M M.ADIKS DU CM II

lèvemenl I h n s < j u ( • perçue pw le» êfaiigi < j 1 1 i palpe une artère. Il esl fonction non de la dilatation on dn déplacement dn \ «BO&nu, efimm on le croit généralement, mais êtes modification- de sa pression interne. Ouelques faite d'observation suffisent à le prouver.

Au cours ■ d'une opération on sent battre les artères qui reposent sur un plan résistant &\ non relies qui sont perdues au sein des li — ne, Ton les cependant sedilalenl et se de placent de la même façon et, si les- premières sont -eu le- perceptibles, c'est parce que l'obstacle opposé par les parties sous-jacenles à la pression des doigts sur le vaisseau permet de mieux saisir ses changements de volume. Aus-i le- artères que l'on explore d'ordinaire chez, l'iiomme -onl-elle- : la radiale au poignet, la fémorale au pli de l'aine, la temporale, c'e^t-.i-

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Fig. 26. — Sphygmogramme normal.

dire les artères situées sur un plan osseux ; tandis que d'autres. comme l'artère poplitée, qui est dissimulée au milieu de parties molle-, donnent moins la sensation de pouls. On sait enlin que celle-ci est particulièrement manifeste chez les sujets atteint- d'insuffisance aorlitpie; or il n'est pas d'affection où l'écart entre ledeux pressions extrêmes soif plus- grand.

Une remarque ingénieuse faite par lîroadbent explique plus clairement encore le mécanisme du pouls. Si. comme le .lit cet auteur. on applique le pied surle tuyau rigide d'unepompr à va|>eur en action, on perçoit une sensation de battement analogue à celle du pouls. Or ce tuyau ne peut, de par sa constitution, être le siège d'aucun mouvement r\l Ionique d'expansion. Ce -oui donc seuls le>- changement- de pre--ion qui donnent lieu au pli -nomeue observé.

Les- anciens auteurs ont passé à tort pour fort experts dans l'art d'explorer le pouls. En réalité, ils lui ont demande de- ren-ei^ueincnls qu'il est incapable de donner et on! omis d'en lixer les «araclei'i-s normaux ou pathologiques le- plus signitical if-, f.'esl au point que, jusqu'au début du siècle dernier, il- ont considéré comme oiseux et presque indigne du médecin de chercln r si le pouls était neeeleré ou mm. Les expre^-i m- de pu/sus crier cl de puhus tordus

MÉTHODES D'EXAMEN. - METHODES GRAPHJQ1 l S. t»— 9S

s'appliquaient au mode tantôt brusque^ tantôt traînant «If l'élévation • lu pouls et non à bs fréquence. Quant à !;i raison de ses modifications pathologiques, il> ne pouvaient la comprendre, car il fallait pour la oonnatl re des procèdes qui n'ont été fournis que r;,r l'inscription graphique.

Le sphjrgmogramme typique présente, comme éléments essentiels, une ligne d'ascension plus ou moins brusque, mais habituellement rapide, et une ligne de descente lente sur laquelle setrouve un ressaut d'importance variable lig. 26 .

La ligne d'ascension correspond a La systole du ventricule dont l'effet se prolonge jusque sur la partie initiale de la ligne de des-

Fig< 87. — Déformations du tracé radial provoquées par la compression porlive «lu vaisseau. Les quatre tracés qui se succèdent il<' haul en b é|é pris chei le même Individu à quelques secondes d'intervalle (sphv^motrraphe direct '!<• Mai ej |,

cente. Cettepériode systolique de la révolution cardiaque est contemporaine de la diastole des vaisseaux.

La ligne de descente, pour sa plus grande portion ot jusqu'au pied de la pulsation suivante, s'inscril pendant la diastole ven!ri culairan

Le ressaut, situé phis ou m uns près du début de la ligne de des conte, est dû au dicrolisme, pulsus bi&ferieru des auteurs anciens Presque toujours visible sur les tracés, il n'est perceptible au p que s'il est très marqué. Pour Marey, le dicrotisme dépendrait de doux causes : lade ta > itesse acquise de la colonne sanguine lancé« dans l'artère; 2° de l'élasticité des vaisseaux qui fait osciller colonne liquide dans une direction alternativement eenlripè centrifuge. Pour Mackenaie, Userait d'origine centrale et résulte rail de La propagation d'une deuxième oade positive provoqua l'extension des valves sigmoldea,

I iee snnygmogrammes peuvent être atypique» par suite d'une appli

cation défectueuse de l'appareil, ce qui est plus fréquent qu'on ne le croit, ou d'une modification pathologique dans la forme et la succession des pulsations.

La déformation artificielle des tracés peut tenir, comme nous l'avons dit. à l'écrasement de leur sommet par une pression trop énergique du ressort. Cette cause d'erreur a été déjà signalée par Marey et par Lorain. La ligure 27 montre combien, chez un

Fig 28, — Apparition de l'anacrotisme aux dépens du sommet de la pulsation. Sur ces quatre tracés, recueillis dans une même séance, on voit, suivant le modo d'application de l'appareil, le sommet (s) s'écraser, descendre le long de la ligne d'ascension el S3 transformer eu anacrotisme (a) alors que le nouveau s nu h M i'-' i"c » -ni '■ par l'aicien ressail systoliquj [rs] devenu prédominant (Gallavardin).

même malade, les tracés diffèrent suivant le mode d'application de l'appareil.

lue autre déformation plu- intéressante, parce qu'elle a donné lion ;i défausses interprétilion*, relève du même mécanisme, et consiste dans ce que l'on a appelé le pouls anacrote. Il est caractérisé par la présence, sur la ligue d'ascension, d'un ressaut analogue au dicrotisme de la ligne de descente. Certain- auteurs, Huchard

MÉTHODES D'EXAMEN. - MÉTHODES GRAPHÏQJ I S. fS 97

notamment, l'ont considéré comme spécialaurétrécissementaortique. Polain et GallavardiD onl montré qu'il n'a aucune signification pathologique. D'après ces derniers auteurs, ilseraitdû, luiaussi,à une pression trop énergique de ressort du sphygmographe ei à l'ap pantion prématurée d'un ressaul formé aux dépens du sommet de la pulsation | Kg. 28 .

Les déformations pathologiques des trac- se réduisenl a peu de chose.

^ Cependant I- tracé de l'insuffisance aortique esl assez caractéristique. Il se reconnaîl à la hauteur inaccoutumée de la ligne d'ascension qui se lo.-,. nue par un crochet très marqué h à l'accentuation anormale du dicrotisme Bg. 29 . L'importance excessive de l'onde initiale esl «lue à l'écarl considérable qui --pare les deux pressions ei à l'abaissemenl de la pression minima , de sorte que,

Fig. 2'.». — Pouls rudial dans I insuffisance aortique.

si la ligne d'ascension esl très haut., c'est, non parce qu'elle Jélève Plus M"" l'ordinaire, mais parce qu'elle pari de plus bas lr ••'•'"•|"'1 esl provoqué par la chute brusque de la pression au moment delà régurgitation du sang. L'exagération du dicrotisme

résulte également de l'affaissement subit de la pression, qui per la

l onde positive de retour, qui crée le dicrotisme, d'être plus efl „Dans ('«thérome artériel, le sphygmogramme présente une ligne d ascension peu élevée suivie d'un plateau arrondi et étalé Ce tracé ll'",,,ll,;l difficulté qu'éprouve le ventricule, en raison du peu d'élas ucité du vaisseau, à 3e vider de son contenu. Les autres déformations : pouls artériel petil des sujets atteints

delésion mitrale, , s lentdu rétrécissement aortique, n'en disenl

pas plus que le palper de l'artère.

Quant auxmodificationsdans la successiondes battements : arythmie extrasystohque, pouls i rnant, arythmie complète etc elles

BOnta°sohment incompréhensibles, si l'on s'en tient aux sphy^mo grammes etelles ne peuvent .être interprétées qu'au moyen de tr ?omP*ra»fs. joutons enfin que, comme l'a montré Mare, il es| impossible de tirer de l'inspection des courbes du pouls des indications relatives à la valeur de I, pression artérielle.

fllAITI Dl Ml Dl . INI

Pouls veineux. Les veines présentent, comme les arlères,

des soulèvements et des affaissements qui ge succèdent suivant un rythme déterminé, l.n série «le ces mouvementé constitue le pouls veineux.

Le pouls veineux s'observe do préférence au niveau des veines jugulaires. Peu apparent d'ordinaire à l'état physiologique, il l'est beaucoup plus dans un grand nombre d'affections de l'appareil circulatoire. Aussi les anciens auteurs en avaient-ils conclu à tort qu'il était toujours de nature pathologique.

La région hépatique peut être également le siège de battements, mais ces battements, dits pouls hépatique, ne sont perceptibles que s'il existe une stase veineuse appréciable dans le foie.

Potain a donné le nom de pouls veineux, ou hépatique, vrai à une l'orme du pouls associée presque nécessairement, d'après lui, à l'insuffisance tricuspidienne, et de pouls veineux ou hépatique faux à toutes les autres variétés. Il a été ainsi conduit à attribuer dune façon paradoxale l'appellation de vraies aux formes anormales de la pulsation. Comme, d'autre part, l'interprétation qu'il en a proposée est inexacte, le mieux est d'abandonner définitivement ces diverses dénominations.

Pouls veineux physiologique. — Si l'on examine à jour frisant la région animée par les battements des veines jugulaires, tandis que l'on pose le doigt sur l'artère radiale, on voit à l'état normal se succéder trois soulèvements séparés par des dépressions plus ou moins profondes. Le premier précède d'assez loin le pouls ; le deuxième coïncide presque avec lui et le troisième survient immédiatement avant le dicrotisme. Il est donc à présumer que ces soulèvements correspondent respectivement à la présystole, à la systole et au début de la diastole venfriculaire, ce que confirme l'étude des tracés recueillis simultanément sur la veine jugulaire, la pointe du cœur et l'artère radiale (lig. 3Q ,

Sur un phlébogramme, le soulèvement initial est désigné par la lettre a, parce qu'il est contemporain de la systole auriculaire. Il est dû, comme Ta montré François-Franck, à l'arrêt brusque de la progression du courant sanguin et au gonflement du vaisseau provoqué par la contraclion active de l'oreillette.

Le court affaissement qui suit n'a pas de dénomination spéciale. Il ne constitue en réalité que la première partie de la dépression que l'on trouve plus loin, et il résulte, comme elle, de l'accélération de la vitesse du sang dans le système veineux, causée par le relâchement subit de l'oreillette après sa contraction,

Le deuxième soulèvement, qui coupe la dépression précédente en deux parties inégales, a été appelé par Mackenzie soulè\ement c ou carotidien, parce (pie cet auteur l'attribue à une répercussion sur ce vaisseau du choc systolique de la carotide adjacente. Pour Fried-

MÉTHODES D'EXAMEN. Ml ïTHODl - GRAPHIQUES M 99

reicn, Gerhardt, Hasebroek, cette répercussion se ferait, non sur la jugulaire, mais sur la partie terminale de la veine cave supérieure. Cette théorie, dite artérielle, du soulèvement cn'esl pas universellement admise. Potam a expliqué l'accident en question par l'ébrsn lement rétrograde de la colonne sanguine sous l'influence de la systole du ventricule ; d'autres, comme Bard, Lian, II. m Lenoble, lui reconnaisses égalemenl une origine venlriculaire. Pour Bard, il ser.-iiL imputable, au moins en partie, i la secousse déterminée par la clôture de la valvule tricuspide [Verschlu

rig. 30. — Pouls \cin<Mi\ physiologique.

des auteurs allemands). Toutefois la théorie artérielle du soulèvem,"nl protosystolique de la jugulaire a été défendue à nouveau par Laubry r[ |V//I- X|"- de toutes focons, ce qu'il importe de retenir, c esl qu'il esl contemporain du début de la systole.

La dépression a?, consécutive correspond à la période d'éva Lion des ventricules. Elle dépend, pour une part, de la diastole auriculaire et de l'appel du sang dans les veines jugulaires; pour une autre, de l'abaissement de la cloison auxieulo-Yenlriculaire \ • Pwnte du cœur; pour une troisième enfin, de Inspiration intrathoracique.

L'action de la diastole auriculaire est la plus importante Elle résulte de ce fait que l'oreillette, après s'être complètement vidéi reiAche brusquement et se trouve, suivant l'expression de Fran

Franck, trop large pour son contenu. Le sang des veines jugulaires s'y précipite et les veines s'affaissent.

L'abaissementde la cloison auriculo-venlriculaire, dont le rôle est moindre, est provoqué parle raccourcissement .les libres musculaires des ventricules qui, en se contractant au moment de la systole, entraînent avec elles la partie intérieure des oreillettes. C'est ce que Chauveau et Frédéricq ont appelé le recul balistique des ventricules. L'abaissement de la cloison a pour effel d'agrandir encore plus la cavité de l'oreillette et d'accélérer le cours du sang dans les veines afférentes.

L'action de l'aspiration thoracique s'expliquerait de la façon suivante : au moment de la systole du ventricule, une certaine quantité de sang quitte le thorax et, sous l'influence de la diminution de la pression intrathoracique, le sang est appelé brusquement des veines jugulaires dans celles du médiastin. Pour Riegel et Fr. Franck, l'aspiration thoracique n'aurait qu'une influence très minime sur le mouvement du sang dans les veines du cou.

Après l'affaissement x survient une nouvelle élévation, nommée v par Mackenzie, parce qu'elle est due à un acte ventriculaire. Elle correspond en effet à la fin de la déplétion du ventricule, par conséquent à la réplétion de l'oreillette qui provoque le gonflement du système jugulaire et l'élévation qui en témoigne. Mais la réplétion de l'oreillette peut être plus ou moins précoce^ suivant qu'il existe ou non une stase du sang dans cette cavité. Aussi la position de l'onde v est-elle variable; parfois elle est prématurée ou bien assez tardive. D'ordinaire enfin, contrairement à ce que l'on constate sur la figuie M<), elle est moins élevée que le soulèvement précédent et, dans certains cas, elle présente un aspect bifide.

La dépression y qui lui fait suite a au contraire une position fixe, car elle est synchrone avec un moment immuable de la révolution cardiaque qui est l'ouverture des valves tricuspides et le début de la diastole. D'autre part, comme l'a montré .Mackenzie, elle coïncide avec le dicrotisme «lu pouls.

Quand on accélère l'appareil enregistreur ou, en d'autres termes, quand on recueille des tracés à grande vitesse, on voit apparaître certains détails;» peine visibles sur les tracés ordinaires, ou même des accidents qui y font complètement défaut 'fig.' 31 .

1res souvent, comme l'a remarqué Bard, le soulèvement c, au lieu d'être synchrone avec le choc carotidien, anticipe un peu sur lui. Ce serait la preuve, pour cet auteur, que le soulèvement n'est pas dû exclusivement, comme le pensai I Mackenzie, à la répercussion du battement de l'artère sur la veine el qu'il dépend, au moins pour une part, delà clôture des valves auriculo-ventriculaires.

Sur ces mêmes tracés, la bifidilé, exceptionnelle sur les autres, de l'onde y est très fréquente. Ces! le témoignage que cette onde est

MÉTHODES D'EXAMEN. - MÉTHODES GRAPHIQ1 l S. «:* l(M

composée de deux éléments : l'un télé-systolique, l'autre proto-diastolique, correspondant, le premier à la systole, le second ;'i la période li.ul initiale de la diastole. Aussi, selon toute vraisemblance, doit-on attribuer cette onde à une double cause : au refoulemenl progressif des valves tricuspides vers l'oreillette, à la lin de la systole, et à la réplétion définitive de la cavité auriculaire, lorsdudébul <t<* la diastôle <lu ventricule. Quelques autres particularités sont encore à signaler.

Fig. 'M . — Tracés à grande vitesse Cardiogramme en décubitus laléra pouls veineux. On constate sur ce dernier, en plus des ondes i dinaires, une ondulation î (repères 2-3). une ondulation h (repère 7) el deux eno prises enlre les repères i 5 el les repères 5-6.

La première consiste dans la présence d'une petite élévation située entre les soulèvements a el c. Elle a été désignée parla lettre/. Chauveau l'aconsl » t * - « - sur les tracés recueillis chez ranimai, el il en a fail une «le- manifestations de cette phase de la révolution cardiaque qu'ils appelée I' intersystole . M ;i i - il ne semble pas possible, pourbien des raisons, d'expliquer de la même façon les tracés humains, el il esl plus vraisemblable que l'ondulation i est due, comme l'admel Bard, ;i la réaction élastique du muscle ventriculaire au moment <lc l'arrivée du sang chassé par l'oreillette. Pezzi ••! Sabri <-n onl donné une interprétation è peu près analogue. Ce qui semble la justifier, c'esl que l'ondulation esl d'autanl plus marquée une l'énergie du ventricule esl plus forte; aussi esl elle particulièremcnl visible dans l<- cas d'insuffisance aorl ique.

Un autre accident, assez spécial aux tracés ;'i grande vitess entre les soulèvements v <•! a, mais è des distances variables. Il irschfelderet Gibson l'ont désigné par la lettre h. On l'attribue généralement à l'arrêt momentané de la colonne sanguine provoqué par !<• relèvement progressif des valves tricuspides sous l'influence du rem plissage du ventricule. Ce relèvement ne se produit pas lou jours au

même moment.; il est prématuré ou tardif; suivant qu'il existeounon de la stase Sanguine dans la cavité ventrieulaire ; aussi la position de Tonde// n'est-elle pas lixe. Elle a été nommée onde de stase, et elle esl considérée comme un signe de gêne dans le fonctionnement du ventricule.

Ajoutons enfin que l'onde h est contemporaine du troisième bruit du cœur décrit par Thayer. Ce bruit se rencontrerait surtout «liez les jeunes sujets et constituerait, en s'ajoutant au rythme normal. une sorte de galop diastolique. Pour Hirschfelder etGibson, il serait dû à l'affrontement des valves auriculo-ventriculaires à la fin de

Fig. 32. — Cardiogramme en décubitus latéral gauche et tracé jugulaire montrant, entre l'ondulation // et l'ondulation a, la présence du petit soulèvement w marqué par le signe * (lJe/.zi et Sabri).

leur soulèvement. Il relèverait ainsi du même mécanisme que l'accident //.

Une dernière particularité consiste dans la présence, assez rare d'ailleurs, d'un ressaut signalé par Hirschfelder entre les soulèvements h el a, ressaut que cet auteur a désigné par la lettre w. Gibson l'a rattaché à une contraction du sinus, ce qui parait peu vraisemblable; Pez/.i, à une contraction propre de la veine cave, analogue à celle qui se produit chez le lapin quand le coeur se ralentit a'vant de s'arrêter lig. 32 i.

La signification des éléments au phlébogramme étant connue, il reste à indiquer le moyen de reconnaître la p'ace qu'ils occupent, mi qu'ils devraient occuper s'ils ne sont pas visibles. Pour cela, il est nécessaire de comparer entre eux les traces veineux, cardiaques et artériels, après en avoir au préalable vérifié la concordance au moyen des procédés indiqués.

Le repérage ësl facile quand on dispose d'un bon cardiogramme pris dans le décubitus latéral gauche, ce qui. comme on le verra

\lï I HODES D EXAMEN.

MÉTHODES GRAPHIQI ES. tS -103

plus loin, est absolument indispensable. Pour trouve* les ondes a el c contemporaines, l'une de la contraction de l'oreillette, l'autre de

relie <|ll \ en ! H c 11 le . oli i 1 1 - « - 1 î I i» Mil' le | 'I I l«'l »Oi»T.'im 1 1 le leS J" Mltts Syti-

chrones au soulèvement d el au début de L'élévation systoliqué du cardiogramme, ces points devanl nécessaire m en I correspondre avec

les ondes eliereliee-. I )ii;ml a l'a liai ->emenl //, il enineide. CÔIllIQC

lOn 3a it, avec L'ouverture des valves auriculo-ventriculaires <|tli se fait aussitôt âpre- l.i ligne de descente du cardiogramme. < »u notera donc sur le phlébogramme le point synchrone 'avec Le pied de eette ligne de descente, et on verra qu'il existeen ce j >« n n t ou immédiatement après une dépression qui né peut être que l'affaissement y.

L'opération est un peu plus compliquée quand on veut comparer Les tracés veineux, non avec un cardiogramme, mais avec un sphygmogrammé, car il faut tenir compte du temps mis par le courant san guin pour aller du cœur à l'artère radiale et, par conséquent, du retard des tracés artériels sur les tracés veineux.

Pour l'évaluer, on établira ta concordance entre le pied de l'élévation du Bphygmogramme <•( le point correspondant du phlébogramme ; puis on mesurera sur la ligne des temps un intervalle d'un dixième de seconde, égal au temps que met L'onde sanguine pour se propager jusqu'au poignet, el on reportera cel intervalle en arrière du point préalablement déterminé sur Le tracé veineux. On aura ainsi le Lieu exact de l'élévation c.

Pour coi n 1,1 i Ire l'end roi I où se Lrouvesur le phlébogramme l'onde '/. on ajoutera, au relard d'un dixième de seconde, un autre relard d'un cinquième de seconde équivalent au temps qui sépare la contraction de L'oreillette de celle «lu ventricule. Bu d'autres termes, en se reportant, sur le tracé veineux, à quinze centièmes de seconde en arrière du début du soulèvement radial, on aura le poinl qui correspond ou qui doit correspondre au soulèvement '/.

Quant a l'àuaissemenl //. il esl synchrone, comme l'a montré

MaeUen/ie. a\ee le débul du d leiol i -me du pouls. Il n'j aura donc

qu'à chercher sur le tracé veineux le poinl correspondant à bel denl du tracé artériel pour identifier l'affaissement en question, précède plus ou moins tôt d'un soulèvement qui ne peut Btre que le soulèvement v.

Pouls veineux à formes atypiques ou pouls veineux pathologique. Les anciens auteurs ne connaissaient qu'une forme atypique de

pouls veineux qu'ils appelaient, d'une façon paradoxale COmme iioii<

l'avons dit, pouls \eineux vrai. Il- désignaient ainsi la répléliou systolique de le veine jugulaire, préalablement vidée dé son contenu par la pression du doigt, i.v-iait. pour eux. un signe prësqtië pathognomonique d'insuffisance tricuspidienne. < v. on sait aujourd'hui qu'il suffit, pour produire la réplélioh systolique de la jugulaire, d une Btase du sang dans l'oreillette droite, qiielle qu'en soil là e

H. VAQUEZ

MALADFI.S ni: CŒUR.

La première anomalie véritable consiste dans le synchronisme du soulèvement initial du phlébogramme et des autres tracés fi°:. 33 . Potain a donné à cette l'orme de pouls veineux le nom de « pouls veineux ventriculaire ». [1 attribuait à tort le synchronisme au retlux, à travers l'orifice tricuspidien insuffisant, d'une onde systolique veineuse, contemporaine tic Tonde systolique artérielle.

Mackenzie a montré que le pouls veineux ventriculaire lient simplement à la suppression de l'onde auriculaire a. Il pensa d'abord

pjg 33, Tracé de l'orme ventriculaire avec disparition du soulèvement a et fusion des soulèvements c et r en une seule onde.

qu'elle était due à un déplacement du lieu d'origine des contractions qui naîtraient, non dans l'oreillette comme à l'étal normal, mais plus bas sur un autre point du faisceau primitif, à la hauteur du uœud de Tawara. L'excitation qui en part devant nécessairement mettre un temps égal pour se propager à l'oreillette el au ventricule, on s'expliquerait ainsi le synchronisme de leur systole et des ondes initiales des tracés. Pour cette raison, Mackenzie avait donne à ce rythme anormal le nom de rythme nodal. Quant au déplacement du foyer d'excitation, il le croyait dû a l'asthénie OU à la paralysie de l'oreillette. Celle interprétation a été abandonnée par tous les auteurs et par Mackenzie lui-même.

On admet aujourd'hui que la disparition de l'onde a esl liée à un état particulier de l'oreillette appelé état de fibrillation. On le produit

MÉTHODES D'EXAMEN. — MÉTHOD1 S GRAPHIQ1 I 5. »»— 105

expérimenialemenl quand on soumel L'oreillette a des stimulations répétées, el il esl caractérisé p.ir la présence de trémulations ou de secousses multiples, parfois au nombre de cinq cents à neuf cents, giégeanl dans la période diastolique des tracés el coïncidanl tou jours avec un rythme irrégulier du pouls. La fibrillationa été retrouvée au cours de l'arythmie complète, grâce à ici ••••tin cardiographie qui a permis de retrouver ces mêmes trémulations Bur les i racés humains : dès lors, la disparition de l'onde a ~«-r;iii due non à une asthénie ou à une paralysie de l'oreillette, mais à une dissociation a l'infini de Bon activité. Cette anomalie n'a donc avec l'insuffisance Lricuspidienne i|iit- des rapports très indirects et, 3i elle l'accompagne souvent qu'elle provient d'un trouble dans le fonctionnement de l'oreillette qui coïncide habituellement avec l'insuffisance Lricuspidienne. Le pouls veineux peut exceptionnellement, il est vrai, présenter la forme ventriculaire -an- que le pouls soit irrégulier, mais alors le soulèvement, au lieu d'être supprimé, est seulement très atténué.

Dans d'autres cas le soulèvement a est extrêmement marqué, les autres parties du tracé restant normales. Son importance excessive indique une augmentation de l'activité <!•• l'oreillette avec stase du san- dans sa cavité. Aussi l'observe-t-on surtout dans les lésions du cœur droit. Mackenzie en a fail un signe caractéristique du rétrécissement tricuspidien. Laubr) et Pezzi l'ont noté également dans le rétrécissement de l'artère pulmonaire el dan- la communication intervent riculaire.

Passons maintenant au soulèvement c. Celui-ci ne manque jamais, car il esl provoqué par un acte qui se passe, non dan- la veine, mais dans le cœur lui-même: par la systole du ventricule pour les un- et, pourd autres, par l'ébranlement communiqué à la veine par la distension de la carotide. Sa seule anomalie consiste dan- les rapports anormaux qu'il peut présenter avec le soulèvement a qui le précède ou le soulèvement v qui le suit.

L'intervalle <pii le sépare du soulèvement <i peut être augmenté ou diminué. Quand il esl supérieur à un cinquième de seconde, cela indique qu'il y a un trouble dans la t ransmission de l'on le de contraction cuire l'oreillette el le ventricule, ou, autrement dit, un blo de la contraction. La diminution de l'intervalle a-c signifie au contraire qu'il \ a rapidité plus grande dan- la propagation de l'onde ou plutôt qu'elle vient de moins loin qu'à l'ordinaire, non plus du Binus, mais d'une région de l'oreillette située au-dessous.

Parfois enfin il n'\ a aucune relation déterminée cuire les deux accidents, lesquels se manifestent alors ;*» des distances variables l un de l'autre. Cette anomalie, que l'on appelle dissociation • ado vent riculaire. e-t le subst rai uni graphique le plus tique du ralentissement permanent du pouls avec attaques syncopales ,.n syndrome d'Adams Stokes.

Quanl à la diminution de L'intervalle qui sépare les deux soulèvements c et v, elle ne peut être due qu'à une anticipation du second, puisque le premier a une position fixe. Elle esl quelquefois telle que les deux ondes arrivent à se confondre, l'affaissement qui se Irouve d'ordinaire entre elle ('-tant pour ainsi dire comblé. D'après ce que nous axons dit du mécanisme de Tonde v, son déplacement impliqué une stase importante du sang dans l'oreillette. Comme, en même temps et pour la même raison, le soulèvement a fait habituellement défaut, il en résulte une forme très particulière des tracés caractérisée, par l'absence de soulèvement a (forme dite ventriculaire) et par la présence d'une onde unique, allant du soulèvement c jusqu'à la tin du soulèvement r, la dépression intermédiaire avant disparu. Pour Potain, elle imposait le diagnostic d'insuffisance tricuspidienne. Or, pour les motifs précédemment exposés, elle n'indique rien de plus qu'une gène notable du fonctionnement de l'oreillette : mais comme, dans la pratique, cette gêne complique fréquemment l'insuffisance tricuspidienne, l'assertion de Potain contient une pari de vérité (fig. 33).

L'affaissement //, qui marque le début de la diastole ventriculaire, ne varie jamais, quelle que soit l'atypicité des tracés, pas plus que le soulèvement c contemporain du début delà systole. Ni l'un ni l'au Ire ne peuvent, en effet, faire défaut, puisqu'ils sont liés tous deux à des événements qui ont le cœur pour origine.

La période qui suit cette dépression et qui se continue jusqu'au retour de l'onde auriculaire a n'est généralement le siège d'aucun accident appréciable. Cependant on y remarque quelquefois la présence de cette onde particulière /;, signalée par Gihson et Eiirschfelder, et nommée par eux onde de stase diastolique. Elle n'est pas, à vrai dire, pathologique, puisqu'elle peut apparaître chez les sujets normaux quand la révolution cardiaque est lente; mais elle est certainement beaucoup plus manifeste quand il existe une dilatation de la cavité ventriculaire avec stase du sang dans cette cavité.

On voit, en résumé, que la lecture des courbes veineuses permet à un observateur exercé de reconnaître à un premier coup d' œil le mode de succession des actes normaux ou pathologiques qui se passent dans le coeur au cours de sa révolution. C'est dire l'intérêt qu'elle présente.

Dans ces dernières années, M. Josué a lente <le substituera la lecture des i racés, L'auscultation de la jugulaire, qui, suivanl lui, donnerait des résultais identiques, chacun des accidents que QOUS venons d'étudier (les soulèvements notamment | étant caractérisé par un bruit perceptible à l'oreille. Le procédé esl ingénieux. 11 aurait été certainement très précieux pour nos prédécesseurs, qui n'avaient pas comme nous les ressources plus explicites de la méthode graphique.

Inscription des mouvements du cœur. — Elle a été réalisée