B. — RUPTURES DES VALVULES ET DES APPAREILS VALVULAIRES

HISTORIQUE. — Signalées par Sénae, ellesonl été étudiées a\ee soinparCorvisart,Peacock, ftarié, \'élalon,.L Dreyfus, Thoinot, etc ; en Allemagne, par lleideuhaiu et Steru.

MÉCANISME. — Les causes déterminantes des ruptures valvulaire*, sont les traumalismes de la [larni thoracique et l'eiVorl. Celles qui sont dues à l'effort ont été appelées par Batffé ruptures gpontsstéi et, pour lui, elles né sont possibles que si l'aorte êtefl antérieurement malade.

Au Contraire les Allemands, siem en particulier, attribuent à

l'effort un rôle bôâuCOUp plus considérable et e-'imenl que, même

au ces de traumatisme, c'eèt encore l'etlori qu'il provoque qui produit la rupture. 1 1 e-1 la une opinion eerlainement evv— ive. Les expériences et Marié ont montré. en ell'el, que l'oa peut faire éclater les appareils valvulaires sur le cadavre iMis Aes pfessàetis suflisanles ou en traumatisant la partie supérieure du thorax. Dufour es! arrivé aux mêmes résultats.

I l;,\i MATISMES Ml CŒUR. tS-

En résumé, le rôle prépon Jéranl du Icaumalisme parai I évident, aumoins dam un certain nombre dei

Toutefois, c'esl d'ordinaire de La combinaison des deux ordres de causes que résultant Les ruptures valvulaires, Le traumatisme compagnanl en général d'un effort inconscient el réflexe de la de celui qui en esl \ ici ime.

Qu'il y ait effort ou traumatisme, La rupture vah >béit

senaiblemenJ aux mômes Lois. Elle se produit pendant ta systole pour les valvule auriculo ventriculaires, au début <!<• la diastole pour les sigmoïdes artérielles, parce que c'est a ce moment qu appareils -n j » j • trient La plus forts pression, Qu'un surcrotl de pression intervienne alors, il fera «•< > 1 1 j > de bélier », comme disaient Potain el B trié, el les appareils se rompront.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - En ce qui concerne la fréqui des différentes ruptures, Dreyfus, dans satl ne les

chiffres suivants :

Ruptures valvulainea aorliquea

— appareil mit rai *

— appruvil tricuspidieii

— BigmoSdai pulmonaire* i

lo Sigmoïdes portiques. — Ce sont donc lea plus fréquemment lésées. Tantôt un»- seule, tantôt <1<mik valvu atteintes. La Lésion peut être une désinsertion de la valvule à point d'implantation, une déchirure plus ou moins étendue de haut an l»;i-, on <-niiii une simple tissure en plein tissu valvulaire. S vent il existe des altérations inflammatoires des valvules et <!«• L'aorte, récentes dépôt Qbrineux . <>u anciennes (indurations calcaires) I ss dernières certainement antérieures à la rupture, •. pu que la fat oriser.

Un (ait clinique nous en a donné la preuve. II concernait un homme qui, à la Balle <l une chute sur les talons, ressentit une Lear violente dans la poitrine h qui présenta dès le Lendemain un Bouffla caractéristique d'insuffisance aortique. A l'écran radi pique, L'aorte était >u rcnenlee de volume Bur toute sa p ascendante, ne oui lém i Lésion ancienne du ■•

incontestablement de nal iflque D'ailleurs la syphilis i

avouée, fi il existait en mâm • temps des perte >lr^ réflexes roluliensj signe d'Argyll et

3 V.PPARB11 mitral. C'est intentionnellement que nous dis appareil mitral, car ici il ^'.iurii plutôt de ruplur tendineux ou des pilier- que des valves elle mena - I peuvent, suivant les cas, ôtre arrachés ou r d leur milieu

leurs extrémités, laiss mt refouler les valves vei Q

la rupture siège sur un pilier, celui-ci présente une extrémité plus ou moins déchiquetée et recroquevillée.

3° Tbicuspide. — Ici la rupture siège également sur les corda et les piliers, exceptionnellement sur une valve.

4° Sigmoïdes pulmonaires. — On n'en connaît guère qu'un cas authentique, dû à Weiss; il s'agissait d'une rupture de la valvu •■ postérieure.

SYMPTOMATOLOGIE. — Brusquement, à l'occasion d'un traumatisme thoracique ou d'un effort violent, un individu en parfaite santé apparente est pris d'une douleur vive, pongitive, angoissante, qui, partie de la région précordiale, irradie vers le cou et les épaules. Le sujet perçoit parfois à ce moment la sensation nette d'une déchirure dans la poitrine. Instantanément apparaît une dyspnée extrême avec suffocations, palpitations violente-, accompagnées de lipothymies et même de syncopes.

Le pouls est petit, souvent irrégulier. L'auscultation, quelques heures à peine après l'accident, révèle l'existence soit d'un sou' Ile diastolique de la base, soit d'un souffle systolique de la pointe.

Le souffle diastolique siège dans le deuxième espace intercostal droit et esl en rapport avec une insuffisance aortique. I! esl généralement plus intense que le souffle de l'insuffisance par endocardite ; parfois il présente les caractères d'un ronflement et peut être perçu par le malade ou même à dislance.

Le souffle systolique de la pointe, symptomatique d'une insuffisance mitrale, est «le timbre grave, sonore ou musical et piaulant. Il j eut être accompagné d'un autre souille correspondant a la région moyenne du cœur, de tonalité excessivement l»asse et semblable a un bruit de « guimbarde ». Ce dernier souffle ne peut être attribué qu'au flottemenl dans le courant sanguin d'un fragment depilier ou de valvule. Nous avons vu, ily a quelques années, cesdeux souffles c< terchez an sujet qui, précipité d'un lieu élevé, était lombésur le thorax. Examiné quelque temps auparavant, cet homme n'avait été trouvé porteur d'aucune lésion organique. Le bruit de guimbarde disparut au bout de quelques jours, probablement parce que le corps étranger qui te provoquait était devenu adhérent à la paroi. Le second souffle, celui d'insuffisance initiale, persista seul.

La mort peut se produire aussitôt après l'accident. Elle serait beaucoup plus fréquente dan- le cas de rupture de la initiale que de rupture des sigmo des aortiques. Si le malade Mir\ il aux accidents du

début, il entre dans la phase do cardiopathie aortique ou mitrale confirmée.

PRONOSTIC. — Le pronostic de ces insuffisances est toujours grave. La morl subite est fréquente, ou bien elle peut être relardée de quelques mois. On connaîl cependant de nombreux cas de guérison.

i RAI ma i ISM1 S D1 CO i l;. n

DIAGNOSTIC. [1 est d'ordinaire facile, g ■ commémoratifs,

aux caractères spéciaui des souffles. Au point devue médico-légal, le problème peu) cependanl être fort délical par suite du manque de netteté des commémoratifs, de l'absence '!<■ données Bur l'étal antérieur du Bujel el du retard de l'examen après l'accident.

TRAITEMENT. Les premiers jours, il est uniquement symptoma tique; par la suite, il se confond avec le traitemenl del'insuffis cardiaque.

C — ENDOCARDITES VRAI MATIQVES.

1° Aiguës. — Nos connaissances actuelles permettent de a dérer comme \ raisemblable, sinon comme sûre, l'origine traumatique de certaines endocardites aigu

Expérimentalement, Rosenbachj Wyssokov* itch, Netter, w eichselbaum, F. Franck ont pu, après production de ruptures val vu t aires iques, provoquer l'apparition d'endocardites infectieuses par injection dans la circulation de cultures microbiennes pneumocoques, streptocoques, staphylocoqui

1 - conditions expérimentales se trouvent cliniquement réali si l'on admet, d'une part, que le traumatisme peut léser des appareils \;il\ al aires sains et, d'autre part, que des microbes, passant dans le Bang à l'occasion d'une infection souvent bénigne ••( locale, viennent ensuite Be fixer el coloniser sur l'endocarde lésé. La lésion traumatique de l'endocarde joue là le même rôle d'appel que l'endocardite chronique rhumatismale dans certains faits aujourd'hui bien connus d'endocardite infectieuse secondaire.

Les observations d'endocardite aiguë traumatique présentant tous iractèrea de garantie désirables sont, ;■ la vérité, fort ran - dans la littérature médicale; <>u n'en peut guère trouver plus de Iroh

quatre. En voici > [ue nous empruntons, en la résumai

Bourguin et de Quervnin, et qui nous parait particulièrement démonstrative. I d individu en pleine santé fait un effort çohj rallie pour retenir un lourd lonn< au. Il ressent immédiatement u n>sensation de déchirure dans la poitrine, se sent mal à l'aise et s «lu nez. Le lendemain il crache des mucosités sanguinolentes h cesse -mi travail. Les jours suivants, il doit B'alitei el les symptômes deviennent graves : dyspnée, cyanose, tccélération «lu pouls, i'Ii-. Enfin un Bouffie bruyant apparaît su foyer unir. il. «mi même temps que la température comment

viennent des douleurs spléniques s, de l'albuminurie, el le

malade meurl d'embolie cérébrale, sept semaines après l'accident. A l'autopsie, on trouve une endocardite milrale ulcéro-verruqu d'origine Btreptococciquo et, en outre, des infarctus i de la

rate, <lu rein el une embolie de la svlvienne.

358 II. VAQ1 EZ. — .MALADIES DU GŒI R.

C'est là le tableau typique de L'endocardite maligne, et l'on est en droit de penser que le traumatisme, encréant une lésion endocardique, a permis le développement du processus infectieux.

*J° Chroniques. — Dans ces cas, le traumatisme serait le point de dépari d'une endocardite à forme plastique. Les phénomènes évolueraient d'une manière presque latente, pour aboutir graduellement, en quelques semaines ou quelques mois, à la formation d'une insufû sance aortique ou mitrale. Jaccoud, Stern, Ileidenhain, Swiney ont rapporté des observations de ce genre qui paraissent probantes. L'avenir de ces lésions valvulaircs traumatiques ne différerait en rien de celui des lésions valvulaires d'origine rhumatismale.

D.— MYOCARDITES TRAUMATIQUES ET ANÉ] RYSMES