I M I 1 1 II M II

70 R0 Moye

«•l ''n / Maximum

La position du cœur varie également lorsque le palienl passe de la station verticale au décubitus horizontal. Dans la station \<-rhcale, le cœur tire sur les insertions «!«■ la base el sur les vaisseaux, repose davantage sur la voûte diaphragmatique <•! s'abaisse en lolalilé. Dans le décubitus, il semble s'étaler, refoulé qu'il es) en haut H cm arrière.

Pendanl l'inspiration profonde, le cœur suil les mouvements <!u diaphragme el s'abaisse; son ombre change un peu de forme, el ses diamètres varient légèrement; le longitudinal augmente el l'horizontal diminue, lien résulte un allongement H un rétrécissemenl <!<■ la projection du cœur. Pendanl l'expiration profonde, c'est le contraire qu'on obsen e.

\ m moins importantes soûl les modifications que les actes respiratoires impriment aux rapports du cœur avec le diaphrag

a. Dans le décubitus, l'inspiration forcée abaisse fortement le cœur el les diaphragm ss au lessous de leur position moyenne ou d'inspiration tranquille). Le mouvement de descente des diaphragmes atteint un développement de 2 à 5 centimètres. Pendanl L'expii

e, le cœur el les diaphragmes ne s'élèvenl que très peu audessus de leur position moyenne «m d'expiration tranquille .

6. Dans la station verticale, c'est au contraire l'expiration

fore |ui provoque la mobilisation la plus considérable <lu

'•i iln contour diaphragmali [ue, mais cette fois dans le sens de la hauteur, tan lis que l'inspiration forcée n'abaisse <| u«- modérément le cœur el les diaphragmes au-dessous <l<% leur position moyenne.

Quand le sujet est debout, l'organe appendu dans le 9a cardique a une tendance naturelle à peser sur !<• diaphi

1 II vil r DB Ml DECINB. \\1 .

8g H. vAin i:z. — MALADIES l>U CŒUR;

à s'abaisser sous l'influence «le son poids; l'inspiration forcée n'ajoute que fort peu à ce monvement. Il on est toul autremeul dans le déeululus. Le eeeur- est alors plus haut placé, mais so- insertions de la base ne Le retiennent que mollement, et il cède très facilement aux tractions qu'eseroe sur lui le diaphragme [tendant l'inspiration profonde.

Ces données auraient pou d'intérêt, si on n'était pas conduit a chaque instant à les interpréter au cours des afl'ections du cœur et du péricarde:. Il est donc utile de bien connaître les modifications «pie subissent» à Total physiologique, les rapports du cœur avec le diaphragme.

Imajic du cœur dans les positions obliques. — Ces pesi-

l'ii; • U. Oi tliodia^ramme pris en position oblique postérieure droite (©PB) à 5>Q dtpré».

Fjg, 18,. Orthodia^ramiiu- d'un cour normal en position oblique postérieure droite A 91 degré». La pointe du cœur disparaît derrière l'ombre de la colonne vertébrale.

lions pe rmellenl déjuger de l'augmentation globale du volume du cœur et du développement respectif dé sas dilVérentes parties.

Dans la position oblique postérieure droite, le malatlo tourne le dosa ^Observateur et appuie sonépauîe droite contre l'écran; son épaule gauches© trouve donc être la partie du eu-nr la plus éloignée de l'écran. On obtienta-lors l'image ci-dessus f%< 17 .

Cette position fournit, grâce à \\\\ procédé que nous itoh imaginé avec Bordel, des renseignements précis sur le volume dU eo-ur. Bu \<>ici le principe :

Supposons le malade en position oblique postérieure droite sous un angle peu éle\é, 20 degrés par exemple. On !o l'ait pivoter do manière à éloigner progressivement l*ép»uïe gauche, l'amrlo d'oldiquité du corps passant successivement de 25 à 30, :'.."> degrés, etc. Au cours de celte mamouvre, t'Ombre se modifie adocseniroaaejat suivant l'incidence du faisceau de rayons tïa^ereanl les organes lin»-

MKTHODKS D'EXAMHN. — RADIO!.' M , I !

raci<|ucs. T.-imli- qtre l'ombre .!<• h colonne v.-ri.'-ln-.-il'* serfëbfece wn l;i i r • i « i < • ( i < - . relie du vrn i ri eu If garuehe se transporte rers h droite, el ces deux omBres, chemv

I. angte que forme à ce moment l'axe biscapulaire du sujel avec le

plan de lY-enin con-l 1 1 u<- ce que

mm- a\Miiv ,i|)|um'' angle de dfcsparil Ion «le la pointe •. lequel est Inm-iKui «lu développement cti pro* tondeur. En r.iniinii re le <i c'est posséder un élément de plu-

|»mii- l'appréciation dfe SOU volume

et quand il dépasse le chiffre de PTgt if '>.iii..>ii.^ninun.- pria ea

W-3§ dtegréfe cm doit oonelure aue »■«*■■ »«*!*■ i«- t-1"

.• . . • ■• ••■ • a paroi antérieure <lu cœur ew liv-

1 QD,DieiUettednoiie ; OG, oreillelte

pertrophiée proportionnellement à r..;„„i„.. vg, v..in. ■ .i.- ........ . /-.

I exagérai ion de la valeur de l'angle, point».

I Npiic é\ .iIiiit arec préersion a I rapidité le degré d'oUiquile du eorps, aous aTO*s fait caratrurro

l •rllioili.i^r.iniiiir pris en

goail ion oblique anl érieura droite O.YD à 50 degrés.

I oreillette gauche : « M >, oreilloMa deoiia ; \ 1». \ antrù nie

«llDll.

i — i hri ho liapramim p

p. .811 LUI .il»ll|ll,- iUlci H-UIV -

i >D, oreillette droite ll.-tn-

gauche w,, \ ,-uit : - .

poinlc

!'■" W r.ouliii.- un indicateur d'angle ou goniomètre d'un usage pratique qui permet dé mesurer exactement l*angfè sous lequ

présente ;'i L'écran le sujet en position oblique postérieure droite et <ie noter les différences des ombres cardiaques et vertébrales correspondant aux degrés divers de l'ouverture de l'angle.

La position oblique postérieure droite est également la position de choix pour l'examen de l'oreillette gauche. Dans la figure 17. elle occupe les deux tiers postéro-supérieurs du profil cardiaque. Quand elle estaugmentée de volume, sa saillie s'accentue et se rapproche de la colonne vertébrale. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce sujet quand nous étudierons les cardiopathies valvulaires.

Dans la position oblique postérieure gauche et sous un angle de 50 degrés, le rayon normal pénètre par la région thoracique antérolatérale droite et sort par la région thoracique postérieure gauche. On obtient l'image 19, où l'oreillette et le ventricule gauches sont les plus proches de l'observateur. Cette position permet de voir nettement le volume des deux oreillettes.

On tire les mômes indications de l'examen dans les positions oblique antérieure droite, inverse de la précédente (fig. 20 . et oblique antérieure gauche (fig. 21), où le rayon normal pénètre par la paroi thoracique postérieure droite et vient sortir par la paroi costale antéroTlatérale gauche.

Image du coeur dans les positions latérales, droite et gauche. — Dans ces positions, le malade est placé de profil, de telle sorte que son épaule, droite ou gauche, demeurant au contact de l'écran, l'axe biscapu luire forme un angle de 90 degrés.

L'ombre cardiaque étudiée avec un bon éclairage est isolée de la colonne vertébrale par une mince bande claire: c'e-l l'espace clair rétro-cardiaque. En avant, elle est séparée du profil sternal par une autre bande claire qui constitue l'espace clair rétro-sternal. Cet espace peut être très réduit ou même disparaître complètement à sa partie inférieure quand le cœur est augmenté de volume et quand il existe des adhérences unissant le médiastin el le sternum.

C'est également dans la position latérale qu'il convient d'observer les modifications «lu profil thoracique pendant les ad es respiratoires, auxquelles Wenckebach attribue une certaine valeur pour le diagnostic de la symphyse du péricarde.

Détermination du développement ventriculaire en profondeur. — Le procédé qui consiste à mesurer sous quel angle la pointe disparaît derrière l'ombre de la colonne vertébrale permet, comme nous l'avons dit, d'évaluer l'importance de la masse ventriculaire. Il a été l'objel de quelques modifications. MM. Josué, Delherm el Laquerrière ont remplacé le goniomètre par une plate-forme tournante sur laquelle ils placent le sujet el qui donne la mesure de L'obliquité du corps. M. Beaujard «aïeule non L'angle de disparition de la pointe, mais un autre, sagitto-spino-ventriculo-tangentiel, ou angle volumétrique ventriculaire, qui lui es! «'gai.

MÉIHODES D'EXAMEN.

RADIOLOGIE.

D'une façon générale, ces méthodes <>ni confirmé nos résultais, mais elles nécessitent des appareils compliqués el des manœuvres délicates. Mous avons trouvé plus simple de recourir méthode suivante, plu- pratique el plus rapide.

Nous avons déjà fail remarquer que l'angle de disparition esl fonction non seulemenl du rejel de la pointe en dehors, mais surtoul de l'accroissement ventriculaire en arrière. Or ce dernier facteur a une importance prépondérante. On sait, en effet, que le ventricule gauche ne participe que t rès peu à la constitution <l<- la face antérieure du cœur «'I que sa situation esl a\ an! toul profonde el médias! inale. 1 1 en résulte que, pou r diagnosl iquer l'hj perl ro phie ventriculaire à son début . il faut pouvoir évaluer le degré d'accro ment du mu il ri cul.- gauche en profondeur. < l'est le but de nol re i veau

procédé.

( '.clin ci emprunte la manœu> re de repérage en profondeur des corps étrangers, manœuvre basée sur les rapports géométriques des triangles semblables.

Mlle coi isi sic à diriger tangenliellement à la pointe du cœur, d'abord le raj on normal V'N lig. 22), puis, <ui déplaçant l'ampoule «le 10 centimètres vers la gauche, le rayon oblique W. de sorte que la projection <lc la région apexienne Bur l'écran se fasse successiveraenl ' c, N et \ . Lécarl qui sépare ces deux points esl fonction du siège en profondeur du contour postérieur de la venirfcui pointe. S'il vienl à s'accroître traits x ^"- i--"-pointillés sur la figure . ce qui arrive n au début de l'hypertrophie ventriculaire

gauche, le rayon oblique qui lui esl tangenl se trouve dévié au de V, en i .'. la direction du rayon normal restant la n on celle

de < • vers la gauche esl d'autant plus -raid que le développemenl du cœur en profondeur esl plus considérable. On peut voir, en regardant la figure, que cette manœuvre révèle non la profondeur de la pointe, mais le maximum «le saillie d'un poinl «lu conloui térieurdu cœur situé en arrière de la pointe, sur !<• trajet du n oblique; en un mot, ce procédé permel de reconnaître, à sa p< i initiale el alors qu'il n'existe pas d'autres indications radioscopiques, l'hypertrophie de la paroi postérieure du ventricule gau<

indications sont moins précisas en ce qui concerne le ventricule droit.

La leclinique de la méthode Bfil simple : Le patient esl j>la'<debout, la l'arc antérieure du thorax appliquer contre l'écran, puis, 1° on centre le tube sur la région de la pointe et on trace sur le verre une marque au crayon indiquant le l<ord du protil ; 3° un place sur l'écran une réglette quelconque munie de deux index éloignés de 10 centimètres, celui de droite coïncide avec le premier point de crayon et avec le prolil cardiaque; 2° on décale l"ampoulc vers la gauche de l'observateur, jusqu'à ce que le rayon normal passe par le second index; 4° on ouvre largement le diaphragme, on enlevé la réglette et on marque un Irait de crayon, en regard du premier, sur le nouveau profil de la zone apexienne ; 5° on compte le nombre de millimètres qui .séparent les deux traits dé crayon. Le chiffre obtenu donne l'indice de développement du cceur en profondeur. Pour une distance fixe de 60 centimètres du 6001*8 a l'écran, il varie à la pointe chez les sujets normaux de 7 à 14 millimètres et est généralement voisinde 10. Dans les états pathologiques, il peut s'élever à 18, 20, 25, 30 millimètres et même davantage.

Des variétés de forme du cœur physiologique. — Dans les descriptions qui précèdent, nous avons prie comme type la forme du cceur la plus habituelle chez les adultes normaux, correspondant au type oblique des auteurs. Mais, même à l'état physiologique, la configuration du cceur peut être un peu différente. On en a décrit deux autres variétés : le cœur horizontal et le cœur vertical, le premier plus couché sur le diaphragme que le cœur oblique, le second plus étroit et plus allongé. Ces dispositions particulières entraînent dans le diamètre du cœur de légères modifications dont il est nécessaire de tenir compte pour l'interprétation des tracés.

Le plus souvent, c'est à une conformât on spéciale de la cage Ihoracique qu'il faut rattacher ces diverses foi mes du cœur. Lecteur à type horizontal se rencontre surtout chez les sujets dont la taille e-l petite et le thorax court . celui à type vertical chez les individule thorax est élroil el long. Ce dernier a été cou sidéré, à tort, comme une variété pathologique, el on en a l'ail un signe .le tuberculo-c pulmonaire. Si on le constate fréquemment danscelle maladie, cela tient non à la tuberculose. mais a ce fait que h > lui en uleux ont liai ilueJlement le thorax élroit el allonge, el on peut le rencontrer chez des sujets sains dont la cage thoraeique affecte la même disposition.

Il faut signaler encore, parmi les formes physiologiques de disposition du cœur, celle que l'on a appelée cour suspendu 7/ vpfka r . cor/H-ndulum, cuone a (juccia, dropping hearl , et qui est différente de celle réalisée par la cardiofAûse, laquelle constitue une variété pathologique. Le gw pcndulum s'en distingue par œ fait que le cœur n'esl pas abaissé en totalité, niais qu'il e-l simplement maintenu coinme en suspension par ses attaches aux Twiirruaw de la

MÉTHODES l)'i:x.\Ml v —RADIOLOGIE. *:*— 87

base H ;iu\ ligaments 'lu '-on. Pour cette raison, -a pointe reste légèrement éloignée «lu diaphragme, qui s'aha i-dessoua

<r«-Mc pendant l'inspiration <•! s'en trouve alors séparé par une l>;wi<l«claire, parfois a s8ei taage.

Pour VVenckebach, cette configuration anormale résulterai! de I ;ili:ii>>rinciii .1.- li iis.rl ir»ii «lu diaphragme par Mile «l«- l'ail. mgomont de la eeg* khoracique, <•( eèle pouitail - aocempag» mouvements d'abaissement rythmique 4u larynx, provoqués par te

lirailli'iimnt B«OTCé Mf SCS mUSOleS par fe OCBUr au moment .le la

systole. Cette notion, si elle est exacte, enlèverait beaucoup de -se valeur à l'abaissemenl rythmique du larynx ou signe d'Oliver, que l 'on considère généralement comme spécial fa ranévrysme de l'aorte .

Résumé des règles à suivre pour l'examen radioscopique du cœur. — Les détails de l'exploration rœntgénionne du crin étant connus, il reste a indiquer comment «>n procédera.

l T. h il d'abord, on commencera par faire un examen radioscopique il ensemble à l'écran qui donnera un aperçu général du cœnr, de se configuration et de ses rapports avec le contenu de laçage khoracique: poumons, plèvres, péricarde e( raédiastin postérieui i Bujet se présentera debout, successivement de lace, de doe et dans le- positions obliques qui permettent de joger de ta transpareneede l'espace rétro^oardiaque.

2° On procédera ensuite à la pn-e d'un rail mura m un', de préférence orthodiagraphkpje. Le malade sera examiné en position frontale, debout ou couché, mais parfaitement immobilisé dîna un pian l> irallèle à celui de l'écran ou de la plaque. < le radiogramme donnera la projection réelle de t'ombre cardiaque, ses différents diamètn développement de ses oonlews, « 1 1-« » 1 1 ••! gauche, le siège, la forme de la pointe' et sa situation par rapport fa la cage thoracique.

.'! Puis "ii continuera par la détermination de quelque» points de détails, le sujel étanl mis successivement dans les positions frontale, obliques el latérales. Ici il faudra recourir fa la méthode prlhodia pltique, seule capable de renseigner sur les particularités très importantes (pu Boni :

'/. La situation du point G, limite supérieure du ventricule gauche (I >ni elle permet d'appréoier les dimensions :

/'. L'angle <!<• disparition d i ta pointe du cmur en position oblique p tstérieure gauche du indice de développement en profondeur, il'oii l mi tirera des indications Indispensables sur le volume global du cœur, plus particulièrement snr «•••lui du ventricule gauche;

c Le volume respectif des oreillettetvdroile el gauche, notamaenl de cette dernière, dans les différentes positions, Burloul dan- les positions obliques ;

</. L'amplitude des déplacements respiratoires du cœur et du diaphragme;

e. Le degré de mobilité de la pointe du cœur ;

/. Le développement du contour inférieur observé pendant l'inspiration ;

g. La nature des battements dont sont animés les contours du cœur.

L'examen radioscopique pratiqué suivant les règles précédemment énoncées est désormais indispensable. Il permet en effel de connaître l'importance des modifications volumétriques du cœur, de cpnfirmer, d'infirmer ou de compléter un diagnostic clinique, de voir comment les affections cardiaques évoluent et de quelle façon elles réagissent aux moyens thérapeutiques.

Rœntgénocardiogrammes. — En 191 '2, GochL et Rosenlhal ont imaginé une méthode qui consiste à obtenir un tracé des battements cardiaques en recouvrant l'aire du cœur par de petites lames de plomb arrangées de façon telle qu'une fente étroite, pratiquée dans une deslames, puisse être placée sur le bord mouvant de la silhouette dessinée par les rayons X. Les variations de largeur de la fente plus ou moins couverte par l'ombre du cœur, suivant l'état de sa conl faction, sont enregistrées sur une pellicule photographique se déplaçant avec une vitesse donnée. Le mécanisme de production du tracé est comparable à celui d'un électro- cardiogramme. Plusieurs fentes peuvenl être disposées simultanément, ce qui permel d'inscrire en même temps les battements des diverses cavités cardiaques.

William Granea proposé d'appeler ces graphiques rœntgénocardiogrammes au lieu de rœntgénokvmographes, nom choisi parlesauteurs allemands. D'après lui, ils donneraient des indications précieuses pour le diagnostic des lésions valvulaires, notamment de l'insuffisance mitrale ou tricuspidienne. Mais ce procédé, inutilisable chez les sujets corpulents ou au c; s de lésions obscurcisse ni les plages pulmonaires, est de date trop récente pour qu'< n puisse juger de sa valeur (1).

Bibliographie. — Radiologie.- Eeavjabd, Bull, de la réunion médicale de la VIIe région, 15 sept. 1917. — Cbake (A. W. . Rœntgens cardiograms [Journ. amer ic. med. Associai., Chicago, 1916, LXVII, 1138-1141). — Gocht (T.) el Rosentiial (■).), Rœntgenkymography ; a rœnlgenographic method of demonstrating llie movemenl of Ihe hearl (Arch. Rœntg. Roy., London, 1912-1913, XVII, 378- 38 i). — Josué, Delherm et Laquerrière, Dispositif pour radioscopie, rad phie el téléVadiographie {Bull, de la Soc. de radiologie, 1914, VI, 186-190).— K.ÔHLER (Ail).). Telerôntgenographie des Heizens \ihuts. med. Wochenschr., Leipzig, 191)8, n° .'«). — Moritz (F. . Ueber orllodiagraphische Untersuchungen am Herzen {Mùnch. med. Wochenschr., 1907, n' i: Devts. Arch. /'. klin. .».'(</., Berlin. Bd. LXXXI, S. I. el Bd. LXXXII, S. i . — Wenckebach, Ueber pal hologische Beziehungen zwischen Atiming ur.d Kreislauf [Yclkn.annslorlrage, 465-466).

(l) On trouvera dans la suite de ci i ouviage el dar.s notre livre: Le cœur et l'aoïte, publié avec Bobdit. cl.ez J-B. Baillièi e'el fils,, des indications plus ce mplètes survies renseignements tournis par l'exploration rœntgémenne.