PAT I10GÉN I E
on voil, sous l'influence du traitement thyroïdien, le myxœdème remplacé par les symptômes île goitre exophtalmique* et une douzaine d’observations ont signalé chez plusieurs malades non seulement la succession spontanée «le ces deux maladies, mais encore leur coexistence chez le même sujet.
Une malade âgée de trente-deux ans est atteinte de goitre exophtalmique pendant six ans ; deux ans plus tard, cette affection commence à régresser, et pendant une période de trois ans on voit apparaître les signes du mxxœdème. Trois ans plus tard, elle mourut en asystolie (1). — J'ai vu, présentant les symptômes du myxœdème, la fille d une femme atteinte de maladie de Parry-Graves. Ce fait est ii rapprocher de celui de lladden : deux sœurs dont l'uneatteinte de goitre exophtalmique, l’autre de myxœdème (2). C'est là une sorte &' hérédité thyroïdienne.
Avec Gley, on pourrait admettre que la maladie de Parry- Graves est due a la diminution de la sécrétion thyroïdienne, ou encore à une altération de la glande donnant naissance à des produits anormaux et toxiques. Cette double pathogénie* est ainsi indiquée par Joffroy : « On peut attribuer la maladie à la suppression du fonctionnement ou plus sûrement au mauvais fonctionnement du corps thyroïde ». Ce mauvais fonctionnement s'explique par les altérations thyroïdiennes qui n'ont fait défaut dans aucun cas où le corps thyroïde a été sérieusement examiné, comme l'ont démontré Joffroy et Achard. Après eux Brissaud a répété que les lésions thyroïdiennes sont constantes formations kxsliques, cirrhose h\ pertrophique, sclérose avec annulation des lymphatiques intralobulaires, d'après J. Henaut). Cette dernière lésion aboutirait à la diffusion des toxines microbiennes dans l'organisme, toxines d’autant plus abondantes qu elles ne
(1) Maurice Faure, Presse médicale, 1 899. — Autres faits de goitreexophtalmique et de myxœdème : Hartmann, Fiance rnéd., 1884; Gauthier, loc. cil.: Kowauenski, Arc/i. de neural.. 188!) : Soucier, Revue de méd., 1891 ; Marris et Wriut, Lance! , 1892 : .Iacksh, Soc. de méd. de Prague, 1898; Bowles, Soc. clin, de Londres, 1898.
(2/ Hadden, Société clinique de Londres, 1888.
GOITRE EXOPHTALMIQUE.
sont plus détruites par les cellules .lymphatiques, diffusion d'autant plus facile qu'elle ne peut plus se faire que par la voie veineuse (1). Les toxines sont d'autant plus abondantes que les lésions de la thyroïde substitueraient « comme élément de sécrétion interne directe, la thyromucoïne à la thyrocolloïne, c’est-à-dire une thyroïdine fœtale plus toxique que la thyroïdine adulte relativement inoff'ensive » (2).
La théorie de la perversion sécrétoire , hypothèse très judicieuse et probable, n’est pas en contradiction avec celle de Y hyperthyroïdie, devenue une vérité démontrée par l’expérimentation et la clinique. Mais, celte hyperthyroïdie présente des caractères particuliers, d’après Léopold Lévi et H. de Rothschild ; car, si l’on recherche seulement la richesse de la glande basedoxvienne en iode, on la trouve diminuée, tandis qu’elle est augmentée pour le phosphore. Il s'agit alors d'une véritable « hyperthyroïdie phosphorée » (3).
L’hyperthyroïdie expérimentale a été réalisée sur les animaux par Ballet et Enriquez au moyen de trois procédés différents : greffes du corps thyroïde, ingestion de lobes thyroïdiens de mouton, injections sous-cutanées d'extrait thyroïdien. Ce dernier procédé a donné des résultats plus précis, parmi lesquels : diarrhée parfois sanglante, légère élévation de température, tachycardie s’élevant jusqu’à 170 et même 190, crises d’excitation et même de tremblement, légère conjonctivite, amaigrissement parfois considérable (chez un chien, diminution de poids de 8 kilogrammes en douze jours), quelquefois albumine, exophtalmie, tuméfaction
(1) E. Gley, Arc h. de physiol., 1892, J 898 et 189b. — J. Renaut, Congrès de Bordeaux, 189b. — Joffboy et Achahd, Archives de médecine expérimentale, 1893. — L) après Mac Callim, qui a étudie lus modifications du corps thyroïde à l’aide derésections partielles de l'organe, on trouverait celui-ci hypertrophié et congestionné avec lésions scléreuses cl parenchymateuses diffuses {Journal of the anieric. med. assoc., 1907).
(2) Roinet, Recherches sur le goitre exophtalmique ( Revue de médecine, 1898 et 1899).
(3) Léopold Lk\ i cl 11. de Rothschild, Hyperthyroïdie basedowienne : sa base anatomique, sa représentation hislochimique (Société de biologie, 1908).
PATHOGÉNIE
très netle des lobes thyroïdes et surtout du lobe droit, présentant à l’autopsie toutes les lésions du goitre exophtalmique caractérisées par la transformation scléreuse de la glande avec destruction complète des alvéoles et des cellules épithéliales, ainsi (pie l'altération des lymphatiques découverte par .1. Renaut. Ces lésions expliquent les cas cliniques où l’on a vu les symptômes de myxœdème succéder à ceux de la maladie de Parry-Graves.
Non seulement l’expérimentation, mais la clinique prouvent la réalité de l'hypersécrétion thyroïdienne, et l’observation de Béelère a presque la valeur d'une expérience.
Une femme atteinte de myxœdème prend par erreur une dose considérable de corps thyroïde (92 grammes en onze jours) et l'on voit, succéder chez elle aux phénomènes myxœdémateux tous les signes d'une intoxication thyroïdienne : tachycardie et instabilité du pouls, élévation de la température, agitation, insomnie, polyurie, glycosurie, albuminurie, sensation de chaleur, paraplégie incomplète, tremblement, exophtalmie. Voilà l'antithèse clinique réalisée sur une seule malade : d'une part, les symptômes du myxœdème dus à l'insuffisance thyroïdienne caractérisée par la lenteur des actes nutritifs, la tendance à l'algidité et à la bradycardie ; d'autre part, les symptômes du goitre exophtalmique dus à l'hypersécrétion thyroïdienne et caractérisés au contraire pa r la suractivité circulatoire, l'éréthisme cardiaque et la tachycardie, la tendance à l'élévation thermique (1).
J’ai vu un malade qui, dans le but de se faire maigrir, a fait pendant plusieurs mois un abus immodéré de la médication thyroïdienne, et il en est résulté le développement d'une maladie de Parry-Graves réelle, quoique encore incomplète dans ses manifestations : tachycardie avec 1 40 pulsations, légère exophtalmie, gonflement manifeste du corps thyroïde à droite, tremblement, état nerveux, amaigrissement. Cette
(i) Bai.let et Enbiquez, Société médicale des hôpitaux, 1894, al Congrès de Bordeaux, 1893; Médecine moderne, 1895, et .Journal îles praticiens, 1890. — Béclèbe, Société médicale des hôpitaux, 1894.
GOITRE EXOPHTALMIQUE.
observation se rapproche de celle de Freiherr von Notthnft, relative à un homme de quarante-trois ans qui, après avoir pris chaque jour 12 à 15 tablettes de thyroïdine, fut atteint d’un goitre exophtalmique à forme aiguë, de celle de Boinet relative à un jeune homme de vingt-quatre ans qui, atteint de dermatite exfoliatrice, absorba de grandes quantités de corps thyroïdes de mouton (une dizaine par jour environ). Sous celle influence, survinrent des troubles psychiques très violents avec délire et hallucinations, de la tachycardie, du tremblement, une augmentation notable du volume du corps thyroïde : seule, l'exophtalmie manquait. Après un mois et demi de repos, le malade parait guéri au point de vue mental et les signes de parrysme ont disparu, mais l’amélioration coïncide avec une nouvelle poussée de dermatite exfoliatrice. 11 absorbe alors en secret six à huit corps thyroïdes de mouton par jour, et après une semaine, sa mère s’aperçoit que les phénomènes psychiques et les troubles basedowiens (ou ■plutôt parnstes) réapparaissent. Elle met le malade dans l'impossibilité de se procurer du corps thyroïde, et une nouvelle amélioration survient après une dizaine de jours (1).
Le corps thyroïde sécrélerait un poison musculaire , d’où l’explication des symptômes suivants : tremblement, tachycardie avec affaiblissement du cœur, eclasies artérielles, exophtalmie par perte de tonicité des muscles de l'œil, parésies nombreuses et diverses, signes de Stellwag, de Graefe, de Blizzard-Charcot (2).
La preuve est donc faite, e( nous verrons plus loin l'importance de ces notions pathogéniques au point de vue thérapeutique.
Dans un travail sur la « physiologie normale et pathologique de la glande thyroïde », P. Reynier et Paulesco sont
(1) Fueikemiyon Notthaft , Centralbl. f. innere Med., 1898. — Boinet. Revue de mcd., 1898. — Pi.aignard-Flaissières. État mental dans le
-goitre exophtalmique. Thèse de Montpellier, 1898.
(2) F. Lemcke. Milnch. mcd. Woch., 1896.
PATHOGÉME
arrivés à cotte conclusion un peu contraire à l'opinion commune, à savoir <pie le goitre exophtalmique n’est pas, a proprement parler, une affection thyroïdienne. Pour eux, le principal trouble de celle affection autour duquel gravitent tous les autres symptômes serait une vaso-dilatation adiré primitive ou réflexe des vaisseaux du voit et de la tête. 11 en résulte l’excitation cérébrale et le tremblement, l'exophtalmie et le goitre. La congestion active du corps thyroïde, qui constitue ce goitre, détermine à son tour une hypersécrétion de celle glande ; le produit de celte sécrétion déversé en excès dans le sang engendre, comme toujours, la tachycardie, l’amaigrissement et certains autres signes de moindre importance. Abadie avait ainsi formulé la mémo théorie :
« Dans le goitre exophtalmique, tout se comporte comme s'il y avait une excitation permanente des libres vaso-dilatatrices seules du grand sympathique cervical ou de leurs noyaux d'origine... L'hypertrophie thyroïdienne n’est donc pas primitive : elle est consécutive à la vaso-dilatation des artères thyroïdiennes, qui fournissent à la glande un apport, nutritif considérable » (l).
D’après cette théorie, la congestion thyroïdienne, au lieu d'être un phénomène primitif, serait un phénomène secondaire, et au lieu de tenir sous sa dépendance tous les symptômes de la maladie de Parry-Graves, elle serait elle-même due cà la vaso-dilatation active primitive. Il en résulterait alors cette conclusion pratique, à savoir que la thérapeutique de cette affection possède un médicament remarquable par son action vaso-constrictive sur les vaisseaux du cou et de la tète : le sulfate de quinine.
La théorie nerveuse et bulbaire s’appuie sur les rapports existant entre le goitre exophtalmique et les névroses (hystérie et états nerveux divers), sur la coexistence d’affections
(1) Abadie, Journal t/e médecine interne, 18%. — P. Reynier et Paulesco, Congrès de chirurgie, 1898.
GOITRE EXOPHTALMIQUE.
nerveuses tabes, paralysie agitante, syringomyélie, paralysies bulbaires), ou encore d’affeci ions ayant un siège nerveux central (diabète nerveux, diabète insipide, albuminurie), enfin sur les expériences de Filehne arrivant à produire quelques symptômes de la maladie à la suite de lésions expérimentales pratiquées au niveau du bulbe. On a même décrit des altérations congestives des centres nerveux, altérations presque toujours consécutives à la maladie, ou encore consécutives aux affections auxquelles elle est associée. C’est ainsique, dans une autopsie de goitre exophtalmique chez une ataxique, Achard et Joffroy ont constaté des lésions bulbaires appartenanl au tabes et non au goitre exophtalmique. Cette théorieestmaintenantabandonnée, en raison même de l'inconstance des lésions nerveuses et de la constance des lésions thyroïdiennes. Comme le dit Jaboulay, la maladie de Parry- Graves est variable dans son expression symptomatique. La maladie est-elle dans le centre nerveux, dans la thyroïde, dans le sympathique? Elle peut être, suivant les cas, dans l’un ou l’autre de ces appareils ; mais, quel (pie soit son siège, elle emprunte la voie du sympathique cervical pour manifester ses effets au loin (1).
On peut conclure, avec Sainton, que la maladie de Parry- Graves n’est pas une entité morbide, mais un s> ndrome reconnaissant des causes diverses : tantôt elle est liée à des troubles dans la sécrétion thyroïdienne; tantôt elle apparaît à la suite d’une tumeur thyroïdienne, à la suite de lésions ou de modifications fonctionnelles de l’ovaire, du testicule, de la glande surrénale, du corps pituitaire, peut-être de la glande hépatique ; enfin elle peut résulter d’un trouble dans le
(1) Maladie de Par ry-G raves et. tabes : Barié, Ballet, Joffroy, Soc. méd. des hôp., 1888 et. 1889. — Marie, Leçons sur les mal. de la moelle, 1892. — Joffroy et Achard, Arch. de méd. expér., 1893. — Marie et Maiunesco, Revue neurologique, 1893. — Bourouet, Paralysies bulbaires dans le goitre exophtalmique (Gaz. hebd. des sc. méd. de Montpellier, 1889). — Lancereai x, Acromégalie avec goitre exophtalmique et. glycosurie (Hem. méd., 1895). — Marie. Goitre exophtalmique et paralysie agitante (loc. cil A — Jaboulay, Chirurgie du grand sympathique et du corps thyroïde. Lyon, 1900
TRAITEMENT
fonctionnement du système nerveux, réagissant sur la fonction tin roïdienne, <|u‘il s'agisse desyndromes basedow iensd’origine hystérique ou émotive, ou de troubles liés à une lésion bulbaire ou sympathique.
