PRESSION SANGUINE ET TENSION ARTÉRIELLE

PRINCIPES GÉNÉRAUX. — Le sang projeté à chaque systole dans le système circulatoire trouve en avançant vers la périphérie une résistance qui croit avec la diminution du calibre des vaisseaux. Au cours de son trajet, il distend les artères, qui reviennent ensuite sur elles-mêmes, grâce à leur élasticité, et rendent ainsi au sang la pression qu'ils en ont reçue. Mais, comme les systoles se succèdent très rapidement, les artères n'ont jamais le temps de relâcher tout à fait et restent en état de tension constante. Celle-ci varie naturellement d'un extrême à l'autre suivant les diverses phases de la révolution cardiaque. La tension la plus forte ou maxima correspond à la systole, la tension la plus faible ou minimaà la diastole.

MÉTHODES D'EXAMEN. PRESSION AKïï.ui ( LE. *»— 143

La tension artérielle représente 'leur la force de retrait de Tarière, tandis que le terme <)»■ pression, que Ton emploie également, s'applique ;'i ta poussée hydrostatique <lu sang. Ces deux expressions peuvent êl reconsidérées comme synonymes, la force de retrait <!•• la paroi étant, au moins en théorie, proportionnelle à celle de l'ondée sanguine <|ui l'a distendue.

Trois éléments inlerviennenl pour constituer la pression du sang dans les vaisseaux : l'énergie <l<- la contraction vcntriculaire, l'importance el la qualité <l<- la masse sanguine, la résistance périphérique.

De ces trois éléments, le deuxième est négligeable ou n'a qu'un rôle accessoire. Il est en effet <l<' notion courante <|u il faut, pour abaisser la pression, soustraire une quantité extrêmement considérable < 1 1 1 sang, et, même dans ce cas, rabaissement n'est que '!<■ courte durée. La condition inverse ou, en d'autres termes, la pléthore sanguine n'a guère plus d'influence. Sous le nom de pléthore, il i.'uii entendre, moins l'augmentation <l<' la masse totale du sang, assez difficile ;i évaluer d'ailleurs par les procédés « (iniques, que l'étal particulier qui résulte «le l'accroissement de sa densité. On l'observe au plus haut degré dans la maladie que nous avons décrite sous le nom de polyglobulie avec cyanose chronique ou d'érythréiii ic Dans cette maladie, la viscosité sanguine est considérablement augmentée. Pour celte raison, le passage du sang dans les fines artérioles <!<• l'économie est certainement plu- difficile, el <»n devrait s'attendre à trouver la pression artérielle anormalement élevée. Or, il n'en est rien, ce qui prouve bien que, contrairement ;i l'a* lion de certains auteurs el notamment 'le M. Martinet, la viscosité n'influe que très médiocrement sur le chiffre de la pression.

L'énergie de la contraction ventriculairea une influence plus évidente. Encore ne s'exerce i elle d'ordinaire que pour maintenir la pression en équilibre, el elle | >« * 1 1 1 être très forte sans < { < i • - la près s'élève. C'est ainsi » j 1 1 « • l'hypertrophie cardiaque qui résulte d'un rétrécissement <>u d'une insuffisance aorlique coïnci I»- souvent avec une pression normale. Par contre, elle diminue presque toujou moment où !<• myocarde s'affaiblit, l'action des autres Facteurs restant la même. Chez les individus atteints d'hypertension artérielle, la dilatation subite du cœur est habituellement accompa^ d'une chute de la pression systolique.

I><«. trois facteurs en cause, la résistance périphérique nemenl le plus important .

I es physiologistes ont mont ré depuis longtemps • 1 1 n> c'est en m< Gant le calibre des vaisseaux qu'on agit de la façon la plus effi< sur la valeur de la pression. Ce fait résulte des l<>i- <lr l'écoulement desliquides à travers des tubes rétrécis ou dilatés. Quelques exemples d'expérimentation le démontrent .

La compression de l'aorte au niveau du diaphragme élè> ebrus

I '. '» II. Y.WM l /. — MALADIES DU CŒUR.

mcnl la pression dans la carotide, tandis qu'elle tombe à zéro dans

l,i féi -.tir. Elle -'■ rétablil au contraire dans La rémorale el tombe

dans la carotide, si l'on cesse de comprimer le vaisseau. Quand on

asphyxie expérimentale ni des animaux, on provoque u n«- vaso

constriction des organes abdominaux ei en même temps une élévation de la pression dans la carotide. Inversement, celle-ci s'abaisse quand on détermine une vaso-dilatation de ces mêmes organes, par exemple eu excitanl le nerf dépresseur de Cyon.

En raison de la multiplicité des causes susceptibles d'influer sur la pression, il semble que, même à l'état normal, elle «livrait varier perpétuellement. Il n'en esl rien, car la pression dépend, non d'un facteur isolé, mais de l'ensemble des trois facteurs dont les actions s'associent ou se contrarient ; c'est ainsi que l'équilibre e>l maintenu.

Par contre, à l'état pathologique, les modifications son! parfois considérables et portent sur l'un de ses deux éléments ou. plus souvent, sur les deux à la fois. Aussi la sphygmomanométrie clinique doit-elle être apte à mesurer les deux pressions extrêmes el non seulement l'une d'elles, comme certains auteurs, M. Pachon notamment, l'ont prétendu. De plus, c'est le seul moyen d'évaluer la plus ou moins grande importance de l'écarl qui le- sépare, écarl auquel <>n a donné le nom de pression différentielle el dont la signification n'est pas sans intérêt, bien qu'à nuire avis on l'ail exagéré.

On a affirmé qu'il suffirai! de connaître la valeur de la pression différentielle pour avoir la mesure exacte de la capacité fonctionnelle du cœur, abstraction l'aile de toute autre considération. Celte assertion, manifestement excessive, est basée sur les données suivantes :

Il esl admis que la pression mini ma représente ce qui reste de la pr 'ssion globale, lorsqu'on en a soustrait l'influence de la systole, el que la pression inaxima résulte de l'adjonction à la première de l'énergie du ventricule. Il semblerait dès lors qu'en retranchant la pression minima de la maxima on devrait obtenir un chiffre correspondant à la pression du pouls, ou encore au volume de l'ondée sanguine projetée dans l'aorte, ou enfin, au travail réel du cœur, but suprême des physiologistes et des médecins. La formule très simple: M.r-M/i l'h Pulsdruck des auteurs allemands y pourvoirai! . Mais de là à la réalité il y a loin.

Toutd'abord, la formule u'esl pas rigoureusement exacte, car elle suppose que la dilatationdes vaisseaux esl proportionnelle au chiffre de li pression, ce qui n'esl pas. Mare} a écrit, il y a longtemps : I a réaction élastique des parois de l'aorte croît plus vile que la pression intérieure à laquelle elles sont soumises. • El Strasburger s'esl exprimé à peu près dans les mêmes termes en disant : La dilatabilité des paroi- de l'aorte diminue au fur el à mesure que s'élève la pression intérieure qu'elles supportent.

S I l il' HH 3 D'EXAMEN. PRESSION ARTÉRI1 !.I l . ta r.3

I propositions résultenl d'une démonstration expérimen très ingénieuse due à Marey. On prend une aorte humaine et, ai moyen <l un dispositif approprié, on élève progressivemenl de 20 en 20 centimètres de mercure la pression d'unliquidedans son intérieur, en uolanl chaque Pois les variations du volume du vaisseau ou, ca qui revienl au même, la quantité de liquide injecté. Quand la pression passe de 60 à S|» millimètres, le vaisseau »< distend •

mais il ue se distend plus que de I """.'.> quand la près ion passe de 220 à 240 millimètres Ainsi, quand la pression in il iale est plus haute, la distension «In vaisseau esl moindre pour un même écart.

II en résulte que, pour conservera la Formule Mx-Mn PD valeur comparative, il faul la compléter en lenanl compte du chiffre de la pression initiale. Strasburger, Fursl el Sœlberj sonl pi uns, mais les corrections qu'ils ont proposées ont le torl de* pliquor singulièrement la mesure de la pression.

i '.<■ n'esl pas tout. La formule ainsi i lifiéc, capable peut-être «le

donner des indications précises sur le travail réel du cœur dam l'unité de temps, ne renseignerai! pas sur les variations que lui fail nécessairement subir la plus ou moins grande accélération dei battements. Aussi est-il indispensable d'ajouter à la formule primitive une autre donnée relative à la fréquence des pulsations D'autres difficultés surgissent quand on veul appliquer la I mule à la clinique.

Déjà, comme nous I avons dit, même à l'étal normal, le degré «le la pression el la dilatation des vaisseaux ne varienl pas proportionnellement. Que sera ce à l'étal pathologique, quand la structure dei va s8enux est altérée, du fail de l'âge ou de la sclérose I a formule, même modifiée de la façon que nous avons indiquée, ne suffira pas, et il faudra avoir recours à une formule nouvelle, adaptée à chaque cas particulier et au mode d'élasticité artérielle que peuvent soupç 1er l'âge du sujet el l'étal apparent de ses art<

Objection plus grave encore. Rien ne prouve que la pression ; phérique, la seule que l'on explore chez l'homme traduise exact*

ment la press aorlique, el c'esl celte dernière qu'il faudra •

nattre pour avoir la mesure du travail du cœur. Or il esl probable qu'il n'\ a pas entre elles <l<' rapports déterminés, rar les vaisseaux péri phériques, si près soient ils du cœur, sonl soumis .i des mil'. locale-, étrangères h l'aorte, Klemperer ;• montré qu'il suffil de plonger un bras dans l'eau ironie, l'autre dans l'eau chaude, pour provoquer une modification instantanée dans la pression diffère a tielle de l'un el l'autre côté, la pression augmentant du côté rroiJ el baissant du côté chaud, « >r, comme dans le même temps le débil cardiaque n'a certainemenl \> <- varié, il faul bien admelln le- modifications sonl dues exclusivement aux motrices, \us~i Otfried Mftller a-t-il dit uslemenl que

Tu \m i m vi !■■ \ \ : . — |e

capricieux el changeanl des vaso-moteurs est un obst;t< île à boutes les méthodes basées sur la mesure de la pression périphérique .

Comment tenir compte dans la pratique de toutes ces inconnues ' En introduisant dans la formule de nouvelles corrections? Nombre d'auteurs s'y sont essayés sans parvenir à des solutions satisfaisantes. Celles qu'ils ont proposées onl fail l'objel de la part de von Recklînghausen, de Millier el de Janowski, de critiques qui les rendent inacceptables. Pour Sahli. d'ailleurs, il ne peut pas y en avoir de bonnes : « Partir, a dit ironiquement cet auteur, des mesures spbygmomano métriques pour avoir des données complètes sur Ja circulation, c'està peu près comme si, par la mesure de la pression manoméfrique dans la chambre à vapeur d'une locomotive dont on ne connaît pas la structure, on voulait conclure à sa capacité de travail et à la vitesse du train. »

M. Pachon a résolu la question d'une antre façon. Pour lui. la mesure des deux pressions extrêmes n'est pas nécessaire, et encore moins celle de l'écart qui les sépare ; seule la connaissance de la pression mini ma qui. comme il le dit, représente la charge permanente des vaisseaux, doit suffire ;uix besoins de la clinique.

En proposant cette simplification, M. Pachon a montré qu'il ne tenait pas en grande estime les travaux des auteurs qui ont tout demandé à la pression différentielle : le quotient circulatoire d'un malade, son présent et son avenir. Nous partageons son opinion. Mais est-ce une raison pour renoncer à mesurer les deux pressions? Cen'esl pas notre avis.

Si l'on se bornait, en effet, à chercher le chiffre de la pression minima, on se priverai! de nombreuses indications. En voici quelques preuves :

En cas d'arythmie complète, l'inégalité d'amplitude des pulsations est parfois telle qu'il est impossible d'évaluer la pression diastoliquc. Force est donc alors de s'en tenir à la pression systolique.

L'insuffisance aortique est, de toutes les affections, celle qui détermine entre les deux pressions l'écart le plus considérable. Cette donnée permet même très souvent d'établir le « diagnostic sphygmomanométrique » de l'affection, sans le secours de l'auscultation. Comment v parvenir si l'on ne possède que le chiffre de la pression mini nia ?

Antre exemple : deux sujets sonl affectés, l'un el l'autre, d'insuffisance des valvules aortiques. Le chiffre de leur pression minima esl le même et ne dépasse pas i ou 5 centimètres de mercure. Mais chez l'un la pression systolique est de 19 centimètres, alors que chez l'autre, elle ne dépasse pas il. Qu'en faut-il déduire.' iju<- chez le premier la lésion orificielle n'esl qu'un épiphénomène aurvenuao conrs d'une sclérose généralisée des artères, tandis que, chez le second, elle constitue toute la maladie: pronostic grave dan- un cas,

MÉTHODES D'EXAMEN. - PR1 SSION ARTÉRIELLE, t»— 1«

relativement bénin dans l'autre. N'est-il pas évident que cette conclusion ii 'est possible que grâce à la connaissance de la mesure des deux pressions exl rêmes .'

On voit donc que la mesure de la pression différentielle ne doil Lre complètement rejetée de l'exploration sphygmomanomé- Lrique. Qu'elle ne puisse pas s'exprimer par une formule mathématique, cela n'esl pas douteux, puisque la meilleure ne vaul rien ; mais elle n'en présente pas moins un certain intérêt, en raison des services qu'elle rend déjà el qu'elle esl appelée à rendre, si 1 on veut bien <'n tirer, non des inductions théoriques, mais des déductions basées sur l'observation m ithodique el rigoureuse des faits.

En conclusion, contrairement à l'avis de Vf. Pachon, il esl il pensable de connaître aussi bien la pression systolique < j u •• la pression diastolique, '-i les méthodes qui ne donnent que la mesure de l'une d'elles doivent «'■in' considérées comme insuffisantes.

MÉTHODES SPHYGMOMANOMÉTRIQUES. — En 1733, Haies détermina la pression nrtérielleen mettant directe ni en rapport Parure carotide <>n fémorale d'un chien avec un tube de verre de lin calibre non capillaire toutefois <•! maintenu verticalement. Il vit le sang s'élever dans le tube à une hauteur moyenne de 2m,50 et s'j maintenir «'n présentant des oscillai ions.

Jusqu'au milieu du Biècle dernier, on n'ajouta rien à cette

constatation. A ce m< ni. les recherches subirent une impu

nouvelle par suite <l<- l'emploi de manomètres à mercur i métal-

liquesel des méthodes graphiques, qui permirent d'étudier les divers éléments de la pression el ses variations. On nota alors, fail extrêmement important, que la pression artérielle esl la même chez les animaux d'une même espèce, quels que 3oienl leur taille «-l leur poids, et qu'elle dépend, pour la plus grande part, de

capillaire, laquelle esl sensiblement équivalente chei tous. Il en résulte qu il n \ a pas lieu de tenir compte en clinique '!<• la difTé <lr stature des indn idus.

I es premières recherches faites sur l'homme Boni dues ;i I aivre, qui put, au cours d'une opération, prendre la pression directement dans le vaisseau. Il l'évalua à 120 millimètres dans la fémorale, a il. "ton 120 dans l'humérale, En procédant de la même façon, Vlberl a trouvé 100 ou 160 millimètres dans la tibiale antérieure 0 Millier et Blauel, Dehon el lieiU sont arrivés à des résultats i près semblables.

I ne pareille méthode n'est naturellement pas applicable nique, el l'on doil se borner a des procédés d'exploration indii

I <• plus simple '■-! la palpalion de l'artère, maisc'esl aussi le plus mauvais, car, si le palper permet de juger de l'amplitude <ln pouls, il ne donne aucune indication sur sa force véritable, l'efTorl u site pour écraser l'artère dépendant, pour une part, de la pr<

l',8 H. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒUR.

du sang et, pour une autre, du calibre du vaisseau el de l'étendue de sa portion comprimée. Or ce sont [à des facteurs que le doigt esl incapable dévaluer.

On a substitué au palper de l'artère un nombre considérable d'appareils, dits de précision. Le principe sur lequel ils reposent, formulé «les is.v> par Vierordt, consiste dans « la mesure indirecte de la pression sanguinr au moyen de la contre-pression nécessaire pour faire disparaître les pulsations d'une artère ». Ce principe a donné naissance à des méthode- qui diffèrent, suivant que Ton obsen e ce qui se passe au-dessous ou au niveau «le l'artère comprimée.

Méthodes basées sur l'exploration du pouls au-dessous d'une' artère comprimée. — Lorsque Marey eut doté la clinique d'un appareil capable d'enregistrer les battements de la radiale, plusieurs physiologistes et médecins crurent pouvoir l'utiliser pour la mesure de la pression. Ils adaptèrent au ressort du sphygmographe un poids qui permettait d'écraser l'artère. La mesure de la pression était donnée par le chiffre du poids.

Ce procédé a été réalisé par Behier, Forsler, Landois et Philadelphien. Ultérieurement, on a substitué au sphygmographe des ressorts gradués, appliqués sur ledoigt qui comprime l'artère : tels les appareils de Bloc-Verdin et de Chéron. Nous ne nous attarderons pas à exposer leur fonctionnement. Ils sont tous défectueux pour des raisons indiquées par Potain.

En premier lieu, ils ne donnent qu'une mesure très infidèle de la pression nécessaire pour écraser l'artère, car l'effort que l'on déploie pour y parvenir s'épuise en partie, quoiqu'on fasse, sur les régions molles. Mais il y a plus: « Imaginons, dit Potain. que l'artère toute seule supporte la pression du ressort. On n'en pourra pas déduire la pression du sang. En effet, la force avec laquelle le ressort ou le doigt tendent à être soulevés dépend de deux facteurs : la pression du sang multipliée par la surface de la paroi vasculaire sur laquelle s'exerce celte pression. Or ce dernier l'acteur change beaucoup d'un sujet à un autre et avec le volume de la radiale, de sorte qu'une pression capable d'écraser une artère petite serait à peine suffisante pour déprimer à un degré convenable une artère plus volumineuse. »

En conclusion, tons les appareils : sphygmographi s, sj hygmomanomèlres, etc. , qui ont pour objet la mesure de la pression artérielle au moyen d'une plaque solide ou d'uu ressort appliqué sur Tarière, doivent disparaître de l'outillage médical.

En 1881, von Basch (de Vienne) eut l'idée d'effacer les battements de l'artère au moyen d'un sac rempli d'eau el de mesurer le degré de pression du fluide contenu dans la pelote au moment où les battements de l'artère cessent de se faire sentir. Le procédé esl ingénieux el rigoureusement exact. Il supprime les causes d'erreur

MÉTHODES D'EXAMEN. - PRESSION ARTÉRIELLE. ta

inhérentes aux méthodes précédentes, car la pression qui règne dans le, vaisseau esl transmise intégralement au contenu de la pelote, sans qu'il y ;iil ;i tenir compte de l'étendue de la surface comprimée. M ii~ l'appareil construil par l'auteur viennois était lourd encombrant H incommode.

Polain, qui s'intéressait passionnément el depuis longtemps à la question delà mesure delà pression artérielle apprit, avec joie . 3ui- \;iiil son expression, qu'il existait «'îilin un appareil <1< «n t le prin i|>«' était à l'abri <1<' toute critique. Il s'appliqua à le perfectionner el dota la clinique de l'instrument portatif el élégant qui, pour toute

l ig. oJ. — Sphygn luomètre de Polain.

une génération médicale, est devenu un objet '!<' recherche utile au môme^degré que le thermomètre. Vussi peul on dire que si von Basch esl l'initiateur de la sphygmomanométrie, c'est Polain qui, le premier, construisit un sphygmomanomèlre maniable.

Il modifia l'instrument primitif de von Basch, remplaça l'eau de la pelole'par de l'air el le manomètre à mercure par un manomètre métallique* de Bourdon. Enfin il lil porter l'exploration non sur la te np irale, comme l'auteur viennois, mais sur la ra liale I ^L'appareil «le Potain peul être employé !«• malade élanl deboul ou couché ; mais, pour obtenir des résultats comparables, il esl préférable d'opérer toujours dans la même position.

150 If. VAQUEZ. — .MALADIES DU CŒUK.

L'avant-braa doit être placé horizontalement et dans la demi- pronation, la main pendant vers le bord cubital, comme on le voil sur

la figure; puis on applique la pelote modérément remplie d'air -ur l'artère radiale, tandis que l'index et le médius de la main restée libre explorent la portion de l'artère située au-dessou». Avec le médius, on exerce une pression énergique, de façon à effacei l'artère et à empêcher les effets de la récurrence palmaire, l'index se contentant d'explorer l'artère entre la pelote et le médius. Avec les doigts de la main gauche, on appuie progressivement sur la pelote jusqu'à ce que l'index explorateur ne perçoive plus de battements. A ce moment, on lit le chiffre indiqué sur le eadran du manomètre métallique, chiffre qui correspond à la pression systolique.

Le sphygmomanomèlre de Potain réalise, en théorie, les conditions principales qu'on doit exiger d'un bon sphygmomanomètre. Mais il présente des causes d'erreurs nombreuses dépendant de la disposition de l'instrument, du sujet et de l'opérateur.

Les parties interposées entre le milieu fluide et la masse sanguine absorbent une portion de L'effort destiné à établir la contrepression; la membrane de caoutchouc, si souple soit-elle, la paroi artérielle et les parties molles qui l'entourent nécessitent pour se laisser déprimer une énergie qui, sans être considérable, n'est cependant pas négligeable, surtout si les artères sont malades et sclérosées. Il est vrai que l'effort perdu n'est jamais très élevé et. pour von Basch et Potain, il ne dépasserait pas 100 à 120 millimètres.

En second lieu, le fait que l'artère repose non sur un plan résistant, mais sur un lit formé de parties molles, n'est pas sansinfluence sur le résultat obtenu. L'ampoule n'entoure pas complètement le vaisseau et- la partie qui lui échappe doit être refoulée et aplatie sur les régions profondes, avant que la contre-pression s'oppose effectivement au passage du courant sanguin. Déplus, il n'est pasrare que L'artère soi 1 déviée au-dessous du tendon du grand palmaire, par suite de l'obliquité de la face antérieure du radius. 11 en résulte que l'effort qui devrait être consacré presque exclusivement à la compression du vaisseau est en partie perdu.

Enfin, et malgré Le soin que l'observateur y apporte, on n'est jamais sûr que la pelote soil appliquée convenablement et que les effets de la récurrence soient toute l'ait annihilés. Le maniement de l'appareil laisse donc au coefficient personnel une part trop large; cela explique les écarts considérables constatés entre Les explorations faites par le même observateur ou des observateurs différents.

M. Gallavardin a fait justement remarquer que l'appareilde Potain aboutit toujours à une surestimation, jamais a une sous-estimation

de la Valeur delà pression. Aussi doit-on considérer comme le plus exact le chiffré le plus bas et non. ainsi qu'on l'a proposé, le

MÉTHODES D'EXAMEN.- PRESSION ARTÉRIELLE. «:|-I5t

chiffre moyen, ce qui esl absurde, <';u- il n'y ;i pas de moyenne possible entre un chiffre supposé véritable el d'autres qui ne I»* sont pas. Ajoutons encore que l'appareil de Potain .1 L'inconvénient de n'évaluer que la pression sj stolique.

Ed 1896, :iu Congrès italien <!<* médecine, Riva Rocci proposa n nouveau mode d'exploration consistanl à établir une contre-pn non sur la radiale, mais sur l'humérale, au moyen d'un brassard ou mieux d'un tube pneumatique entourant le bras el revêtus téricur d'une étoffe inextensible. A peu près fa la même époque, llill et Barnard < >n t construit un autre appareil basé sur le même principe. Ce sphygmomanomètre offre des avantages appréciables. L'emploi d'une manchette circulaire permel il<- répartir la pre n égalemenl dans tous les sensel d'éviter ledérobemenl <ln vaisa De plus, il élimine l'influence perturbatrice de la récurrence, laquelle esl radicalemenl supprimée par suite <l<' l'écrasement de I artère nourricière du membre.

L'appareil de Riva-Rocci ;■ été l'objel de nombreux perfectionnements.

Le pins important a consisté ;ï modifier les dimensions du ' sard primitif.

Les premières recherches pratiquées avec l'appareil de Riva-Roeci .i\;iiciil conduit à des résultats décevants. Les chiffres obtesna étaient manifestement supérieurs ;• ceux <pn devaient être considérés co 1e normaux. !><• plus, en laissant la manchette en ;

on voyait au bout d'un certain Lemps reparaître, avec leur a m pi il iule primitive, les pulsations radiales préalablement éteintes. Il n'étsH pas douteux que l'appareil présentait un vice fondamental qui résidait, comme <>n e en aperçut bien \ii<-. dans la hauteur insuffisante un brassard.

Riva Rocci se servait d'un brassard <l<- 5 à 6 centimètres I ni constata que le chiffre de la pression maxima s'a baissa ri fa meeors que I "ii augmentait la hauteur du brassard : telle pression ;'i 150 ou 160 millimètres de mercure avec un brassard de 5 ;i 6 • '-ni»mèlres descendait fa 1 h> millimètres quand il était de i- centimètres Ce fait, noté tout d'abord par \<>n Recklii s'explique «l<- la façon Bun an te :

La contre pression exer< -•,• -m- le bras au moyend'une manchette pneumatique ne bo transmet fa l'artère que par l'inlennédiaii parties molles, < »r. relie- ci ne -.>nt pas comprimées au méana degré el, quand le collapsus artériel est déjà complet au centrées] brassard, l'ondée sanguine n'en continue pas moins fa B'insinnec bous -..n bord supérieur. Si elle ''-t tant soit peu énergique h h 1.1 surface comprimée est très étroite, olle distend les parois du vaisssaa qui viennent de s'accoler, et il faut surélever la contre- pression posv que le collapsus artériel s'effectue à nouveau. Mais, quand la 1

chette pneumatique esl plus haute et la partie centrale comprimée sur une plus grande étendue, l'ondée sanguine qui vient battre contre elle n'est plus capable de vaincre le collapsus.

Ceci étant admis, ils'agis.-ail de savoir «pielle devait être la hauteur çlu brassard pour que les résultats fussent invariables. 11 suffisait pour cela de pratiquer des mensurations.avec des manchettes de hauteurs croissantes et devoir à partir de quel moment le chiffre obtenu restait (ixe, même si l'on élevait plus encore les dimensions de la manchette. En procédant ainsi, von Recklinghausen et Weiss sont arri\<simultanément à des conclusions à peu près identiques. Pour eux, une bonne manchette ne doit pas mesurer moins de 10 centimètres, et il n'y a aucun avantage à ce qu'elle dépasse 15 centimètres: le chiffre optimum serait de 12 à 15 centimètres. Toutefois, pour Sahli, une manchette aussi large aurait l'inconvénient d'amortir l'ondée sanguine et d'interrompre le courant sanguin avant que le chiffre de la pression systolique soit atteint. Aussi continue-t-il à se servir d'une manchettes de 5 à 6 centimètres. A notre avis, on doit s'en tenir aux chiffres proposés par von Recklinghausen et Weiss.

Une autre modification apportée à l'appareil primitif de Riva- Kocci a consisté dans la substitution au manomètre à mercure, dont le maniement est délicat, d'un manomètre métallique du type tle liourdon.

Pour faire usage de l'appareil dé Hiva-Roccioude tout autre construit sur le même modèle, on applique la manchette à la partie moyenne du bras et on l'insuffle progressivement d'air en consultant, avec l'index de la main restée libre, les changements qui se produisent dans le pouls. On constate alors que l'amplitude des pulsations, d'ahord normale, s'exagère pendant un certain temps pour diminuer ensuite peu à peu jusqu'à ce que les pulsations cessent d'être perdues. On note à ce moment sur le manomètre le chiffre qui correspond à la pression systolique, puis on élève encore la contre-pression de 2 ou 3 centimètres environ, et on la laisse retomber lentement jusqu'à ce que le pouls reparais-e. Le chiffre obtenu au cours de cette seconde manœuvre est un peu plus lias que le premier: c'est celui qui doit être tenu pour exact.

Les causes d'erreur sont peu nombreuses. Signalons, parmi les plus importantes, une application défectueuse de l'appareil, ou l'influence de la respiration qui peut faire varier, dans de faibles proportions il est vrai, le chiffre réel de la pression, ou enfin l'illusion qui consisterait à prendre pour des battements de l'artère explorée les battements del'extrémité du doigt qui explore. Il suffit d'ailleurs de connaître ces causes d'erreur pour les éviter.

Certains ailleurs n'en ont pas moins cherché à supprimer radicalement, au moyen d'appareils spéciaux, la part du coefficient personnel de l'observateur.

MÉTHODES D'EXAMEN. PRESSION A l; l l.liil.l.l.l «S

Masing, S.ilili. Janewaj onl substitué à l'exploration par le palper un 3phygmographe <|ui inscril les modifications du pouls radial au cour- de l'insufflation de la m mchette. Jaquel a imaginé un appareil permettant d inscrire la courbe de la pression.

En 1908, non- avons présenté à la S i ûété de biologie un instrument appelé sphygmo signal, qui rend visibles les modifications de l';iui|>lil ude <lu pouls lit:. ''»'<)•

l i.. 64t — Sphj gmo-signal<

Dans ce! appareil, nous utilisons une manchette '1'' Riva Rocci <l<- 12 centimètres de hauteur, donl la chambre a air esl appliquée sur la région qui correspond au trajel <!<• l'artère numérale. La manchette esl revêtue à son extérieur d'une toile épaisse inextensible qui enserre le bras. La lecture <l<i la pression se fail sur un manomètre métallique du type de l'appareil de Polain.

La partie originale • •"u>-i>tr dans un signal à transmission destiné à traduire objectivement les battements artériels de l'avant-bras grâce à un manchon circulaire à réservoir d'air iiv au ■:• — us du pli du coude <■! relié a un style contenu dan- la cage de l'appareil. Dans cette <a^<' se trouve un réservoir «I au- disposé au-.! — ous de deux cadrans : «'fini «lu signal el celui «lu manomètre. L'air) esl envoyé par une pompe roulante. I n autre manomètre, spécial au réservoir, indique la pression <!<• l'air contenu dans Bon intérieur.

( '.<• dispositif a un double avantage : il régularise l'entrée <!•' l'air.

qui est lente et progressive, ce qui rend l'exploration plus (Vile. D'autre part, il évite les à-coups qui, dans les autres appareils, résul I «Mil de la communication directe du propulseur d'air avec la chambre du brassard. Ces à-coups, qui n'ont pas d'importance quand on l'ait usage d'un manomètre à mercure, dérèglent au contraire assez facilement les manomètres métalliques. L'entrée do l'air est commandée par une série de robinets affectés spécialement à la compression. Enfin des boutons-molettes permettent de régler à volonté la décompression. On procède alors de la façon suivante :

On applique les deux brassards, le premier sur la région moyenne du bras, le second sur le tiers supérieur de l'avantbras. On met le premier en communication avec le manomètre métallique, le second avec le signal. On refoule l'air dans le réservoir jusqu'à une hauteur de six à sept divisions, et l'on ferme le robinet supérieur. Puis, on ouvre la communication du brassard antibrachial avec le signal, jusqu'à ce que l'on voie celui-ci donner des oscillations d'amplitude suffisante. Enfin on établit le passage entre le brassard brachial et le manomètre métallique, et on laisse pénétrer l'air jusqu'à ce que les indications du signal soient complètement éteintes. Le chiffre lu alors sur le manomètre correspond au chiffre de la pression maxima. Pour le vérifier, on procède à des mouvements alternatifs de compression et de décompression.

Cet appareil présente un certain nombre d'avantages: c'est tout d'abord de ne laisser aucune part au coefficient personnel ; le chiffre de la pression s'obtient pour ainsi dire automatiquement, ce qui permet de donner la même valeur aux mensurations pratiquées par différents observateurs. En second lieu, ce dispositif permet de rendre visibles tous les résultats obtenus.

11 existe cependant un inconvénient, c'est que l'appareil, sans être compliqué, n'est cependant pas portatif: e'esl surtout un appareil de cabinet: mais, comme tel, il nous paraît répondre aux exigences essentielles de la clinique. Nous l'avons également employé pour l'inscription graphique de la pression artérielle et de ses modifications. Pour cela, nous faisons usage de cartons enduits de noir de fumée, sur lesquels s'inscrivent les pulsations artérielles au cours de la compression et de la décompression. L'augmentation subite de l'amplitude correspond à la pression minima et la disparition définitive des oscillations à la pression maxima.

M. Strohl a imaginé un autre appareil, basé sur la méthode pléthysmographique, qui permet d'enregistrer les diverses phases du gonflement du bras au cours de l'insufflation d'un brassard de Riva- Rocci placé sur la région de l'artère numérale.

Plus récemment nous axons fait construire par M. Spengler un instrument portatif et par cela même à la portée du praticien. Cet

MÉTHODES D'I \\\MI S. - PRESSION ARTÉRIELLE, tl I5S

nstrument est également fondé sur le procédé de Riva B

Il consiste dans nn brassard de 12 centimètres de hauteur conten.'Hii dans son intérieur une manchette pneumatique. Ce brassard porte à l'extérieur nn manomètre métallique, et il esl relié à une soufflerie d'air. Le degré <l<- la pression peut se lire ainsi à chaque moment et commodément sur le manomètre.

Le maniement de l'appareil est simple. <)u applique le bras sur le Imms de façon <|u<' la manchette pneumatique corresponde .'i la région artérielle. D'une main on prend la Bouftlerie et, avec l'index de la main restée Libre, on explore L'artère radiale. On insuffle progressivement et Lentement de l'air dans la manchette jusqu'à extinction complète des battements de la radiale, puis, en manœuvrant un bouton-molette situé sur la pompe à air, on laisse retomber la pression (>i ,,n lj| sur le manomètre le chiffre qui corresponde la réapparition du pouls. On peut faire l'épreuve inverse, non plus en descendant, mais en montant, et en insufflant l'appareil jusqu'à la disparition des pulsations. En procédant ainsi, on arrive à établir avec une très grande approximation le chiffre de la pression SJ Btolique.

L'appareil de Gartner, appelé tonomètre, diffère des appareils tl<- Riva Rocci, bien qu'il soit également basé sur le principe qui consiste ;'i voiries modifications périphériques au dessous de l'artère comprimée. Il ;i pour but d'évaluer n< n le m< n enl de la disparition du pouls r;idi;il. mais celui ou un segmenl de membre préalablement anémié par une contre-pressi circulaire recouvi

coloration quand on diminue la compression.

L'exploration porte sur Les extrémités digitales. < »n introduit l'index, jusqu'à sa racine, dans un doigtier en caoutchouc soutenu ■À l'extérieur [>;ir un anneau métallique ou par une toile i tante. Puis on applique un lien circulaire, en caoutchouc de préférence, remontant de l'ongle jusqu'à la hauteur do doigtier, et on gonfle le doigtier avec une soufflerie, le lien ci a ut encore en place. <'<•<• i fait, <>n r>"i iiv le lien, le iloiirl étant maintenu en étal d'ischémie par la pression du doigtier, et on décomprime progressivement, en surveillant les indications du manomètre. Dès que le doigl reprend Ba coloration, on lit Bur l'appareil le chiffre qui correspond al< celui de la pression systolique. Cet appareil ingénieux esl bu nombre d'erreurs, Aussi esl-il complètement abandonné.

Méthodes basées sur l«*s oscillations <i<i la paroi artérielle an niveau dn point comprimé osclllométrie — < ette méthode, a «lit Recklinghausen, dérive d'une conception géniale de M.iiv \ l'.n 1876, Marey lit remarquer que si, au lieu de comprimer nn in sur l'une de ses faces, on le plongeait dans un milieu soumis à une pression progressivement croissante, il arriverait un moment

oii ses parois s'affaisseraient, l'affaissement du vaisseau indiquant l'instant où la pression ambiante devient supérieure à la pression intra-artérielle. Pour le démontrer, il fit usage d'un appareil qui enserrait le bras ou ledoigl ; il mit le tout dans l'eau et il enregistra, au moyen d'un manomètre à mercure, les oscillations provoquées dans la masse liquide par le pouls total du membre. II observa alors ce l'ait capital que l'amplitude des oscillations varie avec le degré de la pression supportée par le vaisseau et qu'il suffit de connaître l'amplitude de ces mouvements oscillatoires pour évaluer la pression du sang à ses divers moments. Il ne poursuivit passes recherches, cl il émit seulement le vœu qu'elles fussent continuées, la méthode devant à son avis rendre plus simple et plus précise la détermination de la pression du sang chez l'homme.

Ce vœu ne fut réalisé que vingt-cinq ans après, grâce à l'emploi de la manchette pneumatique que Riva-Rocci venait de faire connaître et qui tenait lieu du réservoir à contenu fluide dont s'était servi Marey. Ce dispositif a été utilisé dans tous les appareils, dits oscillométriques, en raison du principe sur lequel ils sont construits. Avant d'en signaler les principaux modèles, il e-t indispensable d'étudier les modifications subies par les oscillations de la paroi artérielle sous l'influence d'une contre-pression successivement croissante, puis décroissante, exercée à l'extérieur du membre.

Supposons que la pression du vaisseau exploré soit au minimum de 7 et au maximum de 15 centimètres de mercure. Tant que la contre-pression est inférieure au chiffre de 7 centimètres, les oscillations du vaisseau ne subissent pas de changements appréciables, car la pression la plus basse qui règne dans le vaisseau est toujours supérieure à la pression extérieure, et les mouvements de la paroi ne sont influencés à aucun moment.

Quand la contre-pression atteint le chiffre de 7 centimètres de mercure, égal à la pression minima, le vaisseau trouve, pour un instant très court il est vrai, une pression extérieure équivalente à sa propre pression. Ace moment, ses parois se détendent, flottent, se rapprochent l'une de l'autre au poinl de s'accoler et, leur course devenant excessive, le régime des oscillations est instantanément modifié : aux oscillations de faible amplitude qui régnaient jusque-là succèdent subitement des oscillalions.d'une 1res grande amplitude . En d'autres Lermes, l'apparition sur le manomètre des grandes oscillations doit marquer le moment delà pression minima.

Quand la conlre-pression dépasse le chiffre de 7 centimètres, les oscillations continuent à rester très forte-, mais leur amplitude diminueà mesure que la eonlre-pression se rapproche de là centimètres. Il est facile d'eu comprendre la raison. L'amplitude des oscillations est naturellement proportionnelle à la cour>v des parois artérielles. I Jette

MÉTHODES D'EXAMEN. — PRESSION ARTÉRIELLE, t :i

course esl très étendue lorsque la contre-pression n'esl à • u<u u moment supérieure kl centimètres, puisque les parois onl à supporter l'effort qui doit porter la pression à 15 centimètres ou autremenl dil un eflbrl de 8 centimètres de mercure. Quand la contrepression <vi à un chiffre intermédiaire, 12 centimètres par exemple, les oscillations -«>ni nécessairement réduites, puisque la paroi a à répondre à un écart l*«-;iii«-«»ii|» moindre, c'est-à-dire à un «'*» ; 1 1 1 • le .'{ centimètres de mercure. Enfin, quand la contre-pression dépasse le chiffre de i"> centimètres, supérieur à la pression qui règne dans le vaisseau, le collapsus artériel esl complet et, sur un tracé graphique, la courbe des oscillations <l"ii faire place aune ligne horizontale.

Voyons maintenant ce qui se passe quand on procède de façon inverse, c'est ;« dire quand, après avoir élevé la contre pression à un chiffre 1res supérieur a la pression maxima, on la laisse tomber ensuite progressa e ni

Tout d'abord, la contre pression étant excessive, le collapsus artériel esl permanent et il n > a pas d'oscillations. L'apparition d'une oscillation visible marque le moment où le collapsus arlérii vaincu nu, en d'autres termes, relui nu la tension intravasculaire co 'née à surpasser la pression extérieure.

Puis, ;'i mesure qu'en se rapproche de la pression minima, les oscillations prennent une amplitude «le plus en plu- grande, pour diminuer subitement «le- que la contre pression est inférieure à la pression minima. Le moment précis où cessent le- grandes i lations correspond donc a la pression minima intravasculaire.

L'oscillomélrie a donné naissance è de nombreux appareils. Pour être bons, ils doivent satisfaire à deux conditions e--.-iih.-li.- grande sensibilité et commodité. Nous examinerons a ce point «le vue les plu- communément employés.

Le tonomètre l<- von Recklinghausen, en usage en Allemagne, utilise la manchette Riva Rocci appliquée au bras <•! reliée à un manomètre métallique, sur lequel on lit le chiffre de la pression et l'amplitude des oscillations. On introduit l'air dans la manchette au moyen «l'une pompe faite sur le modèle des pompes a bicyclette l u dispositif accessoire, «lii i mographe, permet d'enregistrer les oscillations. Uskof a construit un appareil à peu près semblable. L'un el l'autre onl l'inconvénient d'être peu portatifs el de ne | as être i iv- sensibles.

Le sphygmoscope de Pal, très ingénieux mais assez compliqua compose de quatre parties : une soufflerie, un brassard, un n mètre à mercure el un indicateur d'oscillations dans lequel r« tout l'intérêt de l'appareil. Cel indicateur esl constitué par un tube «le verre «!«' 15 millimètres «!<" longueur environ reposant sur un pivot el contenant dans son intérieur un petit index capillaire .l'a!-

•158 II. VAQUEZ. — MALADIES Dl CŒUR.

cool ou de pétrole coloré qui figure une sorle de membrane mobile, absolument détendue, puisqu'elle supporte la môme pression sur chacune de ses faces. On insuffle l'air dans la manchette jusqu'à une pression déterminée, l'appareil indicateur étant alors indépendant du reste du système, puis on le met en communication avec les autres parties de l'instrument et on examine le régime de l'amplitude des oscillations sous des pressions données, ('-et appareil est très sensible, puisque, chez certains sujets, la longueur des oscillai ions correspondant à la pression diastolique peut atteindre jusqu'à 10 à 12 centimètres. Malheureusement, il n'est pas transportable, et il ne peut gaicre être utilisé que dans un service d'hôpital ou dan- le cabinet du médecin.

Uoscillomèlre sphygmomanométrique de Pachon (fig. »»5 jouit

Fig. (i.">. — Oscillomètre sphygmomanométrique de Pachon.

en France d'une grande vogue. Il consiste essentiellement dans un manomètre métallique, indicateur de pression, une capsule manométrique très mince et très sensible contenue dans le même boîtier que l'oscillomètre, une pompe de soufflerie et un brassard. Mais le point importantes! que la capsule manométrique plonge elle-même dans un réservoir d'air constamment à la pression de la manchette. On obtient donc ainsi, par suite de l'absence de tension des parois des capsules, un indicateur des pulsations d'une grande sensibilité et surtout d'une sensibilité constante.

On applique la manchette sur l'avant-bras el on établit une prèssion suffisamment élevée pour dépasser d'emblée le chiffre présumé <le la pression inaxima, de façon à éteindre toutes les oscillations

MÉTHODES D'EXAMEN. — PRESSION ARTÉRIEL! I . ta

ou, du moiii^, .1 les rendre extrêmement | »«■ 1 1 1 <•- : puis on dé» ■ prime progrès ivement, grâce .1 dd bouLon-molette adjoint à l'appareil, el 1 "ii agil sur un séparateur situé Bur le tube en caoutchouc qui met en communication le brassard el le bottier. « > n lit alors le régime des oscillations aux différentes étapes de la décompresi ion.

L'appareil de Pacbon présente une perfection absolue au poinl «l<-

vue physique. Peut-être n'a-t-il pas i;i grande sensibilité du sphyg-

ope de Pal, mais il a sur lui l'avantage d'être Iransporlable.

Cm -m I m 1 les indications qu'il donne ne -oui pas à l'abri de toute

cril iqu e.

VALEUR DES INDICATIONS FOURNIES PAR LES DIVERSES MÉTHODES. — I.»'- procédés basés sur l'exploration de l'artère au m >yen de ressorts, de plaques ou '!<■ blocs solides, ne peuvent, pour les raisons que nous avons indiquées, conduire qu'à des résultats erronés. N'ous n'y reviendrons pas. Ces procédés doivent • i < >n«- être abandoi s.

Le sphygmomanomètre de Polain correctement manié m- donne que le chiffre de la pression systolique. Encore est-il généralement un peu trop élei

Les appareils basés sur la méthode de Riva-Rocci fouroissenl, malgré les critiques <l<- M. Pachon, des indications exactes relu tivement à la pression systolique. Cet auteur a basé son argumentation sur un rail réel, mais qu'il a. à notre avis, Faussement interprété. Voici le Fait : quand on insuffle une manchette brachiale jusqu'à disparition complète du pouls radial, il non subsiste pas moins au niveau 'lu point comprimé des oscillations visibles sur un oscillomètre. M . Pachon en a conclu que l'extinction du pouls radial n'était qu'apparente el qu'elle tenait, non a l'arrêt «lu courant sanguin, mais à l'uniformisation des pressions. Celte explication parait d'abord satisfaisante, car Ion sait que la sensation donnée par lr pouls est «lue a la différence 'If- pressions «pu régnent dans le vaisseau H qu'elle ne se manifesterait pas -i la pression, môme élevée, restait toujours <-i;al<-. Mais on peut faire à cette explication uin- objection capitale, a savoir que, s'il \ avait vérila ment uniformisation des pressions, les oscillations devraient

m même temps que !<• pouls radial et pour la mena Force est 'loin- d'admettre qu'elles proviennent d'une a 'lu

vaisseau non soumise à la compression el qui ne peut être que son but central, donl les battements -oui transm I.' rebord supérieur «l»' la manchette. 1 • pra

maximales comme on I»-- a appe il naturellement d'autant

plui accusées que l'appareil est plus sensible, comm p >ur I oscillomètre 'i'- Pachon • >n comprend dès lors que alions puissent subsister malgré l'extinction «In pouls radial,

ce sonl des phénomènes d'origines différentes, el le fail signalé

par M. l'arlion ne diminue en rien, comme nous l'avons dit, la valeur de la méthode de Riva-Rocci.

D'ailleurs la question a été jugée par les recherches d'Otfried Millier et de Blauel, confirmées par I lehon el I leilz. 11 en résulte que

la pression systolique, prise directe ni dans différentes artères

au cours d'opérations chirurgicales, se rapproche très sensiblement, ou du moins avec un écart minime, «lu chiffre obtenu par le procédé de Riva-Rocci. Dans les observations de ces auteurs, l'écart ne dépassai! pas i à l<> millimètres, ce qui est une approximation très suffisante.

Le seul reproche que l'on puisse Paire à cette méthode est de ne pas donner la pression diàstolique. Nous verrons que l'on peut facilement y remédier au moyen de certains artifices ou d'un dispositif complémentaire.

L'oscillométrie, idéale au point de vue théorique, aurait en plus l'avantage de convenir à la mesure des deux pressions. M ais, en pratique, il faut faire quelques réserves.

En ce qui concerne la pression systolique, il semblerait, si l'on s'en réfère au schéma typique établi par M. Pachon, qu'il soit toujours possible de distinguer le passage des petites aux grandes oscilllations, quand on laisse tomber la contre-pression après l'avoir portée à un chiffre supérieur à la pression systolique présumée. Mais il n'en est pas toujours ainsi, dans 38 p. 100 des cas pour Cordier et Rebattu, ce qui constitue un pourcentage très élevé. MM. Surmont, Dehon et Heitz sont arrivés aux mêmes conclusions. MM. Enriquez et Cottetont dit justement que la difficulté de reconnaître la première grande oscillation, minime quand la pression osl basse ou normale, est beaucoup plus grande quand on a affaire à des sujets hypertendus.

Cela tient à ce que le collapsus complet du vaisseau, qui devraîl coïncider avec la disparition des oscillations, ne supprime pas ces oscillations dites supra-maximales, qui résultent de la transmission au manomètre «les battements du segment supérieur du vaisseau contre le rebord de la manchette pneumatique. Peu marquées quand la pression est normale, elles peuvent acquérir, lorsqu'elle est très élevée, une amplitude telle qu'elles se confondent avec les grandes oscillations contemporaines du décolla psu s <lu vaisseau. Aussi n'est-il pas surprenant que des observateurs différents trouvent, chez, un même malade, «les pressions variant de 280 à :V20, 350, 380 millimètres de mercure, ce qui diminue considérablement la valeur de l'oscillométrie clinique.

Pour la pression diàstolique, ses indications sont beaucoup plus précises, et il est d'ordinaire facile, avec un peu d'habitude, de saisir le moment où la première grande oscillation croissante qui corres-

MÉTHODES D'EXAMLN. — PRESSION ARTERIELLE, ta I

pond à cette pression, su iscillalions n »rmales. Mais il y

;i <l ss cas où cela esl imp • -- ble.

L'oscillom '-inr d'esl donc pas une métho le parfaite, p irce qu'elle ji • 3upprira ■ |» is le fa ;teu p srs >nnel dans I i détermination de la pression sanguine. Kilgore s'esl livré, à ce sujet, à des recherches de contrôle très ingénieuses, lia eu, comme il le dit, l'indiscrétion «l'riiN <>\ . r i six observateurs d'une compétence indiscutable Cannon, Erlanger, Hewlett, Hirschfelder, Moffittel Wilbur une centaine de graphiques obtenus à l'aide de l'appareil 'I Erlanger, en lea priant de noter par un trou d'aiguille, les points où, selon eux, devait ôt re lu • la pression systoli \ i • el di istolique. Il élimina toul d'abord un <■ irtain nombre de Iracés, djnl la jleoture était déclarée sible par lea six observateurs, o i même p ir un seul 'I entre eux, en ne retenant que ceux qui avaient réuni l'assentiment unanime. Or, sur trente-six tracés où la notation de la pression systoliqu indiquée, il existait dans la] majorité /des cas des écarts do 15 à :?."> millimètres avec une m ■ ■ une de 29 millimètres. Sur cinqu six tracés, utilisés pour la détermination <!«• la pression diaslolique, il y avail des écarts de 10 à 25 millimètres, avec une moyenne <!«'. 18 millimètres. Ce qui prouve que ces discordances d'appréciation soit dues, non à l'adoption par les observateurs de critères distincts, m r^ :i <lc véritables difficultés de lecture, c'est que deux observateurs employant le même index diastoliqui tolique, arrivaient encore à des écarts très appréciables L'un d'eux, Erlanger, prié à un an <!<• dislance d'examiner «-i do pointer les mêmes graphiques, montra dans ses appréciations des différences s'élevanl à 16 millimètres '!<• mercure eu moyenne pour la pression sysloliqueel à 5 millimètres pour la pression diastoliq ces recherches portaient sur d 's oscillations inscrites sur des phiques ; les écarts u'auraient-ils pas été plus grands s'était ;iyi de l«i> interpréter visuellement, sur un cadran manomér trique '

En résum -, chaque méth » les ;i ses avantages el ses inconvénients et, p ''ii' avoir un appareil capable de donner aussi exactement |que p issible les chiffres des deux pressions extrêmes, il faul • trois solutions* 1° corriger les causes d'erreur de la méthode oscillomêtrique ; " la combiner avec celle de FUva-Rocci pléter cette dernière au m »j m d'un <lis|>!><iiii permettant d'évaluer la pression diastolique.

I .a première solutions été préconisée par M . Imblar I. qui .i construit sous l<v nom o!t> Bphygmo métxoscope un appareil d'une manchette brachiale a double compartiment : I un supérieur, o-l destinée supprime! les oscillations supra-maximales; l'autre, inférieur, à recueillir celles qui persistent <'! à les transmettre à un loin» oscillomèlre spécial.

Tu vit i DI MBDBCINB. WI1I. Il

MM EnnquezetCotletontrésolulaqueStionunpeudifférem«eDt. [Isfonl usage d'un brassard pourvu de deux manchette, dittoc es maisadhérentesl'uneà l'autre par un bord commun Chacune d elles eei reliée à l'oscillomètre et au manomètre par un tuyau de caoutchouc. La manchette inférieure reproduit exactement les dimension3 ,|, ,,11. de Pachon; 1. manchette supérieure, de 4 centimes environ, a une hauteur moitié moindre. La largeur ^totale du brasSard -l donc de 1-2 centimètres. Les deux tuyaux de caoutchouc viennent se brancher par l'intermédiaire dune pièce de connexion sur un tuyau unique qui s'adapte à l'appareil métallique, conime dans le cas du brassard ordiuaire.

" ()I1 procède de la façon suivante : le brassard élan! applique sur l'avant-bras «le la manière habituelle, la petite manchette en amonl ,1, la Rrande, on abaisse 1.. pression initiale «le façon a faire apparaître les premières oscillations maximales. Dès qu'on voit augmenter leur amplitude, on obture le tuyau de la manchette supérieure eBUe le pouce et l'index de la main que laisse libre k manœuvre du

séparateur, et on regarde si l'oscillation est supprimée. Si elle ne ,-,.., paSj ou répète U manœuvreen laissant tomber la pression jusqu'à ce que l'on trouve la première oscillation que ne supprime pas oblitération momentanée «lu tuyau de la manchette supérieure, et oui doit être considérée comme la première oscillation croissante £ iti répondanl à la pression systolique. Ceci fait, on procède pour la détermination de la pression diastolique comme sil ny

avait qu'une manchette.

M 1 tan a combiné la méthode de Riva Rocci avec celle de loscillométrie. A cet effet, .1 se -H de notre sphygmo-signa pour la prise de la pression systolique et de l'oscillomètre de Pachon pour celle de la pression diastolique. Malheureusement, 1 appareil de Lian

est compliqué. . ,

Reste la dernière solution, qui est d'adjoindre à la méthode de Riva-Rocci un procédé permettant d'évaluer la pression diastolique. , | celle que nous avons adoptée, en utilisant les données récemment acquises sur un phénomène particulier signalé par Strasburger. Cet auteur a remarqué que, quand on pose le doigl surlartère humérale au-dessous d'une manchette brachiale dans laquelle «m élève progressivement la pression, on perçoit, à l'approche de U pression diastelique, une sensation spéciale de choc, due à la distension subite du vaisseau. Il a donné à cette sensation le nom «le « vibrance

du pouls "• , , ■

L^éludeena été reprise par Ehret, qui a montré le parti qu on en pouvait tirer pour l'évaluation de la pression diastolique.

Korotkov, a complété ces recherches etano^é.d autre part qae a vibrancedu pouls se révèle à l'auseultation par un bruit de tonalité élevée qui n'en est que l'expression auditive.