A H YT H MI ES CAKDIAQUES

(>u cardiopat h iq lies dans les affections valvulaires(insulfisance mitrale, rétrécissement mitral), dans les affections du myocarde (myocardites diverses, dégénérescences diverses du myocarde, cardiopathies artérielles surtout à forme tachy-arythmique, thrombose cardiaque et auriculaire du rétrécissement mitral, endocardites et maladies du péricarde, etc.).

L’arythmie porte surtout sur le nombre des contractions cardiaques : série de pulsations rapides et précipitées, terminées par une ou plusieurs pulsations ordinairement plus fortes et plus lentes ( arythmies d'après le nombre).

L’arythmie porte sur la force inégale des contractions cardiaques ( arythmies d’après la force).

L’arythmie est variable, donnant au pouls les caractères successifs du pouls mitral ou aortique, du pouls inégal (arythmies d’après la forme).

Ce sont là des arythmies irrégulières dans lesquelles se placent encore les intermittences , vraies ou fausses, conscientes ou inconscientes (celles-ci d'un pronostic plus sérieux), les faux pas du cœur, etc. D'une façon générale, les intermittences n’ont pas une grande valeur pronostique ; elles peuvent survenir à tout âge. sous des influences diverses, sans être en rapport avec une lésion cardiaque déterminée, pouvant être d’origine réflexe (maladies diverses du tube digestif, etc.) ou d’origine toxique (tabac, café, thé, thyroïdisme, etc.). Elles existent parfois presque à l’état normal chez certains individus, paraissant et disparaissant pendant des heures ou des jours, survenant parfois par séries presque régulières, pouvant durer pendant toute l’existence, et c’est ainsi (pie dans trois cas je les ai vues persister pendant quarante, vingt-neuf et vingt ans. Merklen a ainsi soigné une femme morte à quatrevingts ans d’un cancer intestinal qui avait des intermittences depuis l’âge de vingt ans, sans jamais être devenue cardiaque. Le même auteur les a vues se produire sous une influence familiale, souvent à la suite de fatigues ou d’émotions (1).

(1) P. Merklen, Les troubles arythmiques du cœur (Journal de Uecine interne , 1002).

me -

CLASSIFICA T ION C U N I < J U K .

Nous sommes ainsi amenés it passer eu revue les arythmies périodiques et les arythmies cadencées et ordonnées, régulières en quelque sorte, caractérisées parle rythme couplé du cœur correspondant au pouls bigéminéou encore par le pouls alternant.

L'arythmie périodique peut être d'origine respiratoire en ce sens qu’à l’état normal les battements du cœur tendent à s'accélérer par l’inspiration profonde et à se ralentir par l’expiration plus ou moins exagérée, et c’est ainsi qu'on peut l’observer d’une façon plus ou moins permanente chez les asthmatiques ou les emphysémateux, sans qu’il soit nécessaire d’invoquer un retentissement du poumon sur les cavités droites du cœur. Elle s’observe encore dans les diverses maladies de l’encéphale (méningites, tumeurs cérébrales, etc.), ou encore pendant la convalescence des fièvres et des maladies infectieuses. Enfin, les expirations forcées, comme dans les (jointes de toux de la coqueluche et au cours des accès d’asthme, peuvent atténuer considérablement et même supprimer temporairement le pouls.

11 y a aussi l'accélération cardiaque de décubitus bien étudiée par Stokes qui a démontré une augmentation normale de six à huit pulsations lorsque l'on passe du décubitus horizontal à la station verticale ; phénomène qui s’accentue beaucoup dans certains états pathologiques, comme à la suite des fièvres graves, après la grippe. J’en ai cité de nombreux exemples, chez les personnes plus ou moins affaiblies par une maladie grave, chez les vieillards et chez d’autres sujets moins âgés, constituant ainsi ce que j’ai appelé la tachycardie orthostatique avec légère arythmie, observée ensuite sous le même nom par Thomayer (de Prague). La diminution de la pression atmosphérique surtout dans les hautes altitudes, dans les ascensions de montagnes, s’accompagne encore d’accélération transitoire du pouls et d’arythmie, par suite des modifications |>rofondes survenues pour tous ces cas dans l’état de la tension artérielle.

ARYTHMIES CARDIAQUES.

Le rythme couplé du coeur consiste dans la succession de deux révolutions cardiaques très rapprochées, 1 une forte et l’autre faible, la première perceptible au pouls radial, la seconde à peine et nullement perceptible au pouls. Dans ce dernier cas, il peut arriver que le nombre des battements cardiaques soit exactement le double de celui des pulsations radiales. La seconde systole, la plus faible, suit de très près la première, mais elle est plus éloignée du couple suivant. La seconde systole peut conserver encore assez de force pour être transmise, quoique faiblement, au pouls radial (pouls bigéminé). Dans mon Traité des maladies du cœur, j'ai donné plusieurs exemples de rythme tricouplé, couplé et tricouplé alternant, tricouplé irrégulier, tricouplé régulier avec pulsation avortée, quadricouplé, quinticouplé, quadricouplé et quinticouplé alternant.

Le pouls alternant est caractérisé par une série de pulsations fortes et faibles se suivant presque régulièrement sans évoluer par couples séparés. On en compte quatre variétés : 1° deux systoles fortes alternent avec deux faibles ; 2° une systole forte suivie d'une systole faible à intervalles égaux, et ainsi de suite d’une façon régulière ; 3° une série de quatre à cinq systoles faibles suivie de quatre à cinq systoles fortes; ou encore une pulsat ion forte suivie d'une série régulière de quatre à cinq pulsations faibles; 4° systoles faibles ayant plutôt l’apparence de systoles avortées dont quelques-unes sont plus fortes que les autres. C’est là une forme de pouls alternant irrégulier, les trois formes précédentes méritant mieux le nom de pouls alternant régulier.

Le rythme couplé est souvent transitoire, apparaissant et disparaissant sous l'oreille; mais, il peut exister aussi d'une façon permanente, même pendant de longues années, et c’est, ainsi que j'observe depuis vingt ans un vieillard de quatrevingt-trois ans dont le cœur présente ce rythme particulier, dù sans aucun doute aune lésion du faisceau auriculo-ventriculaire.

Le pouls bigéminé qui s'observe surtout dans l'intoxication digitalique est caractérisé par deux soulèvements artériels

TRAITEMENT

se suivant de très près et correspondant à deux systoles, l’une plus forte et l’autre plus faible, tandis que dans le rythme couplé il n’y a qu’un soulèvement artériel pour deux révolutions cardiaques. Ce dernier, étudié d’abord par Lorain, puis par llyde Salter, par Bard et Figuet, Tripier, Chauveau et par moi-même, se montre dans des cas très divers, surtout dans la cardiosclérose, puis dans les compressions du nerf vague, dans quelques anémies au cours de l’ictère (1).

IV — Traitement.

A la suite d'une longue et savante dissertation sur les irrégularités du cœur où il ne montre pas toujours (jue la vraie science est faite de clarté, Wenekebach (de Groningue) arrive à dire, en conclusion, que le problème thérapeutique consiste « à rendre moins sensible un cœur trop excitable, plus énergique un cœur affaibli, à faciliter une conduction ralentie de l’onde motrice, etc. » (2). Maisaussitôt il arrive à un aveu complet d'impuissance thérapeutique, ne cherchant même pas à « combler le fossé qui sépare la clinique de l’expérimentation ». il ne sera comblé (pie si l'on met d’accord l’expérimentation et la clinique, celle-ci devant rester le but suprême de la médecine. Je prie l’auteur et tous ceux qui veulent plier fous les faits devant la physiologie exclusive et incomplète de la doctrine myogénique du rythme cardiaque, je les prie de méditer les paroles de CI. Bernard qui ont servi d'introduction à cette leçon, de méditer encore cette pensée de Pascal : « La plupart des erreurs des hommes viennent moins de ce qu’ils raisonnent mal en partant de principes vrais, que de ce qu’ils

(]) Lorain, Études de médecine clinique ; le pouls. Paris, 1870. — Hyde Salter, Lancet, 1871. — H. Cook (de Bombay), The practitioner, 1882. — Figuet, Thèse de Lyon, 1882. — Tripier, Bard, Gaz. hebd. de médecine, 1890. — II. IIuciiard, Soc. méd. des kôp., 1892. — 11. Ddfodii, Rythme couplé du cœur avec pouls bigôminé au cours de l’ictère (Soc. méd. des kôp., 1901). — Gouget, Asphyxie locale des extrémités, pouls lent et rythme couplé du cœur <Soc. méd. des kôp., 1902).

(2) K. F. Wenckebacii, Les irrégularités du cœur ( Archives des maladies du cœur et des vaisseaux, 1908).

A R YTH M 1 ES CA RDIAQU ES.

raisonnent bien en partant de jugements inexacts ou de piin cipes faux ».

En nous inspirant de ces idées, nous continuerons a di\isci pratiquement les irrégularités du cœur ou arythmies en mécaniques, nerveuses , myocardiques. Les deux premièies sont réductibles, c'est-à-dire qu elles peuvent être favorablement modifiées par la médication et même promptement guéries par elle; la dernière est souvent irréductible, ce qui se comprend facilement puisqu'elle dépend fréquemment d une lésion presque toujours irrémédiable de la fibre musculaire.

1° Arythmies mécaniques. — Le type de cette forme d'arythmie est représenté, comme je 1 ai déjà dit, dans 1 insuffisance mitrale où elle résulte du conflit de deux colonnes sanguines arrivant en sens contraire, d où sa répercussion dans fout le système circulatoire. Comme l'a fait remarquer Lorain dès 1870, le pouls de l'insuffisance mitrale présente ces quatre caractères : fréquence, petitesse, intermittence ou inégalité de force, inégalité dans le rythme. Le pouls de I insuffisance mitrale est rarement normal, il est accéléré — ajoute Burdon Sanderson — parce que l’oreillette gauche toujours pleine est stimulée, excitée par le sang. Le même auteur ajoute que dans cette maladie les contractions du cœur doivent être divisées en deux classes : celles qui sont fréquentes, courtes et incomplètes, et celles qui sont longues et violentes, les premières survenant pendant l’inspiration qui a pour résultat d’augmenter la quantité de sang contenue dans la circulation pulmonaire, et les secondes au moment de l'expiration (1).

Dans cette arythmie d'ordre mécanique, la digitale peut contribuer à régulariser dans une certaine mesure les mouvements du cœur, mais presque jamais d’une façon complète, puisque la régurgitation sanguine n'est modifiée qu’en partie.

Dans une phase plus avancée de la maladie où la fibre

(1) Burdon Sanderson, Philos. Irans., 1867, cite par Lorain, Études de médecine clinique ; le pouls. Paris. 1870.

TRAITEMENT

cardiaque est atteinte, l'arythmie est d'origine myocardique, d’où son irréductibilité par les médicaments cardiaques, et c'est ainsi que la digitale, devenue inactive, peut devenir un élément de pronostic. Alors, la dilatation cardiaque est menaçante en raison de l'affaiblissement de la force contractile du myocarde, et comme on ne peut rétablir l'intégrité des orifices du cœur ni modifier son hypertrophie dégénérative, il faut agir, « non sur le moteur, mais sur la chose mue », dit Lorain, c’est-à-dire sur la masse sanguine, par des saignées locales répétées et quelquefois générales, par la réduction </es liquides , par tous les moyens propres à diminuer les obstacles périphériques.

Du reste, ceux-ci, représentés souvent par des spasmes vasculaires intermittents ou prolongés, peuvent dans toutes les maladies d’orifices et surtout dans les cardiopathies artérielles, dans les myocardites chroniques, dans l’adipose du cœur, dans tous les cas enfin où la fibre cardiaque est plus ou moins altérée, déterminer des arythmies transitoires ou augmenter celles qui existaient d’une façon permanente. On les fait cesser ou on les modère par le massage des membres, par l 'alimentation lactée ou lacto-végétarienne, par l’emploi des médicaments hypotenseurs parmi lesquels il convient de signaler la trinitrine, le tétranitrol, le nitrite de soude, le nitrite d’amyle.

Voici une autre forme de tachycardie (avec ou sans arythmie) qui, de physiologique, peut devenir pathologique dans certains cas. J’ai déjà mentionné l’influence de l’attitude sur le pouls, influence indiquée d’abord autrefois par Bryan Robinson, puis bien étudiée par Guy et Graves, enfin utilisée par moi pour le diagnostic de l’hypertension et de l'hypotension artérielle. Il y a normalement une différence de 7 à 8 ou 12 pulsations entre le décubitus horizontal et la position verticale, celle-ci marquée par un plus grand nombre de battements cardiaques. Quand la différence dépasse ces chiffres, et qu’elle atteint 15, 20 et même davantage, le pouls est instable ,

ARYTHMIES CARDIAQUES.

comme je l'appelle, il présente aussi quelques irrégularités cardiaques, surtout dans la convalescence des fièvres, comme de la fièvre typhoïde, de la grippe, comme dans certaines anémies plus ou moins accusées (1).

Dans ces cas, on peut recourir avec succès à la digitale et à la dose d’entretien cardiotonique (un granule d’un dixième de milligramme tous les jours pendant huit à dix jours), au sulfate de spartéine en injections hypodermiques, aux injections d 'huile camphrée ou même de caféine , aux médicaments hypertenseurs et surtout à l’extrait hypophysaire à la dose de 0,10 à 0,40 centigrammes. Mais ici, on ne doit pas oublier que le traitement de la cause a une importance primordiale et qu’il est indiqué d'ahord de relever les forces du malade par une médication tonique.

Voilà des faits importants à connaître et dont on ne s’est pas assez préoccupé. Mais, il faut être de ceux qui pensent que « le moindre signe mérite d'être cité, puisqu’il a mérité d'exister » (2).

Sous l’influence de l 'hypertension artérielle , on peut voir se produire des arythmies, ou plus souvent des tachy-arythmies réductibles ou irréductibles; réductibles quand elles se montrent seulement à la période de présclérose, ou encore simplement dans l’uricémie ; irréductibles le plus souvent quand elles sont liées à la sclérose cardio-rénale. Avec mon ancien interne Mougeot, j’ai démontré que les bains carbo-gazeux sont capables, en abaissant la tension artérielle, de diminuer dans une assez forte proportion le nombre des pulsations (114 a 82). Mon collaborateur vient à son tour de démontrer que la cure hypotensive par les bains carbo-gazeux à eau courante, tels qu'ils sont administrés à Royat, fait disparaître les aryth-

(1) Bryan Robinson, A treatise oi' llie animal economy, 1734. — Guy, On the effects produced upon the puise by change of posture (Guy's

hospital reports, 1838). — Graves, Guy's hospital reports, 1838.

Stores, Traité des maladies du cœur et de l'aorte (traduction française, 1864).

(2) Ch. Ozanam, La circulation et le pouls. Paris, 1886.

TRAITEMENT

mies île la présclérose, et celles qui sont liées à l'hypertension variable île certains névropathes. Mais, le traitement réussit surtout clans les cas où l'arythmie est fonctionnelle ou lorsqu'elle se montre au début de l’artériosclérose, ou encore lorsqu’elle consiste en extra-systoles survenant souvent chez les aortiques toutes les trois ou cinq pulsations. Le traitement échoue presque toujours lorsque l’irrégularité cardiaque est devenue presque complètement irréductible par suite de la dégénération scléreuse des faisceaux myocardiques. Cependant, dans un cas de ce genre, la régularisation du pouls a été très remarquable (1).

On a signalé encore des faits d’arythmies dues à l'hypertension artérielle et cédant à l’emploi des courants de haute fréquence (2). La chose est possible, même probable, et si les médecins qui ont préconisé cette méthode de traitement s'étaient bornés à rester dans la vérité scientifique, ils n’auraient pas vu ce traitement tomber dans un véritable discrédit, ce qui est encore une exagération dans un sens contraire.

2° Arythmies nerveuses. — Elles sont assez nombreuses, comme nous l'avons déjà dit. Elles surviennent dans les diverses maladies cérébrales ou méningées où elles sont souvent d’origine respiratoire (comme Lorain l’a établi le premier), disparaissant avec la cause qui les a produites; elles surviennent encore dans les cas de compression du nerf vague (3). Elles sont réflexes à la suite de simples émotions, de maladies du tube digestif et de ses annexes, et l’arythmie paroxystique que j'ai signalée est le plus souvent de nature rétlexe, d’après F. Muller (de Munich) (4). On établit le plus

(1) H. H ucHAHD et Mougeot, Action hypotensivc des bains carbo-gazeux {Congrès de physiothérapie, Rome, 1907). — A. Mougeot, Troubles du rythme cardiaque chez les hypertendus et. médication hypotensive (Société de thérapeutique, 1909).

(2) Doumer et Lemoine (de Lille), Académie des sciences, 1909.

(3) Lorain, loc. cit., 1870. — 1). Pletnew, Arythmie dans les affections cérébrales (Medizinskoie obosrenie, 1908).

(4) F. Muller (de Munich). Les affections nerveuses du cœur (Arch. o f internai medicine, 1908).

Huchard. — Consultations médicales, t. IL

ARYTHMIES CARDIAQUES.

souvent leur diagnostic par ce qu’on appelle l’épreuve de l’atropine. Lorsque la bradycardie cède à une injection souscutanée d'un demi à un milligramme d’atropine, elle est d’origine nerveuse ; lorsqu’elle persiste après 1 injection, elle est due à une altération du myocarde. Ce moyen de diagnostic peut être encore utilisé dans certaines arythmies avec bradycardie (brady-arytlnnies).

Les arythmies sont enfin toxiques, parle tabac et la digitale. Celle-ci détermine assez souvent, à la suite de son administration prolongée ou excessive, le rythme couplé du cœur, ou le pouls bigéminé et même le pouls alternant (1). Dans les maladies où cette allorythmie existe, la digitale est capable à haute dose de provoquer rapidement le dénouement fatal, comme j’en ai cité plusieurs exemples. Car alors, la digitale est complice de la maladie, puisqu’elle détermine un allongement, de la période diastolique déjà entrevu autrefois par Easton. De même, le chloral, (pii produit d’après Vulpian un allongement de la diastole par amoindrissement de la période systolique, est absolument contre-indiqué (2).

Arythmies myocardiques. — Comme transition naturelle à ce qui précède, je dois dire ici d’abord, au sujet de la thérapeutique, quelques mots sur un rythme spécial que j’ai fait connaître sous le nom de bradydiastolie , caractérisé par le prolongement considérable de la pause diastolique. 11 s’observe dans l’insuffisance aortique, à la dernière période de l’asystolie, dans l’intoxication digitalique, surtout dans les grandes cardiectasies. Dans ce dernier cas, même à l’approche de la mort, en raison de la brièveté de la systole, on constate souvent une force apparente de l’impulsion cardiaque et du pouls, et l’on peut dire alors que le cœur reçoit à chacune de ses révolutions beaucoup plus de sang qu’il ne peut en émet-

il) H. Hl-chaiu», Le rythme couplé du cœur et la mort par la digitale (Société médicale des hôpitaux, 1892). — Guillaume, Un cas de pouls alternant provoqué par la digitale ( Arcli . des mal. du cœur, 1909).

(2) Easton, Monlhly medical Journal , Glascow, 1848. — Vulpian, École de médecine. Leçon sur le chloral. Paris, 1877.

TRAITEMENT

tre, d'où sa dilatation progressive. Donc, dans ces conditions, la rédaction des liquides , les saignées locales répétées et même les saignées générales s’imposent tout d’abord. Mais, la digitale doit être absolument proscrite, puisqu’elle allonge elle-même la période diastolique ; et si la première indication thérapeutique consiste à combattre hâtivement l’encombrement sanguin des cavités auriculo-ventrieulaircs énormément distendues, au moyen des saignées et de la réduction des liquides, la seconde indication, non moins importante, consiste à exciter le myocarde en imminence d’affaiblissement extrême et de dilatation rapide au moyen du massage profond de la paroi précordiale, de l’administration de la strychnine , de la spartéine , de la caféine et de Y huile camphrée en injections hypodermiques. Malheureusement, il s’agit ici d’une cardiectasie spéciale, toujours progressive, rebelle le plus souvent à l’action thérapeutique quand on n’a su ni la prévoir ni la prévenir par la constatation du rythme bradydiastolique (1).

Au cours du rétrécissement mitral, caractérisé jusqu’alors par des pulsations presque régulières et même assez lentes, on voit survenir une arythmie spéciale avec palpitations qui ont pour résultat de faire disparaître de temps en temps les signes stéthoscopiques de la maladie. Il s’agit là d’un syndrome nouveau que j’ai étudié sous le nom d 'arythmie palpitante (2). Elle est due à la dilatation de l’oreillette gauche et à la thrombose auriculaire. Une fois installée, elle rétrocède rarement et la digitale, comme tous les médicaments cardiaques, est impuissante pour la faire disparaître.

J’ai dit que, dans l’insuffisance mitrale, l’arythmie est le plus souvent, surtout à la période de début, d’origine mécanique. Mais, par la suite, elle est, dans les dernières périodes, de nature myocardique. C’est ce qui résulte de mes nombreuses

(1) II. Huchard, Un signe de pronostic des maladies du cœur: la bradydiastolie ( Journal des praticiens et Soc. méd. des hôpitaux, 1894). Sur les signes d’affaiblissement du cœur dans les lièvres (à'oc. méd. des hôpitaux, 1894). Nouvelles consultations médicales, 1904.

(2) H. Huchard, Traité des mal. du cœur , 1889, 1899-1905. — Durand, L’arythmie palpitante dans le rétrécissement mitral. Thèse de Paris, 1898.

ARYTHMIES CARDIAQUES.

observations, et ultérieurement d’un fait observé par G. Joachim chez un jeune homme de quatorze ans, atteint d insuffisance mitrale rhumatismale où l'arythmie était due à un sérieux trouble de conduction myocardique (1). Dans le premier cas, la digitale peut corriger le trouble rythmique; dans le second, elle est complètement inefficace, surtout à haute dose.

Parmi les formes cliniques de l’artériosclérose du cœur, il en est une que j’ai décrite sous le nom de cardiosclérose à forme tachy -arythmique, ce qui veut dire (|ue la tachycardie est associée à l'arythmie. Lorsque celle-ci existe seule, elle est d’un pronostic beaucoup moins sérieux, puisqu'elle indique seulement une lésion myocardique. Mais lorsqu'à l’irrégularité se joint l’accélération des battements du cœur, cela prouve que le rein est entré en scène, d’où un pronostic beaucoup moins favorable. Car, cette tachy-arythmie est irréductible presque toujours, de sorte que, dans cette forme de cardiosclérose, beaucoup de praticiens cherchent toujours à tort à la combattre parladigitale, alorsquela plus importante indication thérapeutique s'adresse aux symptômes toxiques de la maladie. Comme je le disais déjà dans mon Traité des maladies du cœur, cette boiterie cardiaque est rebelle à toute médication parce qu’elle est due à la dégénérescence dystrophique du myocarde, le plus souvent consécutive à la sténose coronarienne d’une part, et d’autre part à la lésion rénale pour la tachycardie. Chercher à combattre celte tachy-arythmie, comme on le fait trop souvent, parla digitale et toujours par la digitale, parce que celle-ci régularise le fonctionnement circulatoire, c’est commettre une grave erreur et c’est exposer les malades aux dangers d une intoxication médicamenteuse. Mais, le médicament agit mieux dans l’arythmie palpitante, syndrome uniquement d’origine cardiaque, que dans la tachyarythmie, syndrome cardio-rénal, puisque la tachycardie est d’origine rénale et l’arythmie d’origine myocardique.

Dans la cardiosclérose, j’ai décrit encore, surtout au début,

(1) G. Joachim, Berliner klinische Woch., 1908.

TRAITEMENT

une autre forme d'arythmie. Paroxystique, elle parait être en rapport avec les accès de spasmes des artères coronaires ; elle s'accompagne ordinairement d’une sensation d’anxiété précordiale et mérite le nomd ' at'ythmie angoissante paroxystique. Dans l'intervalle des accès, les battements du cœur sont normaux et l'arythmie est provoquée par le plus léger elfort ou par une émotion qui accélère les mouvements de l'organe. Dans ce cas, la médication hypotensive par Y alimentation, les médicaments hypotenseurs , les bains cafibo-gaseux, le massage précordial vibratoire et sédatif, les inhalations de nitrite d'amyle réussit souvent a faire disparaître ces accès d'arythmie.

Les arythmies agoniques étudiées récemment par Thomayer (de Prague) sont certainement dues à une lésion du myocarde; elles sont le phénomène avant-coureur d’une fin prochaine et rebelles, comme on le comprend, à l'action thérapeutique (1).

En résumé, mon but a été de démontrer : 1° qu’il ne faut pas abuser de la digitale surtout contre des arythmies dont la clinique doit reconnaître le caractère irréductible ; 2° que le traitement de la cause a une importance prépondérante, la pathogénie des diverses arythmies étant très complexe.

J'ai encore eu un autre but : celui de démontrer que la théorie myogène a le tort d'être exclusive, et elle l’est, devenue à tel point que certains auteurs, et l’un d'eux en particulier dans un livre récent, ont une tendance à tout expliquer par la lésion du faisceau auriculo-ventriculaire de Gaskell-His et qu ils ne voient plus dans le myocarde qu’un muscle avec des nerfs qui ne servent à rien (2). A ce sujet, je partage absolument l’opinion de Maixner (de Prague) qui, dans un bon travail sur les arythmies en 1903, n’a pas craint de dire que l'étude clinique appuyée même sur la physiologie doit accorder une importance peut-être plus grande aux nerfs du cœur qu’au muscle cardiaque lui-même. On croirait vrai-

pi) Thomayer, Casopsis lekaru, 1 009.

(2) James Mackenzie, Diseuses of the heurt. London, 1908.

ARYTHMIES CARDIAQUES.

ment que la pathologie cardiaque réside presque tout entière dans des considérations physiologiques sur ce faisceau, et l’attention de quelques cliniciens est tellement absorbée par elles que, dans certains livres où la clinique semble bannie, l’étude des cardiopathies valvulaires et artérielles passe au second plan. Par exemple, au sujetdu rétrécissement mitral, on ne sait plus rien; on néglige Ja pathogénie de la dyspnée, on ne dit pas un mot sur le dédoublement du second bruit et sur d’autres signes importants, on méconnaît l'action remarquable de la digitale dans celte maladie, même et surtout à la période de compensation, on ignore l’arythmie palpitante et l’on fait le silence sur les auteurs, français ou autres, qui ont accompli quelques travaux sur la cardiopathologie; preuve d’ignorance ou d’injustice. En 1908, J. Mackenzie proclame que la digitale peut transformer en blocage complet du cœur un blocage incomplet, et il paraît oublier que, dès 1892, j’ai dit la même chose, en d’autres termes, il est vrai (1). Au sujet des troubles rythmiques du cœur, le nom de Lorain n'est plus prononcé, même en France, et cependant dans son livre remarquable sur « le pouls » en 1870, cet excellent clinicien les a étudiés avec le plus grand soin, dans leurs rapports avec la respiration (comme autrefois Paul Dupuy) dans la pneumonie, l’insuffisance mitrale, l’alcoolisme, l’état puerpéral, dans la douleur et au moment du réveil, etc. (2).

Pourquoi ce silence, et quelques auteurs modernes paraîtraient-ils plus grands que les anciens, parce qu’ils montent sur leurs épaules? De même, quelques médecins de notre pays regretteraient-ils que beaucoup de découvertes fussent nées en France?...

(1) Hucuard, Le rythme couplé du cœur et la mort par la digitale {Société médicale, des hôpitaux, 1892).

(2) Loiiain, Etudes de médecine clinique (le pouls, ses variations et ses formes diverses dans les maladies). Paris, 1870. — Paul Dupuy, Rapports généraux dos mécanismes circulatoire et respiratoire ( Gazette médicale de Paris, 1807).

MALADIE DE STOKES-ADAMS. — TRAITEMENT

I. Syndrome et maladie. — Raison de celte dénomination. Pouls lent permanent ou paroxystique d’origine artérielle (maladie de Stokes- Adams) ; pouls lent permanent d’origine nerveuse; pouls lent permanent d’origine cardiaque.

II. Blocage du coeur. — Anatomie du faisceau do Gaskcl l-l 1 is. Sa physiologie. — Blocage partiel, blocage complet. Stoppage ventriculaire.

— Lésions du faisceau constatées à l’autopsie. — Discussion. — Pathogénie générale. Pathogénie «les crises syncopales ou épileptiformes.

III. Etude clinique. — Bradycardie paroxystique d'abord, suivie ensuite de bradycardie permanente. — Observations de maladie de Stokes- Adams sans pouls lent permanent.

IV. Formes frustes. — Syncope : accident cardiaque, non symptôme d’affection cardiaque. — Épilepsie chez un cardiaque, non symptomatique d’une affection cardiaque. — Maladie de Stokes-Adams à type paroxystique, avec accès de pâleur. Suppression du pouls radial.

— Maladie de Stokes-Adams et artériosclérose : claudication intermittente du bulbe et du cœur.

V. Indications thérapeutiques. — Selon la pathogénie nerveuse, cardiaque ou artérielle. — Chez les cardio-artériels : 1° indication artérielle; 2° indication cardiaque ; 3° indication cérébro-bulbaire ; 4° indications tirées des symptômes associés (troubles gastriques, albuminurie, urémie, angine de poitrine). — Médication bromurée.