II. — Expériences et observations cliniques

L'irritabilité du cœur par le sang qui le traverse est démontrée par de très anciens auteurs, et c’est ainsi rpic Sénac écrit «pie « sans le secours du sang le cœur languit, que son action devient d’abord moins vive et s’éteint peu à peu ». Il rappelle à ce sujet les expériences de Bartholin et de Backins (de Rotterdam). Le premier, après avoir lié les vaisseaux cruraux chez un chien, a remarqué encore quelques mouvements musculaires qui ont disparu entièrement à la suite du lavage de ces vaisseaux à l'eau tiède. Le second arrive encore à conclure que le cœur se met en contraction « parce (ju’il est sollicilé par le sang qui le dilate » (1).

Ce sont surtout les expériences mémorables de Haller qui ont donné une confirmation éclatante à cette notion de l’irrilabilité sanguine, puisqu’il a pu transporter, presque à volonté

(I) Sénac, toc. cil., liv. Il, chap. VIII. Paris, 174!».

1(JG

ARYTHMIES CARDIAQUES.

par l’expérimentation, l’ultimum moriens de l’oreillette droite dans d’autres parties du cœur. Il sectionne longitudinalement les deux veines caves, enlève tout le sang qu elles contiennenl ainsi (pie celui de l’oreillette, et immédiatement cette dernière cesse tout mouvement alors que les autres parties du cœur continuent à battre. Une autre expérience à peu près semblable est faite pour le ventricule droit qui, à l'état normal, « se meut plus longtemps que le gauche parce qu’il reçoit plus longtemps le sang veineux », et au moyen de l’évacuation sanguine du ventricule droit avec la ligature aortique pour empêcher l'évacuation du ventricule gauche, il arrive à ce résultat et à cette conclusion : « L’on transfère ainsi du ventricule droit au ventricule gauche la propriété d’être la dernière partie vivante du corps, en conservant plus longtemps à ce dernier l’irritation produite par le contact du sang » (1).

D’autre part, il a été bien démontré dès 1853 par Brown- Séquard, que la contractilité rythmique du cœur, spéciale au myocarde et observée encore dans les autres muscles de l’économie, est une propriété inhérente aux fibres musculaires sans participation de l’élément nerveux. Ce qui le prouve, c'est que l’excitation électrique portée sur la pointe du cœur privée de nerfs, comme on le croit, arrive à produire encore des contractions rythmiques, cette excitation remplaçant celle du sang. Mais, cette fonction rythmique esl le résultat de Y inexcitabilité périodique du cœur , découverte par Marey, en conséquence de la remarque suivante faite par Bowditch : Les excitations électriques surle cœur d'un animal à sang froid ontdes effets très irréguliers, les unes étant inefficaces ou sans effet, et les autres très efficaces. C est alors que Marey démontra l'existence de l’inexcitabilité du cœur (phase réfractaire) lorsque l’excitation surprend le cœur surtout au début de la période systoliqueetde son excitabilité au moment de la diastole (2).

(1) Haller, Observations sur la causa du mouvement du cceur {Société royale de Gôtlingue, 1751).

(2) Bowditch, Arbeiten aus den physiologischen Austalt. Leipzig, 1872. Marey. Travaux de laboratoire, 1876, et la circulation du sang, 1881.

QUELQUES PRINCIPES DE PHYSIOLOGIE

Voilà tout cequ'il faut savoir pour l'explication physiologique du rythme du cœur. Est-ce à dire (pie l'intégrité du système nerveux ne soit pas nécessaire pour assurer la régularité du rythme cardiaque et qu’à côté de la grande classe des arythmies d’ordre musculaire il n’y ait plus place pour les arythmies simplement nerveuses ? Admettre une pareille opinion, ce serait, comme l'a dit CI. Bernard, vouloir « supprimer l’observation du malade ».

Dans un livre déjà ancien sur les maladies fonctionnelles du cœur( 188-2), Cardarelli (de .Naples), étudiant les symptômes delà paralysie du nerf vague, signale, quoique rarement, les irrégularités du cœur.

Dans son étude sur l’arythmie (1891), Nothnagel rappelle avec raison les irrégularités cardiaques survenant dans les affections cérébrales ou méningées, par compression du nerf vague, par action réflexe (coups sur l’abdomen, vers intestinaux, etc.), par intoxication (digitale, nicotine), par de simples émotions, à la suite de maladies du tube digestif et de ses annexes.

D’après lleitler (1898), chez le chien, en irritant simplement l’endocarde et surtout l’orifice auriculo-ventriculaire, on produit l’arythmie, qui semble encore plus accusée par l’application decourants électriques sur le péricarde, alors que ceux-ci, même prolongés, sont sans action sur le myocarde. Mais il est juste d’ajouter que cette arythmie par excitation du péricarde se produit même après la section des nerfs vagues.

A la même époque (J898), Riegel, signalant les arythmies réflexes des maladies de l’estomac, de l'intestin, du foie, puis celles qu'on aurait observées à la suite d’une exposition prolongée aux rayons de Rôntgen (Séguy et (îuénisset, 1897), admet judicieusement que les irrégularités du cœur prennent leur origine, tantôt dans les nerfs cardiaques, tantôt dans le myocarde, d’autres fois dans un réflexe venu des organes les plus divers. Enfin, de Cyon a obtenu des pouls bigéminés et trigémi nés après la thyroïdectomie et l’action expérimentale de substances toxiques, ce qui prouve encore leur origine

ARYTHMIES CAItÜlAQUES.

nerveuse ( 1 ). Donc, Engelraann (1875) a eu tort <le refuser systématiquement tout rôle aux ganglions nerveux dans le mouvement rythmiquedu cœur, et il n'a fait que rééditer et confirmer cette ancienne formule émise par Haller dès 1757 : Proxima omnino motus, quant h a cl en us in corde descripsimus, est in fibris carneis hujus musculi.

D’autre part, comme le rappelle Mollard (de Lyon) dans son beau travail sur les nerfs du cœur, la disposition générale du système nerveux cardiaque chez la limule et diverses expériences entreprises parCarlson, démontrent que la coordination motrice du cœur est assurée parles nerfs et non par le tissu myocardique, alors que les partisans de la théorie myogène voient dans les cellules musculaires elles-mêmes un véritable organe excito-moteur. Les myogénistes s’appuient encore sur la production rythmique de mouvements dans la pointe du cœur séparée du reste de l’organe et privée de filets nerveux. Mais, ce dernier fait n’est pas encore absolument démontré., et il suffit de rappeler qu’Apathy a constaté l’existence d'éléments nerveux jusque dans les cellules vibrati les dont les mouvements étaient jusqu’à ce jour attribués aux seules propriétés de leur tissu. Sans doute, ou a observé (pie le cœur embryonnaire du poulet bat dès la trente-sixième heure, alors que les éléments nerveux font leur apparition seulement versle sixième jour. Mais, dès 1867, Eckhard a démontré que le cœur se contracte déjà avant de posséder même aucune fibre musculaire nettement constituée et que l’on doit admettre l’intervention du système nerveux « à une époque ou nous ne le voyons pas encore sous la forme de cellules et de fibres nerveuses ».

Si l’argument embryologique est en défaut, l’argument anatomique n est pas absolument exact, s il est vrai, comme le rappelle Mollard, que la pointe du cœur de la grenouille possède un plexus et même probablement un réseau nerveux

(1) Cardaheli.1, Le maladie nervose c funzionale del euore. Napoli, 1882. — Nothnagei., lleber ary thmie des Ilerzens {Internationale klinischè ItundschauA&ÿl).— IIeitler, Elude expérimentale sur l’arythmie ( Wiener klinischè Wochenschr., 1898). — Riegel, Ueber arythmie des Ilerzens. (Sammlung klinischè E ovtrage, 1898).— DeCyox, Les nerfsdu cœur, 1909.

QUELQUES PRINCIPES DE PHYSIOLOGIE

d'une extraordinaire richesse avec de nombreuses cellules ganglionnaires ; s'il est vrai encore, comme le disent Frédéricq et de Gyon en s’appuyant sur les recherches de Taxvara, que le faisceau auriculo-ventriculaire de Gaskell-His renferme non seulement des nerfs, mais des cellules ganglionnaires; s'il est enfin démontré, avec Kroneckeretsonélêve Lomakina,que la ligature d'un faisceau nerveux ou de divers nerfs cardiaques et de diverses parties du cœur situées au-dessous du pont musculaire peuvent provoquer expérimentalement l’allorythmie.

Il résulte de toute cette discussion, que les fonctions du myocarde et de ses nerfs « restent en quelque sorte indissociables » Morat)etque nous ne saurions trop souscrire à l’opinion de Mollard sur l'enthousiasme exagérédes cliniciens pour la doctrine myogène et sur son application prématurée à l’explication de tous les troubles du rythme cardiaque. La régularité de celui-ci dépend à la fois de l'intégrité du myocarde et de scs nerfs. « Chez le cardiaque proprement dit — ajoute Mollard très judicieusement — arythmique du fait de sa lésion cardiaque, à chaque instant des actions réflexes viennent retentir sur le cœur et produire des modifications de la fréquence, de la force, de la durée des systoles successives, et dans l’immense majorité des cas on se trouve en présence de l’arythmie proprement dite, dont les caractères varient d'un instant à l’autre, parfois sur un même tracé, et qui témoigne par là de la multiplicité de ces causes (1). »

Cependant, l’origine myocardique des arythmies est assez souvent démontrée, et dès 1889 je l'ai signalée dans mes études

(1) Haller, loc. cil., 1757. — Eckhard, Experimental Physiologie des Nervcnsystems. Giessen, 1807. — De Cyon, Acad, des sciences de Paris. 1807, et Dictionnaire de physiologie de Richet, 189!). Les nerfs du cœur; anatomie et physiologie. Paris, 1905. Ln fin de la théorie myogène [Presse médicale , 1907). — Engelmann, Acad, des sciences d’Amsterdam, 1874 et 1896. Deutsche Klinik, 1903 (cité par Frédéricq). — Ar vrnv, 1897 (cité par de Cyon). — Lomakina, Congrès de Cambridge , 1899, et Zeitschr. f . Biologie, 1900. — Morat et Doyon, Traité de physiologie, 1899-1902. — Kronecker. Zeitschr. f. Biologie, 1905, ci Acad, des sciences de Paris, 1907

— Cari.son, The Amer. Journ. of physiology, 1905. et Soc. de biol., 1907.

— Frédéricq, Revue scientifique, 1907. — Moi.i.ard, Les nerfs du cœur {Revue générale d’histologie , 1908).

ARYTHMIES CARDIAQUES.

sur l’artériosclérose et sur la cardiosclérose. Deux ans plus tard, Bard et Philippe l'ont constatée sous le nom «d arythmie en salves » au cours de leur myocardite interstitielle chronique ; et. Maixner(de Prague), résumant tous les travaux surce sujet, arrive à cetteconclusion admise par un grand nombre d’auteurs, à savoir que « les nerfs viennent seulement soutenir 1 action automotrice de la fibre cardiaque ». Mais la vérité est dans cette formule éclectique : « Les altérations du système nerveux qui innerve le cœur et celles de la fibre musculaire peuvent produire l’arythmie » (1).

Voilà donc bien établies les arythmies d’origine myocardique ou nerveuse. Mais, il en existe d'autres d’origine mécanique, comme je l’ai indiqué depuis vingt ans, par exemple au cours de certaines maladies valvulaires et surtout de l’insuffisance mitrale où l’irrégularité cardiaque résulte « du conflit de deux colonnes sanguines qui, par le fait de l’inocclusion valvulaire, se rencontrent dans deux sens tout à fait opposés. 11 en résulte, dans les cavités cardiaques, des mouvements oscillatoires qui se répercutent jusqu’à la périphérie circulatoire». Cette forme d’arythmie, qui peut se montrer dès les premières périodes de la maladie valvulaire et qui peut être favorablement modifiée par la digitale, est différente de celle qui appartient à sa dernière phase, d’un pronostic beaucoup plus grave puisqu’elle est le plus souvent contemporaine de l’asystolie, qu’elle est d’origine myocardique, d’où son caractère presque irréductible (2). Après nous, llensclien (de Stockholm) a indiqué cette origine purement mécanique dans le rétrécissement et l’insuffisance mitrale où l’oreillette, dit-il, se vide

(1) IL IIuchard, loc. cil., 1880. — Bard et Philippe, Revue de médecine, 1801. — En. Maixner, Pathogénie de l’arythmie cardiaque (Sbornilc iclinicky. Prague, 1003, et Congrès international de Madrid, 1003). — Munoz, Ruiz de Pasanis, Congrès international de médecine de Lisbonne, 1000.

(2) H. Huchard, Traité des maladies du cœur et de l'aorte, 3e édition, 1800-1005. Dans ce traité, l'arythmie est étudiée : tome I aux pages 281. 317, 335, 340, 350, 301, 364, 382, 471, 493 ; tome 11. pages 00, MG. 547 ; tome III, pages 87, 270, 577, 614, 621, 058.

CLASSI KICAT ION CLINIQUE.

incomplètement par suite du relln\ sanguin dans la cavité auriculaire au moment de la systole. L’oreillette entre alors prématurément en contraction pour remplir plus complètement le ventricule, ce qui produit deux systoles rapides se suivant immédiatement.

Voilà tout ce qu'il faut savoir au point de vue pratique sur cette question. Je vous fais grâce de toutes les discussions suites extra-systoles, sorte de présystoles plus courtes et plus faibles qu'une systole ordinaire, sur les « influences nerveuses ou autres qui, portant sur la genèse deTexci talion, sont qualifiées de chronotropes ; celles qui portent sur la conductibilité de l’excitation, de dromotropes : celles qui portent sur l’excitabilité, de balhmotropes ; enfin celles qui portent sur la contractilité, d'inotropes » ! (i).

Laissons ces noms un peu barbares et très savants, descendons de ces hauteurs inaccessibles à beaucoup d’entre nous, et rentrons dans l’observation clinique, c'est-à-dire dans la réalité des faits.