I.Mx ICARD1 M. «a

ha grande majorité de inon toujours, secondaires el gri

sur des cardiopathies valvulaires anciennes.

Forme aiguë. — Klle peul passer inaperçue, malgré -.1 gravité, parce que si — ymptômes sonl masqués par ceux de la ma gale; «nielle -<■ révèle par des accidents el des signes caractéristiques. Elle débute souvent brusquement par un grand frisson ou par des frissons répétés accompagnés d'une élévation de température qui atteint 39° ou 10° pour -A maintenir les jours suivants; ou bien la fièvre s'abaisse le matin el remonte !<• soir, comme dans les états septicémiques. Parfois enfin il Be produit des rémissions, d'ordinaire de courte durée, pendant lesquelles la fièvre disparatl presque complètement. Le pouls, d'abord rapide el ample, s'affaiblit ensuite el devienl irrégulier dans les phases ultimes de la maladie.

L'étal généra] esl grave d'emblée. Il 3 s de l'inappétence avec embarras gastrique, <!<■ la dépression des forces, de l'insomnie anxieuse; assez rapidement la rate, puis le foie augmentent «le volume; les conjonctives <■! les téguments prennent une teinte subictérique; les urines sonl raresel contiennent de l'albumine

Les palpitations, plus fréquentes ici que dans l'endocardite bénigne, consistent dans des battements précipités el tumultueux accompagnés de gêne dans la région précordiale. Quand elles s'installent tout d'un coup, en même temps qu'une dyspnée violente, elles doivent faire craindre la rupture d'un pilier ou d'une lame valvulaire <l«>ni témoignera, peu après, la présence à la bas ;i la pointe d'un souffle vibrant, symptoraatique d'une insuffisance \al\ ulaire aiguë.

D'ordinaire, cependant, le- lésions orificielles sont pi comme dans l'endocardite simple, d'une phase d'assourdissement «.le- bruits ; mais cette phase esl beaucoup plus il les souffles

pathologiques sonl toujours plus précoces. Habituellement il- ont pour siège un des orifices du cœur gauche, plus rarement ceux du cœur droit, bien que dans certaines septicémies, l'infection puerpérale par exemple, il puisse se produire une insuffisance pulmonaire nu tricuspidienne.

Souvent ces souffles sont multiples, ce qui s'explique par la diffusion de 1 inflammation : c'esl ainsi «pi une insuffisance mitrale peut être suivie à bref délai «l'une insuffisance aortique, ou inversement. Parfois enfin une péricardite vient compliquer les 1 dents. Elle se révèle par 1 apparition «!«•- frottements ou des pi mènes douloureux propres a cette affection : douleur phrénique, dyspnée angoissante, dysphagie, etc.

I endocardite maligne aiguë revêl deux formes spéciales d '■"niuie-; des anciens auteurs mais souvent confondues daw pratique : la form • typhol le el la forme pyohémique.

204 II. VAQUEZ. — MALADIES Dl CŒUR.

Dans la forme lyphoïdc décrite par Bouillaud, ce sonl les symptômes généraux qui dominent la scène. La fièvre est continue ; 1'adynamie, très profonde, esteompliquée de délire tranquille ou viol,.,ii el d'hallucinations; la langue est sèche ; les lèvres sont fuligineuses ; le malade, en proie à une soif ardente, a le dégoût complH des aliments: le ventre est ballonné et il existe une diarrhée profuse, fétide, parfois cholériforme et striée de sang. Bientôt les poumons s'encombrent de rûles de bronchite ou de congestion avec expectorât ion muco-purulente, et la mort survient presque fatalement après quinze ou vingt jours. D'ordinaire, elle est précédéed'éruptions érvthémateuses ou papuleuses, discrètes ou étendues, comme dans les autres variétés de la maladie.

La forme pyohémique est caractérisée, comme son nom l'indique, par des symptômes propres aux grands états septicémiques.

Ici la courbe de la température est un peu différente. La fièvre présente de grandes oscillations, et il n'est pas rare que du soir au malin, ou inversement, la température passe de 36° ou 37° à 40° et même au delà. Les exacerbations reviennent quelquefois, mais non toujours, à heures fixes. Elles sont accompagnées de frissons, de claquements de dents et sont suiviesd'abondantes transpirations. Les mêmes phénomènes se reproduisent pendant deux, trois ou quatre semaines sans autre occident et sans modification notable désignes perçus à l'examen du cœur. L'état général est semblable à celui de la forme précédente : ventre ballonné, lèvres sèches, langue rôtie mais il y a une tendance plus marquée a l'agitation.

Après quinze ou vingt jours apparaissent les complications qui donnent à la forme pyohémique de l'endocardite son individualité particulière. Elles consistent dans des embolies qui intéressent isolément ou simultanément les divers domaines de la circulation.

Les embolies qui proviennent du cœur droit déterminent des infarctus pulmonaires, avec points de côté violents et crachats hémoptoïques. Plus fréquemment il s'agit d'embolies de la grand.' circulation. Quand elles sont constituées par des débris de végétations ou de valvules, elles obstruent des artères de gros calibre et sont suivies d'hémiplégie, d'aphasie ou de gangrène sèche des extrémités. Les embolies viscérales s'annoncent par une douleur soudaine dans la région intéressée. Les infarctus du foie et «le la rate s'accompagnent d'une tuméfaction de l'organe. Celui «lu rein se révèle très souvent, mais non toujours, par de l'hématurie. L'oblitération des artères mésenlériques provoque des hémorragies intestinales parfois très abondantes. Enfin on a rapporté des cas d'obstruction de l'aorte abdominale avec paraplégie.

Une autre conséquence, plus grave encore, des embolies est de propager à distance les processus infectieux qui leur ont donné naissance. Les métastases signalées par les anciens auteurs au cour- de

ENDOCARDITE. tl

l'endocardite à Corme pyohémique s'expliquent de cette façon. Les foyers secondaires sont destinés, en raison de leur origine, à subir ta transformation purulente. Les embolies viscérales provoquent «l<- abcès miliaires ou confluents du foie, de la rate, des reins, des poumons, «1rs pleurésies suppurées; '■•■lie de l'artère centrale de la rétine peul être suivie d'une fonte purulente <l<- l'œil. D'autres complications plus surprenantes encore <>ni été notées, par exemple des anévrysmes artério veineux. Nous reviendrons sur cette question ;■ propos des ectasies artérielles au cours des endocardites à marche lente

Les arthrites purulentes ne sonl pas rares. Elles s'accompagnent de tuméfaction, de rougeur el de douleur de la région atteinte; mais la douleur n'esl pas toujours proportionnelle .1 l'intensité de la lésion. Le liquide articulaire esl francnemenl purulenl ou consiste dans une sérosité louche <l<- médiocre abondance.

Les éruptions sonl fréquentes ; elles apparaissent dès les premiers jours de la maladie el ne correspondent d'ordinaire h aucun type dermatologique déterminé. Dans certains cas, ce sonl de simples taches légèrement papuleuses rappelant lestaches rosées lenticulaires de la fièvre typhoïde ; dans d'autres, de véritables exanthèmes rubéoli formes ou scarlatiniformes, étendus <'n larges placards sur l'abdomen el au pourtour des articulations. • >n a observé aussi <!<■ l'érj thème noueux, mais surtout dans les formes prolongées de la maladie. Enfin l'éruption peul être franchement purpurique. Tous ces accidents sont <lns à des embolies microbiennes dans le terri loire îles capillaires cutanés.

Janewa) a décrit une forme hémorragique, assez exceptionnelle, caractérisée par des poussées <!»• purpura avec épislaxis, melœna, hématurie, etc. Ces hémorragies seraient provoquées par l'altération dyscrasique du sang, si habituelle dans les pyrexies éruptives el les grandes septicémies.

I ae autre forme, <lii<' méningitique, .1 été signalée par « >sler. Elle se distinguerait par la prédominance des troubles cérébraux céphalalgie, rachialgie, raideur de la nuque, vomissements. Le liquide céphalo-rachidien pourrait <-,iiv purulent.

La mort est la terminaison presque constante '!<• l'endocardite maligne aiguë. Le plus Bouvenl elle survient à la suite de l'ag \ ation des phénomènes généraux, <•! elle est annoncée par une ex bation des troubles cardiaques : palpitations, douleurs précordiales .'1 caractère angineux, dyspnée, anxiété. Puis l<- pouls s'affaiblit, devient irrégulier, el l<- sujet succombe à la dégénérescence myo cardique el au collapsus cardiaque. Ou bien ce v"nt des compli cations qui déterminent l'issue fatale : ictère grave avec dégénénce aiguë du foie, anurie consécutive à u n infarctus «.lu rein, pneumonie, broncho-pneumonie, etc.

' ;1 durée de la maladie esl très variable. D'ordinaire, elle

266 il. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒUR.

dépasse pas I rois semaines on un mois. Parfois, cependant, l'infection, après avoir présenté d'abord une allure menaçante, ralentit pour ainsi dire sa marche, et la mort est différée de plusieurs semaines «m de plusieurs mois. Nous étudierons plus loin cette l'orme prolongée de l'endocardite. Laguérisonest possible mais exceptionnelle He a'esl jamais complète, car il subsiste toujours une lésion valvulaire chronique. Ce l'ut le cas d'une de nos malades qui, illeinte au cours d'une infection puerpérale d'une endocardite des plus graves, linil néanmoins par guérir et ne conserva comme reliqnal de ces accidents qu'une insuffisance mitrale en apparence banale.

Formes subaiguës. — Elles renferment presque toute l'histoire de la thrombose cardiaque, dernier vestige de celte thrombose marastique des anciens auteurs qui a été définitivement rayée du cadre nosologique en ce qui concerne les coagulations autochtones des artères et des veines, pour faire place à l'endarlériteet à la phlébite subaiguës.

Cette variété d'endocardite, dont Lutembacher a fait récemment une étude très complète, survient presque toujours chez des sujets déjà porteurs d'une lésion valvulaire chronique. Parfois elle ne constitue qu'un épiphénomène terminal. Les malades restent avant tout de grands asystoliques ; les accidents de stase dominent la scène, el l'infection surajoutée se traduit seulement par l'apparition d'infarctus, l'aggravation de l'état général et l'inefficacité définitive des médications cardiaques. L'endocardite ne fait alors sa preuve qu'à l'autopsie.

Dans d'autres cas, insuffisamment connus jusqu'ici, les choses se présentent d'autre façon, et l'intervention du processus infectieux vient modifier tout à coup l'évolution de la lésion cardiovasculaire.

Il s'agit d'ordinaire de sujets jeunes atteints d'une cardiopathie aorlique ou mitrale bien tolérée ou ayant du moins réagi très convenablement jusque-là aux médications habituelles. Brusquement, à la suite d'une angine banale, d'une grippe, d'une fausse couche chez la femme, l'aspect général se transforme, le faciès s'altère, la rougeur des pommettes contraste avec la pâleur du visage, la décoloration des muqueuses et la teinte subictérique des téguments : de cardiaques qu'ils étaient, ils deviennent des infectés. Ils se plaignent de fatigue, de lassitude, d'un malaise indéterminé, et l'on apprend d'eux qu'ils Irainent depuis quelques semaines un état fébrile mal réglé; puis la maladie poursuit son cours et, après des complications diverses, presque toujours de nature emboliqne, la morl survient sans autre manifestation asystoliqne, du fait seul de l'infection.

Tel est, esquissé à grands traits, le tableau clinique de cette l'orme

ENDOCARDITE. tS— 267

d'endocardite, si fréquente quelle constitue pour les cardiaques une des Façons de mourir. Mais, en pratique, ce tableau subil des déformations eu rapport, d'une part, avec la localisation <lu processus infectieux sur telle ou telle des cavités cardiaques, de l'autre,avec J;i virulence des germes.

Les endocardites subaiguës du cœur gauche apparaissent de préférence chez les individus porteurs de lésions mitrales. Elles ne provoquent aucune modification dans les signes de la cardiopathie et in- se révèlenl toul d'abord que par une fièvre persistante qu< impute aux maladies les plus diverses, surtout à la tul erculos existe en même temps, ce <|iii n'esl pas rare, des crachements de sang dus à des infarctus pulmonaires,

Bientôt la maladie s'afûrme par ^apparition de manifestations emboliques multiples dans la rate, le rein, les artérioles périphériques, hindi- que la température reste élevée et que l'anémie s'accentue. Nous avons vu ainsi, chez une Femme atteinte de sténose mi traie, la pointe du uez prendre subitement un aspect violacé, noirâtre «-I se transformer en une masse sèche, prête ;i Lomber, tandis que d'autres petites taches nécrotiques envahissaient 1<- visage et les avant-bras; le chiffre des globules rouges s'abaissa .i 20000 lieux semaines après la malade succomba en étal de coma, sans avoir présenté de signes d'insuffisance cardiaque.

Les endocardites du cœur droit procèdent différemment et provoquent deux sortes d'accidents : l'embolie ou la thrombose pulmonaires et la dilatation <lu cœur droit .

L'embolie el la thrombose surviennent également .1 la suite d'une cause banale : grippe, angine, etc., el de préférence au cas de lésion mitrale. Mais ici .1 la pâleur subictérique s'ajoutent une nose intense des lèvres el une dyspnée hors de proportion avec le de la cardiopathie; des crachats hémoptoïques apparaissent, r-n 11- qu'il \ .ni par ailleurs de signes de défaillance du cœur dont l<-s battements sont rapides mais réguliers, Les complications restent limitées au domaine de la petite circulation et, comme elles ne sont pas imputables, en raison de l'état du cœur, ;> 'If- troubles circulatoires, Force est de les attribuer au processus infectieux que révèle la lièvre. Bientôt, l'atteinte de l'artère pulmonaire -«■ précise. On constate, a l'auscultation, une accentuation très nette du deux bruit ;i la base, le long du bord gauche du sternum et, à l'écran radioscopiqiie, une dilatation de l'arc pulmonaire, parfois telle qu'elle aboutit a une insuffisance fonctionnelle de l'orifice. « ett d'in-

suffisance pulmonaire, ;i peu près ignorée jusqu'ici, est cependant assez fréquente. La mort survient après quelques semaines au cours ■ syndrome complexe constitué par l'état infectieux, l'anémie, la cyanose h la dyspnée, Dans plusieurs observations de cet ordre, Lutembacher a trouvé, à l'autopsie, de l'endartérite et de la throaa-

268 II. VAQ1 IX. — MALADIES DU CŒ1 M.

bose progressive d'une ou de plusieurs des bronches de l'artère pulmonaire. Dans un cas il ;i décelé la présence de nombreux pneumocoques dans les parois de l'artère et dans le thrombus.

Non moins intéressants sont les e (Tel s de la localisation <lu processus infectieux sur la cavité auriculaire droite. Ici encore on a affaire à i\v* sujets jeunes porteurs d'une lésion mitrale banale chez lesquels s'installe une fièvre continue avec dyspnée et cyanose. Le pouls, d'abord régulier, se dérègle et revêt le type de l'arythmie complète, caractéristique de la fibrillalion auriculaire. Bientôt les poumons se remplissent de foyers d'infarctus avec crachements de sang, et le sujet succombe aux progrès de l'asphyxie, de l'insuffisance cardiaque et du marasme. A l'autopsie, on trouve dans l'oreillette droite des caillots adhérents, fibrineux, entourés de coagulations secondaires, points de départ des embolies. Gonnet et Froment ont pensé avec raison que ces altérations pouvaient être parfoisnonla conséquence, mais la cause des accidents gravidocardiaques.

A côté de ces endocardites subaiguës à symptomatologiecomph-x.-. il en est une autre que l'on pourrait qualifier de mono-symptomalique, parce qu'elle se révèle par un symptôme unique, d'ordinaire une embolie d'une des artères du cerveau ou des membres. C'est la complication que l'on rattache encore par une exception singulière et non justifiée à une soi disant thrombose marastique.

L'embolie constitue souvent, il est vrai, um- sorte d'épisode ultime de la période troublée et comme agonique des cardiopathies. Mais, l'ail qui a frappé tous les auteurs, elle peut survenir aussi au cours d'une santé en apparence parfaite, à la façon d'un coup de tonnerre dans un ciel serein. Puis les jours, les mois, le- années passent, le malade restant ce qu'il était avant, avec le mouvement ou la parole en moins. Une si longue survie serait-elle possible si l'embolie avait été réellement l'expression d'une cachexie cardiaque ' Gela est inadmissible, et l'embolie doit être attribuée, non au marasme, mais à l'intervention d'un processus infectieux, comme le prouvent la clinique et l'anatomie pathologique.

Souvent, «m effet, on apprend que L'embolie a apparu au cours d'un étal fébrile, d'une angine ou d'une grippe. Chez un de nos malades, atteint de lésion mitrale. elle fut consécutive à une angine phlegmoneuse. L'examen anatomique est encore plus probant. Lorsqu'il est pratiqué peu après l'embolie, il révèle l'existence sur l'endocarde d'une coagulation m die, adhérente, siégeant sur la paroi interne du cœur : à gauche, s'il s'agit d'embolies de la grande circulation, à droite, dans lecas d'infarctus pulmonaire. Quand l'ac nient est d'ancienne date, toute trace d'inflammation a disparu, mais l'embolie se reconnaît encore à la présence sur les mêmes régions d'une cicatrice ou d'une tache laiteuse.

i VD0CARD1 l B. t«-

En conclusion, il n'est pas douteux que les complications emboliquesdes cardiopathies sonl dues à des coagulations, qod spontanées comme ou continue à l'admettre à lort, mai- secondaires el provoquées par une endocardite localisée, |"-ii virulente •■! parente à un degré éloigné des endocardites malignes étudiées précédemment.

Forme prolongée. — La pathologie n'offre qu'un exemple d'une septicémie évoluant à la façon d'une maladie chronique, et. chose singulière, c'esl le cœur, si rebelle pourtanl aux infections, qui en esl I occasion. L'endocardite maligne, en effet, peul quelquefois, au lieu 'I évoluer rapidement, durer pendant des semaines ou des mois pour conduire aussi sûremenl ;i la mort.

La forme prolongée de l'endocardite maligne ;i été Bignalée en France en i^s- parJaccoud, par Josferand el Roux en 1892, par Pineau en 1893, par Claudeen 1901, par Gougel «-n 1913, par nousmême en 1917 el par I >ebré la même ann<

C'esl Osier <|ni l'a 1»' mieux étudiée à l'étranger. Ses pren publications sur ce sujel datent de 1885, <•! il j esl revenu 1 plusieurs reprises, jusqu'en 1908. Son enseignement a trouvé un écho dans les pays de la langue anglaise el suscité des travaux <l«- Billings en 1903, de Janewa) en 1907, de Falconer el de Liebman.

En Allemagne, Litten en 1881, Leyden en 1882, soupçonnèrent l'existence de la maladie. En 1901, Lenhartz crut la découvrir alors qu'elle était déjà connue depuis longtemps. Scholmùller, en 1910, puis Jochmann, Lœhlein firent quelques remarques intéressantes, relatives à la bactériologie ••! à l'anatomie pathologique.

Cette variété d'endocardite esl loin d'être exceptionnelle. Osier en .1 observé 10 cas, Lenhartz une quinzaine, nous même 20 en huil ans dans notre clientèle <!<• \ill«'. Si elle paratl peu fréquente, peul être parce qu'elle esl souvent méconnue,

Elle est presque toujours greffée sur une lésion cardiaque ancienne. I >.i 1 1 - 16 de nos cas il s'agissait d'une insuffisance milrale, dans les i autres d'une lésion aortique Elle se \"it but tout à la lin de l'adolescence ou à l'âge moyen «I»- la \i<-, rarement ;>u delà de la cinquantième année, chez des sujets <|in peuvent n'avoir pré sente jusque là a ne un trouble de l'aptitude fonctionnelle cardiaque.

Elle survient d'ordinaire sans motif apparent ou bien 1 la suite d'une ma lad n- banale, d'une grippe, d'une infection calarrhale, d'une amygdalite. Chez un <l<' nos malades, elle fut consécutive une furonculose, chez un autre .1 une angiocholile.

I e début esl insidieux el se manifeste par <!<•- symplùnn i'an\ : de l'accablement, de petits frissonnements accompaj «I élévation de température, de douleurs diffuses dans les m»%ml les articulations. Le malade n'en continue pas moins pendant quelques semaines -"M existence habituelle jusqu'au jour où les de I affaiblissement ■•! de l'anémie le contraignent à s'alitei

270 H. VAQ1 17.. - MALADII - DU CŒUR.

On est étonné alors de la faible importance de> troubles morbû C'est à peine s'il existe un peu de lassitude, d'insomnie, de céphalée, d'inappétence. Parfois même ces symplômes font défaut. La langue est rosée comme a l'étal normal; le ventre n'est pas ballonné, le pouls est régulier, et le seul accident consiste dans la persistance d'un état fébrile que rien n'explique.

La fièvreest en effet constante, bien qu'elle soit sujette à rémission, et sa courbe est caractéristique par son irrégularité même. Tout d'abord la température oseille entre 38° et 39°; l'acmé, qui se produit d'ordinaire le soir, est marquée par le retour des frissons puis, de temps à autre, surviennent des phases d'apyrexie qui ne dépassent généralement pas deux à trois jours, ce qui donne lieu à une sorte de type récurrent décrit par Jaccoud. Plus tard la fièvre augmente encore et atteint 39° ou 40°; mais, même à ce moment, il peut survenir des périodes d'accalmie où elle disparaît presque complètement. Enfin dans quelques cas, assez exceptionnels, elle reste toujours très modérée et, dans une observation rapportée par O'Donovan, la maladie évolua jusqu'à la mort sans élévation notable de température.

La seule autre anomalie consiste dans l'existence d'une cardiopathie valvulaire remontant à un rhumatisme antérieur sans relation apparente avec L'étal fébrile actuel. On porte le diagnostic de grippe anormale, d'infection typhoïde ou paratyphoïde, de paludisme à forme atypique, de fièvre des tranchées (nous en avons vu plusieurs exemples), ou même de lièvre de Malte, et l'incertitude persiste ainsi pendant des semaines, le malade et le médecin étant également surpris de ne pas voir finir une fièvre qui ne parait pas avoir de cause.

Pourtant cette maladie à allure si mystérieuse est une des plu> faciles à dépister. A voir se dérouler pendant des semaines sur la feuille de température la courbe fébrile, capricieuse et oscillante et, en s'aidant de la seule notion révélée par l'examen, à savoir la coexistence d'une lésion valvulaire du cœur, il ne peut s'agir que d'une endocardite infectieuse à forme prolongée.

Est-ce i «lire que la symptomatologie soit toujours aussi muette? Certainement non. Mais les symptômes sont d'ordinaire peu importants et demandent à être cherchés.

Le moins inconstant consiste dans une tuméfaction de la rate. douloureuse mais modérée, ;i inoins d'embolies et d'infarctus. Nous l'avons notée dans les trois quarts de nos observations. Le gonflement du foie est plus exceptionnel.

Les éruptions, purpura hémorragique, placards érythémateux, etc.. ne sont pas rares et sont 1res analogues à celles de l'endocardite maligne. Une autre. plus spéciale à l'endocardite .:i forme prolongée consiste dan- la présence de petites nodosités érvlhémate

ENDOCARDITE. tS— 271

éphémères el douloureuses, apparaissant par poussées au nombre de quatre ou <in<| éléments, disparaisse ni après deui <>u trois jours ft siégeant de préférence à la pulpe des doigts el des orteils. Osier 'lii les avoir rencontrées dans presque tous les cas Nous ne les avons observées que quatre ou cinq fois, mais elles avaient bien alors les caractères décrits par cel auteur.

L'examen du coeur ne donne habituellement aucune indication, el les souffles préalablement perçus persistent sans modification ni adjonction. Mutin, particularité notée par t<>u- les auteurs, jamais il ne se produit de complications péricardiques.

La marche <le la maladie est tratnante et irrégulière. Après des alternatives d'aggravation et de rémission, l'amaigrissement B'accentue, la faiblesse augmente, les urines deviennent albumineuses, ce qui fait présumer l'intervention d'une néphrite subaiguë, bien <|u'il n'j ail pasa proprement parlerde phénomènes urémiques. Parfois, à la période terminale, il existe des troubles de la vue «lu*. d'après Falc r, à une névrite optique.

Mais ce qui caractérise surtout l'endocardite à forme prolong c'est L'apparition d'accidents, les uns presque constants, comme les embolies, les autres, peut-être moins fréquents mais très spéciaux a cette affection, comme les ectasies artérielles el l'anémie.

Les embolies peuvent intéresser toutes les artères de l'économie, être précoces ou tardives. Celle «I»' l'artère splénique, la plus fréquente, se révèle par une douleur violente de l'hypocondre gauche, avec augmentation <lu volume de la rate; ••'■Ile du rein, par une hématurie; celle des artères mésentériques, par «lu melseua : celle

irtères des membres, par de la gangrène sèche. Parfois elles multiples. Chez une de nos malades, une embolie des artères mésentériques provoqua <!<• l'obstruction intestinale qui Be termina par une débâcle sanglante ; puis quelques jours après survinrent des crampes dans la jambe droite, attribuées d'abord à une phlébite, mais dues en réalité à une embolie <!<• la fémorale.

Les ectasies artérielles, ou mieux les artérites ectasianlcs, ont signalées dans un certain nombre d'observations, surtout dans les protocoles d'autopsie, car il <i-t rare qu'elles donnent lieu à des symptômes appréciables pendant la vie. Elles siègent sur les artères viscérales, mésentériques, hépatique, coronaires, cérébrales, <>u mm irtères des membres : la fémorale, la radiale ou latibiale. Elles

onsti tuent très vite, atteignent un certain \<>lmi t persistent

s;m- modification ou régressent légèrement Comme les embo ces ectasies sont souvent multiples et résultent de la projection, contre l«i- parois artérielles, «!<> débris de végétations lancés l<" cœur.

I inémie, complication banale <!•'•> maladies chroniques, i parfois, au cours de I endocardite i évolution 1 «-n I «• . unetelleintensitr

qu'elle masque l'affection primitive et en impose pour une anémie pernicieuse. Jaccoud el Revilliod ont attiré l'attention

sur cette for particulière de l'endocardite dont Schotmûller,

Achard el Foix onl également rapporté des cas. Pour notre part, nous en avons observé quatre.

Elle est caractérisée parla teinte cireuse et blafarde du visage, la décoloration des muqueuses et unléger subictère. Les symptômes concomitants consistent dans dos palpitations, des lipothymies et même des crises syncopales.

La diminution des globules rouges est plus ou moins considérable. Dans le cas d* Achard et Foix. ils ne dépassaient pas 2 500 000 ; l 800000 dans un des nôtres. La valeur de l'hémoglobine est également abaissée, mais en proportion moindre. Souvent il existe en même temps de la leucocytose à type de polynucléose. el le chiffre des' globules blancs peut atteindre 15000, 2U0UO ou même plus. Enfin on relève d'ordinaire dans le sang des signes de réaction médullaire : hématies nucléées, myélocytes, etc. Cette anémie pernicieuse est probablement due à une propriété particulière des germes en circulation dans le sang et à l'action d'hémolysines spécifiques, analogues à celles qui onl été étudiées par BesredUa.

La durée de l'endocardite maligne à forme prolongée est très variable: rarement inférieure à quatre i-. elleesl souvent supérieure à un an. ('.liez un de nos malades (die fut de quinze mois, de seize dans un cas de Debré ; en moyenne, elle est de six à huit mois. La mort est la terminaison pour ainsi dire constante. Sur n<>> dix-huit malades, un seul guérit après dix mois de fièvre el succomba, d'ailleurs, l'année suivante. Ouelques exemples de guérison ont été signalés par Latham el par Hunt, par Jochmann el Long et par Hemstead; mais, de l'avis de tous les auteurs, ils sont tout à l'ail exceptionnels. La mort survient, soit par les progrès de l'infection ou de l'anémie, soit à la suite d'une des complications précédemment étudiées.

A l'autopsie, on constate des lésions plus importantes en (''tendue qu'en profondeur. Les valvules, particulièrement la valvule mitrale, sont le siège de végétations de volume inégal ri d'âge différent, molles, fibreuses ou calcifiées. Il n'y a pas d'ulcérations, pas de nécrose, pas de perforai ion. Le myocarde esl sain ou, s'il existe des altérations, elle- -ont limitées à la zone sous-endocardique; nulle part il n'\ a de foyers de suppuration, comme on en voit dans les endocardites infectantes aiguës; par contre, on trouve après lamorl plus d'infarctus qu'on n'en a noté pendant la vie, principalement dans la rate, le foie el les reins.

Les lésions artérielles consistent dans des artérites oblitérantes d'origine embolique, ou des artérites ectasiantes appartenant à la

ENDOCARDITE. tl

catégorie des anévrysmes mycotico-emboliques décrits par Eppinger. Lindbora en a récemment observé deux cas dans lesquels il a relevé les lésions signalées par cel auteur : inflammation aiguë purulente de la paroi vasculaire, rupture de la tunique moyenne ei de la membrane élastique avec présence de thrombus contenant des microbes.

Enfla Lohlein et Bœhr ont insisté sur l'importance de certa altérations rénales qu'ils considèrenl comme spéciales à l'endocardite a forme prolongée. Elles seraient i arac lé risées par des lésions parcellaires, irrégulièremeul réparties dans le parenchyme el cons< cuti ves à des thromboses limitées à quelques capillaires glomérulaii Baehr ditles avoir retrouvées dai - sur 25, tandis qu'elles fai-

saient défaut dans 54 cas d'endocardite infectieuse aiguë.

La nature de l'endocardite maligne à forme prolongée esl ei en discussion, Cependanl <>n tend de plus en plus a admettre que cette affection esl 'ln<- presque toujours au streptocoque. < lette opinion, émise par Osier <mi 1908, .1 été soutenue par Lenhartz, Si hotmûller, Jochmann, Mayor, Libman, Kinsella, <'t<\ Récemment I lebré s'j esl rattaché.

De fait, le plus souvent, les hémocultures montrent la présence de streptocoques ; mais, pour obtenir <1<-- résultats positifs, il faut répéter les ensemencements el faire usage de milieux spéciaux additionnés de glycose ou de sang. Debré conseille >\c prendre 20 centimètres cubes de l'en distraire 15 centime

cubes, que l'on partage >-u deux ballons contenant : l'un 200 centimètres cubes de bouillon ;> 2 p. 100, l'autre 200 centimètres cub< milieu T composé de 10 grammes • peptone Chapotaut, 5 gran de sel, 2 grammes de glycose par litre l intimètres eu

restant sont partagés entre deux bottes de Pétri; dans l'une on coule <!<• la gélose glycosée, dans l'autre du milieu r solidifié, et l'on mélange au sang. I! esl préféi ibl recueillir le sang au ment des accès fébriles.

Le streptocoque '!<• l'endocardite à forme prolongée .i d< lères assez particuliers «pii le rappr bent <lu pneumocoque i tains auteurs ont même été jusqu'à - dentifier, ce que D on-

sidère avec raison comme erroné . en réalité, le coccus de l'endocardite appartient à la famille [ues, dont il ;

sente la morphologie générale, tout en prenant souvent l'aspe< diplo-streptocoques el môme de - ! - une

certaine lenteur sur les milieux simple : particulier, il d

pas pathogène pour les animaux de laboratoire.

SchotmUller, arguant de cette faible virulence, l'a a| Strepto mitior, épilhèle peu justifiée, puisque la d

toute prolongée qu'elle soit, n'en conduit pas moins à la mort. Il l'a dénommée aussi Strept s en raison de la lein

TllAlll Dl » XXIII.

que prennent, autour des points de culture, les milieux au i menées par ce streptocoque. Mais cette propriété n'est pas constante, ou lii-'n elle disparaît après les premières cultures. Aussi pense-t-il qu'il n'y a pas lieu de distraire le streptocoque de l'endocardite maligne des autres streptocoques. Ajoutons enfin que Andrews el Horder, s'appuyant sur les propre charolytiques de ce coccus, le rattachent, à juste titre semblel-il, à la catégorie des streptocoques parasites des eavités naturelles.

Detweiler el Robinson onl reproduit chez le lapin toutes les variétés de l'endocardite maligne en injectant des émulskras bactéries provenant «lu sang de sujets atteints d<> cette affection, après v avoir ajouté un irritanj mécanique. Les lésions allaienl de la bactériémie streptococcique sans localisation ;i l'endocardite maligne ulcéreuse. Mais, t'ait anormal, il y avait en plus <le la péricardite, laquelle esl exceptionnelle dans l'endocardite à forme prolong»

En résumé, le streptocoque paraîl bien être l'agent pathog habituel <le cette affection; mais il e-t peut-être excessif de prétendre <|u'il est toujours en cause. Si. dan- le- neuf cas où nous avons obtenu des hémocultures positives, sept fois il s'agissait «le streptocoques, dans les deux autres, nous ne trouvâmes que «lu pneumocoque.

PRINCIPAUX TYPES ÉTIOLOGIQUES ET ANATOMO-CLINIQUES. — Endocardite rhumatismale. — Le rhumatisme esl de toutes les maladies infectieuses celle qui s'accompagne le |»lus fréquemment d'endocardite, el pendant longtemps on crul qu'il en était Punique cause.

Les premières notions sur ce sujet sont dues à Matthey del îenève . <|ni. <mi 1815, signala les relations deslésions chroniques du cœur avec le rhumatisme. Johnson, en lsls. insista également sur ce qu'il appelait la « métastase cardiaque du rhumatisme ». Ces don: n'étaient d'ailleurs appuyées sur aucun argument probant.

En réalité, c'est à Bouillaud que l'on doit la description de l'endocardite rhumatismale el de ses principaux signes. Dans une de travaux publiés de 1832 à 1840, il fixa l'histoire anatomique <-i clinique de cette affection et codifia pour ainsi dire, dans ce que l'on a ; i j > | m ' 1 «'* « les lois de coïncidenc rapports avec le rhuma-

tisme :

Dans le rhumatisme articulaire aigu, violent, généralise, u-t-it dit, lu coïncidence d'une endocardite, d'une pèricardite ou d une endopéricardite, esl lu règle, lu loi, el lu non-ccûncidcnce Pcx lion :

h vis le rhumatisme articulaire aigu, léger, partiel, apy rétique, lu non-coïncidence est lu règle et lu coïncidence l'exception.

ENDl I AtilM l I . tS-

La première de cet formules doit être considérée comme exacte. Penl-élre, cependant, la fréquence de l'endocardite esl moine grande aujourd hui que du tempi de Bouillaud, en raison «le L'emploi delà médication salicylée, qui, en abrégeant le rhumatisme, préi ienl les complical ions cardiaqu*

La seconde formule n'est vraie que chez l'adulte « l'enfant,

Le ri aliame môme apyréiique >-i partiel peut

d'endocardite. Tous les auteurs, particulièrement les médecins d enfants, Theadle, Roger, Bergeron, ont remarqué que chez eux le rhumatisme a une affinité toute particulière pour le cœur et qu'il n'j a pas 'I arthropatbies, si bénignes soient-elles en apparence, *{ui ne ipuissenl être Buivies <]•■ complications cardiaques, Aussi croyons nous qu'il y aurait lieu de modifier la formule de Bouillaud en tenant compte de l'âge el en disant : Dan» le rhumai articulaire aigu y partiel, apyréiique, l'enfant, est >-i, ep lionne lie chez ('<iiliili<

L'endocardite survient, comme le rhum i toutes les pé-

riodes de l'existence «pendant avant la cinquième année,

elle se voit de préférence de la dixième à la qu azième anné< m prétendu «pi»- les filles 3 seraient plus exposées que les ço ns

Elle débute plus on 1 11 < >i 11 ^ tôl dans l< de la m 1

dinaire vers le huitième ou le {dixième jour, quelquefois plus tard, mu trente septième jour dans un cas de Potain» Pour Bouillaud, Trousseau, Jaccoud, * - 1 1 « ~ pourrait précéder le rhumatisn leurs :ii 1 • > 1 ix d'être probantes, car elles ienl

sujets atteints d'arlhropalhies non rhumatismales, ma cémi |U(

Le plus souvent il n'existe aucun signe subjectif : lespal| Jiale, notées <l ms certains - «ni imputables a une autre cause, la de m -11»- que la doul 1 de la :

I -11.- Peter attachait nue grande importance. La fi modérée ou nulle et, malgré l'avis de Potain <■ 1 pi-

tié m » liii aiioii du volume du cce ir, à m uns de rhu diaque grave.

Le 1 raclé ris tique 1 dan? l'ass >ui li

bruits du cœur, signalé par B milieu 1. Il affecte l'orific mitral, ce dernier notamm -ni, dure plu- <»u m remplacé par une accentu il ion c • le Potain. Pins les bruil - reprennent lew

t'en locarditc gué il, ou s 1 m eu bruits

de souille.