CHAPITRE IV LES ÉTATS D'HYPERTENSION
On désig'ne sous le nom d'état d'hypertension, l'ensemble des troubles circulatoires provoqués par un excès de résistance du côté des voies périphériques. L'excès de pression sang-uine peut être aussi sous la dépendance d'une affection coexistante, par exemple du côté des viscères abdominaux.
On peut classer dans cette catégorie, non seulement les cas où l'hypertension artérielle existe à l'état permanent, mais aussi ceux où se manifeste seulement une tendance à un état anormalement élevé de la pression. On y comprendra également les cas où un processus dégénératif des vaisseaux ou des reins a provoqué l'hypertension, ce trouble fonctionnel et ces lésions précédant ou accompagnant une maladie du cœur.
Les états primitivement caractérisés par l'hypotension peuvent occasionnellement se transformer en états hypertensifs. Ainsi en est-il, lorsqu'une affection valvulaire provoque consécutivement un mal de Bright.
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Mais les états hvperteusifs ne peuvent se transformer en états hypotensifs, ou du moins il faut établir une distinction très nette entre l'hypotension primitive et l'hypotension secondaire à l'hypertension.
Les états hypertensifs comprennent la grande majorité des maladies à évolution lente, consécutives au surmenag-e ou à l'abus des plaisirs : aussi leur traitement est-il relativement beaucoup plus important que celui des états d'hypotension. Il est particulièrement important de dépister les premières tendances vers l'élévation de la pression, car le traitement est infiniment plus efficace à cette période de la maladie.
Les troubles de la circulation g-énérale fig"urent au premier rang- des causes qui limitent la vie : aussi les sujets qui ont échappé aux causes de mort accidentelles ou aux maladies locales de tel ou tel viscère ne dépendent ils que de l'intégrité de leur cœur et de leurs vaisseaux.
Comme nous venons de le dire, chez celte catég-orie de malades, l'état des vaisseaux influence les reins et le cœur de même que l'état des reins et du cœur retentit sur les vaisseaux. Le terme de « mal de Brig-ht » est fréquemment usité pour désigner des cas de ce genre.
Ces relations intimes entre le cœur, les reins et les vaisseaux avaient passé inaperçues des anciens médecins dont les conceptions étaient erronées, non seulement en ce qui concernait les affections des reins, mais aussi celles du cœur et des vaisseaux.
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Quand on étudie ces affections d'une vue d'ensemble, on constate souvent que les premiers indices de l'atteinte d'un de ces org-anes se manifestent plutôt du côté des viscèi'es avec lesquels i'org-ane touché est en relation intime. Le mal de Brig-ht n'est pas essentiellement une maladie de reins, quoique dans le tableau final les troubles rénaux soient toujours au premier plan. C'est tout d'abord une maladie de la circulation dont les premiers symptômes apparents se manifestent du coté du cerveau et des reins.
Nous avons pu observer pendant cinq ans un sujet atteint de mal de Brig-ht et chez lequel la circulation cérébrale était particulièrement intéressée, avec stupeur progressive, coma, paralysie et mort. Les reins «. cependant paraissaient pouvoir fonctionner pendant un temps beaucoup plus long-. Chez ce malade nous avions pris de grandes précautions pour protéger les reins au moyen durég-ime, de la chaleur et de tous les moyens susceptibles d'arrêter le développement de la maladie. Le même malade, traité avec moins d'attention, aurait pu s'agg-raver par des attaques répétées d'urémie et la mort survenir par anasarque et épuisement général.
Nous nous trouvons donc en présence de ce fait paradoxal qu'un malade peut succomber au mal de Brig-ht avec des reins encore suffisants, le cerveau souffrant encore plus que les reins.
Il est très important de noter l'apparition des premiers symptômes dans les états d'hypertension. Les reins
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sont des org-ancs insensibles, rarement douloureux, ne manifestant leurs lésions que d'une façon intermittente. Ils sont complètement en dehors de l'observation directe. Pour toutes ces raisons, les lésions rénales peuvent atteindre un haut degré avant d'avoir été remarquées.
D'autre part, le cerveau, sièg'e de la conscience du moi, est extrêmement sensible au plus léger trouble de ses fonctions. Il peut môme être soumis, jusqu'à un certain point, à l'observation directe, g-i^âce à l'examen du fond de l'œil, qui a, comme on sait, d'étroites isolations avec le cerveau. On peut dire que le cerveau enregistre à chaque instant, d'une façon plus ou moins nette, l'état de la circulation g-énérale.
De plus, une élude attentive de l'état g-énéral révèle bien vite les troubles circulatoires qui caractérisent une lésion org-anique des vaisseaux et un mal de Bright au début. !Mème dans les cas où le mal de Bright succède à une néphrite aig'uë, le passage à l'état chronique secaractérise par l'apparition de certains troubles du côté des vaisseaux.
Il est nécessaire de surveiller avec soin le système circulatoire dans les néphrites aig'uës, car une fois les modifications vasculaires survenues, les chances de complet rétablissement se trouvent bien diminuées. Dans les néphrites aiguës, le cœur se trouve temporairement affaibli : il apparaît souvent un souffle systolique dans l'aisselle. D'autre part, l'anémie et les phénomènes nerveux qui accompagnent la néphrite peuvent provoquer eux- Maladies du cœur. 3
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mômes certains troubles de la circulation, mais il faut savoir distinguer ces troubles des altérations anatomiques qui se constituent du côté des artères pendant le passage de la néphrite subaiguë à l'état chronique.
Les mômes altérations vasculaires indiquent quelquefois l'apparition d'une néphrite chronique chez certains sujets porteurs d'affection A^alvulaire, lorsque cette dernière se complique de congestions rénales prolongées.
Bien qu'il soit difficile de comprendre que l'hypertrophie cardiaque puisse s'établir sans une cause a^ant agi pendant un certain temps, cette hypertrophie n'en constitue pas moins le plus souvent le premier signe d'apparition d'une néphrite chronique. La modification de la tension artérielle peut manquer pendant un certain temps, soit par suite du traitement, soit pour toute autre cause, mais toutes les fois que l'examen physique démontre d'une façon nette une hypertrophie du cœur, il y a lieu de penser à une maladie de la circulation avec hypertension.
Il est probable que la polyurie que l'on note dès le début du mal de Bright est due tout autant à l'augmentation de la pression qu'aux altérations rénales ellesmêmes. Loomis a considéré comme un signe précurseur du mal de Bright les besoins fréquents d'uriner et ce symptôme peut également être expliqué par l'augmentation de la pression intra-artérielle. Les épistaxis sont encore un des résultats possibles de l'augmentation de la pression artérielle, et leur présence doit, par suilc
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toujours faire penser à un début de mal de Bright.
Un troisième signe d'hypertension est encore la céphalalgie, sans doute provoquée par l'aug-menlation de la tension vasculaire cérébrale. ,
Je voudrais également mentionner comme une des premières manifestations des maladies vasculaires avec hypertension certains troubles dyspeptiques. Ils sont provoqués par le trouble de la circulation g-astrique et ne doivent pas être confondues avec les nausées urémiques.
Les maladies vasculaires hypertensivesse développent bien souvent d'une façon atypique et jusqu'à leur phase finale on peut même ne jamais rencontrer les symptômes classiques. Les premiers symptômes apparents sont souvent l'altération des traits, la perte des forces et certains troubles digestifs que l'on attribue à une simple faiblesse générale. L'urine peut contenir de l'albumine, quelquefois seulement par périodes, ce qui fait que ces états ne peuvent être diagnostiqués qu'à la suite d'examens systématiques.
Il est juste de dire que les premiers sig-nes de l'artériosclérose sont les mômes que l'on trouve dans le mal de Bright au début. L'une et l'autre affection se manifestent sous forme de troubles fonctionnels. Les vaisseaux ne sont pas seulement des tuyaux destinés à conduire le sang dans les différentes parties du corps, mais en même temps, grâce à la structure musculaire de leurs parois, ils sont des rég-ulateurs de la pression san-
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guine. Cette l'onction est extrêmement importante, puisque c'est grâce à elle quele sang peut être distribué aux différentes parties du corps selon leurs besoins. Cette distribution est troublée la première lorsqu'apparaît la tendance hypertensive : aussi l'irrégularité de la pression constitue-t-elle un signe précoce et de la plus grande importance.
Nous avons retracé les signes et les troubles circulatoires qui précèdent, longtemps à l'avance, l'apparition du mal de Bright. Les petites artères sont attaquées les premières, et c'est à leur niveau qu'apparaissent les premiers troubles fonctionnels. .L'augmentation de la tension artérielle ou la tendance à cette augmentation provoquent l'irrégularité de la circulation et on peut les reconnaître de bonne heure grâce aux symptômes qui indiquent l'irrégularité de la circulation dans le cerveau (pertes temporaires de conscience, paralysies légères ou simplement engourdissements des membres).
Les étals hjpertensifs classiques, tels que nous les rencontrons dans la pratique, sont ceux qui ont atteint tout leur développement avant que le malade ait été examiné ou traité par le médecin. Le malade est alors venu de lui même, se sentant inquiet de l'apparition de certains symptômes, ou parce qu'un examen occasionnel a révélé un signe clinique ou physique de son état. On trouve alors un cœur hypertrophié, une tension élevée, et de la polyurie. En questionnant avec soin le malade, on découvre des symptômes en rapport avec le trouble de la
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circulation cérébrale, tels que de la nervosité, des maux de tête, de l'insomnie, des étourdissements ou même des menaces d'aphasie et d'bcmiplég'ie.
L'hypertrophie cardiaque est un phénomène compensateur, et qui a pour but de maintenir la pression élevée en pei'manencc. On sait qu'un cœur atteint de maladie valvulaire s'hypertrophie pour maintenir une pression normale. Aussi long-temps que la tension artérielle se maintient, le malade n'est pas menacé dans sa circulation, mais il peut être sujet à certains accidents tels que l'apoplexie cérébrale ou encore aune brusque défaillance rénale.
Le dang-er du côté de la circulation peut venir de l'épuisement de la musculature de cet appareil. Il arrive inévitablement un moment où la pression ne pourra plus être maintenue : d'où la nécessité de rechercher et d'écarter si possible la cause qui tient sous sa dépendance l'hypertension. On comprendra combien il est vain de traiter, à moins que ce ne soit d'une façon temporaire, le symptôme hypertension par l'administration prolong-ée des vasodilataleurs comme s'il constituait la maladie primitive elle-même.
