V. — Abus de l’artériosclérose
La définition de l’artériosclérose, son exacte délimitation sont des plus importantes, puisqu’elles permettent d’éviter des erreurs de diagnostic fatalement suivies de fautes thérapeutiques. Elles permettent encore de ne plus faire cet étrange abus de la maladie et de ne pas la voir là où elle n’est pas, à ce point qu’on peut dire : si l'artériosclérose est partout, c’est comme si elle n’était nulle part, .le reproduis à ce sujet ce que je disais au Congrès français de Genève en 1908 sur l’abus de l’artériosclérose comme de l’hypertension artérielle.
l’artériosclérose.
1° On ne parle presque plus que à' hypertension artérielle et l'on me fait dire (pie celle-ci, en dehors de 1 intoxication, est capable de produire la maladie. 11 suffit qu’un sujet ait de l’hypertension artérielle et même qu’il paraisse en avoir avec des sphygmomanomètres très complaisants, pour qu’on le déclare artérioscléreux. Et cependant il faut bien savoir qu’on peut être artérioscléreux avec une tension artérielle normale ou abaissée, et que l'hypertension, surtout l’hypertension paroxystique, sans intoxication préalable ou concomitante, ne conduit pas fatalement à l'angiosclérose.
2° Beaucoup de médecins, attachant une importance exagérée à la tension et aux sinuosités de X artère temporale de certains sujets, pensent que c’est là l’indice d'artériosclérose commençante ou confirmée.
C’est là une double erreur. D’abord, cet état de la temporale peut s’observer par suite de l’hypertension artérielle en l’absence de toute lésion du vaisseau ; ensuite, lorsqu'il y a réellement athérome de la temporale, ce fait n’est nullement en rapport avec l’existence d’une artériosclérose concomitante, et j'ai démontré qu’on peut èlrc artérioscléreux sans être athéromateux et réciproquement. L'athérome est une lésion ; l'artériosclérose, une maladie. Les athéromateux sont des vasculaires, les artérioscléreux sont des viscéraux. Il y a des jeunes gens de vingt ans qui ont des temporales serpentines ; ils ne sont pas artérioscléreux, ils ne sont même pas athéromateux. Donc, le plus ordinairement, ce que l’on a appelé le « signe de la temporale » est sans conséquence.
3° Il ne se passe pas de mois où l'on ne soit consulté pour des malades atteints de différentes affections oculaires (hémorragies rétiniennes, décollement de la rétine, choroïdite, glaucome), que les ophtalmologistes attribuent trop facilement et d’une façon banale à un «état général » et surtout à l'artériosclérose, dont je suis loin de constater toujours les principaux symptômes. Dans son rapport consciencieux sur l’artério-
ABUS DE L’ARTÉRIOSCLÉROSE.
sclérose oculaire en 1906, Rohmer (de Nancy) étudie l’obstruction des vaisseaux du fond de l'œil, les hémorragies rétiniennes, le glaucome, la rétinite circinée parmi les manifestations de l’artériosclérose, et il fait à ce sujet quelques sages réserves. Cette question a été encore bien étudiée en France par Delalande, E. Kœnig, Joseph, Bosment, W all lier, et à l’étranger principalement par Roellmann, Siegrist, ( îroenow , Zimmermann, Zentmayer, Marple, etc. Pour Panas, le glaucome n’était toujours qu’une localisation oculaire de l’artériosclérose, même en l’absence de toute hypertension et de lésions artérioscléreuses dans les organes. C’était là une sorte d’opinion sentimentale, basée sur aucune preuve scientifique, et de nos jours encore, cette idée est tellement accréditée qu'on a pu dire plaisamment : « Vous verrez qu'on finira par découvrir un jour que le glaucome est une maladie de l’œil ! »
Sans aucun doute, l’artériosclérose peut déterminer sur l'appareil visuel des manifestations diverses que j’ai du reste étudiées aussi complètement (pie j'ai pu avec l’aide d'un savant ophtalmologiste, Rochon-Duvignaud, dans mon Traité des maladies du cœur et de l’aorte. Mais fréquemment, les lésions de l’appareil de la vision sont indépendantes de l’artériosclérose qui est absente, et elles ne constituent qu’une affection absolument ou longtemps locale. Au cours de l’artériosclérose, elles en dépendent le plus ordinairement à titre de complication rénale.
Cette remarque s’adresse aussi aux maladies de l'oreille que l'on attribue trop facilement à l’artériosclérose.
Il y a là une exagération que je signale aux médecins s'occupant spécialement des maladies des appareils oculaire et auditif. Ils en ont eu conscience, et c'est ainsi que Escat(de Toulouse) en 1904, divise les oto-scléroses labyrinthiques en deux classes : les unes qui sont la conséquence d’une infection générale (fièvre typhoïde, syphilis, etc.) ou qui sont d’origine artérioseléreuse; les autres précédées de phénomènes migraineux (migraine otique) et dues à une trophonévrose secondaire du trijumeau, d’origine toxémique.
L’ARTÉRIOSCLÉROSE.
4° Un homme, bien portant jusqu'alors, est brutalement atteint d’une hémorragie cérébrale que rien ne faisait prévoir. Alors, quelques médecins établissent aussitôt un diagnostic rétrospectif et prononcent le nom d’artériosclérose. Rien de plus faux, et il y a bon nombre d’hémorragies cérébrales qui ne dépendent en aucune façon de cet état morbide. Par contre, il y en a d’autres qui sont secondaires surtout a la néphrite interstitielle, et Brightles connaissait bien, puisqu'il avait mentionné les hémorragies pulmonaires, intestinales et nasales(ces dernières pouvant précéder pendant un à deux ans, comme j’en ai vu beaucoup de cas, l’évolution clinique de l'artériosclérose). Mais, lorsqu’une hémorragie cérébrale survient dans le cours de l’artériosclérose, c’est presque toujours lorsque celle-ci est compliquée de néphrosclérose, et c’estainsi (pie sur 75 apoplectiques qui ont succombé à l’hôpital Saint- Georges, Dickinson a trouvé 31 fois la néphrite interstitielle, et Bence Jones 29 fois sur 36.
5° Jusque dans ces dernières années on ne connaissait qu’au point de vue d’une anatomie macroscopique assez grossière les lacunes que l'on observe dans certains cerveaux séniles et qui avaient été signalées pour la première fois dès 1843 par Durand-Fard el. Il les attribuait alors à l'encéphalite. Personne n'en parlait presque plus, lorsque les travaux récents de F. Raymond, Pierre Marie, J. Ferrand, Grasset, assignèrent une symptomatologie spéciale à cet état lacunaire. Il s’agit le plus souvent d'hommes âgés de soixante à quatre-vingts ans qui présentent à des intervalles plus ou moins éloignés : de légers ictus sans perte absolue de connaissance avec des phénomènes d’hémiplégie ou de paraplégie qui ont pour caractères d’étre partiels, incomplets, transitoires et sans contracture comme aussi sans modifications sensitives; quelques troubles de l’intelligence et delà parole (plutôt dysarthrie qu’aphasie) ; troubles de la locomotion avec la « marche à petits pas » ayant quelques analogies avec celle des parkinsoniens; affaiblissement intellectuel progressif et amnésie fréquente. La maladie
ABUS DE L’ARTÉRIOSCLÉROSE.
se termine souvent par une pneumonie intercurrente ou une hémorragie cérébrale. F. Raymond a signalé chez quelques urémiques ces lacunes siégeant surtout aux noyaux opto-striés. Mais, celte constatation n'a pas une grande valeur, puisque le mal de Bright ne donne jamais naissance à cet état lacunaire chez les adultes, et que celui-ci doit être manifestement antérieur à la lésion rénale. Grasset a été certainement bien inspiré en désignant cet état morbide sous le nom de « cérébrosclérose lacunaire »; mais, il paraît le rattacher trop souvent à l’artériosclérose, comme J. Ferrand qui, dans son travail inaugural, après avoir dit que les artérioles cérébrales intralacunaires ne présentent pas les lésions de l'endartérile, affirme que « l’artériosclérose est le grand facteurdes lacunes». D'autres auteurs, s’autorisant de quelques lésions vasculaires dans certaines scléroses du cerveau et de la moelle, n'hésitent pas à partager la même opinion, exacte dans quelques cas, et fausse dans d’autres, comme dans une variété d’artériosclérose cérébrale signalée, il y a trois ans, par J. Collins (de New-York).
Toujours l'abus de l’artériosclérose !...
Il s'agit là d’une erreur surtout nosologique, comme on va le comprendre. Une maladie qui reste localisée à un organe, qui n'est pas progressive vers d’autres organes, qui ne s’accompagne jamais d'accidents toxiques dus surtout à l’insuffisance rénale, le plus ordinairement sans aucune modification de la tension artérielle, qui n’atteint souvent ni le cœur ni le rein, qui survient surtout à un âge avancé, de soixante à quatrevingts ans, n’est pas l’artériosclérose, -le vais même plus loin, et si parfois celle-ci existe en même temps ( liez un lacunaire, on doit penser qu’il s'agit de deux maladies sensiblement différentes dans leur nature, dans leur mode d’évolution clinique, de deux associations morbides réellement fortuites et sans aucun rapport de causalité. Les résultats thérapeutiques le démontrent. Le traitement parle régime alimentaire et par la médication diurétique est toutpuissant contre les accidents de l’artériosclérose; il est de nul effet sur la cérébrosclérose lacunaire.
L'A R TÉR 10 SCLEROSE.
(j° Il ne faut pas confondre ce qu’on appelle le cœur sénile et le cœur artérioscléreux. Le cœur sénile correspond à des lésions absolument différentes, il comprend des faits et des maladies très disparates, puisque Balfour va jusqu’à dire qu’aucune lésion n'est pathognomonique et qu’il fait consister le plus souvent le cœur sénile dans un simple affaiblissement du myocarde avec dilatation des cavités, puisque J. Renaut (de Lyon) et son élève J. Mollard ont décrit une forme sénile de la myocardite segmentaire, puisqu’il peut y avoir une atliëromasie des artères cardiaques sans aucune lésion consécutive du myocarde, une athéromasie avec atrophie du myocarde et rarement avec hypertrophie. Pour quelques auteurs (Létienne, Rimbaud, Rauzier), le cœur sénile est presque physiologique, au même titre que l’arythmie sénile bien observée d’abord par Amiral et regardée ensuite comme physiologique par Schmalz (de Dresde). On ne saurait souscrire à cette opinion parce que le « cœur sénile » et l’arythmie correspondent à des lésions réelles, nullement constatées chez tous les vieillards.
En l’absence même de lésion athéromateuse, le cœur participe surtout dans ses éléments musculaires à ce processus d’atrophie simple qui atteint l’ensemble des organes et des tissus, ainsique Cruveilhier l’avait bien constaté. Mais, comme l'a fait remarquer Charcot, « la trame conjonctive ne participe pas au même degré à ce travail de destruction lente; on la voit même prédominer dans les viscères sur les éléments spécifiques ». Cette hypergenèse conjonctive, le plus souvent indépendante des lésions artérielles, se produirait même normalement parles progrès de l’àgc et constituerait ce que Boy- Teissier (de Marseille) a désigné en 1895 du nom d 'ortérioxérose (de Ç-rjpoç, dur), caractérisée par l'absence de travail inflammatoire. « Il y a dans le cœur des vieillards, dit Dehio (de Dorpat) en 1908, une hypertrophie du tissu conjonctif qui s’insinue entre les fascicules myocardiques, déjà décrite par Démangé (de Nancy) et que j’ai appelée myo fibrose sénile. » Il s'agit donc d’une hypergenèse conjonctive très régulière se produisant dans tous les points où il existe normale-
ABUS DE [/ARTÉRIOSCLÉROSE.
ment chez l’adulte, aussi bien entre les fibres musculaires que dans les espaces périfasciculaires et divisant ainsi le cœur en départements distincts (Sesquès). L’endarlérite n'est qu’une lésion surajoutée qui n’appartient pas au cœur sénileoù, de même que dans le myocarde, une transformation conjonctive évolue dans les artères dont l’élément musculaire s’atrophie dans leur tunique musculaire ou moyenne, pour être remplacé par du tissu connectif, sorte de fibrose du mésartere. C’est ce que viennent de confirmer à leur tour S. Thayer et Marshal Fabyan qui ont constaté à partir de la cinquantaine, dans l’artère radiale, le développement régulier du tissu conjonctif dans la tunique interne et surtout dans la tunique moyenne. Cette hyperplasie est donc normale chez les sujets âgés qui peuvent présenter à la temporale, comme à la radiale et à d’autres artères plus ou moins apparentes, l’aspect de vaisseaux blindés sans aucun travail d’endartérite ou de périartérite. Cette fibrose cardio-artérielle senile n’a presque pas d’histoire clinique, puisqu’elle ne se traduit souvent que par l’assourdissement du bruit systolique, par l’inégalité de quelques battements cardiaques, par une certaine instabilité du pouls, et qu’elle se révèle seulement par des phénomènes d'insuffisance myocardique lorsque le cœur est soumis à un travail exagéré, sous l'influence d’une maladie intercurrente, d’une bronchite, de la grippe, d’une pneumonie.
Comme on le voit, l’évolution clinique, presque silencieuse, du cœur sénile est absolument différente de la symptomatologie bruyante, au moins par les troubles fonctionnels, de la cardiosclérose à laquelle beaucoup d’auteurs ont tort de l’assimiler, Balfour étudiant sous la désignation de cœur sénile, l’athérome, la dégénérescence et les ruptures du cœur, la cardiosclérose, les anévrysmes, etc. Qu’un cœur sénile devienne artérioscléreux parfois, ce n’est pas une raison pour confondre deux états morbides si différents par les lésions anatomiques et par la symptomatologie. Dans ces cas, comme le fait remarquer Rauzier très judicieusement dans son Traité des maladies des vieillards (1909), il y a superpo-
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si t ion d’une lésion involutive et d'une altération pathologique.
7° Le cœur sénile ne se traduit pas anatomiquement par la dégénérescence graisseuse du myocarde dont on a tant abusé autrefois et à laquelle on attribuait une symptomatologie, importante, puisque Stokes mettait sur son compte la dyspnée d’un pronostic si grave qui porte son nom avec celui de Cheyne. Cette infiltration graisseuse intramusculaire un peu banale, que nos plus savants histologistes, parmi lesquels J. Renaut, n'admettent pas, avait été ainsi mise en doute dès 1833 par Pigeaux, auteur d’un livre bien oublié sur la pathologie du système circulatoire : « Le tissu adipeux sépare les plans charnus, les éparpille dans quelques endroits, et on conçoit alors que, pour peu que les fibres musculaires soient minces et décolorées, il sera facile de croire à une transformation graisseuse qui n'existe réellement pas.» Au point de vue clinique, on ne peut confondre la cardiosclérose avec l'adipose cardiaque (surcharge graisseuse du cœur).
Un seul symptôme leur est commun, c’est la dyspnée. Encore celle-ci est-elle particulière dans la dernière maladie, puisqu’elle est moins intense avec polypnée plus accusée. Mais les deux états morbides peuvent coexister, auquel cas tous les symptômes de la cardiosclérose apparaissent avec la dyspnée toxi-alimentaire si caractéristique.
8° Comme je le rappelais au Congrès de Genève (1908), il n’y a rien de plus douloureux que les obstructions artérielles, comme on le voit pour l’angine de poitrine coronarienne, pour l’oblitération des artères fémorales déterminant des souffrances atroces avant l’apparition de la gangrène, dans la thrombose des artères mésentériques donnant lieu pendant des années à une sorte de névralgie abdominale intense. Cela est parfaitement exact, el l'un des premiers, sinon le premier fee qu’on oublie de dire), l'un de mes internes A. Weber a étudié, dans mon service, « les points de côté des artérioscléreux » (1897) caractérisés par des douleurs souvent très vives et
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paroxystiques se montrant dans divers espaces intercostaux, sorte d'angine de poitrine intercostale, survenant par spasme ou endartérite des artères intercostales et ayant pourcaractère d’ètre calmées par la médication iodurée et surtout par la tri n it ri ne.
Mais, que d’exagérations ou d’erreurs encore à ce point de \ue! C’est ainsi que l'on voit des auteurs contemporains, surtout à l’étranger, comprendre dans une étude d’ensemble sur les douleurs de l’artériosclérose, celles qui sont produites par les anévrysmes comprimant les nerfs, par une aortite abdominale le plus souvent hypothétique. On décrit aussi une artériosclérose gastrique, abdominale, utérine, avec une certaine complaisance...
A ce sujet, on commet une erreur qu’il s'agit de dissiper. Toutes les douleurs que l'on observe au cours de l’artériosclérose ne sont pas toujours provoquées par cette maladie.
Par exemple, les névralgies anévrysmales que j’ai étudiées ne sont pas dues à la sténose ou à l'oblitération des artères ou artérioles. Seules, méritent le nom de « douleurs artérioscléreuses », celles qui sont dues à l'endartérite, celles qui ont pour caractère clinique d’ètre paroxystiques et d’être provoquées par le mouvement ou l'effort, comme cela existe pour l’angine de poitrine coronarienne, ou encore d’être réveillées par le fonctionnement anormal et excessif des organes, toujours en état de méiopragie. Le plus souvent, au cours de l’artériosclérose, il s’agit de véritables fatigues douloureuses qui peuvent acquérir un haut degré d’intensité. Plies sont presque toujours provoquées ou exagérées par la marche, par l'effort, par le travail de la digestion (quand il s'agit par exemple de l’artériosclérose abdominale); elles sont rarement spontanées.
Cette notion pathogénique a une grande importance pratique; car on traitera autrement les douleurs des anévrysmatiques et celles des artérioscléreux. On traitera autrement les névralgies chez ces derniers et les douleurs provoquées directement par l'endartérite et la sclérose artérielle. Pour les
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premières, les médicaments analgésiques conviendront; poulies secondes, les médicaments vaso-dilatateurs et dépresseurs de la tension artérielle.
