II. — Délires divers chez les cardiaques

L’évidence de cetle conclusion devient plus manifeste encore quand on compare ces faits avec les observations dans lesquelles le délire reconnaît d'autres causes.

Toutà l'heure nous avions sous les yeux un délire urémique ; je viens de vous rappeler une observation de délire cardiaque, peut-être chez un alcoolique. Voici une cardiopathie dans le cours de laquelle j’ai observé du délire digitalique.

C’était une malade de la ville, cardiaque et asystolique, à laquelle on avait prescrit l'administration quotidienne d’une dose de cinquante centigrammes de feuilles de digitale en macération. Au lieu de continuer pendant seulement peu de jours, la malade persista pendant deux septénaires dans l'emploi de ce médicament. Elle fut prise de vomissements et

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de nausées très pénibles, d’oppression, d'anxiété précordiale el de céphalalgie; elle eut de la dilatation pupillaire, de l’accélération des battements de cœur, et une telle dépression du pouls que celui-ci était à peine perceptible. Mais le symptôme le plus apparent pour l’entourage fut un délire fugace, accompagné d'hallucinations visuelles. Au premier abord, je me trouvai embarrassé, car je ne pensais pas au délire digitalique. Mais, après suppression du médicament, les accidents cérébraux disparurent. Donc, sous l’influence de la digitale, qui avait été trop longtemps et à trop haute dose administrée, nous avons vu survenir une véritable asgstolie digitalique compliquée d’un délire de même nature. Tous ces accidents disparurent après la suppression de la digitale et l’administration du café et de la caféine. Voilà donc un exemple de délire digitalique chez un cardiaque. 11 s’est terminé heureusement, ce qui est exceptionnel; car, il faut bien savoir que l’intoxication digitalique avec délire de même nature rétrocède très rarement.

Ces quelques exemples prouvent, encore une fois, (pic les accidents cérébraux désignés trop souvent sous le nom de « folie cardiaque » peuvent tenir à des causes multiples; ils peuvent être, sans doute, sous la dépendance directe de l’asystolie, mais ils sont parfois dus à l’urémie concomitante, surtout dans les cardiopathies artérielles. En l’absence d’albuminurie et de symptômes manifestes du côté du rein, les malades présentent souvent des accidents divers dus bien certainement à l’imperméabilité rénale, symptôme précoce et presque constant de ces cardiopathies. Parmi ces accidents, il faut signaler la dyspnée, certains vertiges et délires que l’on peut faire disparaître par l’emploi du régime lacté exclusif.

Voici encore deux exemples à l’appui ;

J’ai vu un malade de la ville, franchement artérioscléreux et nullement rhumatisant, qui présentait depuis longtemps un souffle très net d’insuffisance mitrale. Mais, celle-ci était d’origine artérielle, elle relevait de l’altération du système

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vasculaire (|tii avait atteint la valvule auriculo-ventriculaire-. Ce malade était devenu asystolique, les battements du cœur avaient perdu de leur force et de leur régularité, et cependant le pouls était résistant, dur et concentré; il y avait de la congestion hépatique, de 1 œdème des membres, inférieurs, de la congestion hypostatique des deux bases pulmonaires, mais pas d'albumine dans les urines. Bientôt un délire violent survint, et comme ce malade présentait des troubles asystoliqucs manifestes, on crut les faire disparaître par l'administration de la digitale. Celle-ci triompha bien de l’asystolie ; les urines devinrent plus abondantes, les congestions viscérales et l'œdème des membres inférieurs diminuèrent notablement, mais les accidents délirants persistèrent au même degré. C'est alors que je soumis le malade au régime lacté exclusif, et que je vis disparaifre très rapidement le délire et l'agitation, .le pouvais presque les faire naître à volonté en autorisant de temps en temps l’alimentation ordinaire avec la viande.

Pareil fait s'est produit chez un malade de soixantequinze ans (pie j’ai vu en ville vers la même époque avec mon ancien interne A. Weber. 11 était atteint également de cardiopathie artérielle avec délire taxi-alimentaire, et celui-ci a complètement disparu pour ne plus revenir, dès (pi on soumit ce vieillard au régime lacté exclusif.

Ce n'est pas la seule cause d'erreur que Ton peut commettre, et l’on attribue souvent à une origine cardiaque des accidents délirants <4 ui ont X alcoolisme pour cause. J’en ai déjà parlé. Voici encore un exemple :

Un malade atteint d'artériosclérose cardio-rénale présentait ce mélange d'accidents asystoliqucs et urémiques si fréquents dans le cours de cette affection. L'asystolie était représentée par l'œdème des membres inférieurs, l'augmentation de l'albumine dans les urines devenues très rares, par un peu de congestion du foie et des deux bases pulmonaires. L'urémie se manifestait par des accès de dyspnée très intense

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à laquelle ce malade était eu proie depuis plusieurs jours, et <]ui ne pouvait être mise sur le compte de la légère congestion hypostatique des deux poumons. Mais, depuis quelque temps, surtout depuis l’administration du régime lacté absolu qui avait fait promptement disparaitre les accès dyspnéiques, le délire avait apparu et progressivement augmenté; il était d'une \ iolence extrême, se manifestant surtout pendant la nuit, il était professionnel et s’accompagnait d'une légère trémulenee des membres. En rapprochant ces troubles cérébraux de la dyspnée, le médecin crut à l'origine urémique de tous ces accidents. Il n’en était rien. La dxspnée était bien urémique puisqu'elle avait disparu par le régime lacté, mais le délire était de tout autre nature. Il présentait d’abord, chez un malade notoirement alcoolique, les caractères cliniques du délire élh\ lique, et il s'était produit et accentuésous l'influence du régime lacté qui avait brusquement privé le malade de son aliment habituel et nécessaire, de l’alcool. C’est alors que l’association du régime lacté et de boissons alcooliques fit disparaitre rapidement les troubles dyspnéiques et délirants.

Ainsi donc, le régime lacté qui fait promptementdisparaitre tous les accidents dus a l'insuffisance ou à l'imperméabilité rénale, fait au contraire apparaître une véritable attaque de delirium t remens, par suite de la suppression de l'alcool. Rappelez-vous que chez les artérioscléreux alcooliques, on peut voir survenir des accidents divers d’origine asystolique, urémique ou éthylique, et que la médication doit s’inspirer naturellement de cette pathogénie multiple et différente.

D’autres fois, le délire survenant dans le cours d’une affection cardiaque peut avoir encore une autre origine, lorsque le malade est hystérique. C’est ainsi (pie j’ai vu une mitrale hystérique prise, pendant le cours d’une cardiopathie bien compensée, d’accidents cérébraux qui avaient été mis sur le compte de son affection cardiaque, et qui relevaient certainement de son état névrosique.

Il y a des femmes qui éprouvent des troubles psychiques,.

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au moment de leurs époques menstruelles, et cette sorte de folio utérine observée chez les cardiaques à 1 époque de leur menstruation mérite d’autant plus l’attention qu’elle nous permettra d’amoindrir ou de modifier au moins les arrêts de notre pronostic.

Chez les cardiopathcs et sous l'influence de la grossesse et de l’état puerpéral, on voit aussi éclater des accidents délirants. Ces laits de folie puerpérale sont assez connus pour que, je n’aie pas besoin de m’y arrêter davantage. En tout cas, ils démontrent encore que chez ces malades un autre facteur que l’asystolie doit être invoqué pour expliquer la production d’accidents vésaniques, et que l’état puerpéral peut être incriminé parfois, et non pas l’état cardiaque.

Il peut se produire encore, dans le cours des cardiopathies diverses, des accidents cérébraux trop souvent méconnus et dont je vous ai déjà entretenus au commencement de cette leçon. Je veux parler des délires médicamenteux qui surviennent d’autant plus facilement que l’élimination rénale est plus imparfaite ou insuffisante. Je vous ai parlé tout à l’heure du délire digitalique qui peut survenir, sans symptôme apparent d’imperméabilité rénale, chez des malades soumis trop longtemps à l’action du médicament. Voici un exemple d’un autre genre:

11 s’agit d’un médecin atteint d’une cardiopathie secondaire, à la suite d'asthme et d'emphysème, qui avait déterminé un état congestif de tous les viscères. Ce malade, à la suite de l’administration de doses relativement faibles de belladone pendant plusieurs jours, fut pris d'un véritable délire avec sensation de serrement de la gorge, soif vive et dilatation pupillaire.il ne s’agissait pas ici d’un délire cardiaque, mais d'un délire belladoné survenu sous l’influence de l'état asystolique dans lequel se trouvait le malade ; il ne résultait pas d’une intolérance particulière pour ce médicament, puisqu'autrefois il avait été pris à plus haute dose et sans déterminer aucun accident. Rappelez-vous encore que les cardio-

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pathies diverses, en produisant de nombreux troubles circulatoires dans les organes, doivent modifier les conditions d'absorption et d’élimination des médicaments, et qu'elles peuvent ainsi favoriser l'éclosion d’accidents délirants, incapables de se produire à l’état normal.

Il est un autre facteur que l’on doit faire intervenir pour l’explication de certains troubles cérébraux dans le cours des maladies du cœur : c’est Y arthritisme. En dehors du rhumatisme cérébral, on a signalé assez rarement une forme de folie ou de manie rhumatismale. Eh bien, on ne doit jamais oublier que la plupart des cardiopathes valvulaires — non les cardiopathes artériels qui forment une classe à part — sont des rhumatisants, et certains troubles cérébraux que vous observez dans le cours des cardiopathies bien compensées doivent être attribués, non pas à ces dernières, mais à l'état diathésique du sujet. Voici un exemple que j’emprunte à Fabre (de Marseille) :

Il s’agit d’une femme grosse de sept mois, atteinte d’insuffisance mitrale, et qui présentait depuis quelque temps des troubles cérébraux. Tantôt triste et taciturne, tantôt inquiète et agitée, elle se leva une nuit, parcourut une partie de la salle en poussant des cris, et se rendit près du lit d’une de ses compagnes qu’elle effraya, sans qu’on pût comprendre ce qu’elle voulait. Cette agitation et des scènes analogues se sont répétées à plusieurs reprises, et on dut arrêter une fois la malade dans une tentative de suicide. Or, dans ce cas, l’explication de la folie pouvait être fournie par trois causes : la diathèse arthritique, la grossesse, l’affection cardiaque (1).

Cette dernière devait être éliminée « parce qu’aucun trouble fonctionnel des viscères le plus directement en rapport avec le cœur ne trahissait une influence fâcheuse du cœur lésé sur un point quelconque de l’organisme ». — L’influence de la grossesse a été exclue, parce qu’on se trouvait ici,

(I) Fabre, Relations pathogéniqucs'des (roubles nerveux, Paris, 1880.

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en dehors des deux périodes qui favorisent l’éclosion de la folie, et qui sont le commencement et la fin, le début de la gestation avec les jours qui suivent l'accouchement, et parce que cette forme de vésanie porte principalement sur les facultés affectives. Pour ces raisons, l'auteur s'est rattaché au diagnostic de folie arthritique chez une cardiaque puerpérale. A ce sujet, il rappelait l’exemple de deux femmes, de race arthritique l'une et l’autre, qui étaient alternativement affectées de mélancolie avec tendance au suicide, et de gravclle urique. Quand elles rendaient du sable et des graviers avec ou sans douleurs néphrétiques, leur intelligence recouvrait sa lucidité et leur esprit sa gaieté.

Cette interprétation est des plus contestable, et pour ma part je crois que, dans l’exemple cité, l’état gravide a exercé une influence prépondérante sur la production des accidents cérébraux. J’ai cependant vu deux faits de manie rhumatismale survenir chez des malades dans le cours d’une cardiopathie bien compensée, et je mentionne rapidement ces exemples pour démontrer que la diathèse rhumatismale, et non l'affection cardiaque, peut cire invoquée pour l’explication de certains accidents vésaniques. Mais, il est juste d'ajouter que ceux-ci sont très rares.

En mentionnant tous ces faits, je n’ai pas encore traité la question des encéphalopathies cardiaques, du cerveau cardiaque ; mais j'ai soigneusement éliminé tous les cas qui s'en éloignent. Par cette élimination, j’ai serré ainsi davantage ce sujet intéressant. J'ai voulu démontrer que la question du délire cardiaque est complexe, et qu’il ne suffit pas de constater une lésion au cœur pour lui attribuer la principale et la seule cause des troubles cérébraux. En effet, ceux-ci peuvent être dus à l’urémie, à l’état d’imperméabilité rénale surtout dans les cardiopathies artérielles, à la lésion concomitante des vaisseaux cérébraux dans cette dernière affection, à l’administration de certains médicaments pris en trop grande quantité et mal éliminés, à l’alcoolisme, à l’hys-

MANIFESTATIONS CÉRÉBRALES ET PSYCHIQUES

lérie, au rhumatisme, à l’état puerpéral. Il y a donc un grand nombre de délires ou de folies dites cardiaques qui doivent être interprétées dans un sens tout différent, et qu'on a tort île rattacher à la lésion du cœur. C'est ce qui prouve qu’il ne faut pas seulement voir une maladie, mais le malade, et que l'on doit toujours tenir compte des associations morbides dans la pathogénie et le traitement de certains symptômes.

Mais il est prouvé aussi que l’état du cœur joue un rôle important dans l’éclosion d'une certaine catégorie d'accidents cérébraux ou vésaniques. On a soigneusement décrit un foie, un poumon et un rein cardiaques. Il reste à prouver qu’il existe aussi un cerveau cardiaque.