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secondes au début), quotidiennes et non bi-quotidiennes, afin d’éviter la fatigue. L’application de glace sur les régions précordiale et thyroïdienne dans le but de calmer V éréthisme cardiaque doit être également très surveillée parce que leur abus peut déterminer l'inflammation et le sphacèle de la peau.

En un mot, il faut toujours donner la préférence au\ procédés de sédation, à l'aide de lotions tièdes sur tout le corps,, d'enveloppement dans un drap mouillé tiède, de bains à 35° ou 37°, de douches écossaises. La douche est donnée à la température de 3è° à 30° que l'on élève à 40° et meme à 43°. On maintient cette température pendant deux à trois minutes, puis on donne brusquement le jet froid très court pendant dix secondes (Sainton et Delherm).

Le massage sédatif produit de bons effets sur la tumeur thyroïdienne et sur le cœur; massage-effleurage sur la thvroïde dans le sens du courant veineux : massage vibratoire précordial pour calmer l’éréthisme circulatoire ; enfin massage général dans le but de régulariser la circulation périphérique, et massage abdominal pour décongestionner les organes.

Electricité . — Avec l'hydrothérapie, Y électricité constitue souvent la base du traitement. Comme le traitement électrique de Vigoureux est un peu compliqué, voici une méthode s'inspirant, d'après Fiessinger, des mêmes principes et accessible à tous les praticiens. Le traitement peut être faradique ou bien galvanique, ou il peut se réclamer des deux modes d’électrisation.

1° Traitement faradique. — C’est le plus simple. Une petite pile à courants induits suffit. Le praticien appliquera une électrode fixée à la nuque; l’autre sera promenée sur les deux côtés du goitre. Quand le traitement faradique est employé seul, ce qui arrive parfois si l'on ne dispose que d'une pile à courants induits, il sera d’une application de dix minutes environ. Les séances seront réduites à cinq ou six minutes quand on fera en plus usage d’un traitement galvanique.

GOITRE EXOPHTALMIQUE.

2° Traitement galvanique. — Seul, le traitement galvanique donne aussi de fort bons résultats. Nous avons 1 habitude de le faire succéder immédiatement a 1 application faradique. Comme avec celle-ci, une électrode est fixée à la nuque, l’autre promenée sur les deux côtés du goitre (force de 0 à 8 milliampères). On peut aussi appliquer l'électrode mobile pendant une à deux minutes au niveau du cœur, sur le troisième espace intercostal gauche (force de 3 à 4 milliampères), cette dernière application servant à combattre la tachycardie. Quand on use de l'application faradique préalable, l’application galvanique consécutive sera de quatre à cinq minutes. Sans application faradique préalable, elle sera prolongée pendant dix minutes, au plus.

Les séances seront quotidiennes pendant plusieurs mois, et, dès qu’une grande amélioration se sera produite, on espacera les applications, mais on sera obligé d’y revenir à plusieurs reprises. L’amélioration se traduit par la diminution de l’exophtalmie, de la tachycardie, de la tumeur thyroïdienne; le tremblement disparait plus lentement.

Dans ces dernières années, on a encore préconisé le bain hydro-électrique à courant sinusoïdal. Le malade est plongé dans une baignoire remplie d’eau dans laquelle sont immergées un certain nombre d’électrodes reliées à la source du courant. Ce traitement électrique du goitre exophtalmique agit comme sédatif du système nerveux et tonique général de la nutrition. Pour Delherm, il faciliterait l'élimination des toxines sécrétées par le corps thyroïde.

Radiothérapie et radiumthérapie. — On a pensé utiliser l'action atrophiante qu’exercent les rayons X sur les glandes en général, pour combattre l'hyperthyroïdie du goitre exophtalmique. En Amérique, Williams, Pusey, Bcck (1902-1 903) firent des applications intensives et obtinrent une diminution du goitre, une atténuation de la tachycardie et du tremblement. Bergonié de Bordeaux) en a obtenu éiralement de bons résultats

TRAITEMENT

L’application du radium parait agir comme l;i radiothérapie on désagrégeant les cellules de la thyroïde. Dominici en a communiqué un exemple favorable après une application de toile radifère disposée en forme de cravate au-devant de la tumeur thv roïdienne.

Psychothérapie. — Les malades présentent le plus souvent une grande émotivité. Ce sont des neurasthéniques, des anxieux qui peuvent arriver à la mélancolie de forme dépressive, à la manie, aux obsessions de toutes sortes, aux idées de persécution, même à celles de suicide. Dans ces derniers cas, non seulement le changement d'existence loin de leur famille et l’isolement s’imposent, mais lorsque les troubles psychiques s’accusent davantage et prennent une gravité inquiétante, il est parfois indiqué d’interner ces malades et de les soustraire à leur milieu.

Médicaments. — La teinture de veratrum viridc (à la dose de X à XX gouttes par jour), recommandée par (L Sée en raison de son action tonique et ralentissante sur le cœur, produit des etl'ets douteux.

L 'antipyrine, à la dose de 1 à 3 grammes, que j’ai eu l’idée d’employer dès 1884, est parfois efficace (1).

A titre de médicament vaso-constricteur, la quinine, sous forme de bromhydrate, contribue à déterminer la sédation des phénomènes cardiaques et vasculaires, .le possède plusieurs observations où la tachycardie paroxystique était associée à la maladie de Parry -Graves, et c’est alors que la quinine a produit les résultats les meilleurs et les plus durables. Les bons effets de cette médication ont été indiqués par Duméril, Demarquay et Friedreich, puis confirmés par Lancereaux et Paulesco. J’ai soumis à ce traitement trente malades en me servant de doses fortes (lsr,50 de bromhydrate de quinine en trois fois pendant huit jours, 1 gramme en

(1) Arimiin, Action de l'antipyrine (service de II. Iluchard). Thèse de Paris. 1 88 1 .

IIuchard. — Consultations médicales, t. II.

GOITRE EXOPHTALMIQUE.

deux fois pendant huit autres jours ; 50 centigrammes pendant les huit jours suivants, et ainsi de suite pendant deux a quatre mois, en laissant reposer les malades toutes les trois semaines pendant huit jours). Douze fois j’ai obtenu des résultats très encourageants : diminution et même disparition de la tachycardie, sédation des phénomènes nerveux, disparition du tremblement. L’exophtalmie a presque disparu dans quatre cas; mais l'hypertrophie thyroïdienne a toujours été le symptôme le plus rebelle (I .

Le traitement par le salicylate do soude a été indiqué pour la première fois par Chibret (de Clermont-Ferrand), qui s'appuyait sur certaines relations entre le goitre exophtalmique et le rhumatisme, relations signalées d'abord par Gauthier (de Charolles) et ensuite démontrées par A. XYeill et Diamantberger [2). Le médicament, à la dose de 2 à 3 grammes par jour, semble agir favorablement sur les principaux symptômes de la maladie 'goitre, tachycardie, exophtalmie, tremblement), et il doit être continué pendant près d une année, en cessant huit jours par mois. Pour éviter l’irritation de la muqueuse gastrique, il est utile de l'associer au bicarbonate de soude d'après cette formule : salicylate de soude, 50 centigrammes; bicarbonate de soude, 30 centigrammes (un cachet de trois en trois heures, avec une tasse de lait ou de tisane). Depuis (pie celte médication est connue, je F ai employée souvent et notamment avec un succès presque complet chez une femme de quarante et un ans, soumise en même temps au traitement électrique, tel qu'il a été indiqué.

(J) IL IlrciiuiD, Quinine et vasoconstriction : applications thérapeutiques (Journal des praticiens, 1900). — H. Cotard, Des indications thérapeutiques des sels de quinine tirées de leurs propriétés vaso-motrices. Thèse de Paris, 1898.

(2) Chibtet, Revue générale d'ophtalmologie, 1895. — Gauthier (de Charolles), Revue de médecine, 1890. — A. Weii.l et Diamantbebueb, Goitre exophtalmique et rhumatisme (Soc. de. méd. prat., 1891). — Babinsky, Soc. de neurologie de Paris. 1901. — Terso.n, Arcli. méd. de Toulouse, 1902. — G. Joissemst, Thèse de Paris, 1904.

TRAITEMENT

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d'associer Y Dpi uni à la digitale et surtout Y ipéca (ce dernier ■en raison de son action sur les congestions et les hémoptysies). Je n’en ai obtenu aucun résultat sérieux. Voici la formule :

Pour une pilule, trois à quatre pilules en vingt-quatre heures.

Je préfère l'emploi de pilules avec 0,10 centigrammes d'extrait aqueux d'ergot de seigle et de bromhydratede quinine quatre à huit par jour).

Les bromures, Yarsenic, les ferrugineux sont inutiles et m'exercent en tout cas aucune influence favorable sur la marche de la maladie, à moins d’indications spéciales.

Les indurés sonl le plus souvent nuisibles, et l’on a même -ci té deux cas où leur administration prolongée a été suivie de la production d’une sorte de maladie de Parry-Graves médicamenteuse. Cependant Debove a cité le fait d’un goitre exophtalmique guéri en dix mois par des injections iodées dans la tumeur thyroïdienne (1).

La digitale peut être utile quelquefois pour calmer l'éréthisme cardiaque, mais à faible dose (V à VIII gouttes par jour de la solution de digitaline cristallisée au millième pendant cinq jours). Mais, lorsque des symptômes d'insuffisance cardiaque, d’hvposystolie ou d’asvstolie surviennent, il est indiqué d'avoir recours aux plus hautes doses antiasystoliques : XI, à L gouttes pendant un seul jour, d'après la méthode (pie nous avons exposée et qui est connue. Il s'agit là d'une médication purement symptomatique et qui ne lient avoir aucune action

(1) Rendu, Un cas d’aortite aiguë guérie par l’iodure de potassium (goitre exophtalmique de cause iodique). Journal des praticiens, 1888. — Biieueu, Wiener /clin. YVoc/i., 14 août 1902. — Jaunin, Iodisme constitutionnel; thyroïdisme et maladie de Basedoxv. Revue médicale de la Suisse romande, 1899. — Debove, Société médicale des hôpitaux, 1899

Poudre d’ipéca

Poudre «le feuilles de digitale Extrait d’opium

0,05 ccntigr.

0,02 — 0,003 milligr.

GOITRE EXOPHTALMIQUE.

sur l'évolution de la maladie. Mais, on commettrait une grave erreur en se basant sur la présence d'œdèmes pour ordonner ce médicament. Car chez ces malades, les œdèmes ont des origines diverses, et il ne faut pas oublier qu il en existe d’origine thyroïdienne sans aucun rapport avec l’état cardiaque. On les reconnaîtra par leur siège sur diverses parties du corps, par leurs allures plus ou moins fugaces, par leur limitation sur le segment d'un membre, souvent par leur apparition en dehors de tout symptôme d'insuffisance myocardique.

Nous ne faisons (pie mentionner l'emploi : de Yagaric blanc ou de la teinture de sauge (pas de belladone ni d’atropine) contre les sueurs profuses; du nitrite d'amyle contre les accès de suffocation (très infidèle); de la teinture de crategus oxyacantha , c'est-à-dire de fleurs d’aubépine, remplaçant avantageusement les préparations de valériane, à la dose de XX à LX gouttes par jour pour calmer l’éréthisme nerveux et circulatoire; de Y extrait biliaire contre la tachycardie, ou encore du choléate de soude que j’ai proposé il y a longtemps contre ce symptôme en raison de l’action des sels biliaires sur le ralentissement du cœur; du trional contre l’insomnie ; de Y antipyrine et de Y aconit associés ou non à la quinine contre les douleurs névralgiques; du bromhydrate de scopolamine (toxique) à la dose d'un dixième de milligramme contre le tremblement; de Yarsenic et du fer contre l'anémie. Inutile d'insister sur cette médication symptomatique d’importance secondaire.

Régime et hygiène. — Le régime alimentaire , avec ou sans la digitale, doit être toujours surveillé, et pour modérer l'éréthisme cardiaque, le régime lacto-végétarien est celui qui convient le mieux. — Les malades doivent être soumis au repos. Ils doivent encore éviter toutes les causes de fatigue et d'excitation, se soustraire aux obligations de la vie mondaine, voyager modérément, aller peu au théâtre, aux soirées, se lever tard et se coucher tôt, se prémunir contre les émotions.

TRAITEMENT

Chez les jeunes Mlles, la question du mariage se pose assez souvent, et voici comment on doit la résoudre : retarder le mariage le plus possible, surtout lorsque la maladie de Parry- Graves est très accentuée, el cela en raison de l’aggravation assez fréquente par les grossesses.

11 faut avoir soin de peser souvent les malades chez lesquels on observe, comme je l’ai dit, des crises d'amaigrissement parfois considérable. Dans ces cas, l’alimentation doit être surveillée et on y joindra l’administration de l’huile de foie de morue, si elle est bien supportée, de l’arsenic, de l’ovoléci- 1 hi ne, des injections sous-cutanées de cacodylate de soude.

Méditai ion hydro miné raie. — Les bons résultats obtenus dans la tachycardie paroxystique à la station hydrominérale de Bourbon-Lancy expliquent l’action sédative des principaux symptômes du goitre exophtalmique sous l’influence de cette cure. C’est un fait qui a été démontré par Piatot et <pie j’ai toujours constaté. Les malades reviennent le plus souvent améliorés el en voie de guérison à la suite du traitement hydrominéral de Bourbon-Lancy (pie l'on ne saurait trop recommander. Les eaux de Né ris, de Luxeuil produisent également de bons effets, mais moins appréciables (1).

Traitement chirurgical. — Il a donné des résultats contradictoires, et j’estime suffisant le traitement médical dans la plupart des cas. Voici les opérations proposées : la thyroïdectomie, la sympathicectomie, la ligature des artères thyroïdiennes. l’exothyropexie (ayant pour but, comme la ligature des artères, d’atrophier la glande en l’isolant).

La thyroïdectomie totale peut être suivie de myxœdcmc. Quand elle est partielle, elle expose à des récidives, et même encore au myxœdème quand elle est partielle et ‘presque totale, de sorte qu’on ne sait jamais quelle quantité de glande

(I) De Ranse, Du traitement du goitre exophtalmique par les eaux minérales indéterminées, Congrès international cl'hydrologie de Biarritz, 188ü.

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GOITRE EXOPHTALMIQUE.

ou doit enlever. Puis, les suites de l'opération sont quelquefois graves. Cependant, Doyen affirme avoir obtenu quelques succès. — Les mêmes objections peuvent être faites à la liyature des artères thyroïdiennes, malgré l'enthousiasme de Kocher pour cette méthode. — La sympathicectomie pratiquée el conseillée par Jaboulay (de Lyon) donne des résultats très inconstants. — Quant à P exot hyrupexic tentée pour la première fois par Poncet et Jaboulay, elle est complètement abandonnée parce qu elle n'a donné aucun résultat sérieux. En résumé, d'après Landstrom qui a fourni la dernière statistique connue, la ligature des trois artères thyroïdiennes a donné les plus mauvais résultats en raison des anastomoses des vaisseaux thyroïdiens entre eux d’un côté à l'autre et avec les ramuscules provenant des musculaires, du pharynx et d'ailleurs encore. Il est cependant partisan de l'intervention opératoire «pii donnerait 05 p. 100 de succès (1 .

Néanmoins, on ne doit pas conseiller ces opérations, à moins que le traitement médical soit tout à fait insuffisant el qu’elles soient nettement indiquées. Elles exposent à d'assez nombreux accidents, et il semblerait, comme le disent Vanderlinden et de Bruck, qu après les opérations pratiquées chez ces malades il existe un danger du côté bulbaire, dû à l'épuisement, à l’altération des centres surmenés par un empoisonnement chronique antérieur. Cependant il résulte des recherches do Boinet que, dans le goitre exophtalmique, la toxicité des urines est exagérée, et qu'elle est presque toujours amoindrie à la suite de la thyroïdectomie partielle (2).

On a signalé des cas où la castration et Y hystérectomie pour fibromyomes ont amené la disparition du goitre exophtalmique, ce qui s explique par l'inlluence parfois suspensive de la grossesse sur la marche de la maladie, et par une certaine

(1) Doyen, Kocher, Congrès de médecine interne de Paris, 1 907. — Landstrom, Nord. med. arkiv., 1908.

(2) O. Vanderlinden el de Biiuck, La maladie de Bascdow dans ses rapports avec la chirurgie et les accidents post-opératoires {Acad, de mcd.de Belgique, 1897). — Boinet, Revue de médecine, 1898-1899

TRAITEMENT

relation de cause à effet entre l’appareil génital et le corps thyroïde (1).

I n fait que ,je viens d'observer au sujet de complication. scornéennes très graves, survenues au cours de cette maladie,, me fournit l'occasion de vous entretenir d'une opération! chirurgicale, la suture des paupières (tarsorraphie capablede prévenir parfois les accidents les plus graves : kératites, opacités, ulcérations et gangrène de la cornée. Voici l’histoire :

Une femme de cinquante-six ans, atteinte de maladie de- Parr\ -Graves, est prise à la suite d'une énorme pousséed'exophtalmie avec lagophtalmie, d'une double ulcération, coméenne telle qu’à gauche la vision est presque entièrement obnubilée. L’état oculaire s'aggrave de jour en jour, la* vue est très menacée, quand Rochon-Duvigneaud déclarel'urgence de la suture des paupières. Après celle opération, dès le quatrième jour, les douleurs oculaires ont cessé,, et à l’enlèvement des fils on a déjà constaté la cicatrisation de l'ulcération de la cornée droite. On n’a pu juger devisa de l'état des ulcérations si graves de l’œil gauche; maisla diminution, puis la disparition de la sensibilité au contact,, la cessation du larmoiement et de la photophobie démontrent bien leur amélioration. L'expérience a prouvé, du reste, que celte guérison est chose constante dès que les paupièressont suturées (2). Lorsque l’exophtalmie devient considérable au point même qu'on a pu observer la luxation complète du globe oculaire, comme dans un cas cité par Trousseau et un autre plus récent (3), la tarsorraphie est une opération d’urgence, capable, avec la faradisation de la tumeur thyroïdienne, de réduire cette exophtalmie et de prévenir du côté des yeux les complications les plus redoutables; elle esl, en tout cas, préférable à la sympathicectomie ou à l'cxothyro-

(1) J. Odeyk, Influences des modifications utéro-ovariques sur les affections du corps thyroïde. Thèse de Paris, 1895. — A. Bucqcet, Goitre exophtalmique et grossesse. Thèse de Paris, 1895.

(: 2) Rochox-Dcvigneacü, .tournât des praticiens. 1903.

Deschami's et Peaiuol, Dauphiné médical. 1897.

312 GOITRE EXOPHTALMIQUE.

pexie, opérations qui sont loin d'être toujours efficaces et sans danger.

Conclusions. — 11 faut faire une distinction importante entre la maladie de Parry-Gravcs j>rit?iitive due manifestement à un trouble secrétoire de la thyroïde, et la maladie de Parry- Graves secondaire, ne constituant qu'un syndrome. Comme le disent si judicieusement Sainton et Delherm, ce syndrome qui reproduit plus ou moins incomplètement celui de la maladie de Parry-Gravcs primitive, peut être d'origine émotive, sympathique ou bulbaire, ovarienne ou pol\ glandulaire. Mais toujours, dans ces cas, la sécrétion thyroïdienne est modifiée d'une façon secondaire par suite d'un trouble primitif dans d’autres glandes à sécrétion interne. La thérapeutique devra dans l’avenir s’inspirer de cette notion nouvelle et s'adresser d'abord, comme nous l'avons fait entrevoir, à l’organe primitivement atteint dans son fonctionnement.

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL CONGÉNITAL

I. Iàtiologie. — Endocardite fœtale. — Endocardite infantile. — Malfoi nuit ion congénitale : 1° origine tuberculeuse; 2° origine hérédosyphilitique (rétrécissement de l’artère pulmonaire et dystrophie cardiaque; diverses lésions de l’hérédo-syphilis). — Consanguinité.

II. I’athogénie. — Recherches embryologiques. Absence de soudure des commissures valvulaires, sans endocardite marginale. Arrêt de développement valvulaire. Malformations congénitales concomiantcs. — Thyroïdisme et rétrécissement mitral.