80.)

Obs. 65. — Autopsie d'un malade qui a présenté pendant longtemps de» accès d'angine de poitrine. A l'autopsie, on trouva l'artère corouam gauche calcifiée et obstruée au niveau de sa bifurcation avec la- branebe ventriculaire descendante. (VisuzEifius. Saint- Louis médical, 1890, t. XXXVIU, p. 507.)

Obs. 66. — Malade de 75 ans, ordinairement bien portant, est pria, le 7 octobre 1880, de douleurs dans la poitrine et le bras gauche; plus tard il eut un peu de faiblesse dans le bras droit au point de ne pouvoir tenir s<ui journal. Le 8 octobre, subitement il éprouve une violente douleur au creux épigastrique avec sensation de poids et de serrement du c6té gauche de 1» poitrine, puis phénomènes de coUapsus. Au cœur, souffle systolique rude à la pointe. Pouls insensible à droite, absent à gauche» Moit dans la nuit.

A l'autopsie, cœur peu augmenté de volume, rupture de la doisQ» inlçir^ ventriculaire faisant communiquer les deux ventricules; la surface de la déchirure est couverte d*un exsudât fibrineux. Le muscle cardia^Cf est, eo général, lisse, gris et jaunâtre.

Les artères coronaires sont très athéromateuses^ surtout au potnf oà Piene éf elles passe sur le bord droit du cœur ; un thrombus de 4 eentim^res de Umg oblitérait le vaisseau correspondant au territoire occupé par la déchirure du cœur. (Key et K^elberg. « Fall af ruptur a septum cordîs. » Hygiea, 1880.)

Obs. 67. — Pauline R..., 37 ans, enire le i" mars 1881 dans le service de M. Rigal. Sa mère a suecombé à la goutte. PersonDellement, elle a eu une attaque de rhumatisme en 4870. A partir de cette époque, essoufflement, anhélation dès qu'elle faisait une marche un peu rapide ; depuis lors, à deux reprises, paralysie de la langue ayant duré cinq minutes chaque fois. U y a six mois, l'état de fatigue et de malaise S''est aggravé^ des nausées> et des vomissements sont survenus en même temps que des palpitations violentes. Il y a deux mois, accès d'ctoufîeraent subit. Elle éprouvait alors des douleurs partant du cœur avec iriadiations à l'épaule, au bras gauche et sensation d'angoisse extrême. Cette femme, qui menait une vie désordonnée, fumait plus de vingt cigarettes par jour et restait dans une chambre fréquentée par de nombreux fumeurs; elle niait tout excès alcoolique; à l'auscultation, rien d'anormal. Depuis huit jours elle n'avait pas eu d'accès, quand, après avoir pris un bain en rentrant chez elle, elle eut tout à coup un accès de suffocation épouvantable avec pâleur de la face, étal syncopa], pouls imperceptible, battements sourds et petits du cœur. A Tauscultation, congestion intense du poumon gauche ; quatre heures plu» tard, congestion de tout le poumon droit.

A son entrée, le 2 mars, la malade reproduit le tableau exact de Tasysto»- ISque à la période ultime ; les bruits du cœur sont sourds, sans souffle, on

ne sent pas le choc prccordial, mais on constate à la région cardiaque une douleur très vive augmentant par la pression, empêchant même toute percussion.

Le lendemain, le pouls se sent à gauche et non à droite, la dyspnée est intense, la voix rauque et entrecoupée. A Tauscultation, le fait dominant est TafTaiblissement du premier bruit.

M. Rigal pose le diagnostic de myocardite scléreuse. Les accidents augmentent d'intensité, l'œdème des membres inférieurs s'accuse, les battements du cœur réguliers sont imperceptibles à la main, du délire survient dans le dernier jour, et la malade meurt avec la face cyanosée. (Depuis l'apparition des troubles asystoliques, il est h remarquer que les accès d'angor avaient cessé.)

A l'autopsie, cœur volumineux, renfermant une grande quantité de sang, aorte dilatée, athéroraaleuse, valvules suffisantes et normales ; congestion généralisée des poumons avec induration tuberculeuse du sommet gauche. Reins ayant l'aspect du rein cardiaque, foie muscade. Le myocarde présente un état fenêtre avec disparition partielle ou totale dans certains points de la trame musculaire avec trois hémorrhagies interstitielles résultant de la rupture de petites artérioles. Au centre d'un des piliers du ventricule gauche, grande quantité de tissu conjonctif coloré en rose.

Presque toutes les artères sont malades ; les unes présentetit de Vendarlénie ohlilvrante complète, les autres tin simple bourgeon partant de la lame élastique interne et obturant partiellement la lumière du vaisseau, (Higal et JcHEL Hknoy. « De la myocardite scléreuse hypertrophique. » Arch. gén. de méd , i88t, p. 144.)

Obs. 68. — L..., plombier, 56 ans. Pendant les quatre années qui précédèrent sa mort, il fut atteint de dyspnée et à la région précordiale de douleurs constrictives qui étaient produites et exagérées par le moindre exercice. Il y a trois ans, le D^ John Watson avait constaté une inégalité des deux pouls et l'existence d'un souffle systolique au foyer aortique. Arj'lhniic et palpitations cardiaques. Dans les derniers mois de sa vie, l'oppression et les douleurs précordiales augmentèrent d'intensité sous l'influence de la marche ou d'un exercice, à tel point qu'il ne pouvait faire quatre mètres sans s'arrêter. Pour faire une promenade d'un demi-mille, il lui fallut quatre heures. Les douleurs précordiales irradiaient parfois dans le bras gauche. Son frère mourut, ce qui lui causa un vif chagrin, et quatre jours après, en s'habillant, il fut terrassé par une douleur atroce dans la région du cœur suivie d'une syncope. 11 succomba vingt minutes après.

A l'autopsie, adhérences pleurales anciennes, à gauche surcharge graisseuse du cœur; hypertrophie du ventricule gauche; épaississemeni des valvules. Aortite avec ulcération et bords irréguliers et rugueux qui laissaient à nu les tuniques de l'aorte. Obstruction de l'orifice de la sousclavière gauche et rétrécissement de l'orifice de la carotide primitive gauche par une plaque d'athérome.

UoHfice de la coronaire droite ne laissait passer que la tête d'une épingle ; celui de la coronaire gauche était complètement fermé, laissant voir à sa place une dépression en forme de cœcum, et cependant le calibre des deux vaisseaux était resté normal. Elles communiquaient entre elles par une anastomose. Myocarde sain, indemne de dégénérescence graisseuse. (John Watson. Transact Path. London, t. XIX, p. 170, et thèse de Roussy, 1881.)

856 LEÇONS DE THÉRArEUTIQUE ET DE CLINIQUE MÉDICALES

Obs. 69.— Homme de 2i ans, entré le 6 octobre 1877 à l'hôpital, pour des palpitations avec douleurs précordiales. Il souiTrait depuis quatorze semaines de douleurs tantôt très intenses, tantôt légères. Aucun autre organe que le cœur n*étàit en souffrance. Battements cardiaques accélérés {120 p.) et tumultueux, mais réguliers. SoufQe diastolique doux au foyer aortique. A la suite du traitement employé, les mouvements du cœur se ralentirent, mais la douleur devint plus violente et persistante dans le ce scrobiculus cordis ». Ces accès douloureux finirent par amener la mort.

A Fautopsie, léjgère dilatation du cœur avec hypertrophie peu accusée des parois ; ses valvules étaient normales. Dépôts athéromateux en cercle, sur la paroi interne de l'aorte, au-dessus des valvules sigmoîdcs.

Les orifices des artères coronaires étaient compris dans ce cercle athéroma^ teux et étaient rétrécis au point de ne pouvoir admettre le passage dune sonde ordinaire. Le muscle cardiaque était sain. (Georges W. Balfour. « De Tangiae de poitrine et de quelques variétés de douleurs cardiaques. » Edimb. aied. joum., t. XXVI, p. 769, mars 1881.)

Obs. 70. — Femme de 80 ans, ayant souffert pendant de longues années de violents accès d'angine de poitrine, meurt lentement comme dans le cas précédent.

A Fautopsie, on trouva Faorte très indurée par Fathérome.

L'artère coronaire moyenne (elle en avait trois) était entièrement remplie de déiris athéromateux.

Le cœur était dilaté : ses parois étaient minces, d'une coloration jaune <:laire, et atteintes de dégénérescence graisseuse très accusée. (W. Balfooe. Loc. cit.)

Obs. 71. — Homme, atteint d'angine de poitrine, meurt huit jours après avoir subi deux accès violents d'angor, suivis d*œdème pulmonaire. U s*était alité et c*est au moment où il voulut se relever, se sentant mieux, que survint la parcsie cardiaque ; il n'éprouva d'autre douleur que le malaise qui lui était habituel, La mort eut lieu au bout d'une demi-heure.

A Fautopsie, on trouva les artères coronaires athcromateuses el oblUirées.

Le cœur était dilaté ; un foyer de dégcnérescencc graisseuse occupait la paroi ventriculaire gauche. (Georges W. Balfour. Loc, cit.)

Ces, 72. — Homme de 40 ans, syphilitique, souffrant depuis plusieurs années d'angine de poitrine, mort subitement.

A Fautopsie, artères coronaires très atkéromateuseSy celU de gauche était tellement altérée qu'il a été impossible d'en reconnaître le plus petit canal (lumen) ou la plus petite ouverture. Une thrombose réantc oblitérait la coro* «atre droite dans le voisinage de sa bifurcation.

Le cœur était très dilaté, le territoire correspondant à la coronaire oblitérée était atrophié au point que la paroi cardiaque était constituée par un tissu excessivement mince. (Holmberg. Ett Pall af. ateromatos degeneration âf koronarterien. « Finska lœkare. Sallsk's handb. » 1881, p. 67.)

Obs. 73. — M. B..., ingénieur, 42 ans, fortement constitué, a fait un séjour de dix ans aux Indes. Depuis son retour, il s*est bien porté, lorsqu'il y <i un mois, en gravissant une hauteur, il éprouva une douleur vive, angois- .santc, avec sensation de constriction précordiale et avec irradiation dans le bras, Favant-bras,les doigts du côté gauche, à la nuque, au maxillaire inférieur. Depuis ce jour, il ne peut marcher sur un plan incliné sans souffrir.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 8ii7

Battements du cœur faibles, choc de la pointe peu sensible; bruits du cœur sans souffle, artères faiblement athéromateuses. L'inhalation du nitrite d*amyle ne produit aucun soulagement et le trace sphygmographique du pouls radial pris au moment des accès a toujours montré une tension vasculaire plus faible qu'à Tétat normal. Quelques semaines après, attaque cérébrale avec aphasie, puis mort subite.

A Tautopsie on constate les lésions suivantes : au niveau de la pointe du cœur, amincissement de la paroi ventriculaire gauche avec dégénérescence fibreuse; aorte saine. Nerfs cardiaques sans altération.

L'artère coronaire est normale dans l'espace d'un demi-pouce, mais à un point de sa bifurcation, on voit un épaisaissement de ses tuniques avec tous les caractères d'une arlérite déformante, A un pouce de sa naiasance, la lumière du vaisseau est complètement oblitérée et remplie par des détritus pwiformes, vestiges d'wi caillot ancien.

Au niveau de cette lésion artérielle, les fibres musculaires et les filets nerveux sont intimement soudés aux parois vasculaires. (Waltku Moxon. « Croonian sections on the influence of the circulation on the nervous System. > The Lancet, 4881, p. 685-689.)

Obs. 74. — L. J..., glaceur de papier, âgé de 37 ans, ni buveur, ni syphilitique, ni rhumatisant. Grand-père, mort d'une affection cardiaque. 11 y a deux ans, hémoptysies abondantes, suivies d'un œdème généralisé; celui-ci disparut, mais, depuis lors, le malade est sujet à des douleurs violentes de nature angineuse. A son entrée à Thùpital, le 20 octobre 188 , on constate un bruit de souffle diaslolique très intense à la base avec pouls de Corrigan; les urines sont foncées, peu abondantes, mais albumineuses. Le malade est maigre, a le faciès pâle, il se plaint « de ne pouvoir faire de mouvements sans éprouver aussitôt des battements douloureux et pénibles à la région cardiaque ».

Quinze jours après, sans qu'il soit survenu d'œdème ou de symptôme urémique, le malade est en proie à une dyspnée excessive ; deux jours après, celle dyspnée diminue, les urines ne renferment plus d'albumine. Mais le malade a encore pâli depuis son entrée.

On formule le diagnostic d'aortite généralisée avec maladie de Corrigan, hypertrophie du cœur, crises sternalgiques et néphrite artérielle.

Le 12 novembre, la situation s'aggrave : crises angineuses dans la nuit, se terminant par un besoin irrésistible d'uriner; le moindre effort amène une syncope ; on trouve, le 14 novembre, un léger nuage albumineux dans les urines ; puis les douleurs de la région sternale deviennent plus fréquentes et plus intenses. Le malade compare la sensation qu'il éprouve dans la poitrine à un déchirement, à un arrachement; il a des vertiges dans la position assise. Le 21 novembre, il meurt subitement pendant un effort de défécation ; il avait été, dans la journée, plus pâle et plus abattu que de •coutume.

A l'autopsie, on trouve le foie induré, atrophié et légèrement granulé à sa surface. La rate est volumineuse, indurée, en partie recouverte de plaques fibreuses ; les deux reins présentent les mêmes altérations, ses artères £ont indurées et béantes. Cœur volumineux, hypertrophié à gauche, dilaté Ji droite, renfermant dans ses cavités du sang liquide et quelques caillots cruoriques. Les valvules sigmoides à peine altérées sont légèrement insuffisantes.

« A diiux centimètres de l'orifke aortique, existe une lésion caractérisée par

$S» ■ LBÇOIIS DE fBiUPEtrriQUE ET DE CUHnQtE HÉOICALES

ripait$it«meJit de la tunique Même de Caorle qiâ ftiit saillie ri fnrme i« bourrelet fett^mné, lequel ritrécit Forifiet (fun« des artà-(s coronaires et re~ tombe coRUM une vahule au-devant de Foutre oriflee, le mnsijuant complêicment, au point qu'on n'a pu k trouver qu'en introduùint riins l'aitère un fin etylet... En présence de ces lésions, il 5 a lien de croir^^ que \ps douleurs stemales et U mort OQt été l'eSel du rétrécissement des artères coronaires. ■

Les gros troncs naissant de Taorte sont rétrécis à leur origine, le plexu» cardiaque disséqué arec soin ne parait pas altéré, l.'anrte abiloreiinalc et' les vaisseaux qni en naissent sont sur leur face interne le siège de saillies pinson moins Tolnminenses. Les poumons sont légèrement coDgcstionnés, les fbuiUeta de la plèvre gauche adhèrent; tes méninges sont opalines à leur convexité ; les artères sylviennes, cérébrales postérieures et cËr£bellcuses sont blanches, épaisses et opalines. (Lakcereadx. c Leeons de clinique mé' dkale. » Union médicale, 1880-1862.)

Obs. 75. — B..., 48 ans, entre ji rBAtel-Dien de Reims, le S septembre 1882. Lorsque je prends ]e service le S5 septembre, je Irouvc un indivliiq ajant toutes les apparences de la plus florissante sanlii ; il est Torl, vigoitreuz, a de l'appétit, présente un teint frais. Tous les organes, cxomioès avec grand soin, semblent parfaitement sains, le CŒur ne présente nucun - souffle anormal. Depuis plusieurs semaines cependant, li... se ptuint <ravoir des accès consistant en une douleur très vi?e à la ré;:iou sous-stcrnale supérieure accompagnée d'étouflement ou plutôt de cssution momentanée de la respiration ; il voudrait ponvoir retarder le monvi'nient d'ios^piration ponrnepas augmenter la douleur. Ces accès viean.'nt assez irrûgulièrement, lenr durée est aussi très variable, de quelques minutes h. un quart d'heure au plus. Le plus souveut, ils surviennent ^ous l'inHuence de la marche, d'un effort, d'an exercice un peu violent. DuSii sepiembre au 14 novembre, il a neuf accès ; l'interne du service assiste à l'un d'eux, le !0 octobre, et conslale que le pouls gauche est difficile à percevoir, tandis que le pouls droit est régulier et bien frappé. Le 14 novembre, sans que le malade ait fait d'exercice violent, sans avoir éprouvé d'émotion, il meurt subitement en causant avec son voisin. Depuis son entrée à l'hâpital, il avait pri!^ successivement du bromure de sodium, de potassium ou d'ammonium à la dose de 2 grammes par jour, et il avait reçu tous les jours une injection d'un centigramme de morphine.

A l'autopsie, poumons légèrement emphysémateux, foie plus gros qu'à l'étal normal, reins congestionnés. Cerveau sain. Léger ramollissement de la partie antérieure et superlicielle du bulbe, les racines du pneumogastrique s'arrachent facilement ; les troncs de ces deux nerfs ne présentent rien de particulier; les nerfs phréniques, surtout celui de gauche, sont manifestement hypertrophiés. Le myocarde présente une teinte un peu jauntllre ; pas de lésion valvulatre. L'aorte n'est pas athéromateusc, mais elle est d'un rouge vif qui ne disparait pas par le lavage.

L'orifice des artères coronaires est considérablement rétréci ; lout le pourtour de l'intérieur du vaisseau semble occupé par un disque épais, portant un iimple perluis à son centre. Dans le reste de leur trajet, elles ne semblent pas malades. (H. Hbnhot, de Reims. Observation inédite qui m'a été obligeamment adressée ainsi que la suivante.)

Obs. 76. —Le 2S octobre 1880, F..., âgé de 70 ans, entrait dans mon se r-

vice de l'Hôlel-Dieu. Vers cinq heures du matin, cet homme qui avait passé la nuit au violon est amené h Thôpital. A peine était-il entré dans la salle qu'il mourait subitement.

A Tautopsie, ventricule gauche très hypertrophié ; les cordages de la valvule mitrale sont indurés. Il n'y a pas d'autres lésions dans le cœur droit ou le cœur gauche.

Toutefois^ les artères coronaires sont le siège iVvne dégénérescence athéromateuse considérable avec rétrécissement de leur calibre à leur point d'émer" gence; elles renferment un caillot résistant et adhérent qui se prolonge jusque dans les petites divisions de ces vaisseaux.

Congestion simple des organes ; muqueuse de Testomac grisâtre, mamelonnée, encéphale légèrement congestionné ; méninges un peu adhérentes au niveau du sillon longitudinal supérieur. Artères de la base du cerveau dilatées et flexueuses. L'aorte n'est pas athéromateuse. La région des tempes semble légèrement ecchymosée. Y a-t-il eu un traumatisme, une chute pendant qu'il était en état d'ivresse? On ne sait, et il a été impossible d'avoir les antécédents de ce malade. Mais la rapidité de la mort, par syncope, et la lésion si considérable limitée aux artères coronaires, semblent prouver que ce malade a succombé à une angine de poitrine. (H. Henrot, de Reims.)

Obs. 77. — Homme de 64 ans, mort subitement à la suite d'une sorte d'attaque d'apoplexie. Ordinairement bien portant, sauf sensation de constriction thoracique depuis quelques mois.

A l'autopsie, hypertrophie moyenne du cœur, adipose sous-péricardique, dilatation du ventricule gauche.

L'artère coronaire gauche présente un épaississement général de ses parois avec rétrécissement manifeste de S07i calibre y très accentués aux 2/3 inférieurs de la branche ascendante antérieure et aux rameaux qui en partent. L'artère coronaire droite est moins altérée, légèrement spiroïde et de calibre normal.

L'aorte est parsemée de plaques athéromateuses dures et molles. (K. IIu- BER. « Ueber den Einfluss der Kranzarterienerkrankungen auf das llerz und die chronische myocarditis. » Virchow's archiv. Bd. LXXXIX, 1882.)

Obs. 78. —C. S..., sénateur américain, a eu son premier accès de slénocardie en 1858 et mourut en 1874. A Tautopsie, M. Brown-Séquard a trouvé une atrophie d'une partie du ventricule gauche avec une obturation complète d'une des artères coronaires^ « obturation due à une hypertrophie des parois du vaisseau. » (Brown-Sequard, cité par H. Henri Huchard. Revue de médecine, 1883.)

Obs. 79.— Le nommé G... (Adrien), 32 ans, chauffeur, entre à l'hôpital Tenon, service de M. Huchard, salle Barth, n® 18, le 6 février 1883. C'est un homme robuste, ayant contracté la syphihs en 1872 et manifestement alcoolique.

Depuis un mois, il ressent dans la poitrine des douleurs vagues, survenant pendant son travail, accompagnées d'irradiations dans le bras gauche, le coude et les deux derniers doigts de la main gauche. Ces douleurs éclatent par accès, pendant lesquels il est forcé d'interrompre son travail.

Les poumons et le cœur sont en parfait état ; ni à la pointe, ni à la base,

«60 LEÇOSS DE THÉRAPEUTIQDE ET DE CLINIQfE 3IÉIIICALES

dans la réfiion aorlique, on ne constate de phûQoménes anormaux; ilijl a pas trace il'lijpcrlrophie cardiaque.

Les urines sont claires, asseï abondantes, sans albumine. Le M fénis, f( la Yisile du matin, il se plaint de gêne dans la région précordiale, ne <]uelques douleurs k-gèrcs dans le bras gauche. Le malade peul se letw* la JouraiSe se passe d'une maniËre assen calme. A neuf heures do loir.q s'cveillc brusquement, il se plaint d'une ïiotenle angoisse, éprouve u douleur atroce arec sensation d'êtoudemenl dans la régioa précordiale, s tordant dans son Ht. La face devint violacée, le malade portait constw ment les mains au-devant de la poitrine comme pour y arracher un poid insupportable. Cet état de crise douloureuse avec angoisse se proloD|> avec des répits divers, jusqu'à onze heures et demie du soir; à ancv moment durant celte attaque lermiiiale, le malade ne se plaignit de do« leurs dans Je bras. U succomba vers minuit, malgré les soins qui lui lufj donnés.

A. l'autopsie, faite trentC'dcux heures après la mort, on remarqua I couleur encore violacée du cadavrc^j la face parait bouflie. Les pouoiu sont fortement congestionnés, laissent écouler un sang très noir à la coup Ce qu'il y a de particulier, c'est l'absence d'ecchymoses pleurales et prt cnrdi([ues, tandis qu'il existe sur le trajet de l'aorle, depuis sa naissu jusqu'aux piliers du diaphragme, une injection énorme se traduisant p un lacis vasculaire eilrémement marqué. En outre, dans la gaine de li tcre, au niveau du péricarde péri- aorlique, on trouve des ecchymoses . nombre de quatre, situées l'une entre la naissance du tronc hracbio-cépl lique et la carotide primitive gauche et trois autres plus bas k 2 ceulimèU environ l'une de l'autre, placées toutes dans la gaine du vaisseau, maii sa partie postérieure. Elles sont d'une grande aetlelé; leur surface ed peu près égale & celle d'une lentille. En disséquant l'aorte, on Iroare v TBscularisation très marquée des organes qui l'avoisinent, mais la coagt lion ne s'iîlend pas jusqu'aux nerfs piieumogoslriques.

voilitalc, il f\isie ilaii? snn iiitirieur une grande plaque d'aortite, long' de :) cenlimirlrfs el di/nii salivant l'axe du vaisseau et large de 2 centimêlr à peu prt's. CeUe iilaqui' i.jI située h la partie latérale gauche et un pi en arriiTc di' lùiiiii' ; fil./ f.ul uni' fiaillie très marquée dans rintéricur i vaisseau i-l n'cbl iinlIiTii. m ■ .1 .i.f ■]]>■ jrrésen te une consistance gélatin liUreus..', lie couk'iii- li. l r. . ■■. , Uurds irréguUers et surélevés, L'i cùupi' l'r alchc, e.vaiiui] . . ■■|"', a montré une prolifération tn abondante du tissu >'oiiji.iii,lil, •.a iiiU'au de la tunique interne, et u épaississenicut irys marqué de lu Ionique moyenne ; la tunique exleni ■esl elie-mémc légèrement épaissie, et le tissu conjonctil' y est plus abondai qu'il l'état normal. U n'existe pas au niveau de la plaque d'aortite de dég< nércscencp graisseuse ou calcaire.

Ea continuant d'inciser le vaisseau dans la direction du ventricule gai «lie, on trouve une aulrc plaque d'inflammation au niveau précis de I naissance de la cajutide primitive gauche, aussi le calibre de celte artèr i"-i-il I ]■ ■ ri-:i . . 1 I t nu présenle-t-il plus que le liers à peine de l'ouvertur ii<jii: ' ; I il'' fait le tour complet de la carotide, mais uc s'éten

l'i- ■ :■ iiLi-CL'ntiraètre dans son intérieur. Elle est aussi nbreus

Plus bas um:arc, nous remarquons à la naissance de l'aorte, dans tout de trois centimètres, dépassant d

un centimètre et demi le bord libre des valvules sigmoldes, une surface boursoufflée de couleur gris blanchâtre, à bord supérieur sinueux, un peu ilure au toucher, mais non calcaire. Il semble donc qu'on ail afTaire à de Taortite relativement récente.

Cette inflammation de V aorte a produit un rétrécissement considérable de l'ouverture des artères coronaires. Ces artères elles-mêmes offrent une particularité importante : ainsi on ne trouve qu'une seule coronaire naissant au niveau du bord libre des valvules sigmoides; elle a son ouverture tellement diminuée sous TinQuence de Tinflammation de l'endartère qu'à peine o» peut y passer la pointe d'un stylet de trousse très lin. Immédiatement après, le calibre s'élargit et reprend son diamètre normal.

Cette artère coronaire nourrit à la fois et le sillon auriculo-ventriculaire et les deux sillons intcr-ventriculaires droit et gauche ; à peine née, elle se bifurque : une branche suit le sillon auriculo-ventriculaire et donne un gros rameau au sillon postérieur du cœur ; Tautre nourrit le sillon antérieur. On trouve plus haut dans l'aorte, à 2 centimètres au-dessus de l'artère coronaire, l'ouverture extrêmement petite d'un autre vaisseau, mais il ne paraît pas se rendre dans les parois cardiaques.

Le cœur lui-même ne présente aucune altération. Pas de caillots. Le muscle cardiaque est sain : il ne parait pas anémié ; cependant il a une apparence pâle et présente à son extérieur un peu de surcharge graisseuse. Pas de lésions inflammatoires sur la mitrale ou la tricuspide. Les valvules aortiques sont parfaitement suffisantes et ne présentent pas la moindre trace d'inflammation.

Le muscle cardiaque, examiné au microscope, a été trouvé absolument sain.

Tous les autres organes sont très congestionnés : les reins, le foie, la rate, la pie-mère, le cerveau, le bulbe ; mais ils ne présentent aucune altération.

Le plexus cardiaque n'a pas été examiné au microscope, mais nous devons affirmer de la manière la plus formelle qu'à l'œil nu, il a été impossible de constater la moindre trace d'inflammation ou d'hypérémie périaortique. • Les ecchymoses qui ont été trouvées en avant de l'aorte n'étaient que l'efl'et de troubles asphyxiques qui avaient terminé l'accès ; elles ne peuvent en aucune façon être invoquées comme cause de l'attaque angineuse. (Henri HucHARD et Pennel. « Des angines de poitrine, » 1883, p. 11.)

Obs. 80. — F... (Gustave), employé, est entré à l'Hôtel-Dieu le 12 décembre 1883. C'est un homme bien constitué, mais un peu amaigri; son teint est pâle. On ne constate dans ses antécédents ni syphilis ni arthritisme ; pas d'excès de tabac. Il se plaint depuis un an et demi de crises douloureuses ayant pour siège la région du cœur étreignant fortement la base de la poitrine avec irradiation dans l'épaule, les bras et l'avant-bras gauche (partie interne). Les crises, séparées d'abord par un intervalle d'un mois, sont devenues plus fréquentes et se reproduisent actuellement jusqu'à trois et quatre fois par semaine. Elles surviennent à la suite d'une émotion, d'une marche rapide et surtout après un repas copieux ; elles ont une durée d'un quart d'heure à une demi-heure.

L'auscultation du cœur révèle au premier temps et à la base un souffle rude, perceptible, sans diminution d'intensité, jusqu'au voisinage de la fourchette sternale; au deuxième temps et dans les mêmes limites il y a tendance au souffle. A la pointe les bruits sont sourds, mal frappés. En

MS IBÇMSHTHSaAPEUTIQDB ET DE OJSIQIIE MÉUICALtS

outre, le ponU radiaf 9^ 4 droit*, • mie force sonaale, est très faible h gaadie.

Riea à signaler du cAté det anlnt appareils. Pas d'albamine dam les

urioes.

On porte le diagnostic de dilatation aortiqat wee angine de p<ritriBe.

Dans la nuit dn 13 an li déoembre le mala^ a «m aise.

Le 14 au matin, nouvelle crise. BUe se terminait aa ^aaurat d« la virite. La face est d'une excessive pUeur, le corps couvert de aama ; la pods, légèrement accélM, conserve à gaoche le caractère de faîMlwa a^ulé pins haut.

A midi, troisième accès. Mort subite.

AuTOFâiR. — Le tube digestif, le foie, la hite ne prèsenteal rien d'anorm.tl. Le poumon droit est légèrement emi^jsématenx vers son bord antérieur.

Le canr est aurchar^ de graisse. Le ventricule gauche est très hypertrophié et dilaté, le myocarde un peu anémié. Les orifices sont normaux, sauf l'oriQce aortique qui est dilaté par des lésions des valvules. La partie ' ascendante et la partie horiiontale delacrosse de l'aorte sont le sii^ge d'une dilatation surtout prononcée au-dessus des orifices sigmoïdcs. Les pami» sont épaissies, ii^ectées, et présentent (à et lA de Jarges plaques calcaires, mait la létion la pJui remmtptabk riiide à Corigine det ariirc^ coronaires donl le diamiin «it réduit à ce point {fu'on peut à peine y faire pémUrcr un sli/ki trie fia.

L'orifice de l'artère sons-cUtière gauche est très rétréci, ce qui sz^^iim la faiblesse des battements de la radiale du même cAté. L'artère cwotide . gauche et le tronc brachio-céphali^ue présentent comme aaomâlie nte origine commune.

Le plexus cardiaque a été l'objet d'un examen minntîeoz dans le làbwatoire de H- Cornil. Voici la note remise par V. Babmslû. * Les bnacite» éa plexus cardiaque situées & la base du cœur avant qu'elles ne pénètrent dans le muscle cardiaque out été disséquées, soumises aux divers réactib, pois ' soigoeusemeat examinées. Sur toutes les préparations qui ont été Ùtes, on trouve partout la même disposition. Au milieu de libres p&les parsemées Ue noyaux et paraissant être pour la plupart des libres de Remsk, on voit des libres à myéline bien moins nombreuses que tes précédentes. Ces fibres à myéline sont absolument normales. Dans aucune préparation on ne trouve de fibres en voie de dégénératioa. C'est Ik le fait le plus important et le plus positif que cet examen révêle.

L'examen histoloffiqiie donne donc un résultat négatif en ce sens çu* «Kr les portions du plexus cardiaque examinées, on n'a trouvé aucune particularité pouvant permettre de dire qu'il y a unn altération quekonque .

De l'examen qui précède on est autorisé à conclure que, dans le cas actuel, t'aogine de poitrine a eu pour point de départ la lésion des artères Coronaires, que le rétrécissement de ces artères à leur origine a déterminé une ischémie cardiaque avec névral^'ie consécutive des filets du cœur.

(HÉEtAHO. BuiL de l'Acad. de méd., IHH3, 1S22, séance du 29 décembre.]

Obs.61.— 6... (Etienne), !>0 ans, garçon distillateur, entre le 6 juillet 1883 à l'hôpital Cochin (service de D^ Bucquoy). Habitudes alcooliques, syphilis en 18ii7. Depuis dix-huit mois, palpitations et dyspnée; celle-ci nocturne et passagère; le malade se plaint aussi d'une grande gène iolra-thoracique. A son entrée à l'hôpital, faciès paie et terreux, ortbopnée considérable, membres infùrieurs très œdcmaliés ainsi que le scrotum. Pouls inégal,

petit, fréquent. Le 7 juillet, oppression considérable avec sensation de strangulation, de resserrement interne, mais sans irradiation douloureuse. Battements cervicaux. A Tauscultation, bruit de galop, souffle syslolique et diastolique au foyer aortique. Matité aortique débordant le bord droit du sternum. Matité à la base droite avec râles sous-crépitants. Le malade a surtout de nombreux accès de dyspnée auxquels il flnit par succomber le 17 juillet.

A Tautopsie, on trouve environ 380 grammes de sérosité dans la plèvre droite. Poumons congestionnés et emphysémateux; cœur hypertrophié et dilaté. Lésions très prononcées d'aortile avec plaques molles et gélatineuses donnant à la surface interne du vaisseau un aspect plissé et chagriné. Aorte dilatée, présentant 12 centimètres de circonférence; orifice aortique insuffisant.

Les coronaires, surtout la droite, sont réirécies par des plaques athéromateuses, et au-dessous des valvules sigmoïdes on trouve une induration donnant probablement lieu à un rétrécissement sous-aortique. (Bor.nèque. Thèse sur Taortite aiguë, 1883, p. 52-55.)

Obs.82. — Homme de 47 ans, malade depuis dix ans. Il souffrait surtout en marchant et était incapable depuis longtemps de faire le moindre exercice. La nuit qui précéda l'attaque mortelle, il se plaignit d'une douleur rélro-slernale extrêmement violente avec sensation d'oppression cl de mort imminente. Puis, la nuit suivante, cette douleur, accompagnée d'irradiations brachiales, revint avec angoisse extrême, refroidissement des extrciiiités, petitesse et irrégularité du pouls, toux, expectoration muco-sanguinolente. 11 mourut très rapidement avec des symptômes que le D' Barr attribue à un épuisement du cœur.

A Tautopsie, on trouve un cœur du poids de 14 onces un quart, renfermant dans ses cavités un sang fluide. Le ventricule droit est un peu dilaté, à parois graisseuses renfermant un gros caillot. Le myocarde est pâle et graisseux, les muscles papillaires dégénérés, toutes les valvules sont saines.

Mais au-dessus de la sigmoide aortique gauche, on voit une large plaque athéromatcuse qui « circonscrit m l'ouverture de l'artère coronaire. (Barr. Liverpool Médical Institut, 29 février 1834. — c The heart in angina pecloris. » Med. press. and circular, 20 mars 1884, p. 280.)

Obs. 83. — F..., propriétaire, 69 ans, robuste et vigoureux. Il y a trois ans, rhumatisme articulaire et catarhe bronchique avec dyspnée, mais sensation de poids vague à la région précordiale, ce qui fit croire d'abord à une péricardile. Les bruits du cœur restent normaux, le pouls est plus fréquent et les membres inférieurs présentent un œdème assez considérable ; urines rares, sans albumine. La digitale et la morphine amènent une amélioration rapide; mais pendant la convalescence le malade eut, pendant une heure, un violent accès de douleurs précordiales avec palpitations, pouls à 160, petit, misérable, sensation d'angoisse rétro-sternale, expectoration de crachats spumeux et teints de sang. Trois ans après, en 1881, à la suite d'un refroidissement, nouveau catarrhe bronchique avec vive oppression, accès de dyspnée se calmant par le repos et s'accompagnant souvent d*une sensation de poids précordial. Bientôt, il lui est impossible de se coucher ; il doit rester assis, en proie à une angoisse violente. Le pouls est à 140, régulier et d'une tension normale jusqu'aux derniers

wim

86i lEÇOSS DE TIlftnAPRUTiyrE KT DC CLBIIOUE «CDICiLES !

moments de la vie, choc prêcordial trirs faible, léger souffle à Imw, hyposlase pulmonnirc.

Le traileraenl n"a aucun eiïel. I.a digitale n'a aucune action, elle pamtrait miime avoir accru les accidents; la morphine et le chloral mal Mppi tés ont même exagéré t'angoisse sans p^o¥0*Iuer le sommeil. Le maM est bienlôt pris de délire, de somnolence, de djspnt-c, selon le Ijpe i Cheync-Stokes, f l il meurt.

A l'autopsie, légère hypertrophie du cœur. Dilatation Ju yentrial gauche.

Lis coronaires, surtout la gauche, sont sclérosée* et cuttifiér»; M brmii tieictutlaiilc anl&kwe Fest à un lel point, qu'allé est complêtrinfnt iMt» v'Ts k 'iiilku du sillon antérieur du eaur.

11 eviite une myocardite scléreuse, mais pas de dégénérescence f^ sensé du muscle. (Lkïuen. uZeitchr, f. Klin.raed, ", Bd. V!I, fl. 6, 1884.)

■ ÛBs.e*. — Homme de 01 ans. Accf;s d'asthme avec arythmie. En IM après uo voyagedans les montagnes, il est pris d'accès de djspnèe, de» salion do constriction thoracique pendant la marche, l'obligeant des'l réter. Cesaccès augmentent à lel point qu'il est obligé de garder on rep absolu pendant quinze jours; l'exprcssiou de l'angoisse est continuelle v sensation do pression sous-stcrnale, conslriction au cou, irradiations > deux bras. Au cieur, battements fréquents, tumultueux; choc précordi vibrant, diffus; matilé cardiaque normale; pouls à 120 et iW. Mon ^lii-mu jour avec les sjraptùracs d'un afTaiblissemcnt graduel du cœur.

A l'autopsie, hydrothorax, œdème pulmonaire, adipose péricardiqi dilalalioa du ventricule droit. Valvules normales; ventricule gauche a foyers de sclérose diffuse, surtout dans la moitié inférieure.

Tronc de lu coronaire gauche libre, mais oblitération pir thrombose (k branche dtscendante. (LiyoEfl. Loe, cH,)

Uns. y:;.— Ki-mmi- de 00 ans avaiil eu pendant la vie des accès ançiuci A l'aulu[>sie, on trouve un œdème pulmonaire aigu, une thrombose dts eo niires, des foyers inultiplcs de dégcnércact-ncc graisseuse du myocarde, de l'eadartérite proliféra nie. [Leïde.n. Loe. cil.)

(Iiw. NG. — Eloiiirnc di; IIS .ins, d'une conslilulion robuste, plutiJt mai;: r|ue j;ras. Ajiil'ï uni: IIumimi de poitrine (?j en 1879, il éprouve des ace il'i)|'|ui>siipii siiMs riiilliirnii' ili; la marche, puis quelque temps apivs d

aii'- ■iiiL."ri.'ii\ i!i' -i\ 1 .|'\ I n-^ il" iliirée avec œdème pulmonaire aig

l';i- M' || ; ■ I ■ I I iirlie deviennent nocturnes. A Tau

iNj . I iil'.iililisseraent du cœur : choc de

p"iui iiii|.> [ -i.iiiii. , . i. i -■- .1. . i.ii-ii(s reparaissent en lS8â; en 188

A l'autupsie, on trouve un cieur volumineux, un ventricule gauche dila et hypertrophié.

Les ih-iij: rtiiviiiiiin S'jiil ftl/'i-c^irs d'im liiiis lir'iiichcs principales et secoi d<i',: . (..■ ',..■', ,',■ .,r.. /. ,., ; , ■!■■:! ■■! /- i'^- ' filièreiaeiU oblitérée.

M-i ■ l'i I I- . i ■ ■. . I .liii'ux surtout au niveau di

1111J-. Il'- ;i i[.,:i.Lii. - , f'.;r!.Li rri !!'■ .Il'- I.LI--IMIH coronaircs. (Lkvdb Loe. iril.)

ANATUMIE PATHOLOGIQUE 865

Obs. 87. — Schmidt, aubergiste, 56 ans, entre à rhôpilal le l®"* décembre 1878. En 1804, pleurésie et péricardite. Il y a une année, il fut pris brusquement en entrant dans un hôtel d'un violent accès de dypsnée avec douleur intense existant sur toute l'étendue du thorax, avec palpitations assez violentes, sans perle de connaissance; il croyait qu'il allait s'évanouir. Il n'y a pas eu de nouveaux accès de ce genre. Il y a sept semaines, h la suite d'un refroidissement, il éprouva des douleurs dans le bras ^^auche, puis des accès de dyspnée sans toux ni râles. Un œdème des pieds le lit entrer à rhùpital.

Etat actuel. Homme robuste, chargé d'embonpoint, face pâle, ictère des conjonctives : œdème marqué des jambes. Pouls petit, régulier, à 88. 11 se plaint dune angine précordiale, avec douleur constrictive débutant insidieusement et atteignant progressivement une grande intensité. Ciette douleur siège au milieu de la poitrine et s'étend jusqu'à Tépigastre. Pas de toux ni de vomissement : signe d'hypostase aux deux bases. Urines de 800 à 1000 grammes, très albumineuses. Matité cardiaque peu augmentée; choc du cœur très faible; le siège de la pointe est impossible à fixer. Léger souffle systolique à l'aorte. Le 7 décembre, accès douloureux de plusieurs heures. 20 décembre, douleur subite, siégeant au-dessous du sternum, qui l'oblige h se tenir courbé en deux sur son lit. Soulagement par une injection de morphine.

IG décembre, dyspnée continue. Souffle systolique à la pointe et au niveau de laorte. Bruit diastolique pur, peu accentué. Urines très albumineuses.

Au commencement de janvier, le malade est pris d'insomnie, de délire; les douleurs précordiales paroxystiques se montrent de temps en temps ; le 30 janvier 1879 il succombe à un érisypèle du cou.

A lautopsie, hypertrophie du cœur, surtout au niveau du ventricule gauche. Valvules aortiques suffisantes. Le muscle cardiaque présente tous les caractères de la myocardite scléreuse.

L' artère coronaire gauche esl complètement oblitérée sur une étendue de deux centimètres par un caillot adhérent; au-djssous C artère est rétrécie. La coronaire droite est dilatrCf sans altération des parois. (Leyden. Loc. cit.)

Obs. 88.— Nicolas M..., âgé de 70 ans, entre à l'hôpital le 25 juillet 1875. Depuis trois ans, et toujours à l'occasion d'elTorts, ce malade est atteint d'angor pectoris. L'arc sénile est très accentué, les radiales sont athéromateuses, le pouls lent à 60. Il n'existe pas de bruits anormaux au niveau de l'aorte et de la valvule mitrale. On constate de la matité avec souffle d'un des côtés du poumon.

Trois jours après il est trouvé mort dans son lit.

A l'autopsie, gangrène sèche des poumons. Cœur hypertrophié. Rien aux orifices.

Les artères coronaires sont crayeuses à leur origine sur une longueur d'un centimètre et Von peut difficilement faire entrer une soie de sanglier dans leur orifice. (Liégeois. Mémoire sur ï « angine de poitrine », couronné par l'Académie de médecine, 1885.)

Obs. 89. — B. G..., 22 ans, d'une constitution faible, amaigrie, d'un faciès pâle, ayant passé deux ans dans la Guyane, entre h l'hôpital le 10 décembre 1883, se plaint depuis douze jours de suffocation, surtout lorsqu'il se couche sur le côté gauche. Les battements du cœur sont énergiques et fré-

UlCUARD. — TUERA p. ET CL. MÉDICALES. 55

quents, la pointe du cœur bat au cinquième espace intercostal, au-dessous et en dehors du mamelon. Dans les régions sous-daviculairesy la main appliquée perçoit un soulèvement isochrone au pouls et appartenant aux artères sous-clavières. Pouls radial, fort, plein, fréquent, dicrote. A l'auscultation, bruit de souffle systolique à la pointe; à Torifice aortique double bruit de souffle, de va-et-yient. Dyspnée intense. Urines normales.

Le il décembre 1883, le lendemain de son entrée à Thôpital, douleur très vive au-dessous de Tomoplate gauche.

Le 21 décembre, violent frisson, avec accès de fièvre {Vy* 5 dans l'aisselle. L*accès se termine par des sueurs profuses à 5 heures du soir. A neuf heures, le malade éprouve une douleur qu'il déclare épouvantable et qui le fait suffoquer : c C'est, dit-il, un fer rouge qu'on lui promène dans le cœur » ; vers dix heures, cet accès de dyspnée douloureuse s'amende, gr&ce à une injection morphinée. On prescrit 1 gr. 50 de quinine en trois fois.

Le 25, mômes phénomènes avec la même intensité. Accès de fièvre vers midi et le soir même douleur angoissante avec engourdissement du bras gauche. Sulfate de quinine.

Jusqu'au 25 février et pendant les deux mois écoulés, aucun accès de fièvre, mais de temps en temps sensation de douleur constrictive rétro* stemale. Aujourd'hui, nouvel accès de fièvre avec frisson, non suivi de l'attaque angineuse habituelle. Œdème malléolaire.

L'état général s'aggrave, et le 12 mars la mort survient an milieu de symptômes asphyxiques.

A l'autopsie, adhérences très intimes des plèvres et du péricarde, adhérences très fortes des deux feuillets péricardiques au niveau de la pointe sur une étendue égale à une pièce d'un franc. Volume du cœur considérable et pesant 810 grammes. Rétrécissement et insuffisance aortiques, avec perforation d'une des valvules sigmoïdes ; végétations nombreuses sur la face ventriculairc et au niveau du sinus mitro-sigmoîdien. Grosse aortique athéromateusc et calcifiée ainsi que les artères poplitées et tibiales.

Artères coronaires atteintes par le même processus, surtout dans la partie qui avoisine leur embouchure.

En revanche les artères du bas, du cerveau, les carotides et les sousclavières sont intactes. L'aorte présente un point fortement rétréci vers le milieu de la portion horizontale de la crosse, au-dessous duquel le vaisseau se dilate et se couvre de végétations multiples. Poumons congestionnés et adhérents à la plèvre. Foie muscade. (A. Hervé. Thèse inaugurale de Montpellier, 1885. « Sur les symptômes de l'aortite chronique, p Celte thèse renferme encore deux autopsies d'aortite chronique avec symptômes anj^'ineux. Dans la première, il n'est pas fait mention des coronaires; dans la seconde, il est seulement dit que l'ouverture des artères coronaires est athéromateusc.)

03S. 90. —Femme i\gée de 30 ans, soumise à l'examen de Wille, le iîi août \ 883. Depuis quelque temps, elle éprouve des douleurs, une sensation de poids à la région èiigastrique, un sentiment de malaise et de faiblesse générale, anorexie légère et insomnie. De temps en temps, surtout après le repas, elle a de véritables crises de gastralgie qui lui « coupent la respiration >. L'examen physique ne révèle à ce moment rien de particulier, en dehors de Taspect anémique.

Antécédents, — Bonne santé habituelle; secousses morales vives don

ANATOMIK rATIIOLOOIOrE 807

elle se consolait en buvant beaucoup de bière. Pas «le syphilis ni de rhnnialismes.

Au mois d'octobre 1883, les crises gastriques deviennent plus rri'quent<*s et plus intenses, puis elles sont suivies d'une période d'amélioration qui dure jusqu'en février 188'*. A cette époque, nouvelle recrudescence des accidents gastriques. Pendant une promenade, surprise par la douleur, elle fut obligée de s'arrêter et de se tenir appuyée à un mur voisin. Elle avait l'air très déprimée, le visage pîlle et défait, la respiration était courte et fréquente, la parole brève : elle était en proie à la plus grande frayeur. Klle expliqua plus tard que la douleur irradiait vers le cou et sur tout le côté gauche de la poitrine. Wille, craignant une syncope, la fit asseoir.

La respiration était très lente, à tel point que le visage commençait à se cyanoser ; la malade la retenait aussi longtemps que possible. Le pouls radial plein, mais ralenti donnait 60 pulsations à la minute ; le choc précordial était vigoureux et assez étendu. Bruits du cœur normaux, sauf le deuxième bruit aortique, un peu plus retentissant et métallicpie. L'auscultation pulmonaire faisait entendre quelques râles de bronchite aux deux bases.

Au bout d'un quart d'heure, l'accès cessa. La respiration se lit plus librement; après une légère expectoration mucjuouse la cyanose disparut, le pouls devint plus fréquent et moins dur (80 P. à la minute). Les douleurs qui, d'après la malade, présiMilaient des irradiations de l'épigaslre et d»; la réi^ion préoordiale sur l'abdomen, la poitrine et sur les bras, cessèrent complètement ; et la malade, quoique très épuisée, put néanmoins rentrer chez elle.

Wille, ayant reconnu chez cette mal.ide tous les signes de l'angine de [milrinc, lui prescrivit le repos absolu, de la digilab?, et contre les acci's futurs, de la morphine.

Nouvel accès semblable pendant le mois de février. Pendant les mois d'avril et de mai, les accès se multiplient et présentent jusqu'à deux heures de durée.

Le 18 mai, pendant une visite qu'elle faisait à une amie, elle eut un nouvel accès très violent et prolongé. Le lendemain elle fut reprise de douleurs très vives, se roulant sur son lit, le visage pAle, le front couvert de sueurs froides, les extrémités refroidies, les mouvements res|>iratoires superiiciels et précipités. Elle se plaignait, en paroles entrecoupées, d'une douleur et d'un resserrement de la poitrine et du cou avec sensation de manque d'air et malaise général. Le pouls était petit, très fréquent (120 pulsations^ irrégulier. L'impulsion cardiaque et le choc précordial étaient faibles et difl'ns, les bruits du cœur sourds; on entendait quelques râles de bronchite à la base des deux poumons.

Malgré tous les efforts thérapeutiques, le pouls devint de plus en |>lu5 irrégulier, lent et faible, la respiration s'affaiblit et la malade succomba dans le collapsus.

A l'autopsie : œdème pulmonaire aux deux bases. Congestions splénique et rénale. Le ventricule gauche était hypertrophie.

Couche adipeuse étendue sur le cœur, mais l'examca microscopique ne révèle pas de dégénérescence graisseuse du muscle.

L'aorte, à son origine, est très épaissie (3 à o millimètres). Dépôts scléreux sur la valvule mitrale.

Uarlèrc coronaire gauche est normale^ mais la coronaire droite présente une sclérose très accentuée depuis son origine et surtout à son origine y jusque d'ins SCS points les plus éloignés, A son origine ^ en effets il est prc^guc iinpos*

8G8 LEÇONS DE TllfiilArHUTlQlE ET DE CLI.MQUK MÉDICU.ES

silk, métne en poussant énergiqucment, d'y fuire pénétrer une t auni tl''ckirer les tiisu*.

L'exameu microscopique rnvële, comme signe de la sclérose ■!« cetii fitaii, une augmentation <lu tissu conjonctif de la tunti]ue interae. [Ta WiLLB (tic Memmingen). i< Palliogi^nie del'augine de paitrinr. > UûaeliA«1 lutcll. Blutl, u"4B, ,^0 el ûl, ISSj. Voir aussi : a^RL Fit.txcs. > l'<^ nnginu pcctori^ nad sclérose der Coron arterien. > Disscri., Munich, IW

Ooï. 01 . — Homme de il ans, bien portant jusqu» l'Ape de Tinfll-tiv fins. Typiius en 13ijû. Depuis tS70, il soufTrc au pnntenijts el a l'aut^inn dv douleurs rlmmalismoles.

Ulisoi'Vii pour la première fois en juin ISg2 par Willo, il prc«8nle alu ili'.- >ij;iiL's nombreux et certains de tubes domalis.

I.V\li.>nsion do ralîeclion nerveuse k la portion cervicale de )a moi-lk li'ailiiiail par des accËs U-gers d'asthme, de la dysphagio, <lt!s scnsalio nuormaliis dans les membres supérieurs, sensation el de fuuruiiUtuu dans les doigts.

Ualilu du ctBur normale. SouDIe syslolique et diastolique ii la Wmi cu'ur, l'ouls petit ot mou, quelnuefois inlermîtlent. Albuminurit; possa^èi

(JËJËrau mallôollairc peu accentué, et h plusieurs reprises élal sjnivq !éjii!r.

1^' M décembre, au relour d'une course h la camiiagne, le malade pris d'un malaise subit qui l'oblige h s'alilor. Immcdialeoient après é|ii-fluva des douleurs Ihoraciques d'une violence telle qu'il poussait des t n'H^s et continuels, retenant sa respiration avec force.

I^e visage ùtail couvert de sueur Je regard, Use el é^a.ré, peu cjano le pouls petit, irrégulier et Créquent, le choc cardiaque. L'opium fut adi uislré laiis succès. L'agitation se transforma en délire ruiieux, qui au b il'iiue lieurc fut rernpliicr par un coma morlel.

^i-.ii-- ii-- .in KiiL-. !■ . ,1 h , I';. . pi Kl. L|. il-iii-iii <h- lu parui veiitrieula li."" ^■'' I. Il .■ : . II..... [-t.-, insuJ'fisaQCe et rêl

/. "■■' ' ■.."■.... ■■■'. I h l:ll<' se divise, quelqt

orifice n<

M aylé imp(,:,.-ihli: ■[<■ rolniiiver l.i U-.ir.: J mi,. i^ximdv arli^rc Cûron .■■ri!l dans le sillon circulaire droit, soit dans le silloulou^itudinul postéi (Voir WiLi.E. loc «(.j

|"'i-(ijri?;. Tiiiili's r.'L'rf riiiiiiiU'^lnlioii> av^iii'iil t'Iù de i.uurlc durée, quand suocomlia suliilcmcnl au troisième accès. A l'autopsie, sclérose artérielle généralisée, dilatation cl hypertrophie di

H]eux ventricules, sclérose des coronaires avec thrombose d'une branche de la coronaire droite, et < névrose > de la paroi postérieure du ventricule gauche. Emphysème pulmonaire; reins atrophiés. La portion nécrosée de la paroi ventriculaire correspond exactement à la branche oblitérée de l'artèro coronaire. (E. Graser, dErlangen. Deutsche Archiv. fur klinische medicin, «d XXXV, lleft 6, 1885.)

Obs. 93. — Femme de 68 ans, sujette depuis quatre ans à des accès d'angine de poitrine. Dans Tintervalle de ces accès, on ne découvre chez .«•elte malade aucune manifestation morbide cardiaque, soit par les phénomènes objectifs, soit par les phénomènes subjectifs. Dans ces derniers temps, les accès sont plus répétés ; mais les phénomènes douloureux ^liminuent et finissent par disparaître entièrement. Seuls les signes d'une faiblesse cardiaque persistent dans Tintervalle des accès d'étoulTement. Dans les derniers mois de la vie, on constate l'apparition d'une insuffisance mitrale avec congestions du foie, des reins et des poumons. La mort survient d'une façon absolument brusque et inattendue, sans œdème ni asystolie, la malade s'étant parfaitement bien portée dans la journée.

A l'autopsie, hypertrophie du ventricule gauche ; au niveau de la pointe, paroi très amincie en un point qui donne la sensation de fluctuation. De plus on constate Vathéromaaie de l'aorte et des artères coronaires, et une myocardile très accusée. (Posner. Soc. de méd. interne de Berlin, séance du 12 mars 1885. Deutsche médicinal Zeilung, 12 mars 1885.) Observation rapportée sous ce titre : « Un cas d'anévrisme du cœur. >

Le professeur Garl Gustav Sautesson, qui fait le sujet de cette observation, avait toujours joui d'une bonne santé jusiju'en novembre 1885. A cette époque, il ressentit sous l'influence de la marche une violente dyspnée avec douleur rétro-sternale. Ces accidents se développèrent de plus en plus, et quatorze jours avant sa mort, il éprouva souvent des douleurs très violentes sous le sternum avec irradiations dans le côte gauche. L'examen du cœur fit alors porter ce diagnostic : endocardite et myocardite chroniques. La douleur diminue sous l'influence du traitement. Le jour de sa mort, il put se lever, mais il disait : Il n'est besoin que d'une mouche dans mes coronaires pour que tout soit fini. Ce jour-là, il mourut subitement.

A l'autopsie faite par le professeur A. Key, le diagnostic fut en partie confirmé : cœur gros et mou, large de 13 centimètres; vers la pointe, lésions mal limitées ; endocarde et péricarde légèrement atteints, valv îles normales.

Artériosclérose des coronaires sur une faible étendue. Au sommet du ventricule gauche on constatait un caillot Ihrombosique dans une des bifurcations de cette artère.

Le professeur Sautesson, mort le 21 janvier 1886, était né le 7 novembre 1819. (Eira. Journal suédois de Gotenborg, 1886.)

Obs. 95. — Femme de 47 ans, entre a l'hôpital Saint-Antoine, salle Ghomel, n<> 20, le 19 mars 1886. Elle est en proie à une oppression des plus violentes.

Elle raconte que ses premiers accès d'oppression datent de deux ans. A cette époque, c'était au mois d'avril, elle fut prise assez brusquement d'une violente suffocation avec sensation d'angoisse précordiale. La gêne extrême de la respiration était accompagnée d'une sensation de brûlure et de cons-

triction au niveau du cœur. Cette première attaque dura sept 8emames« pendant lesquelles la malade dut garder le lit, respirant très mal, ayant, des accès de suffocation et de douleurs cardiaques. Celles-ci irradiaient à r«paule gauche.

La malade ne pouvait essayer de se lever sous peine de voir redoubler ses suffocations et ses douleurs. Cette violente dyspnée et les troubles d'angor pectoris furent les symptômes dominants du début de cette maladie ; ils se calmèrent au bout de quelques semaines, mais en même temps la malade éprouva une céphalée qui n*a jamais complètement disparu. Elle se souvient qu*elle urinait plus fréquemment que d'habitude et elle raconte en détail tous les symptômes du doigt mort qui se sont reproduits friquemment depuis deux ans.

Pendant ces accès de dyspnée et de douleurs cardiaques, la malade tut soumise à différents traitements, chloral, vomitifs, ventouses, digitale, qui curent peu d*efllcacité.

Le 19 mars, cette malade est sans fièvre, elle est en proie à une suffocation violente, sa respiration est haletante, mais le rythme est régulier. Elle se plaint de battements de cœur et de douleurs cardiaques qu'elle compare à un fer rouge.

Ces douleurs cardiaques augmentent lorsque la malade, au milieu de ses accès d'oppression, ouvre sa croisée pour respirer un air plus frais ; elles prennent parfois une acuité excessive sous Tinfluence d'un mouvement un peu brusque.

U y a huit jours, pour la première fois, est apparu un œdème des pieds et des jambes, que Ton constate actuellement.

On entend quelques rftles d œdème pulmonaire à la base des poumons* œdème très limité, qui ne pourrait à lui seul rendre compte de Fexcessive dyspnée de la malade.

Le cœur est très hypertrophié, les battements sont violents, le rytbme est régulier, on ne constate h l'auscultation aucune lésion d'orifice, mais

on perçoit assez nettement le bruit de galop des néphrites.

Ou formule le diagnostic de maladie de Rrighl, datant au moins de deux ans. Les battements du cœur, i^hypertrophie cardiaque, les accès de suffocation et d*angine de poitrine sont, pour lui, les symptômes dominants de cette maladie de Bright.

Les urines, peu abondantes, n'ont jamais présenté la moindre trace d'albumine. Le 20 mars, leur quantité était de 400 grammes contenant 7 gr. 04 d'urée ; le 23 mars, elle était de 1.500 grammes contenant 13 gr. 22 d'urée. La malade était très améliorée, éprouvait un grand bien-être, lorsque le ?4 mars se déclare une broncho-pneumonie à laquelle elle succombe le lendemain.

A l'autopsie, le volume des reins est normal. La substance corticale, amincie et résistante, contient dans chaque rein trois ou quatre petits kystes. L'examen histologiquo, pratiqué par le D"* Giraudeau, révèle dans les reins des lésions peu considérables : sclérose des arlérioles de la substance corticale, dont la lumière est rétrécie.

De la périphérie des artères partent de petites travées conjonctives qui s'enfoncent très peu entre les tubuli conlorti.

Le cœur est volumineux, dilaté. Les valvules sont normales. L'aorte présente des lésions d'aortite ancienne et récente ; des plaques d'athcrome plus récent.

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L*orifice des coronaires est induré, mais libre, et leur trajet ne présente aucune altération.

Examen histologique du cœur. Il est très atteint. Sur une coupe des piliers du ventricule gauche on retrouve des faisceaux de tissu scléreux : les vaisseaux artériels sont rétrécis cl émettent à leur pourtour des prolonjemcnts qui s'enfoncent entre les vaisseaux musculaires. Les artères, môme dans les points sains, offrent des traces d'endopériartérite et envoient des prolongements llbreux. L'artério-sclcrose a donc été le point de départ de la myocardite interstitielle. (Dieulafov. « Contribution à l'étude clinique et expérimentale de la maladie de Bright sans albumincrie. » Société méd. des liùp., séance du ii juin 188G.)

Obs. 96. — Dans la nuit du 31 juillet au 1'*'' août 1886, un malade, /Vgé de 60 ans, ressent une douleur en plein sternum avec pesanteur et douleur très vive dans les deux bras, le bras gauche principalement, tout le corps et surtout les extrémités étaient couvert d'une sueur froide. Respiration libre, pouls plein, un peu lent, régulier. Rien à l'auscultation du cœur et de l'aorte. A la suite d'une injection d'un centigramme de morphine, la douleur fut calmée, mais non celle des bras qui restèrent endoloris jusqu'au lendemain malin. Le soir, h o heures et demie de l'après-midi, il mourait subitement.

A l'autopsie, faite en présence des docteurs Montbrun père et fils, on trouve le cœur large, mou, chargé de graisse, le ventricule gauche complètement vide ; l'aorte saine un peu dépolie à sa surface interne, sans athérome, les valvules mitrale et sigmoïde intactes.

Lartcre coronaire droite est épaissie, mais non durcie, perméahlc, Vartà'c coronaire gauche est dure, incompressible, à la coupe son calibre est fort rétréci et ses parois ont une consistance crétacée. (Lota, de Trinidad. Journal de médecine de Paris, n«> 9, 29 août 1886, p. 303.)

Obs. 97. — Catherine B..., âgée de 48 ans, marchande ambulante, entre le 15 novembre dans le service de M. le professeur Picot. Elle se plaint d'être malade depuis le mois d'avril dernier, elle éprouva alors une douleur dans le côté gauche du thorax, et a toujours tousse depuis cette époque.

Examen des poumons. — Légère dyspnée. La sonorité est normale en arrière et à gauche, mais elle est très notablement diminuée à la base droite. L'auscultation en arrière révèle des râles sibilants et en outre aux bases des râles muqueux assez abondants, ainsi qu'une diminution notable du murmure vésiculaire à la base droite, mais sans souffle.

Examen du cœur. On ne note pas de souffle au niveau des quatre orifices, mais un affaiblissement notable des bruits du cœur. Léger athérome desradiales ; pas d'œdème aux jambes ni ailleurs.

Foie normal. Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

Le pouls est régulier, mais petit et faible; 75 pulsations.

La malade nie avoir des habitudes alcooliques.

On porte le diagnostic de : bronchite, sléatose du cœur et congestionpassive consécutive à la base du poumon droit.

Le 18 novembre, à Theure de la contre-visite du soir, cette malade est prise d'une crise douloureuse débutant par une sensation de boule remontant de Testomac à la gorge. Peu après elle est envahie par une atrocedouleur siégeant au niveau du sternum. Le bras gauche devient lui-raême*< très douloureux. Bientôt la malade ne peut plus parler et ne fait que gémir.

Les lèvres et la face se cyanosent iin peu. La température prise immédiatement avant Tattaque était de 39*';le pouls très faible battait de 115 à 1*20 fois pendant la crise douloureuse. Celle-ci a dure de '25 à 30 minutes environ.

On apprend alors que cette malade éprouve souvent de semblables attaques d'angine de poitrine depuis plusieurs mois. Ces crises arrivent le plus habituellement dans la seconde moitié de la nuit.

Trois quarts d'heure après celte première attaque, une seconde crise éclate, provoquée seulement par les manœuvres faites pour examiner la malade. On pratique aussitôt une injection de morphine qui calme la malade.

Dans la nuit, vers quatre heures du matin,- elle mourait après avoir été agitée et avoir poussé des plaintes pendant plus de deux heures.

Autopsie. — Dans la plèvre gauche, épanchement séreux, non inQammaloire, dont la quantité peut être évaluée à 1500 grammes au maximum.

Dans la plèvre droite, la cavité pleurale a disparu. Elle est remplacée par des adhérences anciennes, jusqu'à la partie postérieure.

Le poumon gauche, revenu sur lui-même, présente une atélectasie complète.

Le poumon droit ne présente pas de traces de granulations tuberculeuses.

Cœur. — Il pèse 350 grammes, il est un peu surchargé de graisse, surtout au niveau du ventricule droit et du sillon inlerventriculaire.

Le ventricule gauche semble un peu hypertrophié, et mesure 11 centimètres de longueur, et le ventricule droit 10 centimètres dans le même sens.

Sur la coupe du ventricule gauche on constate des taches blanc jaunâtre, abondantes, sur le fond couleur feuille-morte de la libre musculaire. Ces taches sont l'indice de régions du muscle cardiaque dont la dégénérescence est plus avancée que dans les parties voisines de couleur feuille-morte, où cette dégénérescence existe toutefois.

La paroi du ventricule droit n'offre rien de particulier à signaler, non plus que les oridces et valvules du cœur.

AoWe. — L'orifice de Taorfc est manifestement insuffisant par épaississenient et raccourcissement de la valvule signioïde postérieure. Immédiatement au-dessus des valvules, dans les nids de pigeons, et sur toute l'aorte, on constate des plaques d'aortite chronique extrêmement abondantes, non arrivées encore à la crétilication ou à l'ulcération. Les deux orifices des artères coronaires sont réduits à des trous presque imperceptibles. Ils présentent un rétrécissement considérable expliquant et l'altéraLion graisseuse du cœur, et les phénomènes d'angine de poitrine et la mort subite.

Quand on suit le trajet des artères coronaires en les disséquant, on constate que ces vaisseaux sont durs au touch-M', très sinueux dans toute leur étendue ; ils présentent donc les caractères extérieurs de l'athérome artériel. Quand on ouvre ces vaisseaux, iur calibre est par places presque vomplitement disparu, du fait de rép>nssiseaient des parois. Cet état anatomique se constate dans les artères du sillon intorauriculo-ventriculaire, comme dans les artères du sillon interventriculaire.

Dans la coronaire antérieure au niveau du point où elle fournit le ramenu gui se dirige à gauche dans le sillon interauriculo-venlriculaire, oti truuve un eoagulum fibrineux oblitérant complètement le calibre artériel. La circulation *it(iit ainsi interrompue, d'une part dans la partie gauche du cercle artériel

ANATOMIE PATHOLOGIOIE 8*13

interauriado-ventriculalre , d\iutre part dans la moitié antérieure du cercle artérielintcr centriculaire ; et en réalité par conséquent^ dans la moitié environ de la substance du cœur.

Le coagulum dont il s'agit était adhérent à la paroi artérielle et de coloration blanchâtre. 11 présentait les caractères des caillots d'origine thronibosique déposés peu à peu dans les vaisseaux au contact des irrégularités de leur surface. Le processus qui a amené cette coagulation a donc été causé oar les altérations athéromaleuses des artères coronaires. (Mesnard, |de Bordeaux], c Un cas d'angine de poitrine causée par Tathérome dos artères cornaires. » Gaz. hebd. des Sciences nied. de Bordeaux, o décembre 1886, p. 551.)

Obs. 98. — La nommée Leg..., 4<> ans, couturière, entre le iO avril 1880, à l'hôpital Tenon, salle Maurice Haynaud, n" 'A, service de M. H. Moutard- Martin. Sa santé, toujours bonne, n'est altérée que depuis trois ou quatre mois; par moments gène respiratoire, poids sur la poitrine, palpitations; ces phénomènes sont aggravés par les excès de travail ou une marche rapide. Dans certains moments la malade doit s'aliter quelques jours pour voir diminuer ses étouffements. Jamais de séjour à Thôpital. Elle vient à la consultation portée plutôt que soutenue par deux personnes. Hier soir, en sortant de son travail, elle s'est sentie étouffer; elle a dû s'arrêter quelques instants pour retrouver sa respiration; elle n'a pu rentrer chez elle qu'à l'aide d'un bras.

Deux heures après son entrée, nous trouvons L... assise dans son lit, le tronc soutenu par des oreillers. Dyspnée intense : la malade s'agite dans son lit, elle ne se trouve bien dans aucune position. Elle demande de l'air à grands cris. Parole hachée, brève, entrecoupée de profondes inspirations bruyantes. Cyanose très accentuée de la face, T. 37",4. Congestion pulmonaire intense; la poitrine est pleine de râles rendant impossible l'auscultation du cœur et de l'aorte.

Pouls petit, un peu fréquent (82 p.). L'artère radiale est souple, non athéromateuse.

Urine sans albumine.

Grâce au traitement employé, la malade s'améliore très rapidement. La respiration devient normale, on n'entend plus aucun râle.

On entend maintenant les bruits du cœur d'une façon très nette, ils paraissent normaux et sont passablement énergiques. Le pouls au contraire est petit et faible, en disproportion évidente avec l'énergie du choc cardiaque.

17 avril, sept jours après l'entrée, l'état général est devenu excellent. L... dit qu'elle n'éprouve plus aucune douleur; elle se lève sans aucune gêne et se prépare à sortir dans deux jours. Se sentant fatiguée, elle se couche après son déjeuner et s'assoupit. Quelque temps après on entend la tête de L... frapper la table près du lit. La respiration est ù peine sensible, les yeux fermés, la face violacée. Elle meurt en quelques minutes.

Autopsie. — Rien au cerveau, poumons sains, sans infarctus; reins et foie normaux. Le cœur seul offre des lésions très marquées; il pèse •.'37o grammes; surcharge graisseuse, parois un peu épaissies, surtout celles <\u ventricule gauche. Endocardite végétante de la valvule mitrale; rien au i<!œur droit. L'aorte, légèrement athéromateuse, a ses valvules intactes.

Uartùre coronaire antérieure présente un épaiasissement très considérable de sa membrane interne. Au haut du sillon interventriculaire le vaisseau est

rétréci à un très haut degré; il admet à peine un fil dé platine; à ee niveau il esf entouré d'une zone d^aspect fibreux.

Cette altération est appréciable au dehors par une teinte plus blanchâtre correspondant au point où Tartère se dirige en bas pour suivre le sillon intcrventriculaire. La coronaire postérieure est intacte. Le myocarde est mou, décoloré; on y voit & Tœil nu des traînées de substance graisseuse. Des coupes pratiquées vers la pointe du cœur gauche, exposées aux vapeurs d'acide osmiquc, après coloration au picro-carmin, ont permis de constater dans les fibres musculaires Texistcnce d*une certaine quantité de graisse. (Angine de poitrine. — Mort subite. — Dégénérescence du cœur. — Rétrécissement de Tartère coronaire antérieure, par Robert Lecdet, interne des hôp., Soc. anat.,23 avril i886.)

.Obs.99.— Olga Andronof, 33 ans, est atteinte d'asthme et de désordr» fonctionnels du cœur. On constate un souflle diastolique à la bâte du cœur, à Torifice aortique, de Tœdème.des membres inférieurs et un épanchemenl pleural à droite. La malade éprouve des douleurs fréquentes au cœur caractérisées par de vrais accès d'angor. La dyspnée est continuelle et progressive.

A Faulopsie, présence de deux onces d'un L'quide clair et transparent dans la cavité du péricarde, cœur recouvert de graisse pesant 450 grammes. Su longueur est de 15 centimètres et sa largeur de 43 centimètres. L^épaîsscur de la paroi ventriculaire gauche mesure 13 m^limètrcs, celle de la paroi ventriculaire droite six millimètres. L*aorte épaissie présente les lésions de Taortite ; sa largeur est de 80 millimètres, et celle de Tartère pulmonaire, de 85 millimètres. L'artère coronaire gauche est saine.

V artère coronaire droite présente à 4 centimètre et demi de son origine une dilatation anévristnale de 9 millimètres de diamèlre gti» contient un caillot adhérent à sa paroi, lequel cependant ne paraissait pas empêcher l'arrivée du sang dans la coronaire ; plus loin, elle est épaissie, rétréeie et recouverte de plaques jaunâtres dures au toucher. Les fibres musculaires du cœur ont conservé leur slrialion, contenant une petite quantité de granulations mais elles sont entourées de bandes de tissu adipeux ; à la partie inférieure du ventricule droit (correspf»ndant à l'artère coronaire rélrécic}, ilut de tissu conjonctif à la périphérie desquelles on trouve des fibres musculaires minces, pâles, à striation peu visible, k noyau à peine appréciable, et, plus loin, on trouve des débris de fibres musculaires. Dans le voisinage de ces ilôts, les vaisseaux sont épaissis et rétrécis. (Hoffmann. < Sur Fanatomie pathologique du cœur dans la sclérose des coronaires. » Observation VllI delà thèse inaug. de Saint-Pétersbourg, 1886.)

Obs. 100. — Joseph Haytsounas, 70 ans, atteint d'accès de pseudo-asthme et de douleur dans la région du cœur avec irradiation dans les deux bras (angine de poitrine). La mort survint au milieu de symptômes traduisant un état d'affaiblissement progressif du cœur.

A Tautopsie, présence dans la cavité péricardique d'une petite quantité d'un liquide clair et transparent. Le cœur couvert de graisse est atrophié* sa longueur est de 9 centimètres, sa largeur de 8 centimètres, son poids tle 200 grammes; ses cavités sont dilatées. L'épaisseur du ventricule gauche est de 9 millimètres vers la base, de 10 millimètres vers le milieu, et de G millimètres vers la pointe : celle du ventricule droit est de 5 millimètres vers la base^ 4 millimètres au milieu et 2 millimètres à la pointe. La cir-

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conférence de Taorte mesure 82 millimètres et celle de l'artère pulmonaire 90 millimètres. La portion ascendante de Taorle est épaissie ; mais il existe peu de lésions dans le reste de son étendue et dans les autres artères.

Les artères coronaireSy un peu après Jnir origine, sont épaissies ; l'artère descendante est rélrécie^ mais non complètement oblitérée,

A l'examen hislologiquc, les libres musculaires du ventricule gauche sont minces, contenant une grande quantité de granulations pigmentairesjaunes, amassées autour de leur noyau , la strialion est peu visible. Dans la couche graisseuse sous-péricardique, les vaisseaux sont altérés, quelques-uns épaissis, avec atrophie des libres miisculaires dans leur tunique moyenne et accumulation de cellules rondes dans l'adventice. A la partie inférieure des parois antérieure et postérieure du ventricule gauche, près de la cloison, îlots de tissu conjonclif, à coté d'eux, capillaires élargis, et entre les fibres musculaires, amas de globules rouges et vaisseaux renfermant des caillots. Au milieu des îlots de tissu conjonctif se voient des débris de fibres charnues, à leur périphérie, les fibres sont sans striation, sans noyau, presque détruites.

Les plexus nerveux présentent les modifications suivantes : hyperplasie du tissu conjonctif semé d'une grande quantité d'éléments ronds et fusiformes ; protoplasma contenant beaucoup de granulations, à noyaux peu visibles, épaississement de la couche endothéliale de la capsule et de la capsule fibreuse contenant le plexus. Ces plexus se trouvent dans fanneau musculaire qui entoure la fosse ovale, dans l'espace prismatirjue formé par la divergence des faisceaux musculaires des oreillettes droite et gauche. (lluFFiiAN.N. Loc, cU, Observation XL)

Ous.lOi. — B... (Marie), 38 ans, couturière, entre le 13 septembre iSSGà riiôpital Bichat. Pas d'antécédents héréditaires ou personnels, ku mois de février dernier, après une fluxion de poitrine, elle a conservé de l'oppression en marchant et des palpitations, et depuis un mois ces symptômes se sont aggravés. Dyspnée et étoulfements pendant la nuit. Depuis trois jours, léger œdème péri-malléolaire.

A son entrée à Thôpital, pouls petit, concentré, face cyanosée sur uu fond pâle, battements artériels du cou, accès de dyspnée avec angoisse, sans douleur. La dyspnée d'effort est le symptôme doniinant. Vers le 15 octobre, accès de douleur vive, constriclive au creux épigastrique avec irradiation à l'hypocondre droit. Je constate alors un retentissement insolite du bruit diastolique à la base, l'augmentation considérable de la matité cardiaque, une étendue plus grande de la matité aortique (constatée antérieurement par le D' Juhel-Uénoy), un bruit de souffle systolique d'intensité variable traduisant une insuffisance fonctionnelle de la valvule mi traie. Je porte le diagnostic suivant : angine de poitrine à forme pseudo-gastralgique, aortite subaigue avec myocardile et dilatation du cœur. Le 7 novembre, mort subite après avoir éprouvé un violent étouffement nécessité par l'effort pour remonter à son lit.

A fautopsie, traces de péricardite ancienne à la base ; cœur flasque, mou et dilaté avec élargissement considérable de forifice mitral. Le myocarde est sclérosé. Très légère insuffisance aortique. Aortite intense. Epaississement des valvules sigmo'ides. Pas de caillots intra-cardiaques. Aspect lavé de fendocarde.

L'orifice de la coronaire droite est à peu près normal, quoique un peu rétréci, mais il laisse passer facilement une sonde cannelée. Vonfiee de la

tormaire gauche est impùssibie à trouver^ et on ne peut en lixer la place qu*en disséquant le tronc de la coronaire à Vextérièur; on trouve ainsi un thrombui adhérent aux parois de Vai*tère qui VoblUère complètement sur une étendue d'un centimètre. Quant à Forifiee^ il est manifestement fermé par une plaque dure d*aortite ancienne,

L'exameu histologiqae pratiqué par M. Weber démontre Texistence d^une sclérose du myocarde ayec endopériartérite. (H. Hcchard. Soc. méd. des hôpitaux. 1887.)

Obs. 102. —Joseph T..., 84 ans, sans antécédents héréditaires, entre le 6 mai 1887 à Tinllrmerie de Thospice des Ménages. Le 3 mars, à 8 heures du soir, trois heures après dîner, douleurs précordiales très vives avec sensation d'écrasement, d'arrachement, d'étau et irradiations brachiales. En même temps, grande oppression. La crise cessa au bout de quatre minutes, mais les douleurs du bras et de Tépaule persistaient encore le lendemain matin. Le surlendemain, même heure, nouvelle crise avec sensation de mort imminente.

. La matité cardiaque est augmentée: les battements sont sourds, mal ftrappés, sans souffle. Quelques frottements péricardiques peu accusés. Les 7 et 8 mars, à 5 heures du soir, nouveaux accès. Dans la nuil du 9 mars, oppression sans accès angineux, et le lendemain matin, la dyspnée domine la douleur. Râles nombreux dans la poitrine avec matité et respiration obscure aux deux bases. Le 12 mars, h 5 heures un quart, crise angineuse très forte. La nuit du 13 mars n'a été qu'une longue succession de crises angineuses, et le lendemain la face est très pâle, la respiration anxieuse, le pouls rapide et faible. Accalmie pendant la journée quand, à neuf heures du soir, il poussa un grand cri : il était mort.

A l'autopsie, un verre de liquide dans chaque plèvre sans fkusses membranes. Poumons très emphysémateux, et aux sommets des cicatrices de tubercules calciQés. Il s'échappe à la coupe une grande quantité de sérosité spumeuse. Lobes inférieurs congestionnés; à la base du poumon gauche, dilatations cyliudriques des branches entourées d'un tissu induré de pneumonie chronique. — Traces de péricardite récente. Cœur volumineux ; ventricule gauche épaissi, de teinte feuille morte. A la pointe, tissu cardiaque friable se dissociant facilement; mais à la base des gros piliers, sclérose et induration. Valvule mitrale peu altérée. Valvules aortiques saines. Obup droit dilaté avec myocarde réduit à une mince couche doublée de graisse.

Aorte peu dilatée à son origine, avec quelques plaques athéromateuses semi-calcifiées à Toriginc des vaisseaux du cou; mais elle parait saine dans le reste de son étendue. M. Robin qui ma communiqué cette observation avait noté que l'orifice des coronaires entouré de quelques plaques athéromateuses n'était nullement rétréci. Mais un examen plus complet nous lit, à M. Weber et à moi, remarquer les lésions suivantes : Les orifices des deux coronaires sont parfaitement libres et ne présentent aucun rétrécissement, mais leur trajet est le siège de lésions athéromateuses intenses.

Les parois de la oronaire gauche sont très altérées, et tous les orifices des rolUUérales sont rétrécis ou oblitères; en deux points de la branche descen^ dante antérieure, on trouve une véritable oblitération .

La coronaire droite ou postérieur offre une dilation énorme de son tronc avec plaques calcaires confiuentes donnant au vaisseau l'aspect d*un tube rigide. Tous les orifices des collatérales resserrés au milieu des plaques r;a/-

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caires sont aux trois quarts oblitérés, Daufi Vune des branchrs ttrmiwUes de la coronaire postérieure, on voit une plaque atfiéromateusc qui l'oblitère presque entièrement.

L examen histologique pratiqué par M. Wcber démontre l'existence d'cn^ darlérites du cœur et d'artério-sclérose du myocarde à forme dystrophique (A. HoBiN, thèse de Wkber. Loc. cit., 1887.)

Obs. 103. — Michel M.., 43 ans, peintre, entre à Thôpital de Lille le 20 novembre 1886. Sans hérédité morbide, il a eu, il y a trois ans, des accidents légers d'intoxication saturnine (coliques de plomb). L'an dernier, pleurésie droite. Depuis lors, dyspnée, palpitations, accès d'angor par la moindre marche, à ce point qu'il est obligé de renoncer à tout travail^ Homme amaigri, paraissant plus que son âge, très pâle. Les accès angineux surviennent maintenant pendant la nuit, et aux douleurs se joint une dyspnée constante. Urines non albumineuses. Battements artériels au cou et à répigastre, matité cardiaque augmentée. Souffle rude au deuxième temps et à la base, pouls de Corrigan.

Sous Tinfluence du régime lacté et du traitement ioduré, il survient un peu d'amélioration quand, en sortant du cabinet, le malade mourut subitement.

A l'autopsie, athérome généralisé, vaste dilatation de l'aorte ascendante et d'une partie de la crosse; aorte pavée de plaques calcaires. Cœur hypertrophié et dilaté surtout dans son ventricule gauche vide de sang Myocarde dur, couleur feuille morte, avec surcharge graisseuse à la partie postérieure. Légère symphyse à la pointe. Valvules mitrale et tricuspide saines ; valvules aortiques insufllsantes, plutôt par dilatation de l'anneau que par envahissement de l'athérome.

L'artère coronaire gauche est perméable, plutôt dilatée, présentant sur son trajet quelques ilôts de dégénérescence. Son orifice est néanmoins en partie recouvert par une plique d^ athérome qui en bouche la lumière d'ins un quart environ de son éteridue. C'est surtout dans la première moitié de la branche verticale antérieure (artère de la cloison) que l'athérome est le plus développé. — Lorifice de l'artère coronaire droite est introuvable. Il faut

presse ' '' ' ' ' ' ^.•- - t. •

appar connu

qu'un mince stylet puisse y être introduit. Le maximum de la surcharge graisseuse correspond à ce trajet. Le tronc et les principales branches sont très atrophiés, leurs parois réduites à une membrane très mince.

lieins volumineux, durs, bosselés, tendance à l'atrophie de l'écorce.

(L'examen microscopique a été fait par M. Weber. Voir sa thèse sur Tanatomie pathologique de l'artério-sclérose du cœur. Paris, 4887.)

(Obs. de M. Hallez, professeur à la Faculté de Lille, présentée par M. H. Huchard. Soc.méd. des Hôp., 1887.)

Obs. 104. — X. . ., 48 ans, employé de commerce, entre le 1 1 avril 1887 à l'hôpital Laennec, salle Bayle, n<> 20, service de M. le professeur Damaschino. Il n'a jamais eu d'attaques de rhumatisme articulaire aigu ou subaigu. Son passé morbide comprend toutefois une fièvre typhoïde légère, à vingt-quatre ans; une légère atteinte de fièvres intermittentes, à vingt-six ans; en 1806, un chancre infectant; enfin il présente des signes manifestes d'alcoolisme. Il

^^78 LEÇONS DK TIIKUAPEUTKJUE ET DE CLINIQUE Mf.DICALES

vient k l'hôpital parce que, depuis longtemps, il a des crises de palpitations très pénibles, des vertiges, des éblouissements et parfois une sensation de oonstriction Ihoracique très douloureuse, et d'élouffement. En outre, il tousse beaucoup, il n'a jamais eu d'cpistaxis, mais de petites bémoptysies.

L'examen de la poitrine permet de constater des signes de bronchite et d'emphysème, pas de tuberculose.

Il existe de la voussure précordiale, augmentation de la zone de malilé, surtout dans le sens vertical; la pointe notablement abaissée bat presque dans le sixième espace, et en dehors du mamelon.

La systole est très forle, et la paroi thoracique semble violemment soulevée; les battements sont fréquents. A l'auscultation on entend un souffle systolique à timbre rude, ne se propageant pas dans Taisselle, plus mar- <jaé à la base qu'à la pointe, et en outre un soufile diastolique, siégeant aussi à la base, mais bien moins marqué.

Le pouls est plein, régulier, un peu fréquent, sans intermittence. Les artères sont scléreuses. Les veines du cou sont agitées de battements iso- 4!hrones à la diastole cardiaque. Pas d'œdème en aucun endroit du corps, foie un peu volumineux, non douloureux.

Pas d'albumine dans les urines.

Le diagnostic porté fut : insuffisance et rétrécissement aortiques.

Pendant son séjour à l'hôpital, le malade présenta plusieurs crises d'angine de poitrine pas très intenses; et une attaque d'asystolie. Celle-ci était très améliorée par un traitement approprié, lorsque le malade succomba pendant la nuit, de mort subite, sans que l'on ait eu aucun renseignement précis sur ses derniers moments.

Autopsie. — Ilydrothorax d'un demi-litre à droite; hydropéricarde d'un verre environ; très peu d'ascite.

Le cœur est énorme, c'est un véritable cœur de bœuf; l'augmentation de volume porte surtout sur le cœur gauche. Sur une coupe transversale de la pointe, on consfale : disparition de la cavité ventriculaire droite dont les parois d"«''[)aisseur normale sont affaissées ; lnviio héauoo du veiilricule irauchidont les parois sont très épaissies. Le cœni tranche est rempli par un caillot oruorique facile à détacher. Artère pulmonaire normale. — Les parois de l'aorte sont épaissies, dures, crian! à laconp»*; la paroi interne montre une abondance toute particulière de h'sions alliéromal«'Uses, s'(Hendanl dans tout(? la crosse et dans les branches qui en })arlent; les si«^'moiVles aortiques sont éizaletnent calcifiées et l'expérience du liiinide montre qu'il y a à la lois insuffisance et suilout rélrécis^enifMit. Les orifices auriculo-venlrioulaiies et leurs valvnies, l'orifice pulmonaire et ses valvules sont normaux.

L'a artà'cs coronnircs sont atfu'roinrUrfisc.i, surlout l'ant Irieurc; l'orifice (U >:f'Ur-ci, cxlrân'inrnt rctrcri^ lùi Inii t qu'un shjlct du volume i.Vunc (li'judi à roudn:; relui dr rartcrc covouairc puslcricurc est un ^Jt.'// rrtrvci auasi, mais plus laxjcmcul Iran t.

L'examen liislolof^'iqne du cieur n'a pas été pratiqué. M. Polherat fait remarquer que dans son observation, la possibilité d'une névrite du plexus '•ardiaque n'est pas exclue. (;PoTiiLiiAr. Bull, de la Soc. anat. mai iîssT, p. 3:3.).)

Ohs. lO.'i. — Le 0 novembre, à 4 heures du malin, F. I)., ., Ai;ée de 4.'> ans, oou<'hée à la salle Denis-Papin, hosi)ice de la Salpètrière, était en proie quand je vins auprès d'elle, à une douleur extrêmement vive qui l'empêcha <le prononcer une parole pendant cinq minutes environ.

ANATOMIK PATIIOLOGIOLK 870

Après ce temps une détcnlc se produisit, et j'appris alors que la douleur en question était parfois réveillée par le vent et par la fatigue; qu'elle débutait toujours par le petit doigt de la main droite et presque aussitôt après dans le même doigt de la main gauche» et qu'elle gagnait rapidement la région du cœur. Quand la douleur avait gagné le cœur, elle atteignait sou maximum d'intensité. — Sensation d'arrachement du sternum affreusomenl pénible.

Sous mes yeux se succédèrent sept ou huit crises de quatre à cinq minutes chacune séparées par des intervalles de dix minutes environ.

Au moment où la douleur était la plus forte, la malade restait assise, <ii proie à une dyspnée intense, quoique les mouvements respiratoires fussent h peu près réguliers. — A tout instant, la malade croyait son dernier moment arrivé; le visage exprimait l'angoisse la plus vive. Le cœur ne présentait à l'auscultation aucun signe de lésion organique. — Le pouls était régulier, les pulsations n'ont pas été comptées. La douleur cessait d'une façon assez rapide après avoir duré cinq minutes; dans un intervalle, la malade me dit avoir habituellement l'annonce que sa crise allait Unir quand survenaient d'abondantes éructations; je ne constatai pas le symptôme.

La dernière crise douloureuse remontait à plusieurs années; la crise du 0 novembre avait commencé le 8 dans la journée et s'était un peu apaisée le soir pour reparaître dans la nuit.

Des inhalations d'éther, des sinapismes sur les jambes et les cuisson, ainsi que sur la région précordiale, semblèrent augmenter Tinlervalle qui séparait deux douleurs.

Après avoir passé environ une heure et demie auprès de la malade, je lu <(uittai et il parait que dans la matinée elle mourut au milieu d'une forte douleur. A l'autopsie, cœur hypertrophié ; aucune altération valvulaire; tous les orilices étaient suffisants.

Lesortèrcs coronaires étaient rêtrèeicSy surtout à leur embouchure ; le calibre était tellement rétréci quil était impossible de faire pénétrer le bout d'un ?;///let de trousse. Ce rétrécissement n'allait pan plus loin tju'un centimètre.

Aorte tapissée de plaques laiteuses récentes, sans dépôt calcaire jusqu'à la naissance de la sous-clavière gauche, à partir de laquelle le vaisseau reprenait son état normal. ^Berbez. Obs. inédite, 1887.)

Obs. 106. —G.. .(Michel), 51 ans, vitrier, entré salle Rayer, n*^ 5, 13 juin 1887 ni rhumatisant, ni goutteux, ni saturnin; ne fume pas. Début en octobre 1886 par toux sans expectoration sanguine, crises d'étoulTement nocturnes apparues vers le mois de janvier, avec douleur épigastrique et thoracique, et irradiations brachiales. Entré à l'hôpital pour ces accès, il présente un cœur hypertrophié; claquement du premier bruit; pas d'albuminurie, pollakyurie nocturne; accès «l'angor à l'hôpital, provoqués par le moindre mouvement et soulagés par le nitrite d'amyle. — Accès du 30 juin, très intense, dure une demi-heure — grande pilleur consécutive — douleurs vagues dans les membres, léger œdème des membres inférieurs; quarantedeux battements cardiaques par minute, pouls imperceptible, saignée. — Mort dans la soirée.

A l'autopsie : quelques kystes dans les reins se décortiquent facilement, atrophie de substance corticale.

Cœur 620 grammes; hypertrophie localisée au ventricule gauche; pas de lésions valvulaires, cœur dilaté et en diastole, aortite chronique.

880 LEÇONS DE TIIÉRAPEL'TIOUE ET DE CLIMQUE MÉDICALES

Pas (Vathéi'ome sur le trajet des coronaires; mais leur orifice est rétréci au point d'avoir un demi-millimètre de diamètre, L orifice de la coronaire droite surtout, laisse juste pasaer un crin,

M. Cornil émet l'hypothèse d'uQ rétrécissement congénital de la coronaire droite, la coronaire gauche ayant suppléé à cette irrigation insuftisanté jusqu'à l'apparition des accès angineux par rétrécissement de roridce gauche. — (Pièce présentée h la Société anatomique par F. Reg^'ault. interne des hôpitaux. Bulletin Société anatomique, 1887, t. I, 14« fascicule, p. 510.)

Obs. 100. — Aortie et insuffisance aortique. — Mort subite par angine de poitrine. A l'autopsie ; une seule artère coronaire née de Caortc et considérai dément rètrécie par endarténte oblitérante, — Kic... (Mélanie), 53 ans, bonne santé habituelle, sauf des migraines et quelques douleurs dans les jointures. Ménopause depuis trois ans, enlre à l'hôpital le 23 décembre 1886, — a eu une crise le II du même mois, caractérisée par douleur au cœur et irradiations branchiales gauches, suivi de gêne des mouvements des bras et de la jambe gauche, sans perte de connaissance. — A son entrée, hémiplégie gauche en voie d'amélioration. — Cœur : pointe dans sixième espace, souffles systolique et diastolique, siégeant sous la partie moyenne du sternum; le souffle diastolique est doux, prolongé en jet de vapeur, — pouls bondissant, dépressible, régulier. Au sphyginographe, le crochet caractéristique du pouls de Gorrigan est remplacé par un plateau. Danse des artères du cou, double souffle intermittent crural. Douleur rctro-sternale. — Amélioration, puis le 2 février, de nouveau, douleur précordiale, pâleur, angoisse. Mort le 5 février, pendant une nouvelle crise d'angor.

A l'autopsie : aorte dilatée et athéromaleuse (plaques calcaires anciennes et plaques récentes); aortite subaiguë de l'une des valvules sigmoïdes et rétraction athcromatouse dos deux autres.

Uirritjniion du cœtir se fuît par un seul tronc coronaire : celui-ci s'ouvre dans l'aorte, au-dessus de la valvule crétifiêe tjui est Immohilisêe par rathéro)ne et qui faisait éeran pendant la systole au-devant de l'embouchure de relie coronaire unique. D • plus, cet orifiee est fort rétréci^ autre obutaele à la prndlration du sawj : il a la forme d'une dépression en eul de poul'\ et mesure à jieinc deux inillimètres de large.

Avec un sylel introduit dans rartcre, on voit que celte artère unique ini^Mie le cœur tout eiitior (division en doux branches antérieure et poslérieuro); et do plus le rélrccissoment ne siégeant (ju'au niveau de l'orilioeje calibre s'élar^'it aussitôt après et reprend son diamètre normal.

Myocarde tlasquo, décoloré. Congcî^tion des bases des poumons.

Foy(îr do ranioUisseincnt cérébral occupant le pied de la circonvolutioi» tVoiilalo as<"oiidanto droite et un peu la pariétale ascendante.

(lucuF.z, d'Alger. — (Observation publiée dans la Revue générale de clini(jue et de Ihérapoutiquo, iv 30, 1888, p. 475.)

OiH. lus. — Malade alloiut d'angino de poitrine chez lequel on constatait l'oxisteni.'e d'un bruit de souflle systoli([ue à la base et à la pointe du cœur. .Mort subito. A l'autopsie, 1rs deur artères coronaires qui s'ouvraient vers les plaques atkhom iteuses de l'aorte, présentaient leur oripcc très rétréci d'un

ANATOMIK PATHOLOGIOrK 8«n

millimùtre de diamètre à peine, (C. Sée. Journal des conn. médicales, 15 janvier 1875, p. 1.)

Obs. 109. — Un malade succombe avec des phénomènes typiques de Tangine de poitrine. A Tautopsie, on trouve sains le poumon et Taorte. Lesartères coronaires portaient S'nilement dixix plaqms athéroinateuses extrêmement petites, indépendantes d'un rétrécissement tel de leur orifice que celui-ci permettait à peine l'introduction d'une soie de sanglier. M. Potain a dit, dans celle leçon: c L*iodure de potassium qui a une heureuse influence sur les arlérileschroniques, pourra être conseillé ; j'en ai recueilli de bons effets. • Il n'emploie riodure qu*à petites doses (50 cent, au plus). — C'est en 1870 que M. Potain a assimilé Tangor pectoris à la claudication intermittente desextrémités. (Potain. Gaz. des hôp., 19 août 1880, p. 762 K)

Obs. 110. — Homme de 50 ans, syphilitique depuis dix ans. Début des accidents, il y a deux ans, par haleine courte, en montant les étages ; dyspnée et palpitations ; vertiges, digestions laborieuses. Depuis six mois, douleurs rétro-sternales avec exacerbations ; il y a trois mois, accès \iolent d'angine de poitrine avec irradiations au bras gauche. Provocation des accès par les efforts.

Diagnostic. — Insuffisance aortique avec aortique probablement d'origine syphilitique. Mort trois heures après une perte de connaissance en se levant.

Autopsie. — Aortite intense; insuffisance aortique; aorte abdominale saine ; plaques athéromateuses et foyers plus ou moins considérables ii Vorigine de l'aorte. Rien aux artères périphériques. Les artères coronaires, sur leur trajet comme à leur naissance, sont diminuées de calibre par lea plaques athérom' lieuses . (Cornil. Journal des connaissances médicales, n*^ 6,. Il février 1880.)

Obs. 111. — M..., àg«' de 42 ans, cordonnier, entré lo 25 septembre 1887, G. Bazin, 15.

Antéckdents. — Ni rhumatismes, ni fièvres. Tousse depuis quelques années. Dyspnée d'effort. Depuis quatre mois, il éprouve en plus des dvileurs rétro-sternales vives subites, sans irradiations, surtout vers le soir.. Accès délouffcment avec sensation de barre épiga^trique .

A son entrée : pâleur, oppression, dyspnée, quelques râles muqueux aux bases des poumons. Cœur un peu hypertrophié, battements faibles et par intervalles, bruit de galop (plutôt tactile). Pas de bruit de souffle. Pouls faible régulier (92 p.). Pas d'œdème, ni albumine, ni sucre. — Les jours suivants, signes de bronchite, crachats fétides ; — iodure de sodium à partir du 8 octobre. — Syncope le 23 octobre (M. Iluchard remplace le diagnostic d'emphysème avec bronchite par celui d'arlério-sclérose du cœur) ; lipothymies fréquentes les jours suivants.

Le 30 octobre survient une poussée de congestion pulmonaire avec dilatation du cœur.

Amélioration passagère au bout de quelques jours.

Puis, peu à peu, dyspnée croissante, accès de pâleur, inégalité des deux, pouls, œdème des jambes, pouls veineux jugulaire. La digitale et la caféine ne donnent aucun résultat. Le malade meurt presque subitement,

A Tautopsic : épanchement pleural droit. Einphysène pulmonaire. Sur-

IICCHARD. — TUÉRAP. ET CL. MEDICALES. 56

charge graisseuse du cœur droit. Oreillettes très dilatées (surtout la droite). Insuffisances mitrate et tricuspide. Amincissement de la paroi ventriculaire gauche dans la région de la pointe, formant une poche pseudo-anévrismale avec caillots stratifiés sur face interne. Dilatation générale du ventricule gauche. — Sclérose dystrophique des piliers et des parois du cœur. Très légère aortite (quelques plaques molles disséminées).

Athérome excessif des coronaires sur tout leur trajet. Leurs orifices sont libres bien que celui de gauche soit très petit. Plusieurs branches principales de la coronaire antérieure sont rétrécies ou oblitérées. Oblitération de la branche cardiaque verticak postérieure (sillon vertical postérieur).

Atrophie notable du pilier postérieur du cœur gauche. (H. Hucoaro et Weber. Soc. méd. des hôpitaux, le 10 février 4888.)

Obs. H2. — G... Stéphanie, 57 ans, entrée 22 mars 1887, 2! Saint-Louis. H. Bichat.

Accès pseudo-gaslralgiques d'angine de poitrine, puis accès nocturnes et diurnes sous Tintluence d'un effort. Rétrécissement et insuffisance aorliques ; aortite suhaiguë ; dilatation de l'aorte. Signes d'hypertension artérielle ; augmentation du souffle diastolique de l'aorte sous l'influence des accès. Amélioration sous l'influence de la médication iodurée : aggravation par la digitale, l'antipyrine et Tacélanilide. — Mort subite. — A l'autopsie : rétrécissement et oblitérations de la coronaire gauche, aortite, dilatationet Msions orificielles du cœur ; sclérose dystrophique du cœur, atrophie partielle du ventricule gauche.

Histoire clinique : antécédents négatifs ; ni syphilis, ni tuberculose, ni alcoolisme, ni fière typhoïde, ni hystérie. Migraines menstruelles. Grossesse à vingt-un ans.

A 37 ans, douleurs vagues rhumatismales dans les genoux.

A 53 ans, ménopause ; migraines remplacées par douleurs vagues dans le thorax, le dos, les bras et par essouflement, dyspnée d'effort avec sensation douloureuse épigaslrique.

A 55 ans, érysipèle (trois semaines) suivi d'enflure des jambes quatre mois); il y a huit moiS; accès d'angine de poitrine, d'abord nocturnes, puis aussi diurnes (constriction thoracique, étau, irradiations brachiales ou épigastriques), — douleur rétro-sternale ci peu près continue, surtout après les repas — (accès cinq à six fois par jour). — Œdème des jambes.

Etat actuel (23 mars) : varicosités des joues, insomnie ; urines normales (ni sucre, ni albuniin*»), léger œdème mallèolaire (œdème dur) ; foie normal ; cœur : hypertrophié, impulsif, bruits parcheminés, en coup de marteau, double souffledela base, retentissement dangereux, voussure prêcordiale, frémissement perçu à la base; pouls assez fort, % pulsations, radiales non alhéromateuses. — Hypertension artérielle. Crises angineuses : troubles respiratoires (40 à 50 H. par minute), expiration brève, gêne de la déglutition, attitude aortique, cœur régulier et souffle diastolique plus intense pendant l'accès, coup de bélier, douleur rétro-sternale, irradiations; pâleur, j'efroidissemenl des extrémités. Emphysème pulmonaire très net.

Du '2^ au 31 mars, amélioration parle traitement iodure,lrinitrine); plus tard, mauvais efl'els de l'antipyrine, de Tacétanilite, digitale reprise du traitement iodurc.

Morte le 28 juin en allant h la garde-robe.

A l'autopsie : rien au cerveau — emj)liysème pulmonaire, — rien de bien

particulier, ni au foie, ni aux reins (congestion et légère atrophie corticale).

Aorte : crosse dilatée (9 centimètres et demi de circonférence), très athéromateuse, épaissie ; lésion orificiclle double ; calification des sigmoïdes.

Oblitération complète de V orifice de la coronaire gauche. Coronaire droite trùs athéromateitsc et très dilatée.

Cœur, 483 grammes ; foyer de myocardite scléreuse avec atrophie pariétale de 3 centimètres carrés environ, siégeant vers la pointe à l'intersection 4le la cloison et de la face antérieure du ventricule droit et gauche. Hypertrophie du ventricule gauche. Surcharge graisseuse du cœur droit. Artères périphériques saines. Myocardite scléreuse dyslrophique au microscope. (HuciiARD. Soc. méd. des hôpitaux, 1888.)

Obs. 113. — « Nous avons observé un cas remarquable où la mort brusque par angine de poitrine survient chez un saturnin, non par artérite des coronaires, mais par rétrécissement progressif de leur orifice consécutivement à une aortite subaiguë.

Le malade était un peintre en bâtiments, chez lequel Tatrophie rénale progressive n'avait encore détermine aucun phénomène brightique autre que rhypertrophie du ventricule gauche ; jamais il n*avait eu d'œdème ; pendant les quelques jours qu'il fut soumis à noire observation, ses urines étaient d'apparence normale et ne contenaient pas trace d'albumine ; il n'y avait pas de polyurie. Le malade était en proie à des accès intenses d'an^or pec^oris qui se répétaient journellement et se plaignait, en outre, d'une angoisse précordiale permanente.

11 mourut dans le cours d'une crise violente qui se prolongea près de trois heures.

Les reins étaient d'un gris rougeâtre, granuleux, de volume moyen, pesant 130 et 140 grammes, en voie d'atrophie. Le cœur était hypertrophié et pesait 600 grammes.

L'aorte était épaissie, rugueuse, fissurée et fendillée, semée de saillies et de plaques gélatini formes ou indurées.

Lss orifices des deux artères coronaires étaient tellement rétrécis qu'ils étaient à peine visibles, apparaUisant comme un point, et ne laissaient passer qu'une soie de sanglier. Immédiatement après, les artères coronaires avaient leurs dimensions normales; la surface de l'endartère était lisse et unie, et n'offrait aucune plaque d'athérome ou d'endartérite. Dans ce cas, l'aortite et l'angine de poitrine avaient interrompu l'évolution de la néphrite saturnine dans sa phase moyenne avant que les accidents brightiques proprement dits eussent eu le temps de se développer. » (Lecorché et Tal.amon. Traité de l'albuminurie, 1888.)

OBb. 114. — E..., bijoutier, 46 ans, souffre depuis neuf ans, d'une douleur c précordiale qui l'anéantit pendant quelques minutes ». Insensiblement les attaques deviennent plus fortes et plus fréquentes; et pendant plusieurs anncs, il n'obtenait de calme que par le repos à la <;hambre. On constate un soufllc d' insuffisance aortique, un faux pas du cœur tous les sept ou huit battements, des bouffées de râles secs petits et gros mélangés dans divers points des poumons, lesquels changent de place du jour au lendemain.

Le malade a eu souvent de fortes poussées bronchiques^ Peu dyspnéique

le soir, la nuit il se réveille comme suffoqué. Les accès d'angine de poitrine sont le plus souvent suivis de sensations vertigineuses. Inégalité pupillaire, dilatation et insensibilité à la lumière du côté droit. Mort à la suite d'un accès d'angor.

A Tautopsie : ventricule droit petit, ventricule gauche hypertrophié. Aorte petite à parois peu altérées. La fibre cardiaque ne parait pas altérée dans le cœur droit, mais Texamen microscopique démontre la dégénérescence du ventricule gauche. On constate un état fenêtre congénital des valvules aorliques.

L*orilice de la coronaire droite est petit, mais très perméable, en rappoH avec le volume de l'artère. Le coronaire a son orifice complètement fermé |)ar une plaque athéromateuse d'un blanc jaunâtre qui fait saillie autour de Torifice et constitue une sorte d'infundibulum. Dans cette plaque, se trouve très distinctement rorifice d'une coronaire supplémentaire. Dans tout son trajet, la coronaire gauche reste perméable et d'un calibre égal à celui de la coronaire droite. Les anastomoses des deux artères ne sont pas apparentes. (Tapret. Thèse inaug. de Bldor, 28 janvier 1888.)

Ohs. 115. — Homme de 54 ans, angine de poitrine pendant plus de trente ans ; un peu d'alcoolisme. Depuis quelque temps , crises d'angor plus fréquentes, et dans Tintervalle des accès, la gène de la respiration persistait et rendait le décubitus presque impossible. Faciès pâle, un peu jaunfttre. Faux pas du cœur, arythmie, extrême faiblesse des balle menls cardiaques. A la base, bruit de roulement à renforcement systoiique.

Mort subite en allant h la garde-robe.

A l'autopsie : rupture du cœur gauche, à deux centimètres de la pointe au niveau du bord gauche, 250 grammes de sang coagulé dans la cavité pcricardique. Athérome généralisé et dilatation de la crosse aortiquc.

En examinant les artères coronaires, ce qui nous a tout d'abord frappé, r'r>t l'oblitération de la coronaire ijauche pur une plaque cVathêrome dure et vitreuse; son orilice aortiquc n'est plus marqué que par une dépression; il est encore possible d'v introduire un stylet d'un millinictrc de diamèlre. La coronaine gauche n'a pas perdu son calibre dans tout son parcours; elle Cbt ohlitérêe de plaee en plaee par de^ saillies plu.^ ou moins ancleîincs. La coronaire droite esl peu altérée et son orilice n'est nullement ré- Iréci. (T.viMiKT. Loe. rit.)

Ous. 110. — llonimo de 42 ans, sans antécédents morbides. «Il y a environ un mois, dit-il, j'étais en retard et j'ai voulu presser le pas. Je n'avais pas fait 100 mètres, quand tout à coup je fus arrêté par une douleur au cœur, cl ce ne fut qu'à ^Mand'peine que j'arrivai au chantier. » Depuis, rop|)ression n'a fait qu'augmenter, et il y a quelques jours, les jambes ont commencé à enller. A son entrée à l'hôpital, il se plaint d'une gêne pour respirer dès qu'il fait un elTort, et montre au-devant de la poitrine, vers le bord j^auche du slernuni, un point {\\q douloureux. On ne constate aucun souflle au cœur; pouls rapide un peu vibrant, mais faible et irrégulier. Hattements des jugulaires très marqués dçs deux côtés. Sensations vertij^ineusos, besoin de sommeil incessant. Toux et expectoration depuis quinze jours (congestion pulmonaire aux deux bases et bronchit»* sèche dans le reste de la poitrine). Foie volumineux. Quelques jours après son entrée à l'hôpilal, léger épancliement de la plèvre droite, hémoptysie,

ANATOMIE PATIIOLOGIUUK 885

avec odeur aigrelette de l'haleine ; apoplexie pulmonaire. Puis, ôpanchcment à gauche, œdème considérable des membres inférieurs, ascite. Mort lente au milieu d*accidcnts comateux et délirants.

A Tautopsie : cœur volumineux dilaté, à parois minces, flasques et décolorées, rempli de caillots.

Pas d'athérome des coronaires. Dans V aorte nous remarquons une granJc plaque boursouflée rouge, qui occupe tout le pourtour du vaisseau et ohlitèi'c à peu prè.< complètement Vorifice des deux artères coronaires. Dans ces orifices il est diffifHle de faire pénétrer une soie de sanglier. Cette oblitération ne V'i pas plus loin que Vembouchure; les artères sont perméables dans tout le reste de leur étendue.

Dans le reste de l'aorte, plaques laiteuses peu étendues et peu saillantes, surtout agglomérées au niveau de rembouchurc des vaisseaux libres cardiaques présentant la dégénérescence granuleuse avec disparition des striations. Certaines libres ont subi la transformation vitreuse.

Aux poumons, infarctus hémorrhagiques nombreux; épanchemcnt moins considérable à gauche qu'à droite.

Encéphale, foie et reins très congestionnés. (Budor. Thèse inaugurale de Paris, 23 janvier 1888 sur les oblitérations des artères cardiaques et les lésions du myocarde.] ^

Obs. 117, — P..., âgé de 50 ans, entré le 10 mars 1888, salle Monncrcl. Antécédents de famille : père rhumatisant mort cardiaque; mère cardiaque dyspnéique, morte d'hémorrhagie cérébrale; frère mort de rhumalisme ; deux autres, frère et sœur, morts en bas ûge.

Antécédents personnels : fièvre typhoïde, angines, douleurs articulaires et migraines dans sa jeunesse. A partir de 20 ans, excès de tabac, de boissons (thé, café, absinthe). Syphilis à 32 ans. Puis santé relativement satisfaisante jusqu'il y a six mois. A ce moment, il est pris pour la première fois d'un accès d'angor bien caractérise (douleurs précordiales, brachiales, pâleur, suffocation). Accès d'abord éloignés, puis de plus en plus fréquents (aura dans la main gauche). « Griffe au-devant du cœur.» Petits et grands accès.

Homme robuste, paraît à peine son âge ; faciès pâle ; sensation de poids rétro-sternal. L'inspection, la palpation et l'auscultation de la région du cœur ne dénotent rien d'anormal. Seule, la matité aortique est accrue (7 centim.). Pouls régulier, 64 pulsations égal des deux côtés.

Depuis son entrée à l'hôpital, Tétat du malade s'aggrave malgré le traitement (inhalations de nitrite d'amyle). Les accès augmentent de nombre «t de fréquence. Il meurt subitement le l^"" juin au soir, après avoir eu un accès «lans l'après-midi.

A l'autopsie, lésions d'aorlique aiguo et chronique^ intenses de l'aorte thoracique et abdominale.

« Une des plaques d'aortite prend naissance au-dessus des valves gauche et postérieure et se prolonge sous forme de bande saillante sur la partie convexe de la crosse. Au niveau de cette plaque à son origine, on aperçoit Vorifice de Vartère coronaire gauche, qui est très rétréci ; il a à peine 1 millimètre de diamètre; il est à proprement parler punctiformCy mais il n'est point oblitéré, car on peut y faire pénétrer un ann de brosse. Immédiatement au delà du trajet de la coronaire dans la paroi aortique, cette artère reprend son calibre normal, mais la paroi est nettement épaissie, scléro-athéromateuse et

en quelques points calcifiée. Elle était perméable dans toute son étendue. »• Orifice de la coronaire droite est peu rétréci, nettement apparent; cette artère est aussi scléro-athéromateuse par places.

Aortite : sclérose totale de Tartère sans dégénérescence granulo-grais> seuse ni calcifications; pas de lésions athéromateuses vraies.

Coronarite : sclérose et calcification de nature athéroraateuse et chronique comme évolution. (Troisier et Hudklo. Soc. méd. deshôp., le 13 juillet 1888.)

Obs. 118. — Homme, âgé de 50 ans : double lésion aortique, avec accès^ violents d'angine de poitrine, ayant causé la mort.

ATautopsie, aortique assez étendue, et rétrécissement deVorifice aortique avec insuffisance des valvules sigmoïdes. Le calibre de l'artère coronaire antérieure était normal ;m(//s la coronaire postérieure j qui paraissait au pi'emier abord dilatée, présentait bientôt, à un centimètre de son orifice, un rétrécissement marqué. (Harik. Soc. méd. des hùp. Séance du 13 juillet 1888.)

Obs. 119. — Gai..., 49 ans, alcoolique, entre à Thopital Bichat le 11 décembre 1885 (service de M. Huchard). Il y a huit mois, après une congestion pulmonaire, il constate pour la prAiière fois rœdème des membres inférieurs ; mais depuis plusieurs années, palpitations douloureuses qui survenaient au moment de son travail et le forçaient à Timmobilité. Plus tard, accès de dyspnée et accès d'angor pectoris; depuis longtemps pesanteur épigastrique, à Tauscultation, souflle de rétrécissement aortique et souffle diastolique très léger. Il meurt d'une picuro-pneuroonic droite grippale; ù Tautopsie, on trouve un cœur volumineux, surchargé de graisse ; dilatation de la crosse aortique.

Orifices des coronaires rétrécis par des dépôts athéromaleux. Les artérioles cardiaques sont toutes le siège d'une endartérite proliférante et la lumière du vaisseau est plus ou moins rctrécie par le bourgeonnement de la tunique interne.

Enlin on constate toutes les lésions de la sclérose dystrophiqne : plaqu«*> de sclérose intra-myocardiaqucs situées à la périphérie de chaque terriloiro vasculaire obturé. (H. llrtiiARD. Ohs. Thèse de Weher, sur l'artério-sclérose du cœur. Thèse inaugurale du 27 juillet 1887, p. 82.)

0ns. 120. — R..., Agé do 64 ans, entre à ^h(^pital Bichat, service de M. Huchard. Ce malade est alcoolique, sans rhumatisme ni syphilis. Depuis un an, essouftlement parla marche ou par l'elTort ; depuis quelques mois, accès douloureux rétro-sternaux qui se répètent à l'hôpital plusieurs fois par jour. A rauscultalion du cœur, on constate à la base un premier bruit aortique sec, un second bruit clangoreux sans souflle avec élévation des sous-clavières, battements artériels du cou, sinuosités et dureté des artères périphériques. — IHagnostic : artério-sdérose avec aortite chronique et accès angineux vrais. Du 24 septembre 1885, jour de son entrée, jusqu'au 12 mars jour de la mort du malade, on observa une série d'accès angineux qui peu à peu s'atténuèrent pour faire place à des phénomènes d'asystolie générale.

Dans les derniers temps, une véritable t cachexie artérielle» s'installe avec (l'dème des jambes et du scrotum, accès de pAIeur, dyspnée, albuminurie et le malade meurt lentement avec un alTaiblissenient progressif du c<rur. (A plusieurs rej)rises, Tauscultation du co»ur pratiquée tous les jours a révélé un léger souffle d'insuflisance aurti(|ue.)

AN'ATOMIE PATHOLOGIQUE 887

A Tautopsie, on trouve avec un épanchement pleural droit, de Thypostase pulmonaire et de la cirrhose cardiaques, des lésions très avancées d*aortite chronique avec légère dilatation et insuflisance des valvules (à répreuve de Fcau) ; enfin l'étendue des plaques uthéromatcuses était telle que Vorifice de la coronaire gauche était fort rétréci et celui de la coronaire droite entièrement oblitéré. Le cœur était fortement sclérosé. (H. Hucuard. I>oc. cit,)

Ob3. 421. — Malade, atteint d'angine de poitrine, est mort subitement en montant la salie de Thôpital.A Tautopsie, deux taches athéromateuscs justement situées à Vembouchure des artères coronaires qu'elles rétrécissaient, (PoTAiN. Bull, méd., 30 mai 1888.)

Obs. 122. — Malade de 44 ans, exerçant la profession de ferblantier. Comme antécédents personnels : tabagisme, saturnisme, alcoolisme et syphilis. Début de la maladie, il y a trois ans, par des palpitations et de l'oppression. A son entrée à Thôpital en novembre 1888 on trouve les signes d'une dilatation de Taorte, un souille systolique à la base au foyer aortique avec retentissement diastolique, souflQe d'insuffisance mitrale. Accès d*angine de poitrine survenant sous Tinfluence des efforts. Mort subite, par syncope. A Tautopsie, on trouve une aortite chronique des plus intenses avec rétrécissement aortique et insuffisance mitrale fonctionnelle. Le cœur est volumineux, sclérosé. Il est impossible de trouver Touverlure de la coronaire droite ; lorsqu'on la suit de Textérieur et qu'on y introduit un stylet, on est arrêté par une plaque athéromato-calcaire qui obture et cache absolument Touverture de la coronaire. Celle de gauche laisse passer le sang par un petit pertuis, mais ses branches sont extrêmement développées. (H. HuciiARD^ 1888, obs. inédite.)

Obs. 123. — Femme de 21 ans. Syphilis congénitale probable. Deux ans avant la mort, attaques de douleurs dans la poitrine sous l'influence des émotions et surtout d'efforts ; pendant la période menstruelle, attaque angineuse mortelle.

Autopsie. — Cœur dilaté recouvert d'une couche légère de tissu adipeux. Veines coronaires non distendues. Le myocarde présente une coloration gris jaunâtre du muscle, à consistance ferme. Valvules normales. Tunique interne de l'aorte opaque, ridée vers les coronaires. Au microscope, épaississement fibreux et dégénérescence graisseuse des tuniques de l'aorte. Périartérite, endartérite des coronaires qui ferment leur lumière. Elles sont saines dans d'autres parties de leur étendue. Un peu de périnévrite. Le myocarde présente une augmentation du tissu connectif autour des fibres musculaires; endartérite des petites aribres se rendant aux fibres musculaires, a Les orifices des artères coronaires sont très petits, admettant à peine Vintroduction d*un stylet au niveau de ces orifices; l'aorte était de couleur grisâtre avec aspect cicatriciel et épaississement fibreux de ses tuniques. (R. B. WiLD. The médical chronicle, mai 1889, p. 146.)