I .es souffles -•> mptom il iques

du douzième au trentième jour début «1<" l'end

Souvent ..n les méconnaîl parce qu'ils ne s'installent que tardivement, après la guérison définitive des arthropathieset à une époque où le malade n'esl plus soumis à un examen méthodique. Dans ee cas, ce n'est que [dus tard, parfois fortuitement, que Ton en reconnaît la présence.

Cette forme d'endocardite, qui correspond à l'endocardite inflammatoire, plastique et bénigne, n'est grave que par les lésions valvulaires qu'elle laisse après elle. Son pronostic est différent s'il survient des complications péricardiques ou rnyocardiques.

L'association avec la péricardite est presque de règle chez l'enfant. Habituellement les deux affections évoluent en môme temps, ou bien la péricardite est secondaire, et elle a d'ordinaire pour effet de masquer l'endocardite.

La myocardite s'annonce par une dyspnée intense avec angoisse précordiale, ou même par des douleurs extrêmement violentes, avec pâleur de la face, comme dans un cas de Gallavardin. Le pouls, petit, devient irrégulier à la phase ultime. L'affection évolue rapidement vers le collapsus avec asystolie progressive; la mort subite n'est pas exceptionnelle.

Ces diverses complications se reproduisent presque infailliblement au cas d'attaques ultérieures de rhumatisme. L'endocardite se manifeste alors par un nouvel assourdissement des bruits du cœur, lequel n'intéresse que les appareils valvulaires restés indemnes. Parfois elle a pour effet, comme l'a signalé Barié, de faire disparaître momentanément les bruits de souffle préexistants. Nous en avons observé un exemple concernant un homme atteint, quatre ans auparavant, d'un rhumatisme grave qui avait provoqué une insuffisance double, aortique et mi traie. Au cours d'une récidive, les souilles cessèrent d'être entendus et ne reparurent qu'après la guérison des arthropathies et la chute de la lièvre. Quand ces accidents se sont répétés à plusieurs reprises, le cœur finit par augmenter considérablement de volume. Ainsi se trouve constitué ce que Duroziez a appelé « le grand cœur rhumatismal », lequel comporte un pronostic très grave.

Rappelons enfin que les cardiopathies chroniques rhumatismales

favorisent la localisation sur l'endocarde des processus infectieux

es plus divers, et que l'endocardite maligne à l'orme subaiguë

ou prolongée se voit de préférence chez les sujets porteurs d'une

lésion valvulaire ancienne.

La chorée, dont les rapports avec le rhumatisme -ont bien connu-, est très souvent, connue lui, compliquée d'endocardite. 11. Roger a constaté 17 fois l'endocardite, 19 fois l'endopéricardite dans 71 cas de chorée ; W'eill, 39 l'ois dans 273 observations. Sa symptomatologie et sou évolution sont semblables à celle- de l'endocardite rhumatismale.

ENDOCARDH l «3

Endocardite blennorragrlqne. — Les complications cardiaques de la blennorragie, entrevues par Ricord en 1 ^ iT . ..ni été étudiées plus complètemenl par Brandès eu 1854 el par Hervieux .■h 1858. Mais, sous l'influence ou l'on était alors des idées de Bouillaud, on les attribuai! moins à la blennorragie qu'au rhuma I isme qu'elle |>r<>\ oque.

Barwell, en 1865, Lasègue en is7.'{ monlrèrenl que la blennon peut, ;'i la facondes grandes septicémies, être suivie d'infection sanguine <l<>nt 1rs arthropathies el l'endocardite constituenl des manifestations autonomes. Martj rapporta pour la première fois en 1876 un cas d'endocardite indépendante du rhumatisme chez un sujel atteinl depuis six semaines d'urétrite blennorragique.

La période la plus intéressante de l'histoire de cette affection « ■ ■ «ri» mence à la découverte <lw gonocoque par Neisser, en 181 ' Martin en 1882, puis Weichselbaum en iss" constatèrent la présence du gonocoque dans les valvules malades. Depuis, nombre de analogues onl été publiés, notamment par lli- en 189*2, Leyden, Winterberg en 1894, rhayer el Blûmer en 1895, Rendu el Halle en 189" el à de nombreuses reprises ultérieurement.

L'action pathogène du gonocoques été |»1"- complètemenl démontrée d'abord en 1894 par Bordone Ufreduzzi, puis en iv-'7 par Lenhartz, <|ui. avec une absence vraiment stupéfiante <!<■ scrupules, inoculèrent dans un urètre humain sain l<- microbe obtenu par la culture de végétations endocardiliques el reproduisirent un écoulement ty p iq u e .

L'endocardite blennorragique peut intéresser toute la surface •!■' l'endocarde. D'ordinaire, cependant, elle esl localisée sur les appareils valvulaires du cœur gauche, les valves sigmoïdes notamment Quand elle atteint le cœur droit, les valves pulmonaires Boni louohéi préférence à l'appareil tricuspidien. Thayer el évaluent

colle localisation •» 25 p, 100 <lr- cas, chiffre qui paraît -i l'on B'en rapporte aux statistiques de Lucas et de Krtlbs. l celle de ce dernier auteur, le cœur

sur 28 20 fois il B'agissail de lésions aorliques; » fois <l"

lésions mitrales; 2 f"i- l'altération portail sur les <I«mi\ appareils; dans un <-;i- enfin elle atteignait simultanément toutes les

Y;il\ |

L'endocardite inflammatoire ou plastique sérail as >ute-

fois, comme elle n'ontratne pas la mort, elle échappe anatomique, «•( on ne saurait «-n évaluer la fréquci la forme la mieux connue est l'endo< ardile maligne ulcéi tante, caractérisée p: » i la présence do végétations pédiculées lies el ulcérées, ou de pertes de substance des valvules dont piliers peuvent être détruits ou arra< accompagnées d abcès du myocarde ou de l'aort

278 il. VAQ1 EZ. - MALADIES I>l CŒUR.

comme dm i< I»' cas de Rendu el «Je Halle. Dans un autre rap] en 1911 par Mouisset el Chalier, l'endocardite était compliquée d'anévrysme perforanl (l'un des sinus (Je Valsai va.

Les premières constatations bactériologiques faites par Weichselbaum n'avaient pas permis d'établir un rapport certain entre les lésions anatomiques et le gonocoque. Cet auteur avait bien Iro des cocci au niveau des végétations, mais comme cescocci ressemblaient plus à des streptocoques ou à des staphylocoques qu'à des gonocoques, il attribua l'endocardite à une infection secondaire. I * lus tard la présence «le ce microbe fut dûment constatée; toutelois, comme il était associé à d'autres, on continua à considérer son rôle comme secondaire. Tour \\ ilms, le gonocoque ne provoquait qu'une réaction inflammatoire banale, et le processus ulcéreux résultait de l'intervention de microbes plus virulents appelés par l'endocardite.

En réalité, le gonocoque est souvent le seul agent responsable de l'endocardite. Thayer et Blumer, Wassermann l'ont retrouvé à l'état de pureté dans l'épaisseur des néo-productions végétantes et ulcérées (jui recouvrent les valvules malades. 11 en était de même dans l'observation de Rendu et Halle, où il s'agissait de lésions aortiques. lTn dernier fait rapporté par Kulbs en l'.tOT porte à onze le nombre des cas d'endocardite blennorragique où la culture a donné des résultats positifs. Ajoutons que la blennorragie est, «le toutes les septicémies, celle qui, après la puerpéralité et la pneumococcie, s'accompagne le plus fréquemment d'endocardite septique.

Cette affection est spéciale a la première période «le l'âge adulte, la plus exposée à la blennorragie. Sur trente-quatre cas, trente ont été observés chez des sujets de dix-neuf à trente ans, dont quatorze de dix-neuf à vingt-deux ans. L'homme est plus souvent atteint que la femme en raison de complications qj.ii, comme la cystite, la prostatite, etc., favorisent l'introduction dans la circulation des germes pathogènes provenant des riches réseaux veineux qui entourent les organes génito-urinaires.

Elle peut apparaître dans toutes les variétés de la blennorr; urétrale ou vaginale, principalement dans les tonnes graves et compliquées, surtout quand il existe en même temps des arthropathies infectieuses. Suivant la loi générale, la localisation sur l'endocarde est favorisée par l'existence d'une cardiopathie valvulaire consécutive à une maladie antérieure.

L'endocardite se déclare d'ordinaire du \im,ri et unième nu quarante-deuxième jour ou plus tard, à la période de déclin, ou encore lorsque l'urétrite est passée à l'état chronique. Les dates extrêmes vont du cinquième jour jusqu'à la fin du huitième mois, comme dans un cas rapporté par Finley et Mac Cray.

Elle affecte rarement l'allure d'une endocardite inflammatoire bé-

KXDOCARDITB. I :<

nigne. Cependant, dans un fait dû a Potain, le seul signe i dans l'assourdissement des bruits du cœur. Dans d'autres, de Hervieux, Marly, les malades guérirent mais quittèrent l'hôpital porteurs <| un souffle aortique, d'un Bouffie nuirai dans des cas • !<• M I térignac el Moussus, \\ ilhington.

D'ordinaire, c'est .1 une endocar lite in eclieuse maligne qi affaire. Celle ci revôl alors une des deux formes habituelles .1 cette affection, typhoïde »>u pyohémiquc, avec frissons, élévation thermique, céphalée, sécheresse de la langue, angoisse pn dyspnée. Parfois ce sont des complications emboliques qui ouvrenl la scène : une embolie cérébrale dans le cas <!>• Mouisset el « une embolie <1<; l'artère poplitée dans un autre de Widal et I aure Beaulieu, une embolie de l'artère fémorale suivie «!'■ gangrène <lw pied dans un fait dû à Ghon ■ ■! Schlagenhaufer.

L'auscultation révèle la présence d'une cardiopathie ralvulaire ancienne, <»m bien elle n<- dénote rien de spécial Dans les : • 1 1 1 1 • - — graves, Les bruits sonl assourdis dès 1<- début el bientôt surviennent des bruits de souffle siégeant soil à l'orifice nuirai, soit, 1 plus fréquent, s l'orifice aortique. Chez un de nos malades, une insuffisance aortique B'annonca dès le dixième jour par le bruit de souffle caractéristique. Il «'ii fut de même dans la fait de M Bel el < Ihalier.

La mort est la conséquence habituelle «!<• l'endocardite blennorragique maligne. Elle Be produit Boit par le fait il<> la pyoh< soit à la suite des complications résultant des embol 1 s ques. Parfois la terminaison fatale est différée el ne survienl qu'au bout <!<• quelques mois, comme dans les endocardites .1 forme pi

l »;ui< quelques cas, !<■ diagnostic 1 été confirmé par l'I culture, notamment dans ceux de Jochmann, de Widal < 1 Beaulieu, de Gallavardin et Rey, qui recommandent les milii urine gélosée el peptonée, el enfin de Danila.

Endocardite pneumococclcjuo. I n > irdite de la pneumonies été signalée incidemment par Bouillaud comme une plication des arlhropalhies dites rhumatismales, plutôt que de la pneumonie elle-même. Elle a été étudiée ultérieurement pai Netter, Legroux el Weill. Ces derniers ont insisté sur be fréquence chei l'enfant. Elle survienl au cours de la p ou a son déclin, mais elle peul Sire indépendante de toute all< inte pulmonaire el constituer une localisation primitive pneuraocooeique. Ja< coud et 1 d ont rapporté des •

Griffon en a observé un où le seul accident concomil 'lin- des arthropathies, Dans un autre >Iù •• Netter, l'end V|- déclara chei un blessé dont la plaie était infi mo coque.

280 II \ ami I /.. — MALADIES DU CŒUR.

D'ordinaire, comme l'a monl ré Netter, les lésions constatées a l'autopsie sont dénature ulcéro-végétante. La forme simple inflammatoire sérail exceptionnelle, mais peut-être esl-cllc souvenl méconnue, en raison même de sa bénignité.

I - altérations intéressent surtout le cœur gauche, «le préférence les valvules aortiques el beaucoup plus rarement les valve- tricuspides ou pulmonaires. Elles consistent dans des bourgeons ou des végétations de volume variable, sessiles ou pédiculées, en voie de ramollissement ou d'ulcération. Dans ce cas, il peut y avoir en même temps des perforations atteignant les lames valvulaires ou la cloison intervenlriculaire. Dans un fait rapporté par Gaillard, il existait à la partie supérieure du seplum une ouverture qui faisait communiquer les ventricules avec les oreillettes. Dan- un autre, dû à Noël Fiessinger, la lésion portait sur la partie membraneuse delà cloison située au-dessous des oreillettes et répondant à Vundefended space des auteurs anglais. Cette localisation n'est pas spéciale à l'endocardite pneumococcique; on l'a notée dans d'autres endocardites ulcéreuses.

La présence des pneumocoques dans les végétations a été n< dans les observations «le Netter, Weichselbaum, Griffon el Noël Fiessinger. Dans des cas dus à Weichselbaum el à Lion, le pneumocoque élail associé au streptocoque.

L'ensemencement du sang pendant la vie donne des résultats généralement positifs quand l'endocardite survient au cours d'une pneumonie, négatifs quand elle en esl indépendante. ( lependanl deux fois avec Parvu nous avons obtenu des cultures de pneumocoques chez «le- sujets atteints d'endocardite infectieuse prolongée, sans autre

i ifestation pneumococcique : l'un était porteur d'une insuffisance

aortique, l'autre d'une insuffisance mitrale.

L'endocardite pneumococcique esl plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. Chez ce dernier, elle est fa\ orisée par l'alcoolisme, le surmenage, surtout par la présence d'une cardiopathie valvulaire, consécutiveà nue maladie antérieure.

Comme elle ne provoque aucun symptôme caractéristique, elle esl d'ordinaire méconnue. On doit cependant la soupçonner quand, après la guérison d'une pneumonie, on voil survenir sans cause apparente une nouvelle élévation de température ou quand la lièvre prend une allure traînante et prolongée. Parfois enfin elle coïncide avec une péricardite séro-fibrineuse ou purulente.

Quand l'endocardite esl la seule manifestation de l'infection pneumococcique, son diagnostic esl presque impossible, lien fut ainsi dans le cas observé par Noël Fiessinger, où l'endocardite évolua pendant deux mois, produisit une double lésion aortique el se termina par la mort subite, attribuée par l'auteur à une altération du faisceau de Ilis. L'examen des végétations permit seul

ENDO( \l;l)l i l *■

de reconnaître qu'il s'agissait d'une endocardite pneumococcique. Endocardite typblqne. iplication : la Gèvre

typhoïde, l'endocardite esl <ln<- plua souvent à un.- infection -• daire d'ordinaire Btreptococcique qu'au bacille d'Eberth ; < ; • - ' ; ' ' - ' ' ' ' en a publié un cas. Il s'agissait d'une endocardite ulcéro-végélanle

d< i ur r les | > u 1 1 1 1 . » 1 1 . . 1 1

Il semblerait, d'après les travaux récents, que l'endocardite soit plus fréquente dans les infections paratyphoïd» Weissenbach l'ont notée deux fois dans neuf autops \ ;i\;ni un.' endocardite végétante des valvules aorliques, dans l'autre une endocardite plastique de l'orifice milralet de l'orifice pulmo naire. Netteret Ribadeau-Dumas ont vu à deux reprises une infec lion paratyphoVde ;i bacilles de Gartner déterminer de 1 endocardite avec thr I" »se cardiaque.

D'autres faits 'lu- .1 Debove, Trémolièi ( Caries et

Marchand, sont moins probants. Les malades présentèrent , il esl tous les signes d'un rétrécissement mitral, mais rien n d'affirmer qu'il n'existai! pas auparavant.

Endocardite tuberculeuse < In trouve souvent, à l'aul<

des sujets rts de tuberculose, des végétations, des granul

et des épaississemenls des bords des valvules, etc Mais il Buil pas nécessairemenl que ces lésions soient lubei certaines d'entre elles pouvant être dues l'intervention de pi infectieux secondaires. Cela explique que l'on ne - cord,

-ni" n sur la réalité, du moins sur la fréquence de cette affection I Landouzy, elle serait très gran le, surtout chez les tout jeunes enfants, el beaucoup de cardiopathies chroniques de l'adulte, qui ne d'aucune maladie déterminée, seraient imputables de l'en locarde. Pour d'autres au contraire, elle sérail très l'on ''n juge par le |"'iii nombre ri

<•. Il importe avant loul de donner la raison de • ■••- il •

Pour affirmorqu'une lésion esl tuberculeuse, il faut qu'elle structure hislologique particulière, qu'on j trouve géantes ol des follicules, qu'elle renferme des bacilles de Ko l'inoculation à I animal du tissu morbide reproduis on matière d'endocardite, ces conditions sonl rarement : unies Le plus souvent, c'est la preuve hislologique qui manque, el I n'ont rien qui les dislingue des lésions infiammalo Comme, malgré cela, elles peuvent contenir virulentes p >ur les animaux, on en a conclu qu lement tuberculeuses el spéciales aux états bacillémiques M Bpécificilé de la tuberculose dite non follicul n'est pas encore démontrée et, tant que la question ne résolue, celle de l'endocardite de cette nature • lle-mêm

Busp

Il faut être d'autant plu- réservé que l'expérimentation n'a donné non plus de résultats probants. Michaëlis et lllum ont, il est vrai, en 1898, déterminé une endocardite tuberculeuse en injectant

des bacilles de Koch dans les veines «l'un animal dont le- valves sigmo!desaortiques avaient été préalablement lésées; Léon Bernard el Salomon, sans traumatiser les valvules, mais en faisant l'injection dans la carotide ou dan- le ventricule gauche. Par contre, Deganello, en 1908, a refait ces expériences sans succès. Il n'a pas réussi davantage en inoculant la tuberculose dans la chambre antérieure de l'œil du lapin, et il en a conclu qu'il n'est pas possible de réaliser expérimentalement une endocardite tuberculeuse.

Quoi qu'il m soit, la tuberculose de l'endocardite se présente sous des formes variées : les unes caséeuses, végétantes, granuleuses. qui semblent indiscutables, les autres dites inflammatoires et fibrocalcaires, beaucoup plus contestables.

La iaberculose caséeust est tout à fait exceptionnelle. Le premier cas en a été rapporté en 1861 par Wagner ; on n'en connaît que quelques autres.

Les lésions végétantes ou granuleuses sont plus fréquentes. Elles ont été notées par Perroud, Benda, imus-mènic, Tripier, Ferrand et Rathery, Witte, Meek, etc. Pour Tripier, ces lésions se rencontreraient surtout dans la tuberculose miliaire aiguë et de préférence sur la l'ace auriculaire et le bord libre de la valvule mitrale. 11 esl très rare que ces lésions contiennent à la fois des éléments tuberculeux et des bacilles; il en était cependant ainsi dan- les cas de Benda et de Witte. Dans celui de Tripier, il y avait bien des follicules tuberculeux, mais les bacilles faisaient défaut ; dans un an ire, dû à Shark, l'endocarde pariétal était infiltré de noduletuberculeux.

D'ordinaire, on ne constate dans les végétations ni follicules ni cellules géantes; seule la présence des bacilles permet d'en reconnaître la nature. Une des observations de Meek concernait un sujet mort de bacillêmie aiguë, à Pau topsie duquel on trouva des végétations récentessur les valvules mitrales et aortiques. A l'examen histologique, le tissu granuleux implanté sur la valvule présentait jonction avec celle-ci une zone de prolifération constituée par des cellules mononucléaires renfermant des bacilles de Koch en grande quantité. 11 j en avait également dans les foyers caséeui situés à la base «1rs végétations. La présence de bacilles a été également relevée dans des faits dus à Lion, Thiry, Poncet et Dor, Vaquez, Ferrand el Rathery, etc. Witte, qui en a fait la critique, estime avec raison que certains d'entre eus ne sont pas concluants. Braillon n'en a pas moins déclaré que, même en l'absence de bacilles, une endocardite qui n'a aucune tendance à l'ulcération et est plus juxta-marginale que l'endocardite rhumatismale doit être tenue

ENDOCARDITE ïl

pour tuberculeuse. I est une assertion qu'il est bien diffli ile >i admettre.

La forme inflammatoire ou non folliculaire se rencontrerait surtout chez les jeunes enfants au cours de la septicémie bacillaire. Elle sérail constituée par un épaississemenl ou un boursouflement des lames valvulaires,Bans granulal ions véritables. Cette endocardite fibrineuse décrite par Braillon, par Léon Bernard non,

Berail une des modalités de la tuberculose non Folliculaire étudiée par ces derniers auteurs et, comme nous l'avons dit, encore en discussion. D'autre part, «m n'\ rencontre presque jamais de bacilles. Braillon h Jousset en onl constaté, il esl vrai, dans un cas, mais seulement à la surface du tissu végétant, ce qui n'esl guère concluant. On peut en dire autant d'une observation de Landouzj où l'unique argument en faveur de la tuberculose de l'endocardite consistait dans le résultat positif des inoculations.

La forme fibro-calcaire concernerait certaines cardiopathies chroniques, congénitales ou acquises, con me !'■ rétréciss» ment pulmonaire ou mitral, soupçonné déjà depuis longtemps d'être d'orig ne tuberculeuse en raison des antécédents du malade ou de la coexistence d'autres accidents <l«' même nature. Mais on n en ;i pas donné <le preuves plus formelles. P. Teissier, un des premiers défenseurs de relie opinion, a fait remarquer «pie les lésions n'offrent d'ordinaire aucun des caractères des néoplasies tuberculeuse que la présence des bacilles de Koch yest exceptionnelle. Elle a cependant été notée dans un cas récent de Lortat-Jacob et Sabareanu ayant trait à un homme atteint <le rétrécissement mitral à l'autopsie duquel il yavail des bacilles dans les concrétions de la valvule l es auteurs en ont conclu que le r< ment unirai était lui r

Cela n'est rien moins que certain. On -ail . en effet, — l'histoire des endocardites infectieuses secondaires le montre, — que les tçei n ci reniai inn dans le sang bc déposent 1 rès volontiers sur 1 endocarde, quand celui ci est déj i le Biège de lésions ancienne-, pans que Boit en droit de les attribuer à ce- germes. Si le malade élan mon • le Bepticémie, on aurait peut être trouvé non des bacilles, maie streptocoques. Les auteurs se Beraient-ils crus autorisés pour c dire que la lésion mitrale était due a la streptococcie '

Dans une autre observation, publiée nar OEttinirer et Braillon où il s'agissait également d'une endocardite valvulaire chr son origine tnl erculeuse fui déduitedes résultats 'positifs de se,. pi.- ci de l'inoculation. Or, de l'avis général, ces épreuves n'ont pas «le \ aleur absolue.

Pour Pota-in et P. reissier, l'absence de bacilles, de follicules tuberculeux et de cellules géantes, au cas de cardiopathie val vu 1 serait due s ce que ces lésions sonl produites, non par les bacilles, mais par leurs toxines. Cela n'esl pas admissible, car \

montré que les poisons qui provoquenl la caséification ou la sclérose restent contenus dans le corps des microbes, et, si les lésions étaient vraimenl engendrés par les toxines microbiennes, on devrai! retrouver le bacille sur place.

Récemmenl Barbier est revenu sur la question des rapports du rétrécissement mitral avec la tuberculose, indiscutables suivanl lui, dans un cas qu'il a publié, parce que la lésion cardiaque était accompagnée de péricardite adhésive et de lésions pulmonaire? un peu particulières. Mais comme il ne donne aucune preuve de la nature tuberculeuse de ces lésions ni aucun argument permettant de rattacher le rétrécissement mitral à la tuberculose, qous estimons que ses conclusions ne sont pas justifiées. Nous en dirons autant des remarques faites par Braillon au sujet de cette observation.

L'endocardite tuberculeuse n'a pas d'histoire clinique et constitue presque toujours une trouvaille d'autopsie. Braillon et Jousset ont rapporté, il est vrai, un cas d'endocardite soi-disant tuberculeuse primitive avec lièvre, arthralgies, qui fut suivie d'une insuffisance mitrale et aboutit à la mort. Les auteurs constatèrent à l'autopsie la présence de quelques bacilles à la surface des végétations. Mais, comme nous l'avons dit, celle observation n'est pas concluante. Il en est de même de celle de Barbier.

Endocardites «les Qèvres éruptives. L'endocardite a été signalée au cours de toutes les fièvres éruptives, la scarlatine, la rougeole, la variole, l'érythème noueux, etc., et plus spécialement dans les formes graves compliquées d'arthropalhies, c'est-à-dire à allure septicémique. Tant que l'on ne sera pas fixé sur la nature bactériologique de ces lièvres, il sera impossible de savoir si l'endocardite est due à la maladie elle-même ou aux infections secondaires qui les accompagnent si fréquemment.

TRAITEMENT. — Endocardite inflammatoire bénigne, — La meilleure façon de prévenir l'endocardite est de traiter énergiquement la maladie causale et, si possible, d'en abréger la durée.

En ce qui concerne le rhumatisme, le seul cas où l'intervention thérapeutique soit vraimenl efficace, le traitement consiste dans l'emploi du salicylate de soude à doses suffisantes, c'est-à-dire .r> ou 6 grammes au minimum, de manière à amener rapidement la sédation des (luxions articulaires et la chute de la température.

Si, malgré tout, il se produit des complications endocardiques, il est indiqué d'agir sur elles par des topiques locaux et par un traitement général. Les antiphlogisliques ont été recommandés par Bouillaud, qui pratiquait des saignées abondante- et répétées. Elles ont été remplacées par l'usage de ventouses scarifiées sur la région précordiale. Les vésicatoires, que l'on employait jadis couramment,

I NDOCARDJ i I «S

sont, plus nuisibles qu'utiles el doivent être abandonnés Gendrin, en 1842, a préconisé I application de sacs de glace Bur la région du cœur. I est une méthode excellente qui ;i pour effel '!•■ diminuer la douleur locale, de calmer l'éréthisme cardiaque el Le

de glace doit être maintenu en permanence pendant plusieurs jour- el jusqu ;> la régression complète de 1 endocardite. Quand elle tend à passer à la chronicité, <>n peut substitue) à l'application de glace celle de badigeonnages iodés ou mieux de colon iodé, répétée tous les deux jours

L'endocardite constitue I elle une contre indication au traitement salicylé? Jaccoud et Germain Sée l'ont prétenduel Merklen ne serait pas loin de partager cette opinion. Nous ne la croyons pourtant pas justifiée. Que lesalicylate de Boude, même à hautes doses ne puisse l»;is venir à bout de la fluxion endocardique comme des Quxions articulaires, cela est cit. un et s'explique facilement I sali ylate de soude a en effet une double propriété: l'une, générale — peut-être discutable - qui est d'agir sur les germes pathogènes du rhumatisme el l'autre, locale, due à ce qu'il B'élimine <'n partie parles synoviales articulaires el <|u il exerce ainsi nue action de présence Bur les surfaces enflammées. Il est clair qu'en ce qui concerne I endocardite cette dernière influence n'existe pas : aussi L'efficacité du salicylate ■ !»■ Boude esl elle alors beaucoup moindre. II j a cependant avai à en user, mais à doses modérées, pendant une dizaine de jours ; i j • r« •— la chute de la température, même si les fluxions articulaires ont complètement disparu.

Les médications employées jadis, comme 1«- lartre stibié recommandé par Jaccoud ou les préparations mercurielles préconisé) H ope, Stokes el Graves, ne produisent aucun effet «•( ne cl ailleurs Bans danger.

La médication iodée n'a pas les mêmes inconvénients. On la prescrira en même temps que la médication salicylée dès que l'on aura constaté l'assourdissement des bruits du cœur. On peut faire alors des diverses préparations organiques <l n"l<- ou des iodures alcalins, l'iodure de sodium de préférence La dosi .1 i gramme par jour >uiht. pourvu qu' a la continue pendan semaines ou des mois avec des périodes d'interruption.

Pour combattre l'anémie <|ui fait -u\\<- si souvent au rhumatisme articulaire, on s'adressera au quinquina ou au tanin assi par exemple au sirop composé iodotannique du Codex, donl a donnera deux cuillerées à dessert par jour.

I ne précaution indispensable esl de maintenir longtemps au ht les sujets atteints d endocardite, • ar la reprise prématurée de la m<normale avec les fatigues qu'elle comporte exercerait nue influence fâcheuse Bur l'avenir dune affection <)ui d< mande d< Qsliluer. Vvanl de permettre l<- retour aux occu]

286 H. VAQ1 IX. — MALADIES Dl CŒ1 R.

tuelles, il faudra être sûr que La maladie a complètement rétrocédé, ou qu'on n'a plu- d'action sur elle.

Endocardite infectieuse maligne. — Rien n'est plus décevant que le traitement de cette redoutable affection Bur laquelle la thérapeutique semble n'avoir aucune prise.

La principale indication consiste à traiter le processus aepticémique qui adonné naissance à l'endocardite : infection puerpérale, érysipèle, blennorragie, pneumonie, elc.

En ce qui concerne l'endocardite elle-même, le traitement ne peut être que symptomatique et borné à soutenir les forces du malade. Pour combattre l'état adynamique ou typhoïde, on prescrira les injections de strychnine ou mieux les injections d'huile camphrée, en y ajoutant l'usage des préparations digilaliques au cas de menace de collapsus cardiaque. Contre l'angoisse respiratoireet la dyspnée, on fera usage de préparations opiacées, et il y aura alors avantage à les associer à la digitale

On a également employé les métaux colloïdaux, l'argent, l'or, en injections intraveineuses ou en frictions, ain-i que les sérums spécifiques, le sérum antistreptococcique notamment; mais ces méthodes ont raremenl donné des résultats satisfaisants. Cependant Dogglas Powell et Moritz auraienl obtenu de bon- effets du sérum antistreptococcique dans douze cas d'endocardite maligne.

Endocardite infectieuse à forme prolongée. — Son traitement est encore à trouver, <-l l'échec de la thérapeutique est d'autant plus humiliant qu'il s'agit d'une infection qui, au lieu de procéder par surprise comme l'endocardite maligne aiguë, laisse au médecin le temps d'user de tous ses moyens.

Or ces moyens sont illusoires. Wenckebach dit avoir constaté des cas de guérison à la suite de l'emploi de l'électrargol. Il ne nous a rien donné. H en a été de même de l'or colloïdal à la dose d'un demimilligramme, en injections intramusculaires ou intraveineus Enfin nous avons eu recoins sans plus de succès aux toxines préparée- suivant la méthode de Wright. Il est à noter que les agents thérapeutiques énergiques, introduits par voie veineuse, provoquent toujours une recrudescence marquée de la température, avec ton dance au collapsus, connue s'ils avaient pour unique effet de donner une impulsion nouvelle aux processus infectieux, si atténués soient ils en apparence.

En attendant que l'on soit »mi possession d'un traitement vraiment efficace, on en est réduit à la médication palliative qui consiste à soutenir les forces, à calmer les phénomènes douloureux, à combattre l'insomnie et à mettre le malade en état de lutter contre une affection contre laquelle toute thérapeutique eai impuissante.

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