CHAPITRE II

L'HYPOTENSION PRIMITIVE

Les troubles de la circulation générale ne se font g-énéralement sentir que lorsqu'une région particulière du corps devient le siège d'une congestion ou d'une anémie marquée. C'est alors qu'apparaissent seulement les symptômes pathologiques. Mais la congestion et l'anémie produisent souvent des symptômes remarquablement voisins : le délire peut être le résultat d'une congestion tout aussi bien que celui d'une anémie cérébrale. De même la dyspnée peut accompagner la congestion du poumon, mais une irrigation quelque peu insuffisante en est la cause la plus commune. Une congestion aiguë des reins peut provoquer la suppression des urines, de même que l'ischémie en peut diminuer la sécrétion.

Les troubles qui se manifestent du côté des viscères ne dépendent pas seulement de la présence d'une quantité plus ou moins grande de sang dans les vaisseaux de ces organes : avant tout, il est nécessaire qu'il y ait un

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apport suffisant de sang- frais. Cette conception rend' compte des efl'ets de la thérapeutique locale (soustractions sang-uines, application révulsive), qui viennent stimuler les circulations locales stag-nantes. On n'obtient cependant que des résultats minimes en traitant localement les cong-estions ou les anémies sans se préoccuper de l'état de lia circulation g-énéraledans les cas très fréquents où cette dernière est troublée. Il y a donc nécessité de distinguer les symptômes purement locaux de ceux qui tirent leur orig-ine des modifications de la circulation générale .

Dans la présente étude nous ne nous étendrons pas sur les affections aig-uës du cœur, mais nous consacrerons toute notre attention aux états que le médecin est appelé à soig-ner le plus fréquemment. De même, nous laisserons aux traités plus étendus la description des lésions du coeur et la discussion de leurs signes physiques.

Pendant la période aiguë d'une localisation valvulaire, il n'y a pas lieu de craindre, dans la grande majorité des cas, l'apparition de défaillances marquées de la cii^culation.

L'hypotension n'apparaît qu'au moment où le malade reprend ses occupations habituelles. Pratiquement, les symptômes sont alors les mômes dans toutes les formes de lésions valvulaires, seulement différents de degré, et la détermination précise de la lésion valvulaire est d'un intérêt plus théorique que pratique.

Il est bien plus important de savoir si cette lésion est

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convenablement compensée et si la compensation doit se maintenir. On peut cependant admettre en général que dans les lésions aortiques, le trouble de la circulation est due à un apport insuffisant de sang- dans les artères,, tandis que dans les affections mi traies il existe surtout une augmentation de la pression veineuse. Le trouble,, dans l'un et l'autre cas, résulte de l'abaissement de la différence qui doit exister normalement entre la pression artérielle et la pression veineuse, différence grâce à laquelle peut s'effectuer le passage du sang dans les^ tissus.

La croyance à laquelle beaucoup de médecins sont attachés, à savoir que les affections du cœur se confinent habituellement au cœur gauche n'est pas démontrée par la pratique. Les troubles les plus sérieux et les plus fréquemment mortels sont au contraire ceux du cœur droit. Cette opinion que le cœur gauche était seul le siège des lésions cardiaques a pris naissance grâce aux enseignements de la vieille pathologie, qui s'intéressait surtout aux lésions valvulaires.

Il est en effet certain que les inflammations et déformations des valvules se localisent presque entièrement au cœur gauche, mais il est vrai aussi ' que l'on constate avec la môme fréquence pour les deux cœurs les insuffisances valvulaires qui se produisent sous l'influence de la dilatation cardiaque.

Le cœur gauche peut présenter une tare de structure et le malade se porter relativement bien jusqu'à ce

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qu'au moment où se produira la dilatation du cœur droit avec reg-urg-itation tricuspudienne et cng-oi-gement veineux. Il faut bien se rappeler qu'on ne doit considérer l'hypotension comme devenant menaçante que lorsque le niveau de la pression artérielle se rapproche assez de celui de la pression veineuse pour que les organes et les tissus cessent de recevoir la quantité de sang- qui leur est nécessaire.

Il y a d'autre part des cas où le cœur est parfaitement à même de maintenir une pression artérielle normale, mais où la circulation périphérique se trouve si relâchée que cet effort n'est nullement nécessaire. Nous nous trouvons en présence de l'hypotension vraie toutes les fois que le mécanisme conservateur de la pression est devenu insuffisant. On dit que l'hypotension est primitive lorsqu'il n'y a pas eu de période préalable d'aug^mentation de la pression artérielle.

Les cas d'hypotension par prostration générale ne peuvent pas être considérés comme des troubles circulatoires, à l'exception de ceux où la circulation est devenue incapable de répondre aux excitations. Dans le shock, c'est du côté du système nerveux qu'il faut rechercher la cause première de l'hypotension.