CFIAPITRE VIII CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Dans les chapitres précédents nous avons \\i les rapports que peut affecter la pression sanguine avec le cœur, le cerveau, les reins et la circulation générale. Nous désirons revenir ici sur des conceptions générales que nous avons déjà exposées dans une série d'articles parus au cours de ces dernières années dans différentes revues médicales. Ces articles ont été suffisamment discutés pour que l'on puisse admettre que ces sujets intéressent le plus grand nombre des praticiens.

Un de ces articles, intitulé: « De l'importance du traitement dans les phases peu avancées des dégénérescences artérielles » a pu être considéré par le Df Beverlev Robinson(de New-Yorkj, et par d'autres auteurs, comme nous donnant un tableau véridique de cette affection.

Nous avancions dans cet article que le terme de dégénérescence artérielle était préférable aux termes d'artérite, artériosclérose ou d'endartérite, comme étant moins défini et correspondant aussi bien aux troubles fonction-

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nels qu'aux lésions organiques. Cette dég-énérescence semble être le résultat des causes nombreuses qui agissent contrairement à la tendance naturelle des organes vivants, à savoir de maintenir leur structure intégrale. Autrement dit, cette dégénérescence est due à un trouble •de la faculté d'auto-réparation et aussi d'auto-régulation de la part de l'appareil circulatoire.

Nos connaissances sur l'anatomie pathologique de cette affection sont extrêmement insuffisantes, car nous nous trouvonssouvent en présence de cas d'artériosclérose très -avancée sans symptômes marqués, comme nous pouvons trouver, d'autre part, des symptômes très prononcés avec des altérations physiques à peine appréciables. Le trouble de la fonction est souvent plus frappant que l'altération post mortem. D'autre part, il est évident qu'aussi longtemps que nous aurons affaire à un organisme vivant, l'état de perfection ou d'altération de ses forces vitales constituera l'élément le plus important, mais élément que l'on ne pourra juger avec l'oculaire du microscope.

Les troubles de la circulation peuvent dépendre en effet tout aussi bien de causes fonctionnelles que d'altérations de la structure des A'aisseaux. Il est certain que l'enseignement scientifique moderne a poussé trop loin l'explication des phénomènes par les modifications de la structure. Ceci n'est vrai ni pour l'organisme humain, ni môme pour les objets mécaniques.

J'ai été très intéressé récemment par un de mes mala-

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des, qui occupait une grande position dans une compag-nic de chemins de fer, et qui, souffrant de troubles circulatoires, décrivait son propre cas de la manière suivante :

« Il me semble que je suis pareil à une de mes vieilles locomotives — c'est-à-dire bon à être démoli. Vous pourrez me rapiécer et me faire durer pendant quelque temps, mais vous ne pourrez jamais me remettre à neuf. » El il' m'expliquait qu'une locomotive neuve, sortant de l'atelier pour la première fois, pouvait faire deux cents milles par jour sans aucune avarie. Mais au bout de quelque temps, il se produisait une fuite à une des soupapes. Plus'^ tard c'était une autre soupape qui commençait à fuir. Plus tard encore venait le tour du foyer. ■ « Quand le cycle est ouvert, la locomotive, une foisréparée, paraît chaque fois en excellent état, mais il y aura toujours un moment où elle aura besoin de retourner à l'atelier, et il lui suffira dès lors d'avoir fait uiT trajet de cent milles, pour que l'on puisse s'attendre avec certitude à quelque réparation urg-ente.

« J'emploie, ajoutait-t-il, un mécanicien dont la tâche unique est de vérifier chaque jour les locomotives, defaçon à maintenir en service même celles qui sont déjà vieilles, mais il arrive toujours un moment où les réparations ne tiennent plus, et où les locomotives ne sont plus bonnes qu'à être démolies. ;)

Il est certain qu'il y a quelque justesse dans cette comparaison entre une machine ayant supporté un long-

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i)t dur usag-e, et un org-anisme humain arrivé au même slade de son existence. Mais on peut toujours acheter une nouvelle machine, comme on dépenserait volontiers pour acheter un organisme neuf, si cela était possible. Chacun sait qu'une automobile neuve peut être conduite par quelqu'un même peu expérimenté, mais que, pour faire marcher une vieille machine, il faut toute la science d'un homme exercé. Eh bien, la machine peut être remplacée, mais comme l'org-anisme humain ne se remplace pas, l'étude des moyens de réparer les fêlures de notre organisme doit être l'objet de nos efforts incessants.

Notre org-anisme est une machine de beaucoup supérieure à toutes celles qui ont été inventées par l'homme. Il porte en lui-même un principe spécial et qui est de pouvoir remédier par une action spontanée aux premiers troubles qui annoncent les affections sérieuses. Ceci est même, à certains points de vue, un inconvénient, car les premiers symptômes de la dégénérescence peuvent se trouver de la sorte cachés et n'être découverts que par un observateur très expérimenté. Tel est du moins le cas en ce qui concerne la circulation.

Le premier symptôme qui indique un trouble du côté de la circulation est l'irrégularité de la tension artérielle, irrégularité qui conduit presque constamment à l'état d'hypertension. Mais les forces intimes de l'organisme dissimulent ce défaut autant qu'elles le peuvent en provoquant une hypertrophie compensatrice du cœur. C'est

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à ce moment que l'intervention du médecin est à même de donner toute satisfaction, car elle rég-ularisera par le régime et par un traitement approprié le trouble artériel en même temps que les causes qui l'ont amené.

On voit parfois des malades qui consentent à se soumettre à un traitement avant l'apparition des symptômes caractéristiques. Mais la g-rande majorité ne s'adresse au médecin que dans la phase où le cœur hypertrophié, ayant maintenu pendant des années une pi'ession élevée, s'est à la longue affaibli sous ce fardeau et a commencé à se laisser dilater. Tel était le cas de ce malade qui comparait son état à celui d'une locomotive usée. Il présentait le tableau complet de l'insuffisance cardiaque avec cœur dilaté, soufflant, pouls faible et irrégulier, dyspnée au moindre eff'ort, albuminurie et anémie. C'était là un de ces cas où le secours médical n'est sollicité que lorsque les forces réparatrices de l'organisme ont déjà épuisé leur pouvoir.

Deux ans, ou peut-être même une seule année plus tôt, le processus aurait pu être arrêté et le jour fatal ajourné. On peut dire que plus on a tardé à recourir au traitement, après l'apparition des premières irrégularités de la tension artérielle, et plus la survie probable du sujet se trouve raccourcie.

Dans un rapport lu devant l'Association médicale du comté de New-York (i) et intitulé : « L'ergot en chirur-

(i) Réunion annuelle, i8 avril 1904.

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g-ie», leD'' Alfred T. Living-slon s'exprimait ainsi: «Je recommande à voire allention un article court, mais fort bien pensé du D'' Louis F. Bishop, de New-York (voir la même année du Journal A. M. A., page 820), article intitulé : « De l'énerg-ie de réserve naturelle du cœur et des précautions à observer dans l'emploi des médicaments cardiaques au cours des maladies aiguës. » On y trouve ces phrases :

« Avant de recourir aveuglément aux médicaments ayant la propriété de tonifier le cœur, il est bon de se demander ce qui a été déjà fait par l'organisme luimême dans ce sens et quel est le but précis d'une semblable intervention dans le cas particulier. Le cœur répond admirablement à toutes les demandes de l'organisme en cas de surmenage ou de maladie. Dans les maladies aiguës, il est rare que le cœur ait besoin d'être stimulé, c'est-à-dire excité à une dépense supplémentaire d'énergie, à l'exception toutefois de certaines circonstances critiques. Or la fièvre est un grand stimulant cardiaque, et il en est de même de l'inflammation.

« Le terme de siimulani cardiaque est employé pour les médicaments dont on use au cours d'une maladie dans l'idée d'assister le cœur et d'empêcher sa défaillance : or ce terme prête à confusion et a conduit aux conceptions les plus erronées. Oui penserait à fouetter un cheval qui s'efi^orce sous une charge trop lourde, ou bien à ouvrir la soupape d'une locomotive allant à une allure trop rapide?

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« Le fait est que nous avons peu de stimulants cardiaques dans le vrai sens du mot et qu'aussi nous ne les employons presque jamais, exception faite de certaines crises à début soudain. Et encore mettons-nous alors à profit cette propriété qu'ont plusieurs médicaments, utiles comme régulateurs du cœur, et qui est de pouvoir stimuler temporairement cet org-ane. Les meilleurs stimulants cardiaques, tels que l'ammoniaque, l'éther, le nitrite d'amjle, sont de pauvres régulateurs, et les meilleurs régulateurs, tels que la digitale, le strophantus et l'iodurc de sodium, sont de pauvres stimulants, toutes les fois qu'on a besoin d'une action rapide.

« Toute cette question des stimulants cardiaques a d'ailleurs besoin d'être revisée au point de vue clinique. Il faudrait, pour commencer, abandonner complètement le terme de stimulants et le remplacer par un autre qui renfermât l'idée de régulation. Des centaines de vies humaines seraient sauvées par une limitation judicieuse de la stimulation cardiaque que cause déjà la maladie, alors qu'un bien petit nombre peut être sauvé par une stimulation directe. La seule raison que puisse invoquer le médecin pour excuser l'usage fait par lui des stimulants cardiaques est qu'il a employé sous ce nom des régulateurs du cœur.

« L'idée que la stimulation du cœur est indispensable en certains cas pour assurer la guérison, cette idée a fait beaucoup de tort aux malades. Lorsque chez un grand malade, nous trouvons un pouls lent, ce qui tra- Maladies du cœur. 5

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duit seulement la faiblesse du sujet, il y a lieu de se réjouir et non de s'alarmer : l'insuffisance cardiaque n'est pas à prévoir le plus souvent, et l'on peut parfaitement se passer d'administrer des lemèdes dans œlUvariété d"hypotension primitive, lorsqu'elle ne s'accompag-ne pas d'un pouls très rapide. Le cœur, dans ces conditions, continuera à s'acquitter parfaitement de sa tâche, tandis que l'emploi de métlicaments pourra l'épuiser au point que si plus tard il vient à s'accélérer, il n'y aura plus en lui de force suffisante en réserve pour qu'il puisse atteindre la convalescence.

« J'ai vu fréquemment des malades chez lesquels, en raison d'une simple faiblesse du pouls au cours d'une maladie aig-uë, on avait usé des médicaments d'une façon telle qu'il en était résulté une surexcilation extrême du pouls et du cœur : les symptômes cessaient dès l'abandon de toute médication.

« L'insuffisance cardiaque se sig-nale habituellement par l'accélération du cœur, phénomène que l'on peut expliquer peut-être par l'aflaiblissement des réactions d'inhibition. Chacun sait que ces réactions sont transmises des grands centres nerveux jusqu'au cœuipar des voies nerveuses actuellement bien connues. Et d'ailleurs, c'est de semblables réactions que dépend la coordination des processus vitaux de chacun des tissus de l'organisme. Un autre exemple de cette insuffisance nerveuse est donné par l'exagération du réflexe patellaire, symptôme lié à la destruction des relations

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normales entre le cerveau et le quadriceps cruraK.

« Donc l'aug-mentation de la rapidité cardiaque dansles maladies infectieuses est un symptôme grave et qui doit être combattu par des mesures agissant sur la vitalité de l'organisme tout entier,en améliorant la nutrition g-énérale, en réglant l'action du système nerveux, en: supprimant tous les facteurs qui agissent dans un sens contraire aux intérêts généraux de l'économie. Je me rappelle, étant étudiant, avoir administré à l'occasion tous les médicaments cardiaques connus dans l'idée d'apaiser l'accélération du cœur chez des agonisants et n'avoir pu me rendre compte alors de la raison qui faisait que les effets obtenus étaient si insignifiants.

« Dans les maladies aiguës, tant qu'il y a encore vie, il y a également espoir et il faut continuer à lutter de son mieux en vue de la guérison ; mais il existe une certaine limite au delà de laquelle les médicaments tonicardiaques restent inutiles. On ne peut espérer alors sauver le malade qu'en réveillant les processus inhibiteurs grâce à des procédés qui agissent sur l'économie tout entière. D'où l'importance de la strychnine, de l'hydrothérapie, de la nutrition et avant tout du sommeil, d'où aussi la nécessité de supprimer toutes les causes d'épuisement.

« Ces considérations sur la mécanique circulatoire nous conduisent à considérer chaque malade comme un cas individuel. Qn proverbe a dit que l'homme a l'âge de ses artères, et l'on peut dire qu'en règle g-énérale, dans une maladie aiguë, le cœur vaut ce que vaut l'état général.

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. « La conclusion de toutes ces considérations est donc que dans les maladies aig-uës, il importe de ne pas administrer à la légère les médicaments dits cardiaques ». - J'ai encore publié dans le journal American Medicine du ?,3 avril 1904 une courte note intitulée : « De la nécessité de tenir compte de l'instabilité vasomotrice dans l'interprétation des irrég-ularités du rythme cardiaque. »

Qu'on me permette de citer ces quelques lig-nes : « Tous les observateurs ont dû être frappés par le contraste qui existe souvent entre les bruits du cœur tels que nous les transmet le sthéthoscope et les caractères du pouls à la palpation. Ils ont dû être surpris de constater parfois que des coeurs qui accomplissent, à en juger par leurs bruits, un travail normal, étaient accompagnés d'un pouls donnant l'impression de faiblesse, alors que, par contre, des cœurs très irrég-uliers à l'auscultation allaient avec un pouls à peu près régulier.

. « Si l'on veut se rappeler que l'évolution nous a montré le cœur comme formé des mêmes éléments que les vaisseaux sanguins, et n'étant en somme qu'une partie différenciée du système vasculaire, si l'on se rappelle aussi que toute la masse sanguine est contenue dans une enveloppe musculaire qui la maintient sous pression, on peut comprendre facilement que les variations de pression constatées dans une partie quelconque de ce système vasculaire sont le produit de celte enveloppe

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toute entière et non pas seulement de sa partie la plus forte.

« Le système vasomoteur est beaucoup plus susceptible de perturbations fonctionnelles que le cœur luimême. Le cœur, il est vrai, peut compenser dans une large mesure les troubles vasculaires, mais en les compensant il lui arrive souvent de donner l'impression qu'il se comporte lui-même d'une façon défectueuse. C'est pourquoi on peut facilement se tromper en faisant le diagnostic de lésion du myocarde, dans des cas où il ne s'agit en réalité que de troubles fonctionnels vasculaires. Tel était le cas chez beaucoup de malades améliorés d'une façon surprenante par le traitement de Nauheim, résultat incontestablement obtenu grâce au retour à une circulation périphérique noi^male et au soùlagement qui en résultait secondairement du côté du cœur.

« Tout aussi bien que la clinique, l'anatomie pathologique nous confirme que les maladies comme la myocardite et la néphrite ont souvent leur origine dans la dégénérescence des vaisseaux, dégénérescence fonctionnelle d'abord, organique ensuite. C'est ainsi que les artères coronaires sont lésées primitivement et que le myocarde en souflVe secondairement. Les premiers vaisseaux atteints sont les vasa-vasorum, ensuite vient le tour des vaisseaux plus importants. Aussi importe-t-il, dès l'apparition de troubles de la circulation, de surveiller de près l'hygiène de la circulation périphérique. »

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Cette note a provoqué une réponse du D'' Albert Abrams, de Californie (l'auteur du volume : Maladies -du cœur, leur diagnostic et leur traitement). Cette iréponse a paru sous ce titre : Méthode clinique pour •déterminer le facteur vaso-moteur dans la pression sanig-uine (i).

Le Dr Abrams s'y exprimait de la sorte :

« Le docteur L. F. Bisliop,dans un article sur Tinstaî)ilité de l'élément vaso-moteur et la nécessité d'en tenir -compte dans l'interprétation de l'irrég-ularité du rythme cardiaque, article paru dans Y American Medicine du 23 avril 1904, attire notre attention, sur un paradoxe clinique fort intéressant : à savoir la contradiction qui existe souvent entre les bruits du cœur et le pouls et qui fait que la vig-ueur de l'un ne peut pas être jui^i-ée par la puissance de l'autre.

« Mes observations personnelles concordent avec celles •du D'' Bishop. J'ai souvent observé chez les artérioscléreux et chez les cardiaques, que l'hypertension va (parfois de pair avec une manifestation d'insuffisance cardiaque. Lorsque les bruits du cœur sont faibles, l'hypertension ne peut jamais indiquer un cœur vig'oureux, et dans l'appréciation de cette vig'ueur la pression vasculaire n'a plus qu'une valeur secondaire. Lorsque l'hypertension coexiste avec l'affaiblissement cardiaque, ce sont les vaso-moteurs qui maintiennent celle hypertension, la résistance périphérique ag"issant comme

(i) American Medicine, a8 mai 1904.

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un soutien pour le cœur affaibli. En d'autres termes le système artériel agit comme un cœur secondaire qui facilite la circulation. C'est par ce procédé que le système nerveux, comme j'ai eu l'occasion de le constater, peut compenser, grâce à son action sur les vasomoteurs, un myocarde affaibli.

« J'ai accumulé un nombre suffisant de faits pour pouvoir répondre de la justesse de la méthode qui va être exposée et qui cherche à déterminer la valeur de l'élément vaso-moteur dans la mensuration clinique de la pression sanguine.

« Pour mes expériences je me suis servi de l'appareil Riva-Rocci. Après avoir pris la pression des malades selon le mode habituel, je leur faisais inhaler du nitrite d'amyle, puis reprenais leur pression et notais la différence. Il m'a paru nécessaire de laisser le brassard en place sur le bras aussi longtemps que l'épreuve n'était pas4erminée, et d'autre part d'apprendre au malade de ne pas pratiquer de respiration forcée lorsqu'il inhalait le nitrite d'amyle. L'expérience m'avait montré que la respiration forcée peut,à elle seule, diminuer la pression : ce qui vient ôter toute valeur aux données obtenues. Il faut inhaler une dose de nitrite d'amyle suffisante pour produire l'effet physiologique, c'est-à-dire une légère rougeur de la face, avec sensation de lourdeur dans la tète et avec relâchement vasculaire.

« En moyenne, l'inhalation de nitrite d'amyle chez les sujets normaux produit une légère augmentation de la

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pression, qui varie de 2 à aomm.Hg-. La pression s'abaisse, ensuite d'abord, mais pour rcmonler immédiatement. Je suis enclin à conclure que chez la majorité des sujets normaux, l'inhalation de nitrite d'amjlc produit le relâchement des parois vasculaircs en suspendant l'influence vaso-motrice : il resterait donc seulement en action la pression d'origine cardiaque.

« Mes observations, s'étendant sur une période de plus d'un an, me permettent de formuler les conclusions suivantes :

« I. La pression sanguine est un composé de deux facteurs principaux, la force ventriculaire et la vasoconstriction.

« 2. L'inhalation de nitrite d'amjle annule le facteur vasoconstricteur et met en évidence la force ventriculaire, le seul facteur qu'il importe de maintenir dans un cœur défaillant.

« 3. Le facteur vasoconstricteur peut compenser et compense la faiblesse du myocarde, car il est essentiel, dans la plupart des maladies cardlo-vasculaires, que le niveau de la pression soit maintenu afin de conserver une nutrition cardiaque suffisante et afin d'augmenter l'élastlcllé artérielle, indispensable pour l'établissement de la clixulatlon.

« 4- La difFérenclatlon des facteurs myocardlque et vasomoteur dans le niveau de la pression sanguine nous permettra d'administrer, en connaissance de cause, les tonicardiaques.

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« 5. Chez les sujets normaux, rannihilalion du facteur vasomoteur par l'inhalation de nilrite d'amyle produit une augmentation de la pression, tandis qu'elle fait tomber cette dernière chez les sujets ajant un myocarde affaibli. Le degré de la diminution de pression est proportionnel à celui d'affaiblissement du cœur.

« En d'autres termes, dans les lésions du myocarde, la pression est maintenue grâce au centre vasomoteur. C'est ainsi que la pression peut tomber après inhalation de nitrite d'amyle de 240 à 180 mm. chez les artérioscléreux dont le cœur est faible. Mais même cette chute n'est pas assez profonde si l'on réfléchit à la faiblesse extrême des bruits du cœur, et l'on en peut conclure que l'action du nitrite d'amyle ne supprime pas complètement le facteur vasomoteur.

« C. Le procédé en question n'a pas, pour l'estimation de la force du cœur, la valeur de l'auscultation ; d'autre part cette dernière reste incapable de démontrer jusqu'à quel point la force du cœur dépend de l'augmentation de la résistance périphérique. L'auscultation du cœur, jointe à l'emploi du sphygmomanomètre et à l'épreuve du nitrite d'amyle, constitue la méthode idéale qui permettra de se rendre exactement compte de l'état des choses.

« 7. Dans l'estimation de la pression sanguine le sphygmomanomètre ne peut nous renseigner que sur la force du ventricule gauche. Seule l'auscultation des bruits pulmonaires et l'examen physique des poumons sont à

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môme de nous donner des notions exactes sur l'état fonctionnel du ventricule droit.

« J'ai rencontré un certain nombre d'hypertendus sans tare cardiaque évidente, et chez lesquels la tension ne s'abaissait pas après inhalation de nitrite d'amyle. Chez la moitié de ces malades l'urine était claire, peu dense et excrétée en quantité supérieure à la normale ; elle contenait des traces d'albumine, qui disparaissaient souvent avec la chute de la pression et réapparaissaient avec son aug-mentation. On pouvait donc la désigner sous le nom d'albuminerie d'hypertension ».

En ce qui concerne l hypotension constitutionnelle voici l'opinion que j'ai émise autrefois (t) : « En examinant soigneusement l'état de leur circulation, on trouve chez beaucoup de malades une tension artérielle très basse, parfois d'une façon absolument constante. Il est surprenant de voir combien cette tension radiale peut être basse alors que le malade ne présente pas le moindre symptôme d'une maladie de la circulation.

« Cette hypotension, chez des individus apparemment bien portants, ne peut être considérée comme un phénomène normal. Elle est peut-être due à un relâchement de la circulation périphérique qui permet ainsi au cœur de travailler avec un effort réduit. Beaucoup de ces malades sont toujours faibles, sans force nerveuse, inég-aux dans l'effort. Quelques-uns cependant sont

(i) New York Médical Journal et Philadelphia Médical Jour, nal, II juin igo4.

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•capables de donner un effort physique et nerveux nor^ mal et, pendant l'accomplissement de cet effort, leur circulation paraît s'améliorer.

« Lorsqu'il arrive au médecin de se trouver pour la première fois en présence d'un de ces malades à l'occasion d'une maladie aig-uë, il peut naturellement se faire en son esprit des appréhensions quanta l'issue de la maladie. Mais lorsqu'on a suivi le malade d'années en années €t qu'on a constaté qu'il continue à se bien porter en dépit de son hypotension, on en arrive à penser que cette hypotension peut être physiologique.

« L'expérience a démontré que chez de tels sujets l'emploi de médicaments n'aug-mente la tension que d'une façon tempoi^aice. On peut tout au plus la rapprocher de la normale, et c'est ce qui arrive en effet d'une façon spontanée lorsque le cœur et la circulation sont stimulés par l'exercice ou par la fièvre.

a Cet état d'hypotension est probablement dû à un défaut du système nerveux qui n'exerce pas son influence normale sur les vaisseaux sang-uins. Les malades présentant cette particularité ont souvent d'autres sig-nes de mauvais fonctionnement du système nerveux, et l'amélioralion de l'état de ce dernier est suivie d'une amélioration parallèle de la circulation. L'élément le plus important du traitement est en pareil cas l'exercice systématique et rég-ulier. Les malades se sentent souvent beaucoup mieux après une promenade quotidienne à cheval ou quelque autre exercice. Dans d'autres cas, c'est

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l'arsenic et le fer, parfois ce seront les bains chauds qui annélioreront leur état. Il est à noter d'ailleurs que l'effet de ces derniers n'est que secondaire, et que si l'on prenait la tension immédiatement après le bain on l'aurait trouvé plus basse qu'à l'état habituel.

« L'expérience a démontre que les bains froids ne sont pas indiqués dans l'hypotension constitutionnelle. Les malades ne réagissent pas à ce g-enre de balnéation et l'effet n'en est pas satisfaisant. En général ces malades ne souffrent pas d'une affection définie, mais ils s'imag-incnt ne pas être des g-ens normaux. On leur a probablement dit qu'ils souffraient de telle ou de telle maladie, selon que les symptômes éprouvés par eux pouvaient être attribués à tel ou à tel autre organe. Mais on peut dire qu'ils souffrent plutôt de leur constitution que d'une maladie véritable, et ils peuvent se considérer comme heureux lorsqu'ils ont la chance de tomber sur un médecin qui sait jug-er leur condition et leur conseiller un traitement en conséquence. Le plus grand malheur qui puisse leur arriver est de passer de médecin à médecin, chacun d'eux appliquant à cette soi-disant maladie un traitement différent. »