AUSCULTATION

Laënnec dénia toute valeur à l'auscultation du cœur, à cause, soidisant, de l'inconstance et du peu de netteté des bruits pathologiques, mais, en réalité, de l'ignorance où l'on i lail de son temps <lcs notions les plus élémentaires de la physiologie. Il suffira <\<rappeler que pour lui, comme pour ses contemporains, le premier bruit normal du cœur était dû à la contraction des oreillettes, le recoud à celle des venl ricules.

L'auscultation ne devail pas tarder à en appeler de ce jugement, Bouillaud, Amiral montrèrenl t<>ui le parti qu'on en peul tirer. Stokes, danssonlivre publié en 1854, décrit le frottement péricardique découverl antérieurement par Collin, les bruits de souffle de la pointe de labase, symplomaliques des lésions valvulaires. Mais il ne fait pas mention des signes du rétrécissement milral, des modifications du rythme cardiaque, des dédoublements des bruits, du rythme de galop, etc. Friedreich, Potain, Dui complété sur ce poinl l'œuvre de leur- devanciers. On n'> a a que peu de chose dans les temps modernes.

Tu U 11 Dl Ht l'M 1M . \\I II . — t

L'auscultation peut être pratiquée dans toutes les positions : décubitus dorsal, station verticale et même position génu-pectorale. 11 y a avantage aies faire varier au cours de l'examen, certains bruits anormaux présentant de ce fait «1rs modifications qui en facilitent

le diagnostic.

On attendra que l'émotion, inséparable de toute exploration clinique et capable à elle seule de modifier le rythme du cœur, se soit dissipée et que le sujet soit tout à fait calme. Puis on posera l'oreille ou le stéthoscope sur la région précordiale, doucement, et sans dire au malade de relenir son souffle, en un mot, dans les conditions physiologiques les plus parfaites. Ce n'est qu'ultérieurement, dans le but de préciser le diagnostic, que l'on fera ralentir ou suspendre la respiration, attentif aux changements qui se produiraient dans les caractères des bruits cardiaques préalablement entendus.

L'auscultation est dite immédiate quand l'oreille est appliquée directement sur la poitrine et médiate quand on fait usage d un stéthoscope. Chose curieuse, c'est l'auscultation médiate, la plus compliquée en apparence, qui a été employée la première, soit par un sentiment de décence, soit en raison de la saleté des malades d'hôpital dans les temps anciens.

De ces deux procédés aucun n'estmeilleur ni moins bon; cependant le second estpréférable quand ils'agitde déterminer le siège d'un bruit pathologique et sa propagation. Leur avantage commun est de pouvoir se contrôler mutuellement, ce qui permet d'arriver à un diagnostic plus exact.

Bruits normaux du cœur. -- A l'état normal, on entend au cœur deux bruits comparables au tic tac d'une montre et séparés par des silences inégaux.

Le premier profond, sourd et prolongé, a son maximum d'intensité vers la pointe dans le cinquième espace intercostal gauche. 11 est, comme l'a montré Wintrich, composé de deux éléments : de la fermeture des valvules auriculo-ventriculaires et de la contraction systolique des ventricules.

Le deuxième plus bref, plus clair, plus éclatant, se perçoit particulièrement bien au niveau du troisième espace intercostal, près «lu bord gauche du sternum. 11 est dû à l'abaissement et au claquement des valves sigmoïdes artérielles. On le qualifie généralement de diastolique, mais à tort, car il appartient a la fin de la période svstolique et ne fait qu'annoncer la diastole.

* Les deux moitiés du cœur contribuai pour une part égale à la production de ces bruits. Mais on peut, dans certaines conditions, reconnaître ce qui appartient à l'une ou à l'autre, au cas de dissociation des bruits par exemple. Nous aurons l'occasion d'y

revenir.

Chacun des bruits est suivi d'un silence. Celui qui succè.le au pre-

MÉTHODES D'EXAMEN. — AUSCULTATION. tS 51

mier esl courl el est dit petit silence. Celui qui succède au secon I esl plus prolongé : c'est le plus grand silence. Si l'on dii en quatre parties la révolution cardiaque totale, le petit silence en occuperait une et le grand trois. L'ensemble de ces deux bruits el de ces deux pauses corresponde une pulsation arlérielle.

Récemment William Thayer, Hirschfelder, Gibson, Einlhovenont révéli'' l'existence, chez un grand nombre de sujets normaux, d'un troisième bruit du cœur. I! affecte, dil Thayer, la forraed'un bruit ;'i peine reconnaissable, d'une tonalité ba — on égale à celle du deuxième, qu'il suit à une distance d'environ dix-huit centièmes de seconde. On l'entend presque exclusivement à la pointe, surtoul dans le décubitus latéral gauche, quand les mouvements du cœur, après avoir été accélérés, commencent à se ralentir.

On discute encore sur sa réalité el son mécanisme. Pour lV/./i et Sabriilne serait que la deuxième partie du dédouble oenl du deuxième bruit, si fréquent chez les jeunes sujets. Que ces phénomènes aient été confondus par certains auteurs, cela paraît évident, mais il est sur aussi que le l>ruii signalé par Thayer a une p irsonnalité propre. Contrairement au dé loublemenl, il a son maximum nettement à la pointe, et c'est bien dans les conditions indiquées par Thayer qu'on l'entend. Ajoutons enfin que Einthoven el Bridgman en ont constaté la manifestation, même dans <lrs cas où il étail à peine perceptible, sur 1rs tracés électro-cardiographiques.

Thayer pensa d'abord que ce bruit, en raison de sa situation au début delà diastole, était une forme de galop proto-diastolique. 1 llté rieurement, comme Hirschfelder et Gibson d'ailleurs, il l'attribua à une mise en tension de la valvule mitrale provoquée par la dilatation rapide du ventricule au commencement de la pause diastolique. Gallavardin en a donné une explication à peu près identique. Mais, s'il s'agissait d'un claquement valvulaire, le bruit devrait être bret sonore, comme celui qui a été signalé par Sansomet Potaîn dans le rétrécissement mitral, sous le nom de claquement d'ouverture de la mitrale. Or le troisième bruit donne plutôt l'impression d'un bruit musculaire et, à noire avis, il esl dû à la distension active du ventricule sous l'influence «le la poussée du sang au début de la diastole. De toutes façons son existence n'est pas douteuse, et il n'a pas de signification pathologique.

On auscultera successivement chacune des régions correspondant aux appareils valvulaires el dites p >ur cela foyers d'auscultation. Mais ceux-ci ne sont pas toujours exactement en rapport avec leorifices. Cela tient à ce que les bruits normaux ou pathologiques ne se transmettent pas en droite ligne à la paroi, à cause de la profondeur plus ou moins gran le du lieu où ils se produisent et de Pin

lerposilion de lames pulmonaire-

â2 H. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒUR.

Les bruit i des orifices artériels, pulmonaire et aortique, se perçoivent à la base. En théorie, ils devraient avoir le même siège, puisque les vaisseaux sont situés à peu près dans le môme plan. Mais, dès leur origine, ces vaisseaux divergent, l'aorte se dirigeant à droite pour côtoyer le bord du sternum au niveau du deuxième espace intercostal, l'artère pulmonaire se plaçant à gauche pour plonger immédiatement dans le thorax. Il en résulte que, si le foyer d'auscultation de l'artère pulmonaire correspond bien à l'extrémité interne du deuxième espace intercostal gauche, celui de l'aorte se trouve reporté vers le bord droit du sternum, au niveau du deuxième espace.

L'orifice tricuspidien et sa valvule suivent, d'après Poirier, une ligne oblique partant de l'extrémité interne du cinquième espace intercostal droit et allant en haut et en dedans sur une longueur de 38 à 42 millimètres jusqu'au milieu du sternum. Leur foyer d'auscultation répond à la région xiphoïdienne, où le poumon laisse habituellement à découvert une petite portion du ventricule droit.

L'orifice mitral est situé en regard du deuxième espace intercostal gauche, et le bord libre de sa valvule descend jusque dans le troisième. Ce n'estcependant pas en ce point que les bruits mitraux se perçoivent le mieux, car, en cet endroit, l'orifice mitral et sa valvule sont séparés de la paroi thoracique par une lame épaisse de poumon. Aussi le foyer d'auscultation correspond-il à la région où le ventricule gauche est directement en contact avec le plastron costal, c'est-à-dire à la pointe du cœur ou un peu au-dessus.

Dans certains cas enfin, on peut entendre des bruits anormaux en dehors des foyers d'auscultation, par exemple en pleine région moyenne. Nous en donnerons ultérieurement la description et la signification.

Des modifications des bruits normaux. — Elles portent sur l'intensité, le timbre, le nombre et le rythme des bruits.

L'intensité des bruits est généralement plus élevée chez l'enfant que chez l'adulte. Elle est abaissée chez les emphysémateux, en raison de l'épaisseur des lames pulmonaires interposées entre le cœur et le thorax.

Une diminution dans l'intensité du premier bruit à la base au niveau du foyer aortique est souvent l'indice de l'asthénie du myocarde et de l'affaiblissement du cœur. Elle est de fâcheux augure, surtout quand elle est associée à une précipitation excessive des battements.

L'augmentation d'intensité du premier bruit à la pointe permet presque à elle seule, si elle est très marquée, de conclure à l'existence d'une sténose mitrale. Elle coexiste d'ordinaire avec d'autres signes de la lésion.

L'accentuation du deuxième bruit de la base a une signification

différente, suivant « j 1 1 "< - 1 1 < • affecte l'appareil aortique ou pulmonaire.

L'accentuation du deuxième bruit aortique en coup de marteau, fréquente chez les sujets âgés, témoigne d'ordinaire d'une sclérose plus ou moins prononcée de l'aorte à son origine. Mais, contrairement à l'avisde Krehl, elle peut en être indépendante. Parfois, en effet, elle apparaît au cours des crises d'hypertension artérielle, dans la colique de plomb par exemple ou dans l'éclampsie, et elle disparaît avec elles. Hlle est duc à la pression excessive à laquelle sont soumises les valves sigmoïdes artérielles; mois on peut la constater aussi, comme Ta signalé Potain, clic/, les sujets jeunes indemnes de tou4 trouble circulatoire, el elle s'explique alors par l'absence de lames pulmonaires entre le vaisseau el la paroi.

L'accentuation du deuxième bruit pulmonaire résulte presque toujours d'une élévation anormale de la pression dan- la petite cir culation, par suite d'une lésion chronique des poumons ou de la plèvre ou, ce qui esl plus fréquent, d'une cardiopathie valvulaire mitrale. Cependant elle peut se rencontrer également chez les sujets jeunes ou chez les femmes enceintes, en raison de l'activité plus grande de la respiration.

Enfin, tous les bruits du cœur peuvent être également atténués, par exemple dans la péricardile avec épanchement, l'accumulation du liquide dans le sacpéricardique ayant pour effet d'éloigner le cœur de la paroi.

Le timbre (\(^ bruits s'assourdit au cours de l'endocardite. Ce l'ait a été signalé dès 1836 par Cazaneuve, puis par Bouillaud, bien que cet auteur n'en ail pas l'ait mention dans sa description de la maladie. Piorry y a également insisté. «Au cours de l'endocardite aiguë, dit-il. Ie< bruits deviennent plus sourds, plus obscurs el plus lu midi u eux . Potain enfin a distingué très explicitement l'assourdissement de la -.impie diminution d'intensité de- bruits du cœur, ,-i H en a noté les diverses modalités.

L'assourdissement affecte tout ou partie des bruits, à la pointeou à la base, suivant les cas. Il peut se manifester brusquement, pai exemple dans les formes aiguës de l'endocardite. Plus souvent il s'installe peu à peu. pour régresser lentement, les .bruits reprenant leur netteté à mesure que l'endocardite guérit, ou pour faire place à un bruit de souille quand elle esl suivie d'une lésion valvulaire.

Le nombre des bruit- du fcœur varie à l'étal physiologique et plus encore à l'état pathologique, par suite du dédoublement léments qui les composent ou de l'adjonction de bruits anormaux.

Le dédoublement du premier bruit peut tenir à la non-simultanéile de l'occlusion desappareils auriculo-ventriculaires ou à l'apparition

prématurée <ln bruit ventriculaire qui entre pour une part dans la constitution de ce bruit.

Potain a incriminé la première de ces conditions: «Quandle premier bruit se dédouble, dit-il, et quand il se compose de deux bruits successifs tout à fait semblables, cela suppose que les deux valves, au lieu de se fermer ensemble, frappent Tune après l'autre, et l'observation apprend que c'est alors le claquement valvulaire droit qui se fait entendre le dernier. » Pour le même auteur, ce dédoublement aurait pour caractère de coïncider avec la fin de l'expiration, à l'inverse, comme nous le verrons, du dédoublement du deuxième bruit de la base. Il serait dû à l'arrivée plus forte et plus rapide du sang- dans l'oreillette et à la difficulté pour l'appareil valvulaire tricuspidien de se fermer en temps voulu.

A notre avis, il s'agirait plutôt de l'anticipation du bruit ventriculaire. Si les deux parties du dédoublement étaient dues au claquement des appareils valvulaires, elles devraient avoir un siège et un timbre identiques, ce qui n'est pas. Le premier bruit est sourd et se perçoit au-dessus de la pointe; le second est plus clair et s'entend juste à son niveau: aussi n'est-il pas douteux que l'un soit d'origine ventriculaire, l'autre valvulaire.

Enfin, pour d'autres auteurs, le dédoublement serait dû à une sorte d'alternance des systoles ventriculaires ou, autrement dit, à une bigéminie cardiaque. Cette interprétation, soutenue par Leyden, est abandonnée.

Le doublement du premier bruit est presque toujours pathologique, notamment cbez les sujets âgés, et souvent il est le prélude d'un véritable rythme de galop qui se constituera plus ou moins longtemps après.

Le dédoublement du deuxième bruit se perçoit à la base du cœur, au niveau du deuxième espace intercostal ou derrière le sternum. Il figure un rythme à trois temps, formé du bruit normal suivi du petit silence et de deux autres bruits qui se succèdent à court intervalle. Ce double brait etit dû à la dissociation des éléments qui constituent d'ordinaire le deuxième bruit du cœur. En effet, si on porte l'oreille alternativement à droite et à gauche au niveau des foyers d'auscultation des orifices artériels, on s'aperçoit que le maximum d'intensité de chacun des bruits correspond, suivant les cas, soit au foyer pulmonaire, soitau foyer aortique. Quand la première partie du bruit dédoublé s'entend mieux au foyer pulmonaire, on dit que le dédoublement est à précession pulmonaire et à précession aortique dans le cas contraire.

Le dédoublement du deuxième bruit de la base n'a pas toujours, •quoi qu'en ait dit Huchard, de signification pathologique. 11 constitue un phénomène normal chez certains sujets, surtout chez les enfants, et il a alors pour caractère d'apparaître seulement à

MÉTHODES D'EXAMEN. — A TsCII. I A l i< ).\. «8

la lin de l'inspiration pour disparaître au cours de L'expiration.

Plus souvent, il esl vrai, ce dédoublement coïncide avec des lésions chroniques <le l'appareil respiratoire ou du cœur. Quand il esl associé à une cardiopathie valvulaire, notamment ;i la sténose mil raie ou à dos adhérences du péricarde, il esl constant, ce qui veut dire, non qu'on l'entende toujours mais que, quand il existe, il n'est pas influencé p;ir la respiration.

Dans tous les cas, il est imputable à une élévation de La pression intrapulmonaire. Chez Les jeunes sujets, elle ne se produit qu'à la lin de l'inspiration, c'est pourquoi le dédoublement n'apparaîl chez eux qu'à <•<* moment; chez les malades atteints de lésion mitrale, surtout de rétrécissement, elle esl permanente; aussi le dédoublemenl est-il égalemenl permanent. Trèn souvent alors on le perçoit mieux dans le troisième espace que dans le deuxième, ce qui tient très probablemenl à un léger abaissemenl du cœur provoqué par L'hypertrophie de L'oreillette, ce dont témoignent Les tracés scopiques. Ajoutons enfin qu'il coïncide d'ordinaire avec d'autres signes de sténose : roulement diastolique et présystolique, dureté du premier bruit, etc.

Le dédoublement du deuxième bruit peut être simulé par l'adjonction aux bruits normaux du cœur d'un troisième bruit, décrit presque simultanément par Potain el Sansom sous le nom de claquement d'ouverture <lc In mitralé. Spécial aux sujets atteints de sténose mitrale à la première période, il survient immédiatement après le deuxième bruit, tout à fait au débutde la diastole, etesl assez semblable ;i la sensation donnée à l'oreille par le claquement de l'ongle. Il esl dû à ce que les valvules Bclérosées, au lieu de s'ouvrir en silence, claquent bruyamment au uioiu.miI de la poussée du sang. Il a son maximumau niveau de la pointe, et c'est Lrès certainement pour l.'avoir ignoré que certains auteurs ont dit que le dédoublement du deuxième bruit s'entendait parfois mieux à la pointe qu'à la base.

Bruits anormaux. — Bruits de frottement. - Ces bruits, du- à la péricardite, siègent dan- les diverses régions du cœur,, mais surtout à sa partie moyenne el à sa base, au niveau du reflet du péricarde. Leur timbre, parfois assez doux, est plus souvent dur et râpeux : c'est le bruit de < cuir neuf ■ décrit par Collin. Les frottements naissent el meurent sur place et se modifient avec La position du malade. Il- augmentent d'intensité quand on le fait asseoir ou quand on applique fortement l'oreille sur la poitrine. Enfin ilsn'onl pas de rythme déterminé, et il esl rare qu'ils coïncident exactement avec I une des périodes de la révolution cardiaque. D'ordinaire ils empiètent sur l'une ou sur l'autre et sont alors, comme l'on dit. a

Cheval sur le- deux temps du rouir Quand il- Be BUÏVent .1 court

intervalle, ils figurent un rythme de va-et-vient. Grâce à ces

tèros, ils se distinguent facilement des autres bruits du cœur; mais quand ils sont exclusivement limités à la systole et quand leur timbre est particulièrement doux, ils sont assez semblables aux bruits de souffle des lésions valvulaires.

Bruit de galop. — Ce bruit, au dire de Potain, était connu dés 1847 de Bouillaud, qui en faisait mention à cette époque dans son enseignement oral. C'est donc à tort que Framtzel en attribue la paternité àTraube, car celui ci ne commença à en parler qu'à partir de 1858. S'il s'agit de consignation écrite, la priorité appartient encore aux auteurs français; le mémoire de Potain où est décrit le bruit de galop date de 1875, tandis que celui de Traube, consacré au même sujet, ne parut que trois ans plus tard. Enfin il est hors de contestation que la signification séméiologique du bruit de galop et ses relations avec le mal de Bright sont dues entièrement à Potain.

Le bruit de galop est constitué par un rythme à trois temps résultant de l'interposition dans le grand silence d'un bruit différent par sa tonalité des autres bruits du cœur. Potain en a donné une description parfaite. « Ce bruit, dit-il, est sourd, beaucoup plus que le bruit normal; c'est un choc, un soulèvement sensible, c'est à peine un bruit. Quand on a l'oreille appliquée sur la poitrine, il en affecte la sensibilité tactile plus peut-être que le sens auditif, et si on essaye de l'entendre avec un stéthoscope flexible, peu s'en faut presque toujours qu'il ne disparaisse entièrement. Le point où on le perçoit est un peu au-dessus de la pointe du cœur. »

Le bruit surajouté qui constitue le galop occupe le commencement, le milieu ou la fin de la diastole. C'est ce dernier que Bouillaud comparait au bruit du cheval qui galope. 11 revêt donc des formes différentes, ce qui lient exclusivement, comme l'a montré Potain, à la plus ou moins grande fréquence des battements du cœur. Quand ils s'accélèrent, le grand silence se raccourcit, le premier bruit s;> rapproche du deuxième bruit de la révolution précédente ainsi que le bruit anormal placé immédiatement avant lui, de sorte que le galop, de présystolique, devient mésodiaslolique ou protodiastolique. Les tracés ci-dessus (fig. 9) en donnent la démonstration.

Le bruit de galop siège soit à gauche, soil à droite vers la région xiphoïdiennc.

Le bruit de galop gauche, le plus fréquent, coïncide d'ordinaire avec l'hypertrophie du ventricule et l'hypertension artérielle. Aussi fail-il rarement défaut chez les brighliques; mais, contrairement à l'avis de Potain/ il ne leur est pas spécial, et il peut apparaître au cours des maladies infectieuses : lièvre typhoïde, pneumonie, tuberculose miliaire. etc. Potain a prétendu qu'il s'agissait alors moins d'un véritable galop que d'un bruit de choc diastolique. Mais ses arguments ne sont pas très probants, et il est difficile de refuser

le nom de rythme de galop à un rythme provoqué, ce que Pot a in ne conteste pas, j>;u- l'interposition d'un bruit anormal venlriculaire dans !•' grand silenco.

Le bruit de galop droit signalé par Potain esl beaucoup plus rare, fia les mêmes caractères que son congénère, se perçoit dans le

Çaloppresplodque >

pouls 60

Ç mesodtasfolique

pouls ■ JO

{forotodiastoùque pouls 90

Formes diverses du bruil de galop en rapporl avec la fréqu < !<■- battements.

de dilatation des cavités droites et, très souvent, il disparall au moment où l'insuffisance Lricuspidienne se manifeste.

La pathogénie <lu bruil de galop a été l'objel de théories nombreuses.

Pour certains auteurs, il résulterai! de la dissociation de bruits ordinairemeul confondus, notamment de l'asynchronisme de la fermeture des valvules auriculo-venlriculaires. Cette interprétation proposée par Leyden, Sibson, Sansom, a été récemmenl défendue ;>ar Pezzi, qui attribue le bruil de galop ;i une occlusion anticipée des valves Iricuspides. <n-. -'il en étail ainsi, le bruil -m devrai) avoir la môme tonalité que !<■ premier bruil du cœur el correspondre non à la région moyenne, mais à la région xiphoïdienne, ce que l'observation ne confirme pas. Pour ces raisons, nous ne pouvons souscrire à l'opinion «le Pezzi.

Pour Bard, il faudrail plutôt incriminer l'anticipalioi bruits val vulaires du bruil lié à la contraction du ventricule ce qui signifierai! que le bruil degalop esl syslolique. Cette a — rlion esl

également inadmissible, car les tracés montrent que le bruit anormal est nettement diastolique.

Il faut donc chercher une autre explication en tenant compte de ce fait que te rythme de galop résulte de l'adjonction d'un bruit qui n'a rien à faire avec les bruits normaux du cœur, mais quel est-il?

PourD'Espine, il s'agirail d'un double claquement delà initiale; pour Tripier cl Devic, d'un choc de Pinfundibulu m dilaté contre la paroi ; pour Gallavardin, de la projection de la cloison interventriculaire contre le ventricule droit. .Mais ce sonl des hypothèses dont les auteurs n'ont pas donné la démonstration.

Pour Chauveau fils, le bruit en question serait la manifestation auditive d'un phénomène normal, quoique habituellement silencieux, qui est l'intersystole cardiaque. < m sail que Chauveau père a désigné sous ce nom un acle préparatoire de la systole consistant dans une mise en tension des muscles papillaires destinée à permettre aux valvules auriculo-ventriculaires de soutenir le choc de la pression du sang. On peut donc supposer qu'en cas d'hypertrophie cardiaque ces muscles s'hypertrophient aussi et que leur contraction détermine un bruit anormal qui serait justement le galop; mais cette interprétation, comme celle de Bard, se heurte à ce l'ail que le bruit de galop est diastolique et non systolique, et à cel autre qu'il peut apparaître sans que le cœur soit hypertrophié.

Voici comment, à notre avis, et en nous inspirant des idées de Potain, on peut concevoir le mécanisme du bruit de galop :

A l'état normal, les parois du ventricule se distendent progressivement au cours de la diastole, sous l'influence de la poussée du sang; aussi ne se produit-il aucun bruit. Mais, quand elles sont altérées, soit par la sclérose, soit par la dégénérescence de leurs fibres, elles deviennent incapables d'adapter leur résistance à la pression qu'elles subissent; dès que celle-ci s'élève, elles se dilatent subitement, plus ou moins tôt dans le temps de la diastole, et il en résulte un ébranlement qui se traduit à la main et à l'oreille par celle sensation particulière qui constitue le galop. La clinique en donnela confirmation en montrant que le galop peut coïncider avec deux états pathologiques en apparence très différents : la sclérose myocardique des brightiques et l'asthénie cardiaque au cours des myoeardites infectieuses ou dégénératives.

Il y a encore d'autres arguments en faveur de cette interprétation.

Comme nous l'avons dit, le bruit de galop droit signalé par Potain et attribué par cet auteur à la dilatation des 'cavités droites disparaît souvent pour faire place au bruit de souffle de l'insuffisance fricuspidienne. Il n'est pas rare non plus qu'après une distension subite du ventricule gauche un bruit de galop gauche préalablement entendu soit remplacé par un souille systolique de la pointe, symptomatique d'une insuffisance fonctionnelle de l'orifice mitral.

Ces phénomènes ne démontrent-ils pas que le bruit de galop esl dû lui-même à une dilatation ou à une distension <!«• l'un ou l'autre ventricule? Ce qui le prouve encore, c'esi qu'il s'atténue sous l'influence du repos pour s'exagérer an contraire à la suite de la marche et des efforts, el que la digitale <|ui diminue le volume du cœur a très souvenl pour effel de le faire cesser.

Pour, ces raisons, on doil considérer le bruil de galop comme le témoignage non d'une hypertrophie ventriculaire, ainsi que le | »<-ti sait Potain, c'esl en quoi notre opinion diffère de la sienne, — mais d'une dilatation ou mieux d'une^dislension du ventricule. Cette concepi ion a, dans la pratique, une grande importance. Il en résulte en effet que le bruit de galop doil être Lenu pour un signe d'insuf- (isance cardiaque et que sa présence commande une intervention thérapeutique, laquelle aura d autan) plus de chance de prévenir les accidents ou d'en reculer l'échéance qu'on j aura eu plus tôt recours.

Bruits de roulement. Il- siègent également dans le grand silence, et leur appellation montre qu'il ne faut pas les confondre avec le bruit de galop, qui esl un véritable choc, ni avec les bruits de souffle.

Ils apparaissent à la un de la diastole, ou bien ils l'occupent presque loi il entière. Leur tonalité, d'abord basse et grave, devient aiguë et vibrante, à mesure que l'on se rapproche de la présystole, moment auquel le bruit semble se renforcer pour s'accompagner à la palpalion d'une sensation nette de frémissement.

I n roulement à la fois diastolique et présystolique implique à lui seul le diagnostic de rétrécissement nuirai. I n roulement exclusivement présystolique n'a la même signification que s'il existeen même temps d'autres signes de l'affection, car cette sorte de roulement pciii coïncider avec une insuffisance aorlique : c'esl ce que l'on appelle le roulement de Flint, du nom de l'auteur qui l'a signalé pour la première fois en 1862.

Ce roulement serait dû, d'après Flint, à un rétrécissement relatif de l'orifice nul cal par suite du refoulement <!<■ si valve interne; d'après de Renziel Potain, aux tourbillons engendrés à I intérieur du ventricule par la rencontre des deux courants sanguins, l'un pathologique venant de l'aorte, l'autre normal venant de l'oreillette; d'après Pezzi, ce serait, au moins dans certains cas, une variété de galop.

I opinion de ces derniers auteurs n'esl pas admissible. Le roulement de Flint a des caractères hop différents du bruit de galop pour pouvoir lui être assimilé, et, s'il était produit par la rencontre des ondes liquides, il devrait se présenter sous la forme d'un souffle: or l'on sait qu'il n'y ressemble en rien. Par contre, sa grandeanalo gie a\cc le roulement du rétrécissement nuirai montre que i interl'i étalion de Flint esl la plus logique.

\s-- bruits de roulement consistent dans des vibrations sonores qui s'expliquent par le mécanisme de l'anche. Celui-ci est réalisé lorsque, dans un canal de calibre uniforme, la colonne sanguine rencontre un obstacle qui la brise ou qu'elle conlou'-ne. Cette colonne entre alors en vibration et fait vibrer l'obstacle lui-même. Dans le cas de rétrécissement mitral comme dans celui du roulement de Flint, le bruit pathologique estdû à la vibration de l'infundibulum mitral au moment du passage «lu sang.

Le roulement présystolique doit être distingué de l'impulsion exagérée que présente parfois le choc systolique de la pointe chez les sujets normaux sous l'influence de l'émotion provoquée par l'examen. Cette impulsion, si forte soit-elle, ne donne jamais lieu à un frémissement, et elle est synchrone, non avec la présystole, mais avec la systole. L'erreur est doue facile à éviter.

Bruits de souffle. — Ces bruits ont été signalés par Laënnec en 1819. Cet auteur pensa d'abord qu'ils étaient toujours provoqués par des lésions valvulaires et qu'ils pourraient permet Ire de les distinguer les unes des autres : « Le lieu et le temps, dit-il, dans lesquels on les entend indiquent évidemment quel est l'orifice affecté. »> Puis ultérieurement il leur dénia toute valeur, l'examen des cadavres lui ayant souvent révélé l'absence delà lésion que le « bruit de soufflet » aurait dû faire [«revoir et, comme le remarque Potain, en se condamnant lui-même, il tomba dans une erreur plus fâcheuse que la première.

Andral substitua au tenue de bruit de soufflet celui de bruit <V souffle, Bouillaud et Gendrin étudièrent leurs caractères principaux el leur signification. Comme Laënnec. ils admirent l'existence des souffles anorganiques, mais sans en connaître le mécanisme.

Potain établit la nomenclature de ces derniers souffles, précisa leur siège, leur cause, mais il méconnut les souffles fonctionnels.

La distinction entre ces diverses variétés de bruits anormaux n'était pas chose facile. Nombre d'auteurs après Laënnec y avaient échoué. En 1S77, Hilton Fagge comparait cette question à « un désert aride où l'on se perd inévitablement au milieu de sables mouvants dans lesquels aucun sentier ne peut se tracer ». \]n 18S(>, Austin Flint avouait encore que la différenciation des souffles organiques el des souffles anorganiques, souvent difficile, était parfois impos

sible.

L'erreur de ces auteurs était de vouloir trouver un signe unique permettant de reconnaître qu'un souffle est ou n'est pas l'indice d'une affection organique «lu cœur. Or il n'existe pas de signe semblable el, comme Potain l'a montré, c'est l'élude attentive de chacun des souftles qui permet de trouver les éléments d'un diagnostic différentiel.

MÉTHODES D'EXAMEN. Al SCI l.l \ l ION. t»— 61

On peut entendre à l'auscultation du cœur trois sortes de souffles : <!<•-, souffles organiques, des Bouffies fonctionnels iutracardiaques el des souffles anorganiques extracardiaques.

Souffles organique-. — La grande majorité <1<- ces, souffles s'explique par un mécanisme que Chauveau el Marej "lit l'ail connattre <'i qui repose sur <lr< lois physiques très simples.

Ces auteurs ont montré qu'un liquide, circulant dans un canal à parois élastiques et de diamètre inégal, entre en vibration Coules les fois qu'il passe d'une partie relativement étroite dans une autre plus large. La rencontre d'ondes animées de vitesses - 1 i 1 1 " » - rentes provoque alors un re a >us el des collisions d'où résulte un bruil <|ni. comme l'a prouvé Savart, se Lraduil à l'oreille bous la forme d'un Bouffie.

Quand le cœur fonctionne normalement, le sang passe à plein canal d'une cavité cardiaque dans l'autre; sa vitesse de propagation est toujours la môme; aussi ae 3e produit-il ni vibration ni souffle.

A l'étal pathologique, un rétrécissemenl orificiel ou une insuffisance a pour effet de déterminer des Inégalités dans le diamètre <lu canal à parois élastiques • parcouru par le sang : celui passant de parties plus étroites dans des parties plus larges Be Irouve animé de vitesses différentes. Les ondes B'enlre choquent, el il en résulte des bruits de souffle. Mais il faut, pour qu'ils soient perceptibles, que la colonne sanguine ail un certain calibre el qu'elle se meuve assez rapidement. La persistance « I u trou de Botal, qui ne donne passage qu'à une petite quantité de sang, ne s'accompagne pas de bruil <lc souffle, H le ralentissement de la vitesse du sang provoqué par l'asthénie du myoc irde fait souvenl disparaître les bruits pathologiques entendus antérieurement .

Il m'y a qu'un souffle qui ne relève pas du mécanisme précédent. C'est celui que l'on perçoit parfois à la région moyenne du cœur chez des sujets atteints <!<• rupture des piliers ou des valves de la mitrale el que l'on appelle bruit de guimbarde . à cause d< analogie avec relui que provoquent les enfants quand, dans leurs jeux, ils font vibrer une lame métallique entre les dents. Ce bruit sonore el à tonalité basse s'explique, comme le roulement du rétrécissement miiral. par le mécanisme de l'anche, c'est-à-dire p vibration d'un corps solide mobile sous l'influence de la poussée «lu sang.

Enfin .m a prétendu que la présence de plaques calcaires ou de concrétions polypiformes sur la paroi de l'endocarde pourrait être la cause de bruits de souffle. C'est une erreur; Chauveau a montré tai effet «pie le- inégalités de surface sont incapables d'engendrer «le pareils bruits.

Les souffles organiques -ual dus à «le» lésions chroniques des

62 H. VAQUEZ. - .MALADIES DU CŒUlî.

vules ou à une communication anormale entre les diverses cavités du cœur. On peut donc en entendre dans presque toutes les régions, mais principalement dans celles qui correspondent aux loyers d'auscultation des orilices.

Pour établir la signification d'un souffle, il faut tenir compte «lu lieu où il est le plus intense, du moment de son apparition, de son timbre et de sa propagation.

Un souille systolique de la base du cœur au niveau du deuxième espace intercostal droit indique l'existence d'un rétrécissement aortique. Il est souvent doux, parfois au contraire très rude. Dan> ce dernier cas, il s'accompagne d'ordinaire d'un frémissement perceptible à la main. Il se propage vers la clavicule droite dans la direction des vaisseaux du cou et même jusque dans le dos, le lonir de la colonne vertébrale.

Un souffle diastolique de la même région implique le diagnostic d'insuffisance aortique. Il siège rarement dans le deuxième espace, correspondant cependant, au foyer d'auscultation plus souvent derrière le sternum, au niveau de la troisième côte ou du troisième espace intercostal, parfois plus bas encore, parce qu'il se propage vers la pointe du cœur avec le courant sanguin rétrograde. 11 peut même arriver qu'on l'entende mieux à gauche et qu'il en impose pour un souffle diastolique de la pointe. Cette éventualité à laquelle Trémolière > a donné une importance peut être excessive, est due probablement, comme l'a montré Polain, à une disposition telle de la lésion que, la valve sigmoïde postérieure étant seule forcée, le sang soit dévié vers la face profonde et le bord gauche du cœur. Le souille diastolique est ordinairement doux ou, comme l'on dit, aspiratif et humé; quelquefois, au contraire, il prend un timbre sibilant ou musical.

Le souffle est double, systolique et diastolique, quand l'insuffisance est associée à un rétrécissement et souvent alors le premier, beaucoup plus rude que le second, le masque pour ainsi dire, de sorte que l'insuffisance passe inaperçue. Mais, si l'on ausculte la région sternale de haut en bas, on s'aperçoit qu'à mesure qu'on descend, le souffle systolique s'atténue, tandis que le souille diastolique augmente et atteint son maximum d'intensité au niveau de l'appendice xiphoïde, surtout lorsque le sujet est debout. G'esl assurément pour ne pas avoir procédé ainsi que certains auteurs, ont méconnu la présence d'un souffle diastolique et rapporté des cas où l'insuffisance aortique n'aurait été accompagnée que d'un souffle systolique. Le fait n'est pas matériellement impossible. On peut concevoir en effet que dans le cas de lésion complexe, le rétrécissement soit si serré qu'il ne laisse passer qu'une onde sanguine insuffisante pour provoquer un souffle lors de son reflux. Mais en fait, nous ne l'avons jamais constaté.

Les souffles organiques de la région de l'artère pulmonaire sonl beaucoup plus rares.

Le souffle systolique indique l'existence d'un rétrécissemenl de l'artère pulmonaire, llestdur, râpeux el siège sur le bord gauche du sternum, au niveau du deuxième espace intercostal ou bien un peu au-dessous. Il se propage vers la clavicule gauche, mais sans l'atteindre, car, peu après sa naissance, l'artère pulmonaire plonge dans le médiastin. Enfin il s'accompagne d'un frémissement cataire perceptible à la main, surtout dans le décubitus latéral gauche.

Le souffle diastolique est symptomatique d'une insuffisance <!<■ l'orifice pulmonaire organique, <|ni esl très pare, ou fonctionnelle, qui l'est moins.

A la pointe, on n'entend guère quune variété de souffle systolique, <lù à une insuffisance mitrale. Il commence avec la systole el d'ordinaire, mais non toujours, en occupe toute la durée : il est holosystolique, comme le <li-ail Potain. Rude, à tonalité élevée, en «jet de vapeur», il se propage dans l'aisselle, parfois même jusque dans le «lus. Comme le souffle de l'insuffisance aortique, il peul prendre un timbre vibranl ou sibilant.

Quanl au bruit diastolique provoqué par le rétrécissemenl mitral, il affecte plutôt les caractèijps d'un roulement, à moins de le confondre avec le souffle diastolique de l'insuffisance aortique propagé à la pointe ou le souffle diastolique de l'insuffisance pulmonaire fonctionnelle, parfois associée an rétrécissemenl mitral. L'erreur esl plus commune qu'on ne croit.

A l'extrémité interne des cinquième el sixième espaces intercostaux, sur le bord droit du sternum, s'entendent les souffles tricuspidiens.

L'un esl systolique el témoigne d'une insuffisance d<- l'orifice. Doux el grave, quand elle esl de nature fonctionnelle, il esl rude el intense si l'insuffisance esl organique. En raison de la direction du cœur el de l'onde sanguine rétrograde, il s.- dirige non !<■ long du sternum mais en arrière, el <»n l«' perçoit souvent dans le dos.

t.-' bruit diastolique, par rétrécissemenl du même orifice, est, comme celui du rétrécissemenl mitral, m. un- un souffle qu'un roulement. Il esl souvent confondu avec son congénère, à cause de la coexistence habituelle des deux lésions. Il existe, il esl vrai, un souffle diastoli que siég >anl vers la partie inférieure du sternum, mais il esl presque toujours imputable à la propagation »ln souffle de l'insuffisance aortique.

A la région moyenne du cœur, «in peul entendre deux sortes d< souffles, tous deux systoliques. Le premier siège dans le troisième espace intercostal à gauche du sternum el se propage vers l'aisselle; il indique l'existence «lime communication interventriculaire. Il

i,', H. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒUR.

est habituellement rude, s'accompagne d'un frémissement «jui a la même propagation. Le deuxième est un soufile de tonalité basse et vibrante. C'est le bruit de « guimbarde ». Il révèle la présence de corps mobiles aberrants dans la cavité du ventricule gauche, par suite de la rupture des piliers ou des tendons de la valvule mi traie.

L'intensité des bruits de souille valvulaires dépend de deux facteurs qui peuvent s'associer ou se contrarier et qui sont : le degré de la lésion et l'énergie cardiaque.

Une insuffisance peuaccenluée donne lieu à un soufile de tonalité élevée chez les sujets jeunes dont le myocarde est sain et robuste. Une insuffisance large ne provoque qu'un bruit à tonalité grave et basse. C'est le contraire pour le rétrécissement.

Quand l'énergie du myocarde fléchit, les caractères du souille peuvent se modifier très rapidement, à cause de la diminution de la vitesse du courant sanguin. C'est un signe fâcheux chez les cardiaques que de voir s'atténuer subitement la tonalité des bruits pathologiques.

Souffles fonctionnels. — L'existence de ces souflles, admise depuis longtemps en ce qui concerne l'insuffisance tricuspidienne, a élé considérée comme douteuse jusque dans ces dernières années pour les autres orifices. Polain ne s'y est rallié que très tardivement, et encore avec certaines réserves.

Les souffles fonctionnels relèvent d'un mécanisme identique à celui des souflles organiques, c'est-à-dire des inégalités de diamètre du canal parcouru par le sang; mais leur pathogénie esl différente.

Les souflles fonctionnels sont toujours des souilles d'insuffisance. On a dit cependant qu'il pouvait y avoirdes rétrécissements spasmodiques de l'orifice mitral ou de l'orifice pulmonaire donnant lieu à des souflles systoliques, mais la preuve n'en a jamais été faite.

Dans certains cas, l'insuffisance résulte de l'agrandissement de l'orifice lui-même. Ainsi s'expliquent les insuffisances fonclionnellesde l'aorte el de Tarière pulmonaire.

Plus souvent, surtoul pour ce qui a Irait aux orifices auriculoventriculaires, l'insuffisance esl due a l'élargissement de la cavité du ventricule. De ce l'ail, les piliers son! entraînés en dehors el les appareils valvulaires n'ont plus une course suffisante pour fermer complètement l'orifice lors de la systole. Ces sortes d'insuffisance soûl fréquentes à la suite de la dilatation aiguë ou progressive du cœur. François-Franck ci Lian les oui reproduites expérimentalement. En raison de leur mécanisme, leur existence esl prouvée plus parla clinique que par l'anatomie pathologique, car il est difficile de les reconnaître sur le cadavre.

Une autre variété d'insuffisance fonctionnelle des appareils ami-

Ml MODES D'EXAMEN. — AUSCULTATION. ta

culo ventriculaires résulte «lu défaul d'activité de l'oreilletti celasevoil danscertaines sortes d'ar^ Ihmie, nul, -11111111' ni dans l'arythmie complète. Baumgarten, puis Henderson el Johnson onl montré <|n<' la fermeture complète de l'orifice milral n'esl possible que -1 la contraction ventriculaire esl précédée d'une systole auriculaire normale, laquelle ;i pour effel . <m projetant le sang dans la cavité sousjacente, de provoquer un remous mii Boulève progressivemenl les valves. La contraction <ln ventricule n'a plus a'ors qu'à parfaire le travail ébauché pour appliquer exac emenl les valves l'une contre L'autre. Si l'oreillette ne se contracte pas, elles re lenl dans leur position de repos jusqu'à l'approche de la contraction ventriculaire, qui esl incapable, à elle seule, d'en réaliser l'occlusion. Or, ce ipii caractérise l'arythmie complète, c'esl justemenl l'absence de contraction de l'oreillette ; ain i s'explique qu'elle Foil fréquemment accompagnée d'une insuffisance fonctionnelle de l'orifice tûcuspi- (licii mi mitral.

Le- souffles de ces sortes d'insuffisances peuvenl être loul à fail semblables aux souffles organiques; el seuls le- troubles pathologiques .111 ••"in- desquels ils mil apparu permettent «If les distinguer.

Parfois cependanl ils sonl différents, au moins à leurdébul ; ils sont doux, variables suivanl la position du malade, el n'occupeni qu'une petite portion de la systole, le débul ou la fin. Alors c'esl à des Bouffies anorganiques qu'ils peuvenl ressembler <■! Polain, en les méconnaissant, a attribué à ces derniers une fréquence qui p aujourd'hui excessive.

Souffles anorganiques. — Leur existence a été signalée Laënnec, qui les croyail dus a un bruil rotatoire musculaire logue à celui que détermine la contraction des muscles de la vie organique, ou à une compression exercée par le cœur sur le pou mon.

Bouillaud nota leur présence chez les anémiques el leur col dence avec des souffles dan- les vaisseaux du cou. Il pensa que les un- el les autres se produisaient dan- les artères el les imputa à la faible densité du sang ; mais cette assimilation n'est pas cxj car les souffles anorganiques correspondent rarement à l'oi de l'aorte el ceux du cou siègent non dan- I.-- artères, n If- veines.

Constantin Paul lii justement remarquer que les souffles anémiques -oui situés d'ordinaire dan- la région de l'artère pulmonaire, mais il If- attribua, -an- preuve d'ailleurs, a un réti sèment spasmodique « I * * l'artère résultant de 'a composition maie du sang .

D'après nue autre théorie plus généralement adoptée, surtout 1 l'étranger, les souffles anorganiqu - seraient dus à une insuffis

limii ni mi m. \ \ 1 1 1 .

fonctionnelle d'un des orifices du cœur : mais ou ae s'est pas entendu quand il a fallu en préciser le siège et la cause.

Parrot, en 1855, incrimina une insuffisance tricuspidienne, en se fondant sur le l'ait que les souffles anémiques se rencontrent fréquemment à la partie inférieure du sternum e( que l'insuffisance tricuspidienne détermine, dans les veines jugulaires, des pulsations semblables à celles des chlorotiques. Or ces deux assertions sonl erronées. Les souffles anémiques ne siègent que très exceptionnellement à l'endroit indiqué par Parrot, el les pulsations veineuses des ehloroliques ne ressemblent en rien à celles de l'insuffisance tricuspidienne.

Skofla, en 1863. Da Costa en 1869, puis ultérieurement Guttmann et Prince Morton ont invoqué une insuffisance de la mitrale. Maiune pareille insuffisance ne saurait expliquer les souffles que l'on entend en dehors de la pointe et encore moins ceux des autres régions.

Nous n'insisterons pas sur quelques autres interprétations : compressi m de l'artère pulmonaire ou de ses branches, bruit- soufflants i réés a l'embouchure des veines dans l'oreillette ou dans les artères de la paroi, frottement des tendon- ou des valvules, etc. Ces interprétations singulières sonl applicables peut-être à quelques cas, mais certainement pas à tous.

La seule théorie plausible a été formulée par Potain, pour qui les souffles anorganiques, réserves laites pour les souffles fonctionnels qu'il ne connaissait pas, sonl extracardiaques ou mieux cardio- pulmonaires, [tarée qu'ils proviennent non du cœur, mais du poumon. En voici le mécanisme :

La contraction systolique du cœur provoque un mouvement de retrait de la surface de l'organe qui l'éloigné de la paroi à des distances variables suivant la région observée. Le vide qui en résulte ne peut être comblé que par la distension des languettes pulmonaires voisines, dans lesquelles l'air vient s'engouffrer pour ainsi dire par un mouvement d'aspiration, et c'est cet appel de l'air qui, dans certaines conditions, détermine les bruits anormaux. Pour ces raisons, ils ont nécessairement pour caractères d'être systoliques et aspiratifs.

Qu'ils soient systoliques, cela est logique, puisque seule la systole cardiaque a qualité pour les créer et, s'il- sonl aspira tifs, c'esl parce qu'ils sont dus à une aspiration de l'air dan- le poumon. Pendant 1 inspiration c'esl l 'air extérieur, pendant l'expiration l'air résiduel qui sont attirés clans les languettes pulmonaires sous l'influence du retrait systolique <lu cœur.

Enfin, -i le timbre et la tonalité de ces souffles différent notablement! du murmure t'ésiculairc, cela tient à l'importance et à la vitesse de la pénétration de l'air, «pu est réglée non plus parla res-

METHODES D'EXAMEN. — AUSCULTATION. 'i.t

jiir.'il ion, mais par !<■ cœur, d'après le rythme de 70 à vn au lieu de 18 à 20 à l;i miaule. Aussi une colonne d'air |>lu< considérable s'introduisanl avec un*' rapidité beaucoup |>ln- grande «Lin- les lam< poumon doit-elle produire un bruil distinct du bruit respiratoire normal el très semblable aux bruits liquidions du cœur.

Pol lie a appuyé celte Lhé >rie sur d'ingénieuses obs srvations. Il i montré que le mouvement de retrait qui résulte de la contraction systoli que, très prononcé dans La région pré-infundibulâire, l'est beaucoup moins dan- les régions apexienne et para apexienne et que La fréquence des bruits anorganiques de ces diverses région proportionnelle à l'étendue des mouvements de retrait.

l'ail plus important encore, la grande majorité des souffles cardiopulmonairesa poursiège la limite «le la petite H de la grande malilé cardiaques, c'est-à-dire la région où viennent affleurer les bords amincis du poumon, et on n'en rencontre jamais en plein centre du cœur, où le |iiiiiiiiini l'ail défaut.

De |>ln~. ces souffles serencontrenl de préférence dans les cas '>ù la respiration est lente et profonde, en même temps que les battements du cœur -"ni accélérés, ^.ussi l'émotion qui réalise deux conditions les provoque i elle facilement : ce sont par excellence, coin ne <li^aii Potain, des souffles de consultation . Mais la tachycardie peut Buffire à les pro luire, ce qui explique qu'on <'n entende dans des états très différents, dont le <<-ul caractère commun consiste dans La rapidité excessive des battements, comme la fièvre et La maladie <!<' Basedow .

Il n'est pas jusqu'au, volum • du c e ir qui ne joue un rôle dans la genèse des Bouffies cardio pulmonaires. Étant donné leur n nisme, ils sont nécessairement plus rares quand le cœur est gros que lorsqu'il est petit. Exceptionnels '•lu-/ les brightiques, il- ~"iit très fréquents dans la chlorose el la tuberculose pulmonaire.

Enfin l'auscultation permet souvent de reconnaître des formes <lo ige entre l<- murmuro vésiculaire el les souffles extracardiaquee. Dans la période initiale de la tuberculose pulmonaire, la respiration saccadée que l'on entend sous la clavicule revêt Lrès volontiers un caractère soufflant qui rappelle celui des souffles cardiaques. La mblance est encore plus grande quand la respiration saccadée est perçue au devant du ventricule gauche; c'est alors qu'elle pourrait en imposer pour un Bouffie du coeur, n'étaient ion rythme et ses relal ions avec l'inspiration.

Les souffles anorganiques peuvent siéger dans toutes toaa

où le coeur est en rapport avec le poumon, mais jamais, comme nous l'avons dit, dans celles où il fait défaut, c'est-à-dire dans la une fig. 10 .

I es Bouffies de la base correspondent au foyer pulmonaire ou, plus rarement, an foyer aortique. Les premiers b 'entendent dans