I. — Hypertension artérielle

Dans beaucoup de maladies, principalement dans celles du système circulatoire, l'hypertension artérielle ou aortique constitue un danger que les anciens avaient pressenti, quand ils parlaient de « pléthore sanguine », de « violence de I impétus du sang », et quand Yalsalva imaginait son traitement un peu barbare des anévrysmes par une dicte rigoureuse, des saignées si répétées et si copieuses, «pic les malades devaient arriver à l’impossibilité de lever les bras hors du lit.

Prémisses physiologiques. — Autrefois, règne de la pléthore, la thérapeutique s'appuyant sur une physiologie trop élémentaire, visait la musse sanguine. Double erreur : d'abord, parce que d autres éléments, autrement puissants, agissent pour augmenter la tension artérielle ; ensuite, parce qu'il a été démontré par de nombreuses expériences, en particulier par celles de L. Frédcrieq (de Liège) en 1884, quaprès line saignée, rabaissement de la tension artérielle est un phénomène transitoire, inconstant, et que pour le rendre plus sensible et durable, il faudrait enlever chez l'homme 2 à 3 litres de sang, ce qui serait dangereux et impraticable.

L'augmentation de la tension artérielle sous l'influence de X impulsion cardiaque est certes démontrée deux fois : par la pli) siologie, au moyen de l'excitation des nerfs accélérateurs du cœur, et par la clinique qui la mesure d'après l’importance du débit ventriculaire. Mais ce n'est pas encore au moteur central de la circulation que revient le rôle prépondérant.

La tonicité artérielle, ellét immédiat de l'élasticité des artères et surtout de leur contractilité, doit être principalement invoquée et incriminée. L'élévation de la tension artérielle par le fait de I augmentation du tonus vasculaire et dos résistances situées à la périphérie du système circulatoire, est démontrée expérimentalement par la ligature de l'aorte, par 1 excitation des nerfs vaso-constricteurs et des centres vaso-

HYPERTENSION ARTÉRIELLE.

moteurs. Ces résistances périphériques, sorte de frein vasculaire, sont meme nécessaires pour mie bonne circulation, comme l'a démontré Cl. Bernard: « Dans une arlère, la pression qui vient du centre trouve un obstacle dans la pression qui vient de la périphérie ; si ces deux pressions étaient égales, le sang ne circulerait pas, mais il n'en est pas ainsi.» A cftsujet, on me permettra de reproduire quelques paragraphes du ehapiti •e où j'ai étudié déjà les conséquences de l'hypotension et de l’hypertension artérielles.

« K n rélléchissant aux résultats produits par les ligatures ou compressions do l'aorte, on peut émettre cet axiome: Toutes choses égales d ailleurs et la masse sanguine ainsi que l’impulsion cardiaque restant normales ou invariables, la seule augmentation des résistances périphériques est capable d'élever la pression vasculaire. Bien plus, ces résistances périphériques agissent sur le moteur central dont elles renforcent la puissance systolique, et aussi sur la masse sanguine dont elles augmentent le volume dans la partie située au-dessus de l'obstacle. Par conséquent, l'intervention du seul facteur, < t mj ment at ion des résistances circulatoires périphériques, met en jeu les deux autres, et c'est ainsi que la plus grande part, dans la production de l'hypertension vasculaire, revient à l’état de la circulation artérielle » (1).

C'est en s'appuyant sur l'importance attribuée au système artériel, et déjà sur la physiologie, qu'à l'avant-dernier siècle, en 1749, Sénac regardait les artères comme de « vrais cunirs sous une autre forme » ; que limiter et Meule ont admis, même pour la circulation normale, un état permanent de contraction de ces vaisseaux, état désigné sous le nom de « tonus vasculaire » ; que Cl. Bernard a pu dire : « Un double appareil préside au mouvement du sang : l'un placé a la périphérie, régulateur des résistances : l’autre au centre, créateur el régu lateur dcl'impulsion sanguine. »

([) if. IIiTctnnn, Traité clinique dos maladies du cœur cl do 1 aorte Jp édition. Paris, 1899-1005,

TROIS HYPERTENSIONS.

Conséquences cuniques. — Alors, s'inspirnntdc la physiologie, la cl i ni<| i ic est intervenue. Elle a vu l'importance du cœur périphérique sans méconnaître toutefois celle du cœur central, clic a vu que souvent celui-ci est « plus entraîné qu’entraîneur », el à côté des cardiopathies valvulaires ou des myocardites chroniques (pii commencent par le cœur pour finiraux vaisseaux et dans lesquelles les troubles hydrauliques prennent une place prépondérante avec leurs nombreuses stases sanguines, elle a fondé d'après mes recherches, il y a plus de vingt ans, le groupe considérable des cardiopathies artérielles qui commencent parles artères pour finir au cœur gauche et dans lesquelles prédominent l’ischémie des organes avec les nombreux accidents toxiques dus à l'insuffisance précoce du foie et du rein.

Pour les premières cardiopathies, marche continue, quoique souvent accidentée, vers l'hypotension artérielle et versl’asystolie avec leurs conséquences bien connues ; pour les secondes, longue phase d'hypertension avec tendance presque fatale vers l'intoxication. Là, indication toni-cardiaque, toni-vasculaire, hypertensive; ici, indication éliminatrice, antitoxique, liypotensive.

Déductions thérapeutiques. — Voilà ce qui explique pourquoi, dans les affections du cœur, la thérapeutique a dû changerson orientation et son outillage. Elle n'est plus seulement basée sur la présence, sur l’intensité ou l'affaiblissement d'un souffle valvulaire, que recherchent trop exclusivement quelques médecins, sans doute par « révérence de l’antiquaille » ; elle 11e se contente point.de voir un cœur à fortifier, elle voit un cœur à soulager; elle ne considère pas seulement le cœur central, elle vise le cœur périphérique, et s'il est malheureusement vrai que nous ne parvenons pas à guérir les valvulites chroniques et les scléroses vasculaires définitivement constituées. nous pouvons au début, par un changementdc tactique médicamenteuse, en arrêter l’évolution progressive, et obtenir, sinon des guérisons anatomiques, au moins des f/uërisona

HYPERTENSION ARTÉRIELLE.

fonctionnel 1rs. A ce sujet, qu'il me soit permis de reproduire encore les passages suivants où j’exposais, dès 1889 et 1899, dans le Traité des maladies du cœur, certains principes de cnrdiolhorapie :

« Quand un obstacle siège dans une machine, l'ouvrier, s'il ne le trouve pas dans le jeu des soupapes, dans le piston ou le corps de pompe, s’empresse de le chercher dans les tubes de conduite ou de canalisation. Jusqu'ici, le médecin n’avait, dans les maladies du cœur, qu'une préoccupation presque constante : la recherche des lésions orificielles et la localisation des souffles valvulaires. — Dans les cardiopathies artérielles, l'obstacle n'est pas au cœur central, mais au cœur périphérique, aux confins du courant circulatoire. C'est là qu'il faut le chercher pour le vaincre de bonne heure... A cette période, vouloir tonifier le cœur par la digitale serait aussi illogique que si l'ouvrier, pour triompher d'un obstacle situé à la périphérie, voulait exercer une forte pression sur le piston de sa machine. Pour être de bons ouvriers en cardiothérapie, nous ne devons pas nous contenter de constater un obstacle ; il faut aussi en discerner la nature et surtout le siège. Or, au début de la maladie et dans tout son cours, le cœur central, dont l'aptitude fonctionnelle est déjà diminuée par insuffisance nutritive due à l'endartérite coronarienne, va être obligé d'augmenter son travail pour vaincre les obstacles périphériques caractérisés par la vaso-conslriction et l’hypertension artérielle consécutive. C’est là un cercle vicieux d’où l’on ne peut sortir qu’en agissant directement sur le cœur périphérique représenté par les vaisseaux. Par là, on soutient déjà, on fortifie indirectement le cœur central, parce qu'on facilite son travail en desserrant le frein vasculaire. »

Présctfrose. — Depuis plus de vingt ans, des observations très nombreuses m'ont démontré que les lésions de l’artériosclérose sont précédées pendant des semaines ou des années par une phase de troubles fonctionnels {présclérose) consistant dans un état plus ou moins accusé d hypertension vasculaire due à des

TROIS HYPERTENSIONS.

causes diverses (infectieuses, dialhésiques, toxiques), parmi lesquelles le régime alimentaire carné intensif tient la première place. A celte période, la thérapeutique réellement efficace a pour l>ut de combattre celle sorte de surmenage artériel et de prévenir les altérations anatomiques consécutives (pii, une fois constituées, deviennent trop souvent irrémédiables.

Sans doute, celte opinion n'est pas généralement admise, cl on objecte, sans jamais en fournir la preuve, que l'hypertension sanguine estfeeuvreet 1 indice de lésions vasculaires déjà constituées et latentes. Nous vivons dans un temps où l’on ne peut concevoir une maladie sans lésion, et celle objection est bien naturelle, puisqu'elle traduit un état habituel d'opinion, et parce qu’il est toujours difficile de remonter un courant. Or, je nesaurais trop dire avec Alb. Robin que, si la fonction fait l’organe, la maladie de la fonction fait souvenl la maladie de l'organe. Cette doctrine qui n'attend point les lésions pour les combattre avec l'insuccès que l'on sait, mais qui cherche a les prévenir en s’appuyant sur la pathogénie, devient la base de la thérapeutique préventive de l'artériosclérose en général, descardiopathiesartérielles en particulier; et cette thérapeutique préventive puise sa principale indication dans la médication hypotensive (1).

Médication hypotensive. — L'importance de la médication hypotensive est démontrée par la simple énumération des nombreux états morbides où l’hypertension artérielle, constituant un danger, doit être combattue sans retard cl sans relâche :

Au stade prémonitoire de l'artériosclérose, que j’ai étudié sous le nom de pre'scle'rose et qui, en l’absence encore de lésion vasculaire, est caractérisé par la simple augmentation de la tension artérielle, celle-ci étant cause et non toujours cflèl de la sclérose; dans Y angine de poitrine coronarienne et dans une catégorie de douleurs cardiaques dues à la dis-

(!) II. lfrcuAHi), La médication hypotensive (Academie royale de médecine de Belgique, 1!)Ü1. Académie de médecine de Paris, 1904),

HYPERTENSION ARTK1UF.I.I.E.

tension du cœur par angiospasme périphérique; dans l 'uricémie, l’acide urique étant un agent puissant de vasoconstriction périphérique, ce qui explique la fréquence des congestions viscérales; dans la youtle qui est aux artères ce que le rhumatisme est au cœur; dans Vaor/isme héréditaire qui peut apparaît rc des le plus tendre âge comme prédisposition précoce aux maladies artérielles; dans le tabayisme, comme pour toutes les causes de vaso-constriction et d'artériohvpertension consécutive; dans la néphrite interstitielle^ l’une des maladies qui élèvent au plus haut degré la tension artérielle, d'où la fréquence des ruptures vasculaires, des hémorragies cérébrales ; dans la syncope locale des extrémités, dans la maladie de Stokes-A dams, dans les anévrysmes ; enfin à la suite de l’ alimentât ion carnée intensive, l'une des causes les plus fréquentes de l'artériosclérose et des cardiopathies artérielles. Riche en toxines vaso-constrictives, le régime alimentaire de nos jours est plutôt un empoisonnement alimentaire continu ou répété. Cela, je ne cesse de le dire, de le redire encore, de le prouver depuis nombre d’années.

Cette énumération déjà longue n'est pas close, comme je l'ai dit dans un ancien travail sur l'emploi d’un nouveau médicament, le tétranitrate d’érythrol (1). Mais, on peut voir par là les nombreuses indications et applications de la médication hypotensivc, et pour un groupe important d'alfections cardiaques, au cours des cardiopathies artérielles (pii commencent par une intoxication cl finissent souvent par l'intoxication, celle-ci aboutissant à un état presque permanent de vaso-constriction, on comprend que l'indication thérapeutique consiste, non pas à s'adresser au cœur central déjà plus ou moins atteint dans sa force contractile, mais à I ou I le cœur périphérique, au système artériel, dont il importe de combattre sans cesse la contraction exagérée pour soulager et faciliter le travail du cœur central.

(1) If. IlrcHAnr», Académie de médecine ai Journal des praticiens, 1901.

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Pour les ancvt'i/smcs, je n'ai qu'à reproduire ce que j'écrivais il y a dix ans au sujet de leur traitement : « Sans doute, la coagulation intra-anévrysmale par les injections gélatineuses ou tout autre moyen, est le but vers lequel doivent tendre tes efforts de la thérapeutique médicale, cl de tout temps on a voulu la réaliser par des procédés divers. Mais il faut chercher en même temps à écarter toutes les causes capables de retarder, d’empêcher même cette coagulation, et parmi elles il n’en est pas de plus active et de plus dangereuse en même temps que l’hypertension artérielle dont sont atteints quelques anévrysmatiques. Un anévrysme n’est jamais si près de se rompre que lorsqu’il existe en même temps de l’artériosclérose généralisée, ou accidentellement une néphrite interstitielle, maladie où l'hypertension artérielle est à son maximum 1). » Il eu résulte que le pronostic d’un anévrysme artériel ne dépend pas toujours de son volume, mais de l’état de l'hypertension vasculaire, et que chez les scléreux par exemple, la gravité est toujours plus grande, le danger de rupture plus imminent, que dans les cas où la dilatation partielle de l'artère constitue un simple accident local et sans complication de sclérose artérielle plus ou moins généralisée. Les faits suivants, presque des expériences sur l’homme, démontrent l’importance de cet élément de pronostic :

En 1S78, un médecin de Dantzig, Schcele, considérant que les anévrysmes de l'aorte thoracique descendante sont souvent latents dans la zone comprise entre la bronche gauche et le diaphragme, avait imaginé un signe de diagnostic fondé sur l’augmentation de volume de la tumeur et sur la production ou l’exagération des douleurs thoraciques à la suite de la compression des artères fémorales. Pratique déplorable ; car, l'année suivante, un auteur anglais, Saundby, après une compression de dix à quinze secondes sur les artères crurales, qui aboutissait rapidement à l'exagération de la tension aor-

• ( U IL TTi-ciiari), Académie de médecine , 1!IOO.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE.

Ii(|iic, ;i produit en moins de vingt-quatre heures la mort par rupture du sac anévrysmal, terminaison observée également dans deux laits rapportés par le médecin de Dantzig.

Les capsules surrénales sécrètent une substance douée de propriétés vaso-constrielivcs énergiques, et j’ai vu un anévrysme prendre subitement un grand accroissement avec menace de rupture chez un malade qui avait absorbé inconsidérément, pendant une quinzaine de jours, trois ou quatre capsules d'extrait surrénal.

Depuis plus de vingt ans, j'insiste sur les méfaits nombreux de l'alimentation carnée intensive, c’est-à-dire de tous les aliments riches en toxines dont la puissance vaso-constrictive est considérable, de sorte que l'une des causes les plus fréquentes de l'artériosclérose réside dans ce régime alimentaire. C'est pour cette raison, ai-je dit encore, (pie dans la cure des anévrysmes, on doit se préoccuper, non seulement du contenu, c'est-à-dire du sang à coaguler, mais aussi et surtout du contenant . c'est-à-dire de la poche elle-même, dont la distension suit assez exactement les progrès de l'hypertension artérielle. C’est elle (pie la thérapeutique doit viser et combattre sans relâche ni trêve, si l'on veut que les autres traitements aient leur plein effet, si l'on veut, comme l’a dit llogdson, « aider la nature dans ses méthodes curatives ». Alors, s'imposent l’alimentation lacto-végétarienne et la médication vaso-dilatatrice el hypotensive par divers agents théra peutiques.

Les malades atteints d 'angine de poitrine coronarienne présentent souvent, mais non toujours, au moment des accès douloureux, une augmentation subite de la tension artérielle, el c’esl ainsi (pie depuis longtemps les inhalations de nitrite d'amvlc font ; disparaître en quelques instants les crises les plus sévères et les plus menaçantes. Souvent aussi, l'hypertension artérielle persiste en dehors des accès, de sorte que ces malades sont presque toujours en imminence d’accès sténocardiques. Alors, s'impose la médication hypotensive

TROIS HYPERTENSIONS.

par l'alimentation lacto-végétarienne, par les indurés, la tri i) it ri ne, le tétranitrate d'érylhrol.

Dans les maladies infectieuses , on a cru souvent voir une myocardite aiguë là où elle n’esl pas, et la dilatation aiguë* du cœur peut être due à l’action d une forte hypertension sanguine. C’est ainsi que Federn (de Vienne), en 1899, a constaté une élévation de la tension artérielle dans la scarlatine par suite de l’action vaso-conslrictive de certaines toxines, d'où augmentation des résistances périphériques, tachycardie cl cardiectasie aiguë*. Alors, dans ce cas, comme dans d’autres maladies infectieuses où l'on abuse du diagnostic de myocardite, la médication ne doit pas être cardiaque, mais vasculaire.

Tout cela, je l’ai déjà dit et écrit au sujet de la médication de l'hypertension artérielle par le tétranitate d’érythrol.

La médication artério-hypotensive est réalisée par les inhalations de nitrite d'amyle , quand il s’agit d'obtenir un elfet prompt et presque immédiat; par la trinitrine , le tétranitrate d'érythrol, parfois par le reratrmn riride , toujours parle régime alimentaire ! ad o-régét arien qui a pour résultat: de supprimer les obstacles périphériques créés par l’angiospasmc à la faveur de l'alimentation carnée.

La circulation périphérique est encore favorisée par le massage, et pour se convaincre de son importance, on n'a qu’à se rappeler l’action physiologique des contractions musculaires. Celles-ci font passer dans le muscle en travail une quantité de sang beaucoup plus considérable, cinq fois plus qu’à l'état de repos, et même neuf lois d’après divers expérimentateurs, lîn favorisant la circulation sanguine vers la périphérie, elles soulagent le cœur, facilitent son travail sans l'augmenter, produisent les effets d'une saignée dépléli\e sans en avoir les inconvénients, et comme s'il s’agissait d'une saignée interne. Les vaisseaux sont les auxiliaires du cœur, et les muscles par leurs contractions sont les auxiliaires des vaisseaux. D'autre part, le massage musculaire est

HYPERTENSION PULMONAIRE.

antitoxique, pu is<|ii'il favorise la disparition de nombreux déchets organiques qui l'intoxiquent, comme Zabludowski l'a démontré en faisant remarquer que chez l'homme un repos de quinze minutes après un travail fatigant réussit à peine à restaurer la force musculaire, tandis que le massage, pratiqué à temps égal, double la quantité de travail que peut fournir le muscle. Il y a une part de vérité dans celte idée exprimée par le vulgaire, au sujet de l'affaiblissement causé par un repos prolongé au lit. Les malades s'affaiblissent réellement, ils sentent la fatigue, parce que leurs muscles ne se débarrassent pas suffisamment de leurs déchets de désassimilation, et le meilleur ntoven de leur faire récupérer quelques forces, c'est de désintoxiquer leur système musculaire par des pratiques de massage.

11 est une médication que .je ne puis qu'indiquer aujourd'hui et sur laquelle je continue les recherches. Elle s’appuie sur l'action physiologique des glandes dont les unes seraient h\ pertensives, comme les capsules surrénales, le corps pituitaire, la rate, les glandes parotides, le rein, le corps thyroïde d'après Livon de Marseille , et les autres hypotensives : foie, thymus, pancréas, testicule, ovaire (I). En administrant quelques extraits de ces derniers organes et surtout du thymus, j'ai réussi parfois à diminuer l’hypertension artérielle, cl c'est ainsi que l'on doit trouver dans Yorganothérapie une nouvelle ressource pour la médication hypotensive.