III. — Manifestations cérébrales et psychiques

Claude Bernard, voulant montrer les rapports étroits qui unissent à l’état normal le cœur et le cerveau, s’exprimait ainsi : « Le cœur est le plus sensible des organes de la vie végétative, et il reçoit, le premier de tous, l’influence nerveuse cérébrale ; d’un autre côté, le cerveau est le plus sensible des organes de la vie animale, et il subit avant tous les autres le contre-coup des variations de la circulation du sang. Ces deux organes culminants de la machine vivante entretiennent donc des rapports incessants d’action et de réaction. »

Puisque, selon le célèbre physiologiste, les variations de la circulation du sang réagissent sur le cerveau, elles doivent surtout produire ce résultat par l’intermédiaire des cardiopathies, et c’est ainsi que dès 1878, un de mes élèves consacrait sa thèse inaugurale à l’élude de « la congestion et de l'anémie cérébrale dans les maladies du cœur ». Deux ans auparavant, en 1870, j’avais étudié le traitement de l'anémie cérébrale dans les affections de l'aorte par la médication opiacée (1).

(1) Cesbron, Thèse de Paris, 1878. — It. Huchard, Journal de thérapeutique, 1876. (Voir aussi le volume : Thérapeutique clinique, 1909).

CERVEAU CARDIAQUE

Donc, en insistant sur les erreurs de diagnostic qui sont fréquemment commises au sujet des délires ou des folies dites cardiaques, et en dépossédant le cœur d’un grand nombre de troubles cérébraux qu’on attribuait trop complaisamment à ses lésions, je n’ai pas entendu nier l’existence de troubles mentaux ou vésaniques dans les diverses cardiopathies ; j’ai voulu seulement démontrer qu’ils sont plus rares qu’on le pense. L’étude rapide que je vais faire de la folie cardiaque va le prouver encore.

I. Folie et délire cardiaques. — La question de l'influence des maladies du cœur sur le cerveau n’est pas nouvelle. Sennert parlait déjà de « vices organiques du coeur » dans la folie; Bonet mentionnait sa « sécheresse » dans l’aliénation mentale, et en 1811, Gorvisart décrivait soigneusement l’état cérébral des malades atteints « d’anévrysme du cœur », il parlait de leurs tendances au suicide. Puis sept ans plus tard, Nasse en Allemagne, et Saucerotte en 18-44 fixaient encore la science à ce sujet.

Depuis cette époque, les travaux sur cette question se sont multipliés, et parmi eux on doit une mention spéciale à la thèse inaugurale de d’Àstros en 1881 sur « les troubles psychiques et l’état mental des cardiaques ».

Mais les auteurs sont loin d’être d'accord sur la fréquence des affections du cœur chez les aliénés. Selon Morel, celles-ci entrent pour une large part dans l’étiologie des affections mentales, tandis que Griesinger et Guislain les trouvent beaucoup plus rares et font ressortir les contradictions existant entre les diverses statistiques. Esquirol donne la proportion de 1 sur 15; Wilkowski, 1 sur 13 ; Calmeil, 31 sur 100 ; Lawrence, 9 sur 72 ; Dufour, 44 sur 61 ; Burman, 24 sur 50; Webster, 1 sur 8; Yoppel et Thierman, 1 sur 7; Bayle, 1 sur 6. En opposition avec ces chiffres, il faut placer ceux de Bazin (de Bordeaux) qui indiquent la proportion de 1 sur 114, et ceux de Lensdorff qui sont dans le rapport de 1/150.

Une fois de plus, la méthode numérique ne peut rien nous

MANIFESTATIONS CÉRÉBRALES ET PSYCHIQUES

apprendre, parce qu’elle réunit des faits très dissemblables, comme je l’ai démontré, et aussi parce qu’elle attribue aux lésions du cœur uu assez grand nombre d'affections cérébrales qui sont plutôt dues aux altérations concomitantes du système vasculaire. Car, il ne faut pas oublier que, s’il y a un cerveau cardiaque, il y a aussi un cerveau artériel.

On a parlé de démence cardiaque. Je suis convaincu (pie celle-ci est plutôt liée à l'état athéromateux des vaisseaux cérébraux. Meme erreur a été commise par Marcé, qui avait noté la fréquence de l’hypertrophie du cœur dans la paralysie générale ; mais il n'avait pas vu que cette hypertrophie est le plus souvent consécutive à l’altération du système artériel fréquente dans la périencéphalite diffuse (I). J’ai encore démontré que certaines folies dites cardiaques n’étaient que des folies brightiques. De son côté, Griesinger a prouvé (pie, pendant la période d’excitation de certains aliénés, on peut entendre des souffles valvulaires sans importance, puisqu’ils disparaissent souvent et qu'ils n’indiquent aucune lésion. Il s'agissait peut-être de simples souffles extracardiaques. Enfin, il ne faut pas oublier que, chez les aliénés morts dans un âge avancé, les altérations athéromateuses du système artériel et du cœur sont absolument banales, n’ayant qu’un rapport éloigné avec les troubles vésaniques.

Il est facile de comprendre maintenant les nombreuses erreurs commises depuis longtemps sur cette question, au nom de l'anatomie pathologique et de la clinique. Mais, en tenant compte de ces erreurs, on doit citer encore d’assez nombreux faits de délires ou de folies cardiaques pendant la période asystolique ou en dehors d’elle.

Y0 Pendant la période asystolique. — Les troubles cérébraux de l'asystolie sont constitués le plus souvent par des hallucinations, de la somnolence, du subdélirium surtout nocturne, et par des accidents comateux auxquels les malades

(1) BonDEs -Pages, Thèse de Paris, 1880.

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finissent par succomber. Dans ces cas, on peut trouver des lésions diverses de l’encéphale : congestion cérébrale et méningée, œdème de la pie-mère et épanchements séreux dans les ventricules latéraux, épaississement inflammatoire de l'épendyme et des méninges. Corvisart avait judicieusement fait remarquer que l’altération des fonctions du cerveau a lieu par trois causes : 1° son engorgement sanguin; 2° l’infiltration séreuse et l'épanchement aqueux ; 3° 1 altération du sang artériel devenu noir et ne pouvant plus, par conséquent, produire la même excitation.

En dehors de ces faits, on en a cité encore d’assez nombreux où des troubles vésaniques sont manifestement liés aux retours de l’asystolie. C’est ainsi que Maurice Raynaud a vu des accès de lypémanie dans un cas, des idées de grandeur et des conceptions ambitieuses dans un autre, suivre une marche parallèle à l’intensité des phénomènes asystoliqucs.

Duplaix rapporte l’observation d’une femme de quarantecinq ans atteinte de rétrécissement avec insuffisance mitrale, d’insuffisance tricuspide, qui présenta de l’agitation nocturne, de l’insomnie, des hallucinations visuelles ou auditives, du délire des persécutions. Elle mourut dans l’asystolie, et l’on trouva à l’autopsie une congestion méningée sans lésions de la substance cérébrale (1).

Un malade de Peter, à la dernière période d’une affection mitrale, a des accès d’hallucinations nocturnes, voit sa femme près de son lit et cause avec animation. Un autre, âgé de soixante ans, mitral asystolique, a pendant quarantelmit heures une sorte d’attaque d’aliénation mentale. Il se lève, s’habille pour aller à la Chambre des députés, fait pendant deux jours le tour des Champs-Elysées et étonne tout son entourage par son animation extraordinaire. Il meurt bientôt après.

Une femme de quatre-vingt-un ans, citée dans la thèse de Eimbo 1878), a la période asystolique d’une insuffisance

(1) Duplaix, L’Encéphale, 1882.

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mitrale, a un accès de délire et de fureur tel qu’on est obligé de lui mettre la camisole de force, lille meurt bientôt, et l’on trouve à l’autopsie une congestion intense des centres nerveux.

Dans sa tbèse (1881), Murraté cite le cas d’un homme de soixante-trois ans, atteint d'insuffisance et de rétrécissement aortiques, qui fut pris d'un véritable accès de manie pendant une attaque asystolique. Bien d’autres faits sont encore cités dans les thèses ou mémoires de llirtz (1877), de Wilkoxvski 1878), de Duriez 1879), de Bignon (1880), de Fauconneau i 1890). Il me suffira de rappeler que j’ai observé trois faits de manie avec excitation extrême chez des cardiaques arrivés à la dernière période de l’asystolie ; mais, dans ces trois cas, il y avait des antécédents manifestes de troubles vésaniques ou de manifestations névropathiques chez les ascendants, ce qui est du reste le cas le plus ordinaire.

Telle a été également l’opinion émise par Peter sur le rôle de la prédisposition nerveuse dans la genèse des troubles cérébraux chez les cardiaques. A son tour, Legrand du Saulle s'est exprimé en ces termes : « Si la lésion du cœur intervient à titre de condition pathogénique principale ou même nécessaire pour engendrer les troubles psychiques, si elle agit d'autant plus aisément et plus puissamment qu’elle apporte une gêne plus profonde au jeu régulier de la circulation, elle ne détermine des troubles psychiques nettement accusés qu’à la condition de rencontrer un cerveau aisément impressionnable et particulièrement apte à exprimer sa souffrance » (1).

2° En dehors de l'asystolie. — Il ne faudrait pas croire que l’asystolie soit une condition indispensable pour la production de ces accidents cérébraux. La preuve, c’est qu’on les

(1) Legrand du Saulle, Les accidents cérébraux dans les maladies du cœuv (Gazelle des hôpitaux, 1880). — Roubinowitcb, Phobies dans un cas d’insuffisance mitrale (Société médico-psychologique, 1895). L auteur dit également après nous : « Les cardiopathies n'entretiennent les accidents intellectuels que dans des cerveaux usés, prédisposés par une faiblesse congénitale ou par un état morbide antérieur ».

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a observés clans les affections cardiaques bien compensées ou arrivées seulement à un léger degré d’hyposystolie.

Voici deux faits observés par Bail : Un jeune officier de vingt-huit ans, mitral, présentant un pouls fort et régulier, sans œdème périphérique ni congestion viscérale, sans antécédent héréditaire au point de vue mental, mais fatigué par de nombreuses maladies contractées dans les pays chauds, devient subitement anxieux, il présente des malaises hystériformes, a des envies de pleurer, il est sans cesse obsédé par l'idée de la mort; puis, il a des impulsions auxquelles il résiste; il veut se pendre à un arbre, il a l'idée de se noyer et d’étrangler sa femme. Les impulsions sont toujours précédées ou accompagnées de palpitations violentes avec angoisse précordiale et dyspnée intense.

Une femme de soixante-quatre ans, mitrale, est prise d’excitation maniaque, d’insomnie, de rêves et de cauchemars, elle parle de se tuer, elle frappe son entourage, s’agite, va et vient, demande sans cesse à sortir; mais elle n'a pas d’hallucinations. Or, chaque crise d’excitation maniaque était également annoncée par des palpitations, des sueurs abondantes et un besoin incessant de mouvement (1).

Il y aurait certainement lieu d’étudier l'influence d’une cardiopathie sur la folie préexistante. On sait peu de chose a ce sujet. Cependant, Parant pense qu’une affection cardiaque survenant chez des aliénés peut modifier les allures et l’aspect de la folie (2). Dans quelques cas, elle les porte à l'excitabilité ; le plus souvent, elle les ferait tomber dans la lypémanie; presque toujours elle hâterait chez eux les progrès de la démence.

Dans les deux derniers faits que je viens de citer, le délire et la folie ont été précédés et peut-être produits par des troubles survenus dans le fonctionnement du cœur. Mais, si la cardiopathie, avec scs troubles circulatoires divers, joue

(1) B. Bali., La folie cardiaque (Medecine moderne, 1890).

(2) V. Parant, La folie chez les cardiaques (Annales médico-psychologiques, 1889).

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le rôle de cause occasionnelle, les antécédents héréditaires et personnels du malade jouent le rôle autrement important de cause prédisposante. Chez les cardiaques qui présentent ces troubles mentaux avec ou sans asystolie, il faut toujours chercher et l'on trouve souvent chez les parents des antécédents divers de névropathie ou d’aliénation mentale, et les cardiaques deviennent ainsi facilement des cérébraux par suite de leurs prédispositions héréditaires ou personnelles, absolument comme ils deviennent des hépatiques ou des rénaux lorsqu'ils sont alcooliques, syphilitiques ou graveleux. La prédisposition cérébrale joue donc un grand rôle, et c'est ainsique Roland, à propos de la relation de plusieurs cas de folie cardiaque, regarde tous ces malades comme des « dégénérés », d'après la doctrine de Magnan (1).

11. État mental des cardiaques. — Les cardiopalhes sont prédisposés encore aux accidents cérébraux par suite d'un état mental qui leur est particulier et qu’il faut bien connaître. Déjà, Corvisart, à propos des signes divers des « anévrysmes du cœur », disait que tous ces malades sont « tristes, impatients, irascibles, grondeurs, versatiles dans leurs volontés ». Saueerotte avait encore noté le développement extrême de la sensibilité morale chez les cardiaques. D’une façon générale, on peut dire (pie les cardiopathes sont souvent tristes, mélancoliques et concentrés; ce sont des émotifs souvent prêts à s’emporter et enclins aux idées hypocondriaques qui peuvent même les pousser au suicide.

Mais, les cardiopathes sont encore des rhumatisants, des arthritiques, et à ce titre ils présentent un caractère particulier fait de contrastes. Aujourd'hui, vous admirez la vivacité de leur esprit, et demain vous êtes frappés par leur invincible apathie. Voyez encore les singularités de leur état mental : leurs boutades, leurs emportements, leurs violences qui, à un autre moment, font place au calme, a l’aménité, à

( 1 ) Roland, Poitou médical, 1890.

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la douceur. Les intimes effusions contrastent chez quelquesuns avec les haines et les colères d une heure ; 1 apathie physique succède à l’activité fiévreuse; l’entrain et la vivacité des allures sont suivis de taciturnité, de morosité, d abattement, de découragement.

Autrefois, l'influence du rhumatisme sur le caractère a été ainsi décrite :

« L’esprit rhuinatisé a ses crampes, comme le muscle ; il nous décoche subitement des mots qu’il n’avait pas préparés, et qu’il regrette aussitôt dits. On voit des gens passer de la bonne à la mauvaise humeur, d'un état relatif de sérénité et de gaieté à un état insupportable de maussaderie et d’agacement; alors, ils ont une singulière tendance à prendre tout en mal, à attacher une importance exagérée aux moindres événements. Ils sont irascibles, d’opinions exagérées dans leurs discussions. Souvent, à quelques jours d’intervalle, on les voit émettre des idées tout opposées sur le même sujet. On dit qu'ils sont lunatiques, originaux. Ils deviennent indifférents aux choses qui, d’ordinaire, les intéressent le plus (1). »

Ainsi donc, chez certains malades (je ne dis pas chez tous) l’état mental dû à la cardiopathie s’allie à celui que présentent certains arthritiques. Parfois même, sous l’influence de la maladie cardiaque et des troubles circulatoires qu'elle produit au cerveau, cet état mental des arthritiques se réveille et s’aggrave. Voici, à ce propos, une cardiopathe rhumatisante que j’ai observée : femme de cœur, elle avait toutes les qualités domestiques, quand, sous l’influence d’une attaque d’asystolie, on remarque un changement brusque dans son caractère. Certains jours, elle voit des ennemis partout, devient défiante; elle a presque le délire des soupçons signalé par Burman ; elle rend son mari et son fils absolument malheureux, devient sombre, refuse de parler ou

( I ) Faure, Influence du rhumatisme sur le caractère (Archives de médecine, 1871).

MANIFESTATIONS CÉRÉBRALES ET PSYCHIQUES. 395

ne parle que par monosyllabes ; puis, le lendemain, son accueil est souriant et affable. Cependant, cette femme n’étant pas hystérique, cet état mental avait l'arthritisme pour cause prédisposante, et sa cardiopathie compliquée d’état asystolique pour cause occasionnelle.

La description de l’état mental de certains arthritiques n’est pas artificielle, et l’arthritisme imprime parfois au caractère des modifications importantes.

Voyez le phtisique, à la fin de sa maladie, à la veille même de la fatale échéance. Il a confiance, il édifie des projets, se berce d’illusions et vit dans un rêve que la mort seule vient interrompre. Mais cet état mental n’est pas celui <le tous les phtisiques. D'autres, en effet, sont moroses, tristes, acerbes; ils fuient leurs amis cl leur famille, redoutent les visites, ils s’enferment et s’isolent du monde et de leur entourage. Ceux-là ont le caractère aigri; ils sont violents, irritables, acariâtres. Eh bien, ce sont là le plus souvent des phtisiques arthritiques, et vous voyez ainsi l’arthritisme donner son empreinte à un cardiaque comme à un tuberculeux.

Étudiant la psychologie du cardiaque, Ch. Fiessinger est amené à conclure ainsi dans son parallèle entre le caractère du phtisique, du dyspeptique et du cardiopathe : « En un mot, si le phtisique est optimiste, le dyspeptique est misanthrope, elle cardiaque se signale surtout par son indulgence. Le phtisique est un optimiste pour lui, un pessimiste vis-à-vis du genre humain qu’il déteste. Le cardiaque est un pessimiste pour lui, un optimiste plutôt vis-à-vis de ses semblables qu’il supporte et qu’il aime » (l).

III. Troubles cérébraux dans les lésions valvulaires. — Après avoir démontré le rôle prédisposant que peut jouer l’état mental des cardiopathes et des arthritiques dans la production des délires et des folies cardiaques, il y a lieu de se demander si les diverses lésions valvulaires n’exercent pas une

(1) Ch. FrEssiNGEn, Psychologie du cardiaque {l\evue de L hypnotisme, 1903).

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influence différente. Pour Mildner, les affections mitrales produisent surtout la mélancolie, et les lésions aortiques, la manie. D’après Mickle, voici quelles seraient les dispositions mentales de l’insuffisance mitrale : mélancolie, abattement, tendances hypocondriaques, hallucinations, idées de persécution, tendance au suicide (1). Mais, ce qui prouve que la prédisposition mentale joue le principal rôle, c’est l’exemple que j’ai cité d’une hypocondrie à forme anginophobique terminée par le suicide (2).

Pour d'Astros, les affections aortiques sont caractérisées par une grande émotivité, une impressionnabilité très accusée, et par une disposition à la colère formant contraste avec la dépression mélancolique des mitraux. Armaingaud a signalé des faits intéressants de convulsions hystériques dans le cours des affections aortiques, et pour ma part j'ai vu se développer, sous l’influence de la maladie de Yieussens-Corrigan, un état neurasthénique indéniable, véritable neurasthénie d’origine aortique. Knfîn, Harrington Douty dit que la forme typique de la folie ou du délire dans l'insuffisance aortique, esl la « manie délirante avec hallucinations diverses et tendance à la colère >• (3).

Du reste, dans cette dernière affection, en dehors des troubles mentaux, on observe quelquefois — mais moins fréquemment qu’on l'a dit — des accidents dus à l'anémie cérébrale : céphalalgie, vertiges, étourdissements, bourdonnements d'oreilles, éblouissements et visions lumineuses. Chez quelques-uns, le travail intellectuel est très pénible, la fatigue cérébrale toujours imminente, surtout dans la forme d’insuffisance aortique artérielle caractérisée, non seulement par l’inocclusion valvulaire, mais aussi et surtout par la lésion généralisée à tout le système artériel. Dans ce cas, on peut noter

(1) Mickle, On insanity in Us relation to cardiae and aortic disease. London, 1888.

(2) H. Hüchabü, Société medicale des hôpitaux , 1893.

(3) Harrington Douty, 1 lie mental symptoins ol aortic régurgitation [The Lancet, 1883).

MANIFESTATIONS CÉRÉBRALES ET PSYCHIQUES

l'existence de convulsions épileptiformes avec albuminurie.

On aurait tort d’attribuer toujours ces accidents à l’ischémie cérébrale ; car les aortiques présentent aussi parfois des poussées congestives vers les différents organes, vers le cerveau en particulier. Mais, ce sont des congestions actives bien différentes des hyperémies passives des mitraux. Dans l'insuffisance aortique, la céphalalgie est vertigineuse, souvent paroxystique, parfois pulsatile, lorsque les battements des artères sont très accusés, le plus souvent avec pâleur de la face. Chez les mitraux, la céphalalgie est gravative, lourde avec tendance au sommeil et injection du visage.

Le vertige de l'insuffisance aortique se produit surtout lorsque le malade prend brusquement la position verticale. Les aortiques recherchent la position horizontale et dorment plus volontiers la tète basse. Les mitraux ont des vertiges plus rares qui s'accompagnent de torpeur cérébrale et qui paraissent augmenter dans le décubitus dorsal. Ils préfèrent la station verticale, et dorment la tête élevée.

Chez les premiers, l'insomnie peut être non seulement un symptôme d’anémie cérébrale, mais aussi elle est due parfois aux battements artériels douloureusement ressentis dans la boite crânienne. C’est la céphalalgie pulsatile des aortiques que j’ai signalée et décrite (1). Chez les seconds, l’insomnie est due à la congestion passive des centres nerveux.

Quant aux modifications du caractère, aux troubles vésaniques qu’on observe si souvent dans le goitre exophtalmique, ils doivent être simplement mentionnés. Car, ce n'est pas à titre de cardiaques, mais à titre de névropathes, que ces malades sont atteints de ces divers accidents. De même, ceux-ci ne surviennent le plus ordinairement dans les maladies du cœur, qu’à la faveur d’un état mental ou névropathique préexistant, ce que je me suis efforcé de démontrer. La thérapeutique doit nécessairement s’inspirer de cette notion pathogénique.

(1) H. IIuchard, Leçons sur les maladies du cœur et des vaisseaux. Paris, 1889. — Société médicale des hôpitaux, 1889-1890.

SYPHILIS GOMMEUSE DU CŒUR

I. Historique et considérations générales. — Signalée depuis le xviii0 siècle. Localisations très diverses, symptomatologie variable.

II. Observation de syphilis gommeuse du coeur. — Dyspnée extrême, œdème. Tachycardie, albumine. Mort très rapide par asphyxie. Autopsie : cœur dilaté et scléreux; deux gommes sous-endocardiques près de l’infundibulum de l’artère pulmonaire. Examen histologique : gommes caséeuses, entourées de tissu conjonctif lâche, puis de tissu fibreux. Myocardite interstitielle.