VI. — Formes cliniques de la cardiosclérose
Sur cette question cependant très importante je serai bref, parce que je l'ai traitée maintes fois dans diverses publications.
Dans mes premières recherches, dès 1871 el 1879, mais surtout en 1883, 1885 et 1889, j'avais entrepris d’abord d’assigner une symptomatologie distincte à chacune des trois variétés de sclérose que j’avais décrites anatomiquement (sclérose para-artérielle et dystrophique du cœur par endartérite, sclérose inflammatoire diffuse par périartérite, sclérose mixte). J’avouais ensuite qu’il était difficile, pour ne pas dire impossible, dans l’état actuel de la science, de pouvoir les distinguer cliniquement. Tout ce que l’on peut dire — ajoutai-je encore — c’est que dans la forme ischémique les manifestations angineuses sont plus fréquentes et plus accentuées, que les accidents d’impuissance myocardique sont plus précoces, la gravité est plus grande. Dans les cardiopathies artérielles, la maladie du cœur se révèle et se démasque souvent par une attaque asystolique ; elles commencent en un mot par où finissent les affections valvulaires. Elles sont latentes dans leurévolution, insidieuses dans leurdébut, paroxystiques dans leur marche, accidentées et saccadées dans leurs allures, compliquées et variables dans leurs manifestations viscérales, soudaines et brutales dans leurs explosions asystoliques. J’ajoutais que ces cardiopathies présentent dès leur début des symptômes vasculaires très importants, caractérisés par l’hypertension artérielle due à un état spasmodique vasculaire, celui-ci rendant compte des asphyxies ou syncopes locales, des accès de pâleur de la face ou des téguments, de la forme du pouls cordé et tendu (différent du pouls dur et résistant des athéromateux), des attaques de dilatation aiguë du cœur,
FORMES CLINIQUES DE LA CARDIOSCLÉROSE
de troubles vaso-moteurs divers, de certains accès de dyspnée subite et paroxystique, de palpitations, de tachycardie, de vertiges. Il s’agissait là déjà des principaux symptômes de la période simplement artérielle ou préscléreuse, laquelle est parfois annoncée, surtout sous l'influence de l’hypertension artérielle, par des épistaxis abondantes et répétées pouvant précéder pendant quelques mois ou même quelques années l'évolution de l’artériosclérose, comme je l’ai démontré en 1888 en même temps que Gaucher, et comme l'ont rappelé ensuite Panas, Laverny, Tautil, Escat.
Il m’a fallu bientôt abandonner la distinction clinique, basée sur les données encore incertainesde l’anatomie pathologique, et quoique je reste toujours fidèle à la sclérose para-artérielle et dystrophique de la cardiosclérose, j'ai bien été obligé de recourir à la seule observation clinique pour admettre alors les types pulmonaire, douloureux, arythmique, tachycardique, bradycardique, asystolique. Aujourd’hui, on doit plus simplement reconnaître trois grandes formes cliniques de la sclérose cardiaque : cardio-rénale la plus fréquente, à forme tachycardique ou tac hy- arythmique, cardiosclérose à forme myovaluulaire. Quantà la sclérose à forme cardio-bulbaire , je me borne à la mentionner parce (pie la maladie de Stokes- Adams avec pouls lent, attaques syncopales et épileptiformes, est soumise en ce moment à une certaine révision par la connaissance du phénomène de blocage du cœur. Quoi qu’il en soif, l’évolution clinique de cet état morbide peut toujours être assimilée à celle des cardiopathies artérielles dont il reproduit les principales manifestations et complications.
L’évolution clinique de la cardiosclérose se fait le plus souvent en quatre périodes :1a première ar£</n’e//e(présclérose) caractérisée par l’hypertension sanguine presque toujours d origine toxique ; la seconde cardio-artérielle avec dégénérescence du cœur consécutive aux lésions vasculaires; la troisième rnitro-artérielle , caractérisée par la mitralisation de la maladie et par ses tendances toxi-asystoliques ; la quatrième période ultime (pouvant faire défaut) cat'diectasique (\ni suggère Huchard. — Consultations médicales, t. II. 32
l’artériosclérose.
des indications thérapeutiques très importantes et urgentes.
Les six lois suivantes commandent l’évolution clinique et les principales indications thérapeutiques:
1° La cardiosclérose, comme l’artériosclérose généralisée (on plutôt disséminée), étant le plus souvent l’effet de 1 hypertension artérielle, provoquée elle-même par l’intoxication, est caractérisée dès la période de présclérose et pendant la plus grande partie de son évolution clinique, par les symptômes relevant de ces deux faits; d’où l’indicalion de combattre l'intoxication d’abord, c’est-à-dire la cause, l’hypertension ensuite, c’est-à-dire l'effet.
2° Dans l’artériosclérose, sous l’influence des sténoses artérielles, organiques par endartérile, fonctionnelles par spasme vasculaire, tous les viscères et appareils sont en imminence continuelle de fatigue ou de méiopragie ; d’où l'indication de mettre les organes au repos ou d’éviter leur surmenage.
3° L’insuffisance rénale est un symptôme précoce et constant des cardiopathies artérielles ; d’où l'indication de leur traitement rénal dès leur début et pendant tout leur cours.
4° En raison de la dégénérescence du myocarde par endartérite coronarienne, toute cardiopathie artérielle est en imminence continuelle de dilatation cardiaque et d’accidents angineux; d’où l’indication de supprimer les causes de la cardiectasie et de combattre la sténocardie.
5° En raison de la dégénérescence du myocarde, le rythme du cœur étant en grande partie fonction du muscle cardiaque, les cardiopathies artérielles s’accompagnent souvent d’arythmie; d’où l’indication de combattre modérément cette arythmie, presque toujours irréductible.
<‘>° En raison de la tendance à la généralisation de l’artériosclérose, les cardiopathies artérielles son! presque toujours associées à la sclérose d’autres organes. Elles se terminent non seulement par l’asystolie et la mort subite, mais aussi par hémorragie cérébrale, urémie, etc. ; d’où l'indication d’étendre l’action thérapeutique aux organes atteints ou menacés, au cœur périphérique comme au cœur central.
FORMES CLINIQUES DE LA CARDIOSCLÉROSE
Au sujet de la présclérose dont j’ai établi les caractères cliniques, on a discuté beaucoup sur la question de savoir si les lésions artérielles précèdent ou suivent l’hypertension vasculaire qui constitue en grande partie cette première période. Ce qui importe d'abord, c’est d’apprendre que cette notion permet de considérer, surtout au point de vue thérapeutique, deux phases distinctes dans la maladie : l'une curable avec des lésions absolument latentes pour la clinique, c’est surtout celle de la présclérose; l’autre incurable ou peu curable, c'est celle de l’artériosclérose confirmée avec des lésions se traduisant cliniquement par des symptômes très caractéristiques.
A ceux qui dénient à l’hypertension artérielle l’influence pathogénique sur la production des lésions vasculaires, on peut répondre par les exemples suivants :
1° Celui de l 'aplasie artérielle, étudiée par Virchow, Lancereauv et son élève J. Besançon, par ;nous-mème avec Bergouignan, par Bouveret; elle est caractérisée par une sténose aortique et artérielle arrivant à produire une sclérose myocardique et une néphrite conjonctive, à ce point qu’on pourrait assimiler cette maladie à une artériosclérose congénitale ; — 2° le rétrécissement de l'isthme de l'aorte , autre lésion congénitale déterminant par hypertension artérielle des lésions athéromateuses, des anévrysmes et des ruptures vasculaires ; — 3° les faits d ’athérome de l'artère pulmonaire consécutif au rétrécissement mitral cl à l’hypertension pulmonaire fréquente dans cette maladie, comme Traube, moi-même et dernièrement Vaquez et Giroux en ont cité des exemples très probants ; — 4° les faitsd enéphriteinterstitielle et uricémique observés par Bouveret, dans lesquels, à la première période constituée par les troubles fonctionnels de l’hypertension artérielle, la maladie est curable ; — 5° enfin ceux observés par mes anciens élèves Ambard et Beaujard, relatifs à l’action du régime déchloruré sur l’abaissement de la tension artérielle et sur la disparition des symptômes d’une néphrite
L’ARTLRIOSCLIÎROSE.
presque latente, « ce qui démontre ainsi l'exactitude île la conception de l'hypertension primitive de certains auteurs, et en particulier l'hypertension de la présclérose de Huchard ». Il a été d'autre part démontré par Ambard en 1000, que si Hypertension paroxystique esl d'origine surrénale, l’hypertension permanente est de provenance rénale, ce qui confirme l'importance extrême du facteur rénal dans l'évolution clinique de l'artériosclérose, comme je l'avais établi dès 1887 par la formule de cette loi d'une grande importance pratique :
/.'insuffisance vénale est an symptôme précoce et constant des cardiopathies artérielles , même en /absence d'albuminurie. C'est pourquoi s'impose de bonne heure et pendant toute la durée de la maladie, son traitement rénal sur lequel on ne saurait trop insister.
Gull et Sutton, qui avaient constaté, malgré les graves objections de Johnson en 187:2. la lésion « fibro-hyaline » dans les artérioles ou grands capillaires de la pie-mère, de la peau, de l’estomac, de la rate, des poumons, du coeur, de la rétine, avaient certes raison de dire que « l’altération vasculaire devait être considérée comme la partie constante et essentielle de la fibrose art ériocapi I la i re ». Mais, ils ont eu tort en n'accordant pas au facteur rénal l'importance considérable qu'il exerce sur l'évolution même de l’artériosclérose. C’est à ce point que je n'hésite pas à dire : Dans l'artériosclérose,1 il y a deux éléments essentiels et constants, les lésions vasculaires et l'influence rénale.
Le traitement antitoxique et rénal, déduction rationnelle de la nature de la maladie, devient la base de la thérapeutique dans toutes les formes de 1 artériosclérose du cœur. Mais il est utile de faire remarquer que son action s'exerce seulement sur les symptômes toxiques, les plus importants et les plus gîaves de tous, et à peine sur les symptômes cardioartériels énumérés plus haut.
Les principales formes cliniques de la cardiosclérose sont
au nombre de trois, même de cinq :
FORMES CLINIQUES DE LA CARDIOSCLÉROSE
1° Forme cardiaque, tachycardique ou tachy-aryt /unique. — L'arythmie simple est insuffisante pour caractériser la maladie ; il faut qu’il s’y joigne de la tachycardie, et à partir de quarante-cinq ou cinquante ans, le syndrome tachycardie ou tachy-arythmie avec dyspnée toxi-alimentaire veut dire, même en l’absence d'une faible quantité d’albumine : sclérose cardio-rénale. Si la tachy-arythmie existe seule sans dyspnée pendant un temps plus ou moins long (quelques mois à quelques années), cela veut dire (pie la lésion reste limitée au cœur et n’a pas encore atteint le rein (sclérose cardiaque). Mais, comme pour l'aortite syphilitique ou goutteuse, on peut prédire à coup sur l’atteinte rénale dans l’avenir, et on doit la prévenir ou la retarder par le régime alimentaire, le traitement antitoxique et rénal.
La tachy-arythmie presque irréductible et rebelle à ce dernier traitement comme à l’action des médicaments cardiaques en raison du siège de la lésion myocardique au niveau du faisceau auriculo-ventriculaire, fait disparaître le bruit de galop, et il ne réapparaît, ce qui est facile à comprendre, que dans les cas où la tachy-arythmie devient moins accusée. Dans certaines arythmies rythmées, surtout dans le rythme couplé du cœur, l’emploi exagéré de la digitale est capable de produire des accidents graves et promptement mortels, comme j'en ai cité quelques exemples en 1892.
2° Forme cardiaque myo-v alvula ire. — Les cardiopathies artérielles à forme myo-v al vulaire sont caractérisées, non seulement par une lésion valvulaire, aortique ou mitrale, mais aussi et surtout par les lésions artérielles concomitantes, par celles du myocarde et du rein presque toujours. Au point de vue clinique, elles se traduisent par les mêmes phénomènes toxiques et inéiopragiques que j’ai étudiés en 1892. De ce nombre sont : les insuffisances valvulaires d’origine artérielle (aortique ou mitrale), parfois le rétrécissement aortique, plus rarement le rétrécissement mitral artérioscléreux que j’ai étudié en 1894.
L’ARTÉRIOSCLÉROSE.
Celui-ci a une physionomie spéciale, caractérisée par la latence des signes physiques et par 1 intensité des troubles fonctionnels, surtout par l'intensité de la dyspnée, d'origine mécanique par le fait de la sténose auriculo-ventriculaire et d’origine toxique par son association à la néphrosclérose. Cette maladie, souvent méconnue dans sa nature, est grave pour deux raisons ; à la fois maladie cardiaque et maladie artérielle, elle présente les dangers des deux hypertensions pulmonaire et aortique. Il en résulte que le dédoublement du second bruit — lequel est dû, dans la sténose mitrale congénitale ou rhumatismale, au grand écart existant entre les deux tensions — ne peut se produire en raison de l'égalisation de ces deux tensions dans la forme scléreuse. De plus, la tachycardie tend à faire disparaître le roulement présystolique dans la même affection, ce qui produit la latence des signes physiques contrastant avec l'intensité des troubles fonctionnels ou rénaux (dyspnée intense, symptômes angineux possibles et mort subite parfois, arythmie palpitante, légères traces d’albumine).
3° Sclérose cardio-rénale à type aortique. — L'artériosclérose peut avoir un début [aortique, et au commencement de l’avant-dernier siècle, Testa avait dit que « l'inflammation de l’aorte précède souvent les maladies les plus sérieuses du cœur ». Les aortites syphilitique et goutteuse peuvent rester pendant quelque temps une simple maladie locale en apparence, quand, après quelques mois ou quelques années, surviennent tous les accidents que l’on observe d’ordinaire dans les cardiopathies artérielles : dyspnée toxi-alimentaire, insomnie d’origine dyspnéique, poussées d’œdème aigu du poumon, tendance à la cardiectasie, menaces constantes d'accidents non pas seulement asystoliques, mais surtout toxi-asystoliques. L’aortite est alors entrée dans la phase rénale, ce qui m’a fait dire : la maladie est à l’aorte et au système artériel, le danger est au rein. Donc, en raison même de cette évolution prévue d'avance, le traitement doit être de bonne heure celui
FORMES CLINIQUES DE LA CARDIOSCLÉROSE
des cardiopathies artérielles, en ayant soin de ne pas abuser, connue on le fait, des préparations iodurées, complices de la maladie, puisqu’elles peuvent provoquer ou favoriser chez quelques sujets les poussées œdémateuses du poumon.
•4° Sclérose rénale et réno-cardiaque. — Ici, tous les symptômes de la néphrite interstitielle, la maladie commençant par le rein et continuant par le myocarde. Le bruit de galop, le signe physique le plus important, présente une interprétation pronostique d’autant plus sérieuse que le bruit surajoute se rapproche du milieu de la diastole (galop médio-diastolique), et d’autant moins grave qu’il se rapproche de la systole (galop présystolique). À la dernière période de la maladie, la tachycardie devenant extrême, le galop présente l’apparence de celui du cheval emporté, et cette comparaison est la meilleure description qu'on puisse donner de cette forme de galop dont la signification pronostique est des plus sévère.
11 n'y a pas de bruit de galop droit symptomatique des maladies du tube digestif, comme l'a cru Potain par erreur; il n'y a qu’un bruit de galop gauche pouvant s’entendre exceptionnellement à droite et toujours symptomatique d’une affection rénale. De même, l’asystolie d'origine gastro-intestinale n’existe pas, et elle ne survient chez les malades atteints d’affection stomacale ou hépatique que s'ils sont en même temps artérioscléreux.
Pour la même raison, j'ai très rarement vu l’asystolie succéder directement à X emphysème et à Vasthme. Sans doute, sous l'influence de ces deux maladies longtemps prolongées avec grande intensité, on peut observer un rctenlissement sur le cœur droit, mais sans grande asysfolie. Cette dernière complication ne survient chez les emphysémateux asthmatiques que lorsqu’ils sont devenus par la suite artérioscléreux. Car, le cœur ne se dilate que s’il est dilatable, et il n'est dilatable qu’à la faveur de lésions préexistantes de la fibre myocardique. C’est pour celle raison que l'asystolie n'est pas observée chez les asthmatiques avant qua-
L’ARTÉRIOSCLÉROSE.
ranteans, étant emphysémateux au plus haut degré et depuis de nombreuses années, alors <j n'el le est fréquente chez les asthmatiques plus âgés à la faveur d’une artériosclérose concomitante.
En terminant cet exposé clinique, et avant de passer à l’étude des formes anatomo-cliniques, il est utile de montrer en quelques mots les profondes différences séparant les cardiopathies endocardiques d’origine rhumatismale des cardiopathies artérielles d’origine toxique. Ce parallèle suffira.
Ce qui menace le cardio-valvulaire, c est la stase veineuse des organes, c’est l’insuffisance de la compensation, c’est la fatigue du cœur, c’est la mort lente et progressive par asthénie cardio-vasculaire ou asystolie. Ce qui menace le cardioartériel, c’est l’anémie artérielle des organes, c’est toujours l’intoxication, c'est, la mort subite par angine de poitrine, la mort rapide par hémorragie cérébrale ou par œdème aigu du poumon, la mort lente quelquefois par le syndrome hybride de la toxi-asystolie , ou par l’urémie. Chez le premier, la dyspnée, réellement cardiaque, est surtout accusée dans le rétrécissement mitral, maladie très dyspnéisante parce qu’elle équivaut en partie à une ligature incomplète des veines pulmonaires, et alors seule, la digitale est capable de l’atténuer. Chez le second, la dyspnée est toxique, et seul le traitement rénal et diurétique peut la supprimer. Chez celui-ci, début de la maladie par le cœur périphérique, c’est-à-dire par les vaisseaux, c’est-à-dire début fréquent par le rein, et possible par le cerveau ou d’autres organes avant le cœur central. Chez celui-là, début par la valvule, toujours par le cœur central avec retentissement ultérieur sur les autres organes.
Que de choses expliquées par cette nouvelle conception des maladies chroniques du cœur ! Voici un exemple :
Chez les vieillards, la pneumonie est toujours grave pour deux raisons : parce que chez eux et chez les vieux artérioscléreux, le cœur est toujours menacé de défaillance et de dilatation ; parce (pie chez eux encore le rein et le foie fonctionnent incomplètement dans un moment où, par le fait de
FORMES CLINIQUES DE LA. CARDIOSCLÉROSE
la maladie infectieuse, ils doivent fonctionner davantage pour éliminer toutes les toxines produites par la pyrexie. Deux grands dangers qui sont deux faillites : au cœur menacé de défaillance, au rein menaçant l'existence par la rétention des poisons. C'est la faillite des organes qui prépare celle de tout l'organisme. Et l'on peut remarquer souvent chez ces malades, que l’intensité de la dyspnée, d’origine plutôt toxique que mécanique, n’est pas toujours en rapport avec la faible étendue de la lésion pulmonaire. 11 en résulte qu’il ne suffit pas seulement alors de prescrire du quinquina ou de l'alcool à haute dose pour tonifier l'organisme ou de la digitale pour tonifier le cœur, mais qu'il importe surtout et avant tout de veillera la dépuration urinaire. Vous aurez beau chercher à relever les forces du malade ; en voulant toujours le guérir de sa faiblesse, vous l’aurez laissé mourir d'intoxication.
5° Formes anatomo-cliniques. — Je serai bref sur celte question qu'il y a vingt ans, dans mes Leçons sur les maladies du cœur, j’abordais pour la première fois dès 1889 en cherchant à fixer le siège de la lésion dans le myocarde. C’est ainsi que j’ai tenté d’étudier cliniquement la cardiosclérose de la cloison interventriculaire, du myocarde au niveau du sillon auriculo-ventriculaire, de la pointe du cœur.
Ces recherches n'ont pas été poursuivies alors comme elles méritaient de l’être. Mais, dans ces derniers temps, elles sont redevenues d'actualité depuis que le faisceau auriculo-ventriculaire de Dis — appelé par nous plus justement faisceau de Gaskell-Kent , du nom des deux auteurs qui, dix ans avant le premier, dès 1883, l’ont découvert avec ses propriétés physiologiques — peut expliquer le phénomène du blocage du cœur, comme nous l’avons signalé, les premiers en France avec mon élève Bergouignan. Mais, on ne saurait trop dire que ce blocage ne peut expliquer tous les symptômes de la maladie de Stokes-Adams, ainsi désignée du nom des premiers auteurs anglais qui l'ont décrite (Adams en 18127 et Stokes en 1846), et que j’ai étudiée dans ses formes
L’ARTÉRIOSCLÉROSE.
frustes, peu connues, comme aussi dans ses formes compliquées. 11 importe encore de faire remarquer (pie, dans cette affection, ainsi que je le disais dans mon rapport du Congrès de Genève en 1908 sur l’artériosclérose, le pouls lent permanent avec attaques syncopales et épileptiformes ne constituent pas les seuls symptômes observés. Il y a l’évolution clinique qui se retrouve dans les cas les plus frustes et qui reproduit avec les complications rénales très fréquentes, celles des cardiopathies artérielles. Car, je ne saurais trop le répéter, au risque de commettre de fréquentes rêdites. Mieux appelée sclérose artério-viscérale, puisque tous les viscères, tous les organes peuvent être atteints, même l’estomac et l’intestin au point de constituer des formes gastrique et intestinale, l’artériosclérose et la cardiosclérose sont dominées pendant toute leur évolution clinique par des symptômes d’intoxication dus surtout à l’atteinte rénale précoce et constante, et ensuite par des symptômes méiopragiques des organes liés à la lésion artérielle elle-même, par certains phénomènes douloureux révélés d’abord par A. Weber, puis par tous les accidents de claudication intermittente des organes étudiés par nous et ensuite par Grasset.
