CHAPITRE IX

ESTIMATION DE LA PRESSION SANGUINE ET EMPLOI DES NITRITES POUR LA MODIFIER

L'estimation de la pression sanguine par la simple palpatlon du pouls est un procédé très utile dans la pratique médicale courante, et c'est là probablement le seul élément d'examen physique qui ait été toujours pratiqué dans tous les cas, et dans tous les pays. C'est pourquoi l'estimation du pouls, par le palper, tout en n'étant peutêtre pas un procédé des plus scientifiques, représente pour chaque médecin particulier un total remarquable d'expériences et d'observations successives. Quoique beaucoup de médecins se trouvent incapables d'exprimer par des mots ce qu'ils ont senti au palper du pouls, il n'en est pas moins vrai que leurs conclusions sont très souvent conformes à la vérité.

L'estimation de la pression sang-uine, à la fois par le toucher et par l'ensemble des signes cliniques, peut être souvent exacte, au moins lorsqu'il s'agit d'un médecin de grande expérience. Il est possible que cette faculté

vienne à se perdre en partie lorsque l'examen direcl se trouvera remplacé par l'emploi devenu général des instruments de précision, de même que s'est perdue la faculté de mesurer la fièvre sans employer le thermomètre.

Quoiqu'il en soit, l'introduction d'instruments de précision dans la clinique dépasse de beaucoup, en avantages pour le malade, l'intérêt qu'il y aurait à entretenir ces facultés cliniques. La mesure de la pression sanguine chez le malade a pris une grande importance dans ces dernières années. Le problème est particulièrement intéressant comme étude de laboratoire, mais il ne l'est pas moins au point de vue clinique. Au premier abord, les médecins se sont trouvés arrêtés par la difficulté qu'il y a à mesurer la pression sanguine chez un être vivant, sans avoir mis, par une opération préalable, le courant sanguin en rapport direct avec un manomètre. U est cependant admis à l'heure actuelle, que, si des résultats absolus ne peuvent être obtenus que par des procédés directs, les méthodes indirectes n'en donnent pas moins des résultats suffisamment précis.

Le développement des études cliniques sur la pression sanguine a montré que les instruments les plus précis étaient ceux qui mesuraient la pression intravasculaire au moyen d'une compression de l'ondée sanguine dans l'artère brachiale, compression suffisante pour arriver à l'arrêt du pouls radial.

En énumérant les divers procédés de mensuration, nous ne ferons que mentionner certains d'entre eux.

Le premier sphygmomanomètre consistait en un petit sac flexible que l'on plaçait sur l'artère pour la comprimer : on mesurait la pression dans ce sac à l'aide d'un manomètre à mercure ou métallique, en relation avec sa Civile. Quoique employé couramment encore sous le nom d'appareil de Von Basch, cet instrument ne jouit plus de la confiance des cliniciens méticuleux.

Un autre système est basé sur le chano-eraent de coloration des tég-uments : le type de ces appareils est le tonomèti^e de Gaertner.

Toutes ces méthodes ont été remplacées par la compression circulaire au moyen d'un brassard g-onflé d'air, procédé imaginé à la fois par Riva-Rocci et par Hill. Tout le monde connaît les appareils de Riva-Rocci et de Janeway.

Notre système personnel se base sur le principe décompression circulaire du bras, non plus par l'air, mais par l'eau, cette compression étant réalisée par l'élévation ou l'abaissement d'un réservoir en caoutchouc que l'on peut porter à une hauteur déterminée. La pressiozi exercée dans le brassard correspond exactement à la hauteur à laquelle a été portée le réservoir et cette hauteur, au moment où elle est suffisante pour effacer le pouls, indique exactement la pression sang-uine intra-artérielle.

L'appareil que j'ai fait connaître consiste en un brassard de couleur rouge, de i5 cms de large et de 4o cms de long-, constitué d'un tissu très fort. Ce brassard diffère de celui de Riva-Rocci en ce qu'il est beaucoup

plus larg-e et que la pelile poche de caoutchouc n'occupe qu'une partie de la circonférence.

L'avantage de cette disposition est, qu'en se dilatant, la poche de caoutchouc applique l'artère directement sur l'humérus, au lieu de comprimer tout le bras, ce qui ne peut se faire sans déterminer une douleur très vive.

Relié au brassard, se trouve un tuyau de caoutchouc roug'e de 2o3 cms de long-. Il se continue par un tuyau blanc de 60 cms de long-, auquel succède enfin un tuyau bleu terminé par une poche de même couleur et qui mesure i36 cms jusqu'au centre de ladite poche. Cette dernière est attachée à une corde qui passe sur une poulie construite de telle manière qu'on peut facilement l'accrocher à la hauteur voulue à l'aide d'une canne ou de n'importe quel autre instrument. Une échelle spéciale est attachée àla poche bleue et sert à mesurer la hauteur de cette poche au-dessus du cœur du malade.

L'appareil tout entier peut être roulé et mis en poche. Pour s'en servir, on dévisse le tuyau blanc au point où

11 s'unit aux tuyaux de couleur, et l'on fait sortir l'air des deux poches de caoutchouc par expression ou par aspiration. On pose ensuite les poches par terre et on plong-e les extrémités des tuyaux dans une cuvette pleine d'eau de manière à introduire par le mécanisme du siphon

12 onces, s'oit environ 36o centimètres cubes d'eau dans l'ensemble des deux poches. On réunit les extrémités de ces tuyaux sous l'eau, de manière que l'air ne puisse y rentrer, et le brassard roug-e est soulevé jusqu'à ce que

Maladies du cœur.

l'caii vienne s'accumuler toute entière clans la poche bleue restée à terre.

On place ensuite le brassard sur le bras du malade, la poche à air étant placée sur la face interne du bras. La poulie munie de sa corde est accrochée au plafond et l'on élève lentement la poche bleue en tirant sur la corde jusqu'au moment où la pression de l'eau (qui entre progressivement dans le brassard) vient à supprimer le pouls radial. Pour mieux noter ce moment, il est préférable, après l'avoir levée plus haut, d'abaisser peu à peu la poche bleue jusqu'à réapparition du pouls.

A ce moment l'extrémité inférieure du tuyau blanc doit se trouver à peu près en face du cœur chez un sujet normal ou bien si le sujet est assis, au niveau du brassard, ce qui est pratiquement la même chose. La pression sang'uine doit alors être considérée comme se trouvant dans les limites normales. Si c'est une partie du tuyau bleu qui se trouve au niveau du brassard, on peut en conclure que la pression est anormalement basse. On lira cette pression en millimètres de mercure, grâce à une échelle .spéciale dont l'extrémité supérieure s'insère sur la poche bleue. On n'a qu'à noter le chiffre qui s'y trouve en face du cœur au moment de la disparition du pouls. Chez les gens normaux, la pression est de 85 à iio mms pour l'enfant, de loo à i45 mms pour l'adulte.

J'ai employé cet appareil dans les cas les plus variés. Ses indications, comparées à des appareils étalons, m'ont

toujours paru exactes. Je pense même qu'il est parfois possible d'obtenir avec cet appareil des données plus précises qu'avec d'autres appareils, surtout lorsque la pression est basse ou très élevée, grâce à l'absence des oscillations de la colonne et à la plus grande longueur de l'échelle. L'appareil est particulièrement commode pour déterminer la pression dans les cas d'hypotension primitive, d'hypertension et d'hypotension secondaire. 11 peut; donner avec une précision absolue des chiflFres de 325' millimètres et môme davantage, ce qui est impossible le plus souvent avec les insti^uments à air munis de manomètre à mercure. Pour lire ces valeurs extraordi-naires, il suffit d'élever plus haut vers le plafond la hauteur de la poulie.

Nous désirons maintenant attirer l'attention du lecteur; sur l'utilité qu'il y a à garder une réserve, plus grande qu'on ne le fait généralement, dans l'emploi des vasodilatateurs chez les sujets atteints d'affections cardiovasculaires. n

Chaque traitement nouveau passe en effet par plusieurs phases, d'application. La première phase est celle de la discussion, puis, le scepticisme initial vaincu, de l'adoption. La seconde phase est celle de l'application intelligente et des constatations générales. En troisième lieu vient l'emploi usuel et réflexe du ti'aitemènt dans les maladies pour lesquelles il est désigné.

Lorsque Lauder Brunton employa le nitrite d amyle dans le traitement de l'angine de poitrine, ce fut un

véritable triomphe de la thérapeutique. Non moins remarquable fut le succès qui suivit l'application graduelle des nitrites dans le traitement des spasmes vasculaires. Ces médicaments ont été surtout bien utilisés par ceux qui ont suivi de près l'histoire de ces médicaments et se sont familiarisés avec leurs indications et leurs contre-indications.

Malheureusement, ceux qui sont arrivés ensuite dans la vie médicale, trouvant les nitrites employés avec succès dans les maladies vasculaires, ont cru, sans réflexion, que les nitrites étaient les remèdes par excellence de ces maladies, et ils s'en sont servi d'une manière tout à fait machinale dans la pratique.

Cette petite revue historique suffît à montrer à elle seule combien il importe d'être conservateur en pareille matière. On dit souvent que nous devons toujours traiter le malade et non la maladie, ce qui veut dire que nous devons nous efforcer de reconnaître soig-neusement l'état physiologique et pathologique du malade, et de diriger notre thérapeutique d'après les résultats de cette enquête. Or les malades diffèrent considérablement dans leurs manières de réagir aux nitrites, et c'est la raison pour laquelle il importe d'en étudier avec soin les doses et la manière de les administrer.

Une des plus importantes tâches du médecin est, nous l'avons dit, de savoir reconnaître à temps les premières altérations artérielles, lesquelles sont souvent si précoces chez certaines personnes. Or, un des premiers symptômes

de ces altérations est la modification de la pression sang-uine. A l'état normal, cette pression est maintenue dans les vaisseaux par l'action des fibres musculaires lisses de leurs parois. Quant au cœur, il ne dillere des autres parties de l'arbre circulatoize que par la disposition spéciale et l'épaisseur plus g-rande de sa musculature. Comme les vaisseaux, il contient des fibres musculaires lisses, et comme les veines des dispositifs valvulaires. Son action musculaire est rythmique, tandis que celle dés vaisseaux ne l'est qu'à un faible deg-ré. Les uns et les autres sont sous la dépendance du système nerveux. Eh bien, c'est sous forme d'un trouble de la fonction de ces muscles qu'apparaissent les premiers signes de la dég'énérescence de l'org-anisme. La musculature des vaisseaux se contracte mal, le myocarde est excité, et la tension sang"uine modifiée.

Dans ces conditions, faii*e appel aux vaso-dilatateurs sans avoir au préalable diminué par des mesures hygiéniques l'excitabilité du cœur et sans avoir tonifié le système nerveux troublé ou épuisé, c'est nég'liger l'élément le plus important du traitement. D'autre part, si ces mesures générales suffisent à rétablir l'état normal, il y aura peu d'utilité à employer les vaso-dilatateurs.

Il est probable que, dans le mal de Bright, le sang contient une substance qui irrite les tuniques musculaires des vaisseaux et cause ainsi leur contraction. Celleci, jointe à l'effort que doit faire le cœur pour entretenir la circulation, mène directement à l'hypertension. Lors-

que cette dernière a précédé l'apparition des signes de néphrite, on est en droit de supposer que l'h^'pertension est en partie la cause de celte lésion. D'autre part, on sait qu'une aug-mentation physiologique de la tension suit tout effort nerveux ou musculaire. Le surmenage nerveux prolong-é, tel qu'on le voit chez les hommes d'affaires ou chez les fêtards, détermine une ten-^ dance à l'hypertension qui provoque aisément des dég"é^ néi'escences artérielles. Le surmenag'e musculaire produit moins de dommage et ne les produit probablement que lorsque les excès de travail sont considérables et prolongés. Ceci tient à ce que l'exercice physique s'accompagne toujours de dilatation physiologique des artères, d'où amélioration de la nutrition des tissus, et • qu'en même temps un certain soulagement est produit par la transpiration. D'une façon habituelle, à l'état normal, les fonctions physiologiques du -corps ne stimulent que très faiblement la circulation. Il importe par contre d'en tenir grand compte chez les malades. Aussi doit-on écarter chez tout hypertendu les causesde surmenage moral et physique. Un hypertendu peut bénéficier d'un exeixice modéré, mais il doit éviter lesexercices violents, il doit manger modérément sans intervalles trop espacés, il doit s'abstenir, autant que possible, d'alcool et de sucre et ne manger de viande qu'en petite quantité.

Le but de l'administration des vaso-dilatateurs chez ces malades est d'obtenir un effet déterminé. Or la dose

susceptible de produire cet effet déterminé diffère beaucoup suivant les circonstances et les individus. A l'heure actuelle, beaucoup de médecins les administrent à une dose telle qu'ils ne peuvent produire aucun eft'et utile. La raison doit en ôtre cherchée dans l'idée erronée qu'ils se font de leur action thérapeutique. On s'est imaginé que les nitrites sont utiles dans les maladies des reins et du cœur, et on les ordonne dans l'idée d'ag-ir directement sur la maladie : si quelque amélioration survient, on l'attribuera à l'action du médicament. Parler de conservatisme thérapeutique en pareille matière, c'est vouloir dire, non pas plus petites doses, mais plus de réserve dans la prescription. Ce terme est significatif d'application réfléchie et non de gaspillage ni d'abus. La réglementation soigneuse des doses est d'autant plus importante lorsqu'on emploie les vaso-dilatateurs que leur action finale peut se traduire par la dilatation ou la paralysie du cœur, ou par l'arrêt des processus d'inhibition qui modèrent son activité.

Il faut encore s'assurer, quand on a recours aux nitrites, que la préparation est digne de confiance. J'ai connu des malades qui ont pris pendant longtemps des tablettes de trinitrine que l'on reconnut un jour être tout à fait Inertes. Si l'on n'obtient pas de la trinitrine l'amélioration attendue, on doit toujours soupçonner cette cause. Comme épreuve, on peut faire prendre une de ces tablettes à une personne bien portante; celle-ci doit immédiatement ressentir une sorte de bourdonnement dans

la tôte par suite de la vasodilalation, associée à de l'accélération du cœur. Si aucun effet ne se produit chez le malade, il faut recourir à une autre préparation après l'avoir éprouvée comme la première. La solution à i o/o est peut-être plus sûre d'effet, mais certainement moins commode pour le malade que les tablettes. Il est enfin bon de suspendre de temps en temps l'emploi de ces médicaments et leur substituer des produits d'un autre ordre. En particulier il est important de connaître pour chaque malade l'effet de la digitale à doses capables de produire des phénomènes physiolog^iques.

Il n'existe qu'un nombre restreint de maladies susceptibles de céder à un traitement spécifique, et les maladies cardio-vasculaires sont encore bien loin de cet idéal. Les médicaments .sont donnés dans le but de régler la circulation, d'améliorer l'état des tissus, et d'empêcher le tort que leur fonctionnement défectueux pourrait porter à l'organisme tout entier. Soigner une maladie cardio-vasculaire c'est, si l'on peut employer cette comparaison, diriger une machine très compliquée. Le médecin doit étudier celte machine et apprendre à en connaître toutes les ressources, l'usage de chaque rouage et le butde chaque vis. Il ne fait pas abus de .ses droits en essayant de temps en temps sur ses malades l'effet de divers médicaments, quitte à retourner après chaque essai à son plan de traitement personnel. C'est preuve d'arrogance que de penser qu'on peut par simple induction imaginer pour chaque malade un plan de

Iraitemcnl permanent. Une telle condullenc peut mener qu'à des désagréments. Quelle humiliation poui- un médecin lorsque, pour des raisons théoriques, il a interdit à un malade l'usag'e de la digitale, d'apprendre que le dernier en a pris sur le conseil du pharmacien du coin et qu'il en a bénéficié d'une façon très appréciable ! Certes, nous savons que le pharmacien n'avait pas le droit de faire cette expérience, mais peut-être le risque valait-il la peine d'être couru.

Il existe une forme particulière de pouls sur laquelle latrinitrine reste sans grande action. C'est le pouls des hypertendus avec accélération cardiaque permanente. J'ai souvent, en pareils cas, retiré le plus grand bien de l'emploi de la digitale. La trinitrine stimule à la fois le cœur et dilate les vaisseaux. La digitale ralentit le cœur et contracte les vaisseaux. Théoriquement la digitale devrait rester inactive chez ces malades, mais en pratique, dans les néphrites avec hypertension et accélération du pouls, la digitale agit très bien en régularisant et ralentissant le cœur, tout en diminuant la tension vasculaire. En même temps elle décongestionne les reins et produit une meilleure diurèse.

Un certain degré d'hypertension peut être chose désirable dans certaines maladies cardio-vasculaires avec néphrite. Le danger le plus grand à craindre en pareil cas est celui d'une chute trop prononcée de la tension avec congestions viscérales et épanchements.

En présence de symptômes indiquant un trouble de

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la circulation cérébrale, tels qu'un engourdissement ou une légère paralysie d'une des extrémités ou bien une légère difficulté de la parole, il faut immédiatement recourir aux vasodilatateurs. Jj'iodure de sodium possède aussi le pouvoir d'ajourner les attaques de paral}'^sies par ischémie cérébrale.

Un mot sur les possibilités de rémission dans les maladies cardio-vasculaires d'ordre dégénératif : les symptômes cardiaques se présentent comme dans les myocardites, les symptômes rénaux comme dans la néphrite chronique ; il y a tendance à l'anémie. Avec un régime bien approprié, une médication prudente et quelques autres mesures thérapeutiques, le cœur peut retrouver une partie de sa force, les symptômes de dégénérescence disparaître et les reins se mettre à fonctionner d'une façon suffisante pour le maintien de la santé. Il est difficile de prouver la régénération du tissu rénal, et cependant l'hypertrophie physiologique d'un rein, en cas d'ablation de l'autre organe, peut nous faire conclure à la possibilité de ce processus. On voit couramment des personnes qui émettent une grande quantité d'urine, de faible densité, contenant des traces d'albumine, et dont l'état de santé se maintient pendant des années. Leui's cœurs, leurs vaisseaux et leurs reins se sont adaptés à leur nouvel état fonctionnel et malgré les stigmates de la maladie, ils accomplissent leurs fonctions d'une manière satisfaisante.

Il est très intéressant do juger jusqu'à quel point nous

ESTIMATION DE LA PRIiSSION SANGUIXlî

•devons en pareil cas recourir aux mddicamenls pour influencer l'aclion du cœur ou produire la vasodilatation. Il me semble qu'en l'absence de symptômes, l'iodure de sodium est tout indiqué et que l'emploi des nitrites doit être limité. Il faut distinguer de l'hypertension l'état d'hypertonicité des artères, lorsque cet état se présente comme phénomène compensateur en face d'un cœur qui faiblit (hypotension secondaire). La contractui'e artérielle disparaît dès que le cœur recouvre son pouvoir.