II. VAOI

le deuxième espace intercostal gauche, ou un peu au-dessous, dans le troisième, le lon^ du bord du sternum. Ils sonl doux, superficiels, el u'onl aucune propagation. Aussi est-il presque impossible de les confondre avec des souffles organiques. En effet, le souffle systolique dû au rétrécissemenl de l'artère pulmonaire esl rude, s'accompagne d'un frémissemenl el se propage vers la clavicule;

Le souffle systolique extracardiaque de la région préaortiqui égalemenl doux, superficiel; il naîl el meurt sur place et n transmel pas dans les vaisseaux du cou. Le souffle organique de la même région est plus rude, au moins habituellement, el se propag<

Région preaortique

Région préinfund/bu/ai're

'égion préventricu/aire gau; 3

Région stema/e

Région xiphoïdienne

Région sus apexienne

endapexienne Région apexienne proprem' d/te

V\~. 10. - /."lies el régions correspondant aux foyers Iles cardiaques*

toujours au delà de la clavicule. Dan- les cas litigieux, on aura recours à la percussion, ou mieux à l'examen radioscopique. Le souffle systolique «lu rétrécissemenl aortique s'accompagne toujours d'une augmentation considérable du volume du cœur, lequel est normal >i le souffle esl de nature anorganique.

Le souffle diastolique extracardiaque de la hase u'csl pas exceptionnel, bien que l'on en ait peut-être exagéré la fréquence. Il a pour caractère «le siéger dans le deuxième espace droit, de ne l>a> se propager derrière le sternum, d'être superficiel el de varier avec les changements de position. Enfin, fait essentiel, il ne s'accompagne d'aucune modification du volume «lu cœur ni île la circulation périphérique. Par contre, le souffle de l'insuffisance aortique, organique mi fonctionnelle, esl toujours associé à une hypertrophie cardiaque gauche el à des troubles circula loii

MÉTHODES D'EXAMEN. — A.1 SCI I rATION. ta

|jo:j1s bondissant el dépressible, danse des artères, double souffle crural, etc..

Les souffles extracardiaques delà région xiphoïdienne sonl très rares. Comme ces sortes de bruits il- -<>ni doux el superficiels

icnl avec les changements de position. Le souffle systolique pourrait être confondu avec relui d'une insuffisance tricuspidienne, «nais cette lésion provoque dans la circulation un ensemble de ubles qui en rendenl d'ordinaire 1<' diagnostic facile.

Mous arrivons maintenant aux souffles extracardi iques de la pointe. Ici commence la véritable difficulté, comme en lém lignent les multiples travaux qui onl été consacrés à ce -« i j<- 1 .

On peut, avec Potain, diviser les souffles de la pointe en susapexiens, para-apexiens ou apexiens, Buivanl qu'on les entend audessus, en dehors ou au ai veau de la pointe.

Les Bouffies sus-apexiens <•! para-apexiens ne peuvenl être qu'anorganiques, en raison même de leur situation. Ceux >\<- la jointe le -"Mt également si, au lieu '!<' remplir toute la systole <■! d'être ■ holosystoliques . il- n'en occupenl qu'une portion, !»'• plus, ces divers souffles onl pour caractères de se modifier sous l'influence de la respiration el de la position du sujet, <l<' n'avoir ju'une très faible propagation el de ne pas se transmettre dans l'aisselle,

Il semble qu'avec des données aussi précises on -i»ii toujours mesure de distinguer les souffles organiques des souffles anorj niques. Malheureusement la question n'esl pas aussi simple, ca comme nous l'avons fail déjà remarquer, il faul tenir compte des ffles fonctionnels que Potain ignorai! <-i qui ne sonl pas >xl ra cardiaques.

En ce qui concerne le souffle sus-apexien, l'affirmation de Potain «•si exacte, el on peul l<- tenir pour anorganjque - il n'occupe qu'une très petite partie delà systole, s'il varie notablement dans tes conditions indiquées ci-dessus el surloul s'il se manifeste sous la forme « 1 « - doux "ii trois saccades au moment de l'inspiration pour disparaître presque complètement pendant l'expiration.

Il peul en être de même pour les souffles entendus à la |">mi>' ■ il en dehors d'elle, el s'ils affectent les caractères d'une inspi-

• iii saccadée, il- sonl sûrement anorganiques. M . li ^ il n'en est | toujours ;uii-i. et de plus Les de soutfles présentent

fois une fixité qui en rend l<- diagnostic difficile.

En pareil cas, Potain considérait avant toul le rythme du Pour lui, un souffle n'occupant qu'une portion de la systole, mér Bystoliquo ■> - .. portion . ne pouvait être qu'anorganique : qu'il

ncidal avec le début, souffle prolo systolique, le milieu, méso systolique, ou la fin, souffle i ■■!•• systolique ■!<• la sys o ardiaque. Mais celte assertion doil être revisée, car les souffles fon

tionnels peuvent affecter l'un ou l'autre de ces rythmes. Ou comprend eu effel que, par suite de la dilatation du cœur, l'insuffisance fonctionnelle milrale qui provoque ces bruits ne se produise qu'au commencement ou à la fin de la systole pour donner lieu, suivant les cas, à un souille proto ou télé-systolique. Seul, alors, le souille franchement méso-systolique serait toujours anorganique.

Mais, l'ail encore plus I rouillant, le souffle organique lui-même peut, au moins à sou début, être proto-systolique et ne devenir réellement holo-systolique que dans les stades ultérieurs. En voici un exemple. Une jeune femme avait été examinée en 1888 par notre maître et considérée comme porteur d'un souffle anorganique. Le diagnostic était appuyé sur un relevé très détaillé des caractères «lu souille, où il était indiqué que le souffle était court, superficiel, qu'il ne siégeait pas exactement à la pointe et qu'il n'occupait qu'une partie de la systole. Quinze ans après, non- eûmes l'ocea-ion de voir celle malade. Il n'était malheureusement plus permis de doulerde la réalitéd'une insuflisance mitrale, comme en témoignaient la présence d'un souffle ■■ en jet de vapeur <•! les troubles multiples qui devaient bientôt eut rainer la mort.

En conclusion, tout souffle de la pointe, court ou prolongé, doit être tenu pour symptomatique d'une cardiopathie valvulaire ou d'une insuffisance fonctionnelle de l'orifice, s'il est fixe et s'il ne disparaît pas complètement >ous l'influence de la respiration ou des changements de position. En pareilles circonstances, toutes les lois que nous hésitâmes d'abord entre un souffle organique et un souille anorganique, un examen ultérieur devait nous démontrer que c'était (Mi réalité à un souffle organique que nousavionseu affaire.

Contrairement à ce que nous avions pensé, l'examen radioscopique ne donne alors que «les indications aléatoires. L'insuffisance milrale organique ou fonctionnelle s'accompagne, il est vrai, d'une augmentation de volume du cœur, visible à l'écran; mais celle-ci est tardive et, dan- la période initiale, elle est trop peu accentuée pour aider au diagnostic. Malgré tout, ce procédé d'exploration n'est pas sans valeur.

lui résumé, il n'y a pas de signe qui permette «le distinguer à coup sûr le- souffles organiques des soufflas anorganiques. Récemment cependant M. Weil a prétendu que la compression île- globes oculaires aurait pour effet «le faire disparaître tes

souffles anorganiques en laissant Bubsieter les souffles organiques. Non- ne partageons pas son avis. La compression des globes oculaires peut parfois, il est vrai, en ralentissant le eieur. supprimer les souffles dus à la tachycardie, mais elle n'a aucune intluence sur les aul res. La question en est doue encore au point où l'a laissé Potaiu et.

pour dill'éreueier le- souille- organiques des souilles anorganiques.

il faul les étudier isolément en releranl à propos de chacun i

les caractères el Les signes qui lui sont propn

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MÉTHODES D'EXAMEN.- KADIOLOG1E. «:*

RADIOLOGIE

Considérations générales. L'examen radiologique du cœur el des gros vaisseaux qui en émanent a pour bul de faire connaître leur volume el leur configuration. Il exige donc l'emploi de procédés capables de donner les contours vrais <•! les images non déformées des organes.

La radioscopie usuelle ne réalise pas i es conditions, car les radiations rœntgéniennes émises par une source lumineuse li\'' constituent un faisceau donl les rayons suivent un»; direction divergente ou conique, ce qui provoque nécessairement une déformation des images projetées. Aussi ne doil on lui demander qu'un aperçu générai de la position du cœur dans la poitrine el do ses rapports les organes \ oisins.

Pour corriger les erreurs résultant de la divergence des rayons, on a proposé divers procédés, dits de précision : l'orlhodiascopie '■! l'or- Lhodiagraphie, la téléradioscopie el la Léléradiographie.

Les deux premiers, imaginés par Morilz, se distinguent de la radioscopie usuelle en ce que l'ampoule, au lieu d'être fix< mobile, ce «pu permet d'amener le rayon normal langcnliellemenl ;m\ différents points du contour du cœur el d'obi :nir une projection orl hogonale, par conséquent une image non déformée. Les schémas i ; contre en font comprendre le principe lig. 1 1 ).

L'image supérieure de la figure représente la projection avec une ampoule fixe. Soi! hgij l<i corps opaque à examiner et I' la source lumineuse. Le rayon normal F suit une direction perpendiculaire a l'écran; sa projection en m' est également normale. Mai-, autour de ce point, 1''- rayons divergent uV plu- en plu-, ci l'image projetée est d'autant plus agrandie que la région considérée se trouve plus loin de m'. La figure h'g'i'j' représente doue à la fois un agrandissement <■! une déformation «lu corps opaque hgij.

Dans l'image inférieure, l'ampoule est mobile el peut être déplacée dans un plan parallèle à celui de l'écran. Rien no s'oppose donc a ce qu'elle soit amenée successivement dans les , lions A, .\.,. Ag, A,. \ j, de façon que l<v rayon normal 1 l'image supérieure soit langent à l'un des angles cbdt de l'objet. Le rayon, on dépassant le corps opaque, vient ainsi frapper l'écran fluorescent en c'b'd'e\ et, si l'on réunit ces points de l'ombre |>ar des lignes droites, on obtient une figure donl dimensions sont oxactement les mémos que celles de l'objel

un ne.

Cette méthode constitue l'orlhodiascopie, el l'orlhodingraphii I inscripl ion des images sur l'écran.

Pour réaliser l'unel l'autre de ces procédés, on a construil divers appareils. Le plus utilisé en France es! celui de Destot.

11 se compose d'un étrier mobile donl les branches portent, l'une l'ampoule avec son diaphragme, Tant re un petil écran percé ou, dans

les modèles plus récents, un crayon inscripteur. Cet étrier est monté sur une double articulation à contrepoids que l'on règle pour que tout le système soit en équilibre.

L'inscription se fait soit sur un bloc de papier placé derrière l'écran percé, soit directemenl sur la glace au plomb d'un grand écran fixe.

Ce dernier procédé nous [tarait plus pratique: il permel d'obsen er les moindres déplacements du sujet et de contrôler la prise du graphique. Il n'est même pas indispensable d'utiliser le porte-crayon; il suffit de repérer les contours de t'ombre en jouant du diaphi agme iris et d'inscrire à la main, sur la glace de l'écran, les points du contour observés.

Tout dispositif permettant de mobiliser facilement l'ampoule et le diaphragme peut scr\ ir d'orthodiagraphe, à la condition d'être muni d'un système offrant la possibi-

— Schémas de projection rœntgénienne.

En haut, projection conique : F, foyeï : Fm, rayon normal ; g, h. i. ./, objel : g', h', i', /'. projection de l'objet ; E, K' écran. En bas, projection orthogonale : A, A,, As. etc.. foyers occupant des positions différentes, de manière que le rayon normal \b, A,c, A4e, A,</. soit successivement tangent aux angles de L'objet bede. En b', c', </', e', projection obtenue par celle met hode.

lité de fixer l'écran à hauteur convenable et dans un plan parallèle au plan dans lequel se meut l'ampoule, afin que le rayon normal vienne toujours frapper l'écran perpendiculairement.

Pour prendre un orthodiagramme, on procède de la Façon suivante: le malade est placé debout, derrière le cadre fixe, dans la position voulue (frontale par exemple, soit : la face antérieure du thorax appuyée contre le cadre); on peut, lorsque c'est né s saire, l'immobiliser au moyen de sangles croisées. Le courant est lancé dans le tube et l'image thoraciquç.apparait sur l'écran.

Si l'on utilise lrorthodiagraphe de Destot, en déplaçant l'ampoule on déplace en même temps le crayon, puisque les <\rux systèmes

MÉTHODES D'EXAMEN. -- RADIOLOGI1 «:«

sonl solidaires, de sorte que la pointe du crayon se trouve toujours dans le prolongement du rayon normal. Il suffi! dès lors de prom la système inscripteur le long «lu profil de l'ombre pour tracer le contour delà projection exacte du viscère. Quand toutes les conditions de l'expérience sonl minutieusement obs leserreursde technique sonl insignifiantes et varient seulemenl de i à i el quelquefois 5 millimètres.

Pour procéder à l'inscription directe sur l'écran, ce que aous préférons, il convient «le diaphragmerai] niveau du contour de l'ombre cardiaque, de façon ;i placer le poinl <|n'il s'agil de repérer au centre de la petite plage lumineuse produite sur l'écran. Si l'ampoule esl convenablement disposée, le rayon normal passe exactement par I-- centre du diaphragme et, par conséquent, par l<- centre de la plage m mineuse La projection de l'ombre qui se fait en ce poinl est donc rigoureusement orthogonale et, pour prendre un orthodiagramme, il suffi! de promener la plage lumineuse sur tout le pourtour «le l'ombre el d'inscrire son contour au ci

sur la glace «le l'écran. L'opération se l'ail «m quelques secondes.

l'n autre procédé, ayant pour bul de remédier aux défauts de la radioscopie usuelle, a été proposé par Kôhler de Wiesbaden .

Cet auteur a l'ai! remarquer que la déformation de l'ombre résultant de la projection conique des rayons est corrigée si l'on éloigne progressivement le foyer lumineux, les rayons arrivant à suivre une direction sensiblement parallèle. C'est ce qui se produirai! néct remenl si ce foyer pouvait être reculé à l'infini. Dans la pratique, l'éloignement à 2m,50 et, de préférence, à •< mètres du foyer lumineux est suffisant pour que les rayons qui en émanent soient considérés comme à peu près parallèle-, m. .1 cette distance, les erreurs de projection ne sont pas complètement corrigées, elles -ont «lu moins insignifiantes. La méthode exige seulemenl l'emploi d'une source In un iieu se 1 1-, s puissante. Elle a «tonne naissance a la téléradioscopie, ou examen à l'écran a grande distance, et a la téléradiographie, ou radiographie à distance.

Technique personnelle. — Voici la technique que non- em ployons avec notre assistant le tKBordet.

Non- utilisons une puissante installation snr courant continu a 1 n> volts, a\e,- bobine de 50 centimètres. Ivec cet appareil, nous faisans à volonté «le l'orthodiagraphie, de la léléradioscopie cl «!<• la téléradiographie.

Vm-eomineii, , ,n- par un-' r.ntm-eopie « l'en -emMe «lu thorax : puis.

déplaçant l'ampoule, nous explorons les différentes parties de l'ombre cardiaque ou aorlique qui non- intéressent ; non- étudions t émeut s et le jeo respiratoire desombres. Apre- . .■! apen u -"in

nous relevons un ou plusieurs tracés orthodiagraphiques dans les posil ions les plu- favorables.

Lorsqu'il nous paraît utile «le fixer sur un cliché l'image la plu- caractéristique, nous éloignons le sujet jusqu'à une distance de 3 mètres du tube. Les distances de l mètre, lm,50 el même •2 mètres, recommandées par différents auteurs, sonl insuffisantes. Elles donnenl des déformations encore trop considérables. Ce o'esl qu'à 2m,50 que l'agrandissement esl réduil a son minimum pratique : la projection d'un objet de 15 centimètres de largeur n'est plus alor.- augmentée que de i a ."> millimètres, chiffres qui correspondent aux écarls de technique acceptés >•!) orlhodiagraphie. Il faul que le tube soit convenablement centré sur la région qu'on étudie; pour cela, on illumine l'écran radioscopique et, au moyen d'un diaphragme à ouverture circulaire, on fait en sorte que l'image du cœur soit exactement contenue à l'intérieur du cercle lumineux, dont le diamètre doit correspondre au plus grand diamètre du cœur. Puis on fixe le sujet el l'ampoule dans leurs positions respectives; on éloigne le loyer à A mètres, on glisse une plaque entre l'écran el le thorax et on fait fonctionner l'appareil.

Quanl à la téléradioscopie, nous l'utilisons de moins en moins. Elle donne, il est vrai, (\r^ évaluations précises lorsque le sujet est en position directe, surtout directe antérieure, le thorax étant maintenu en coutael avec l'écran : mai-- il n'en est pas de môme dans les positions obliques, car l'éloignement amplifie lesombres des organes et les déforme. Les tracés orthodiagraphiques sonl al or- plus rigoureux.

Pour donner exactement la configuration du cœur, -es rapports avec les organes voisins, la dimension respective de ses différentes parties, l'examen radiologique devrait être pratique dans toutes les positions successives que prend le sujet quand il fait au devant de l'écran un tour complet sur lui-même. En fait, on peut sans inconvénienl en réduire le nombre à quelques-unes, considérées comme essentielles, ce sont : les positions directes, antérieure ou frontale el postérieure; les positions obliques et les positions latérales, droite et gauche. Mais pour comprendre la signification des tracés orthodiagraphiques, il est indispensable de connaître, au préalable, l'image anatomique d'un cœur en position frontale, telle qu'elle est reproduite dans la ligure 12.

Le ventricule droit occupe la plus grande partie du schéma. 11 esl limité on haut et adroite (gauche sur la figure par le sillon auriculo-ventriculaire qui le sépare de l'oreillette droite, laquelle constitue la presque totalité du contour droit dt> l'organe.

.M II HODES D I \.\MI.V RADIOL( ".M.

Du côté gauche droit de la figure . le sillon intervenlriculnire antérieur limite en dehors une étroite I ande du ventricule gauche, de| uis la basejusqu'à la pointe. Le contour de l'organe < si donc constitué de ce côté el dans toute sa longueur par le ventricule gauche. A la basi - on voit s'élever l'aorte et l1artère pulmonaire, dont les directions respecl h es ne tardent pa i oiser.

En reportant cette image sur un graphique, on obtienl la figun donl le profil limite :

A. droite à gauche sur la figure : dans le quatrième espace inlercos-

! i ' Cœur en posil ion

frontale

des conl

lai. le ventricule droit; dans le troisième, l'oreillette droite; dans le deuxième, !<■ bord du sternum derrière lequel se trouvenl ; ascendante el la veine ca> e supérieure.

\ gauche à droite de la ligure : dans le premier i spa< delà crosse <!<% l'aorte; dans I'- deuxième, l'artère pulmonain an dessous d'elle, l'auricule gauche; dans les troisième, quati il cinquième espaces, le ventricule gauche.

Sur la même figure nous avons indiqué le profil des clavicules du sternum s/ ••! des côtes.

Ceci 'lit. passons à l'élude de l'image i" nlgënienn» ir.

Imafre du cœur en position directe antérieure on lion taie. Contours. Si l'on suil le profil <!<■ l'ombre médiane que le cœur dessine dans le thorax fig. l i . <>u observi lie de la

figure, en partant delà coupole diaphragmalique droite, courbe h'h qui limite l<- contour de l'oreillette • 1 1-> • 1 1 * * Au -I <ln point I». le contour peul s'élever directement jusqu'à lui i Lion slerno-claviculaire, donnant ainsi le |»n>lil de la veine supérieure el de la colonne vertébrale; chez quelques su i maux, l'aorte ascendante, lorsqu'elle est sinueuse, débord menl l'ombre <l<- la veine cave el de la colonne verlébra

H. YAOl EZ. — MALADIES DU CŒUR,

A droite de la figure, c'est-à-dire à gauche du sujet, on voit trois saillie- hémicerclées ou trois arcs superposés : l'arc supérieur ou aortique (A'A" . dû au profi] delà portion descendante delà erotse de l'aorte; l'arc moyen ou pulmonaire (A"G) correspondant à La saillie de l'artère pulmonaire au-dessous de laquelle se trouve une autre petite saillie qui répond à l'auricule gauche, enfin l'arc inférieur ( GG') constitué par le profil du ventricule gauche depuis

la base jusqu'à la pointe.

( '.elle dernière est proche de la coupole diaphragmatique gauche.

Les contours particulièrement intéressantspour l'étude du cœur normal ou pathologique sont compris entre les lettres DD' et GG'.

A l'état normal, la ligne L)L)' limite le contour de l'oreillette droite et est d'ordinaire animée de battements qui alternent avec ceux du pouls.

Cependant, dans certains cas, ces battements peuvent étr»

sysloliques, surtout au voisinage du point D'. Ce l'ait, exceptionnel à l'état physiologique, est dû à ce que le ventricule droit est plus ou moins relevé et vient faire une saillie notable au-dessus du diaphragme ; mais, quand le ventricule est plus ou moins dilaté, les battements systoliques peuvent envahir proportionnellement tout ou partie de la ligne D'I).

La ligneGG' limite le contour du ventricule gauche dans toute sa longueur. Elle suit un trajet convexe en dehors dans son tiers supérieur, incurvé en dedans pour contourner la pointe au niveau du diaphragme gauche.

11 esl indispensable de repérer avec exactitude le point G <\'on part la ligne GG', car ce point correspond à l'origine du ventricule gauche, dont les dimensions ne peuvent bien être évaluées que si l'on a li\é au préalable la position du point G. Kn principe, il se trouve au-dessous du eontour des vaisseaux, à l'intersection de l'arc moyen et de l'arc inférieur ; mais, pour en préciser le siège, il faut examiner avec soin au moyen de l'orlhodiascop-ie le rythme des mouvements du cœur. On voit alors que le bord gauche de l'ombre médiaslinale est animé de pulsations dont les une- se propagent <'n dehors au moment do la systole, les autre- en dedans. Les premières correspondent à l'ombre vasculaire, les

Fig. li. — Orthodiagramme du cœur en position directe antérieure <>u frontale.

.Ml',1 HODl.s l> EXAMEN.

l;AI)l< >!.<»', m

secondée .1 l'ombre cardiaque. Entre les deux il <-\i-ir une petite zone qui demeure immobile. C'est au pi<'<l de cel zone neutre, là où cessent les battements ventriculaires, que l'on doit inscrire I»1 point G. A l'étal normal et sur des tracés pris dans le décubitus, il est m regard du point h ou un peu au-dessus. Il >--\ I . ment au-dessous sur les tracés pris dans la station verticale. De nombreuses conditions pathologiques peuvent <mi modifier la position, et l'hypertrophie du ventricule gauche a toujours pour effet <lc le surélever

Quant au point G', il est presque toujours situé plus bas que le point D'. Cela tient à ce que le cœur est couché sur le diaphragme, d'arrière en avant et de droite à gauche, et à ce que sa pointe déprime légèremenl le muscle qui ne lui oppose qu'une faible résistant raison de la mobilité des organes sous-jacents.

Pointe du cœur. — La pointe du cœur rép I au voisinage de

l'ombre diaphragmatique gauche, tantôt unpeuau-dessus,tantôl un peu au dessous, suivanl <pi<- le sujel est à l'état d'apnée ou de respiration superficielle. Pendant les mouvements d'inspiration profonde, la pointe et lt> contour Inférieur du diseur se détachenl de l'ombre diaphragmatique fig. t.') et sont sépar< l'ombre abdominale par une bande claire plus ou moinslarge. La transparence <1<' cette région tient à la faible épaisseur des feuillets péricardiques qui vont s'insérer au centre phrénique, ce qui permet de percei oir la clarté <lu l issu pulmo oaire situé an arri< !

Parfois cette disposition de l'image est indépendante de tout

abaissement du diaphragme. EU le est due alors à la présence d'une bulle d'air gastrique anormalement développée, dans laquelle se profile l'ombre cardiaque.