ANGINE DE POITRINE

poitrine d'effort, on l'a attribuée, elle aussi, à une cause unique : le rétrécissement des artères coronaires. Cette explication mérite- t-elle la faveur dont elle jouit actuellement ' < est ce que dous examinerons d'abord.

Angine <l<- poitrine d'effort. — Théorie coronarienne. Proposée par Jenner dès la fin du xvnr1 siècle, soutenue ensuite pai Rieder, cette théorie attribue l'angine de poitrine ;i une ischémie intermittente du myocarde causée par le rétréciss» ment des vais* nourriciers «lu cœur. Elle ;i été défendue par Potain et Huchard en France, par Douglas Powell en Angleterre. Elle s'appuie sur deux argumenta tirés, l'un de la statistique l'autre de la pathologie com. parée.

La lésion incriminée est certainement très fréquente. Dans 20 cas sur 39, Potain a noté un rétrécissement de l'une dea artères coronaires ou des deux à la fois. Huchard, dai B38cassur70, Douglas Powell dans 34 c ta sur 16. Mais lea faits posil 1 1'-. si nombreux soientils, ne diminuent pas la valeur dea faits m gatifs. Or,si l'on < - « > i »— » 1 1 1 « • les bulletin a de laSociété anatomique, on voit qu • très souvent celte môme lésion fut trouvée chez dea individua qui n'avaient pas présenté le syndrome angineux, ou qu'elle faisait défaut quand il avai| existé. A ces faits nous en ajouterons un autre concernant un malade atteint depuis plusieurs années d'angine de poitrine et qui succomba .-m cours d'un accès. L'autopsie révéla une aortite diffuse, maia les vaisseaux coronariens étaient intacts et leur calibre absolument normal, t *« i -- el Krantz ont rapporté un cas anàlog

L'appel à la pathologie comparée u'esl pas plus probant. Il consiste dana l'analogie, déjà Bignalée par < tiarcot, dea accès angineux avec Les accidents <\\\>' présentent lea chevaux atti inla de claudication intermittente par oblitération incomplète de l'artère t • - 1 1 1 » • i • .- ■ 1 * - h. ma l'un et l'autre cas, .» i il dit, la douleur survient sous l'influence de la marche h s'arrête par le repos De analogie on a voulu conclure que tous les phénomènes <l<- 1 angine de poitrine sont liés au rétrécissement dea artères coronaires. Maia cette argumentation a contre elle l< - résultats de l'expérimentation, lien résulte, en effet, que tout obstacle opposé ;i la circulation «lu sang dans 1<-^ artères coronaires est Buivi d'abord « I * - modifies lions <lii rythme cardiaque, puis de sphacèle <'t d'infarctus du myocarde. Or, l'on Baitque l'a ces angineux ne modifie en rien le rythme «le- battements <•! qu'à l'autopsie on n<' constate jamais d< dégénéral ives du muscle cardiaque.

Pour ces raisons, il ne nous parait pas possible <l accepli r la théo rie soutenue par Potain, Huchard «•! Douglas Powell, <•« h l<- rôle «le- lésions coronariennes n'est pas douteux, noua le comprenons d'une autre faç m

Le rétrécissement des artères coronairea n'est, à loul prendre,

162 II. VAQI I ./. — MALADIES Dl CO I R.

qu'une localisation spéciale «le l'aortite sus-sigmoldienne. Of les li lt) -. aerveux qui se rendent «le l'aorte au plexus cardiaque sont particulièrement abondants dans la portion initial»- du vaisseau, §oj». tout dans celle qui correspond aux orifices des artères coronaires. Il en résulte «pie toute lésion présentant cette disposition pourra provoquerdes réactions douloureuses et d'autant plus volontiers qu'elle siégera plus près de ces artères. Mais cela n'est pas absolu, ei !«■ syndrome angineux peut être réalisé par une aortite exclusivement -us sigmoldienne — nous en avons observé des eas — et faire défaut dans la coronarite. Or, cela ne s'expliquerait pas s'il s'agissait d'une action purement mécanique, comme l'admettent les auteurs précédents.

L'influence de l'effort dans la production de l'accès devient dès lors très logique. L'effort a pour effet, comme l'a montré Hurthle, de distendre l'aorte à son origine et de mettre en jeu le système du nerf dépresseur chargé de soulager le travail cardio-aortique. grâce à la vaso-dilatation abdominale A l'état normal, il n'en résulte aucune manifestation douloureuse; mais, quand l'aorte est altérée et quand l'élasticité de ses parois est diminuée, la distension du vaisseau détermine une excitation des lilels nerveux qui se rendent au plexus cardiaque et une réaction douloureuse qui se traduit par l'accès angineux. Dès que Ton suspend l'effort, l'aorte revient à sa position de repos, et la crise douloureuse cesse comme par enchantement. Comme on le voit, tout s'enchaîne, et la clinique esl en plein accord avec l'anatomie el la physiologie expérimentale. Aussi a-l-on dit avec raison que l'angine de poitrine était le cri

de souffrance d'uni' aorte malade.

Théories nerveuses. — Nous ne les rappellerons que pour mémoire, car elles ne sont plus admises. Peter, méconnaissant l'importance, cependant capitale, des altérations de l'aorte, attribuait l'angine de poitrine à une névralgie du plexus cardiaque. Lance reaux incriminait une névrite «le ce plexus, mais il n en a donné aucune preuve.

Angine de poitrine du décubitus el distension aiguë du cœur. — La théorie que non- venons de proposer convient également à L'angine de poitrine «le décubilus. Mais ici les réactions douloureuses sont consécutives à la distension du ventricule gauche et, accessoirement, de l'aorte.

On a objectée cela que le cœur peut être dilaté Bans qu'il en

résulte de sensation pénible. Mais l'argument n'est pas démODS

tratif. La dilatation vésicale permanente qui succède aux affectif os prostatiques ne provoque pas, elle non plus, de douleur, landis que la distension subite de la vessie détermine des souffrances partiçu lièremenl vives. Dilatation et distension sont donc des phénomènes essentiellement différents dans leur-- causes et leurs effets. Le

GIN1 DE P( 'i i i;im . ii

deuxième qui se produit lorsqu'un organe creux, vessie ou cœui esl momentanément incapable d< 1er ;i un travail excessil

esl le seul qui soil suivi de réaction sensible. On s'explique donc (|u<- le ventricule gauche, ainsi que I aorte surpris par un ;• coup U hypertension, se dislendenl à I excès el <|u<- l'excitation des nerveux du myocarde qui en esl l;i consi quence, transmise au p cardiaque, crée '!»• toute pièce le syndrorn • qui

prouve encore plus < [ 1 1 ** ces deux organes, cœur <\ aorte, ob tissi ni ;iu\ mêmes lois, c'est que très souvent le syndrome angineu mixte: angine d'eflbrl en ce qui concerne l'aorte, angine bitus <'n ce «pu c» »ncei ne le cœur.

Mackenzie a proposé une autre interprétation : pour lui l'angin poitrine serait due I un affaiblissement de l'éi trdiaque, pai

insuffisance du cœur ou par gène de la circulation coronarienne '-1 ischémie «lu myocarde.

(Jcltr explication repo e ur deux Faits ob

angine ux : la présence d une arythmie é type de pouls alternant et la chute soudaine el parfois 1res profonde de la pression rielle. <>r, dit Mackenzie, l'alternance < 1 1 1 cœur est l'indice d'un trouble grave de la contrat lililédu myocarde, <"i la <• 1 1 « 1 1 . - de la près — i « » 1 1 artérielle témoigne également que I de la contraction

du vent i icule est diminua

i ont réels, mais ils ne sont pas constants h ils i«>iii presque toujours défaut dans l'angine de poitrine d'effort La iii<-<> rie de Mackenzie ne | •• • t j ■- 1.- 1 1 1 donc convenir qu'à I angine •!<• poitrine par distension cardiaque, où les deux phénomènes s'observent fréquemment. Mais, contrairement à l'opinion de l'auteur, \\> ,-ii Bont la cona quence non la cause «■! <>n ne les constate qu après ependanl leui présence, —et la théorie de Mackenzie contient '-m cela 1 1 1 1 < - part '!<• véritéj est l » i • - ■ * le l< -■■• <i>i«- l«myocarde s perdu soudainement -■> loni< ilé.

Dans un ouvrage récent, Clifford AJbulta i riliquéla distinction que nous établissons entre I angine de poitrine d'effort »-t l'angine «l»' poitrine de itécubilus. Il I ;> qualifiée de fantaisiste tout < n reconnaissant par ailleurs, ce dont nous le reraercioi notre

Iravai] n'est pas sans intérêt. Pour lui, ces deux formes sont si étroitement inlriquées qu'il esl impossible de les dis de poitrine esl toujours liée à une altération de l'aorte i de notre différend est qu'il considère l'angine de mme

une maladie, alors que ce n'est pour nous qu'un 53 sujets affectéf comme nous I ivons dit, de trouble - italiques

accusent des sensations qui rappellent trait pour li gine de poitrine, <-i il ne viendra pas s 1 id n< lure qu ils sont

affectés d aortite D autre part, quand on n « • 1 1 un sujet atteint d'hypertension artérielle pr< senter subitement la nuit !«• grand syndrome

i64 II. VAQUEZ. MALADIES Dl (.'I I i:

angineux suivi d 'expectoration albumineuse, etqu 'à l'examen radioscopique on constate une augmentation soudaine <lu volume du cœur, force est bien d'admettre que c'est la distension ventriculaire (|in ;i déclenché le syndrome. Que plus tard ce même sujet présente des accès d'angine de poitrine d'effort et que l'on trouve à l'aulopsie des lésions aortiques systématisées <»u diffuses, cela n'a pas lieu de surprendre, car l 'aortite esl un corrollaire presque nécessaire de ces états pathologiques, lui résumé, si notre interprétation est « fantaisiste » aux yeux de Glifford Albutt, c'est parce quelle ne correspond pas à sa conception, mais nous la croyons conforme à la réalité.

DIAGNOSTIC. -- Pour beaucoup d'auteurs, ce diagnostic serait relativement aisé. L'angine de poitrine vraie se reconnaîtrait à sa symplomatologie bien définie et à la présence de lésions organiqucdu cœur ou de l'aorte ; ces caractères feraient défaut dans les autres variétés d'angine.

Cette distinction, qui a régné pendanl longtemps, a été surtout formulée par Rendu: «Les crises d'angor pectoris de nature organique, dit-il, ont pour caractère de succéder presque toujour- à un effort musculaire ou à une marche rapide, de se reproduire à de longs intervalles et d'avoir une durée assez courte; pendant. quelques instants, la tendance syncopale et L'angoisse extrême sont les traits principaux du tableau clinique auquel viennent s'ajouter l'arrêt de la respiration et la petitesse du pouls, qui n'est pas accéléré. Les fausses angines ont des caractères tout différents : elles sont beaucoup plus communes chez la femme que chez l'homme; les accès se répètent bien plus souvent, parfois tous les jours ; les crises sont plus longues : elles peuvent durer d'une demiheure à trois heures, tandis que l'accès d'angine de poitrine se juge généralement en quelques minutes; elles surviennent la plupart du temps pendant la nuit, sans cause provocatrice appréciable, car il ne semble pas que le travail de la digestion soil à considérer sous ce rapport autant qu'on l'a prétendu; enfin, les irradiations douloureuses qui accompagnent l'accès sont plus variées [irradiations cervicales, thoraciques, épigastriques, irradiations dans le bras droit et plus mobiles que dans l'angine

\ raie. »

Nous nous refusons à souscrire à cet exposé, erroné en principe, parce que, comme disait Potain, « il u'} a pas de fausses maladies, il n'y a que de faux diagnostics » et, en pratique, parce que les signes distinctifs des soi-disant « fausses angines de poitrine - ne leur sont pas exclusif-. Combien d'individus, supposés atteints d'angine goutteuse, toxique, voire hystérique en raison du caractère de leurs crise-, succombent subitement et prouvent ainsi par leur mort le vice «le cette classification!

ANGIN1 i>l POITR] t:t

\u surplus, Bur quoi reposent les éléments de diagnostic? Sur la répétition plus fréquente h (a durée plus longue des accès, Bur leur apparition souvenl nocturne el la propagation insolite des irradia tions douloureuses ' Or, dans l'angine de poitrine par aortite, la répétition des accès esl presque illimitée, el il suffit que le malade se mette dans des conditions déterminées j >< n i r qu'ils apparaissent. Très courts au début, plus tard ils se prolongent au pointde persister pendanl plusieurs heures, malgré la Buspension de la cause provocatrice. Inversement, bî la crise d'angine <!<• décubilusa pour i tère d'éclater la nuit, l'angine d'effort peut également, au bout d'un

certain temps, surprendre le malade pendanl son - neil comme

pendant la marche. Rien de plus variable enfin que les irradiations douloureuses; elles suivenl très souvent, il esl vrai, une \<>i<- Byslé matisée, mais cela n'esl pas constant el leur propagation capri cieuse a été notée depuis longtemps

En conclusion, il nous paratl plus logique d'étudier successivement chacune des formes <!<• la maladie et d'indiquer les signes «pu permettent <!<■ les distinguer des autres affections.

L'angine <l<' poitrine par aortite débute habituellement pendanl la marche <>u à l'occasion d'un effort. I»'- là son nom d'angine d'effort. La durée du premier accès est court el ne dépasse pas celle de la cause qui l'a provoqué. C'est certainement à elle que l'on a affaire si la répétition «lu même acte a été -mvie dos mêmes effets el si la douleur, née derrière le sternum, B'esl propagée ensuite dans l'un des deux l>r,-i-, le gauche notamment .

L'apparition isolée d'une crise douloureuse à Lype d'angor, non Buivie de récidive, n'exclut pas forcément le diagnostic d'angine de poitrine par aortite, car il peut se produire un très loin: répit jus qu'au retour d'un nouvel accès. Ici encore il faudra s'appuyer sur iractères que nous venons d'indiquer. S'ils sont typiques, le dia gnostic <'-i évident, à plus forte raison s'il existe en même temps une lésion 'l<- l'aorte.

L'atténuation des phé nés douloureux après i pér

plus ou moins longue de crises, l'influence moindre de l'effort dans la pro luction des accès ne Boni pas des raisons suffisantes pour abandonner le diagnostic d'angine '!<• poitrine par aortite, l'espacement des crises peut tenir à ce que les malades ont ti l<- moyen d'en éviter le retour, par « • x < • 1 1 1 j • l • ■ en modérant leur allure ou ''u évitant If- causes qui les provoquent. Il suffira alors, pour décider de la question, de demander au Ire mieux

s'il Berail « .- 1 j > .- » 1 » 1 1 > de faire après l<- repas une course un peu rapide. s : I répond négativement, -- el il le fera

<!<• poitrine par aortite . I<- doute n'est plus perni >n <l«'

c< tte affection qu'il - 'agit .

TRAITI 1>i mi i

i66 IL VAQUEZ- - MALADIFS 1)1 CŒUR.

D'ordinaire enfin, les douleurs, après avoir été paroxystique!

intermittentes, deviennenl presq ontinues el apparaissent au

repos comme dans les mouvements.

[1 esl évidentque le diagnostic sera facilité si l'examen objectif du malade révèle l'existence d'une lésion aorlique : éclat clangoreux du deuxième bruit, souffle orificiel, élargissemenl du vaisseau avec opacité de ses parois à l'écran radioscopique. Mais on -ait que ces symptômes peu venl faire défaut, même au cas d'angine de poitrine organique avérée.

Ce que nous avons «lit des fausses angines «le poitrine ne signifie pas que celte appellation doive être complètement abandonnée. Vous estimons, au contraire, qu'il faut la conserver dans l'intérêl des malades, à qui nous devons cacher la nature de leur mal. Us connaissent en général aussi bien la fausse angine de poitrine que l'angine vraie, et en leur disant que c'est de la première qu'ils sont atteints, on dissipera leurs craintes <•! on confirmera leur espoir.

Les affections qui pourraient en imposer pour une angine de poitrine d'effort son! celles qui s'accompagnent de dyspnée ou de douleurs thoraciques.

La plupart des affections cardiaques réalisent la première éventualité, et la dyspnée qu'elles provoquent peut être suivie à la longue d 'une sensat ion pénible et angoissante dans la poitrine. Mais le fait essentiel consiste toujours dans la gène respiratoire : la douleur n'est qu'accessoire el n'éveille jamais d'irradiations périphériques. Cependant, chez les sujets qui sont atteints de Lésion de l'aorte, la dyspnée et la douleur marchent de pair : la dyspnée, car ils sont cardiaques ; la douleur, car ils sontaortiques.

Les douleurs capables de présenter quelques analogies avec l'angor consistent soit dans de simples névralgies, soit dan- des lopoalgies de la région précordiale.

Les névralgies intercostales n'affectent d'ordinaire qu'un des côtés de la poitrine; elles siègent aussi bien à droite qu'à gauche; de plus elles sont persistantes, et, si elles sont aggravées par l'effort, elles ne disparaissent cependant pas complètement au repos. Leur point «le départ n'est pas rélro-sternal et la pression sur le- points correspoil danl à l'émergence des nerfs permet de voir que la répartition topographique des sensations douloureuses ae rappelle en rien celle de l 'angine de poirine

Ces remarques s'appliquent aussi bien aux névralgies banales

qu'à ("elles plus rebelle- dont -ouiïivnt les -U jel - ;i 1 1 ei u ! - d';»ortite..u

d 'anévrysme aortique. Dans certains cas, d'ailleurs, les deux sortes de douleurs peuvent être associées,

Les névralgies du plexus cervical intéresse*! une région très éloignée de la sphère cardiaque. Leurs caractères généraux, ana-

DE POU RI *:t

loguei à ceu névralgies, persistance de la douleur,

erbations pontanées, etc., - en rendent le diagnostic facile Rappelom cependant que parfois, mais rarement, l'angine de poitrine débute par deo irradiations périphériques qui peuvent dans lo domaine du plexus ren ical.

Par contre, les névralgies brachiales m< .vent

révélatrices de l 'angine de poitrine.

Les névralgies brachiales gauches ne manquenl pas de faire n certaines appréhensions chez les malades qui n'ignorent pas que l'angine de poitrine s'accompagne de douleurs dans le bras gauche. D'ordinaire, heureusement, ces craintes sonl mal fondées, et <>h n'a pas de peine ••'■ s'apercevoir que les sensations pénibles n'afTectenl pas uniquement la Bphère du cubital, qu'elles n<' sonl 1 1 !«'*»■ -

par l'effort, en un mol qu'elles n'ont rien à faire avec celles de! i pecloris.

Mais il est des i is où le diagnostic contraire doit être posé. Ils uni trait a des sujets qui se plaignent d'une névralgie ne se manifestant que sous l'influence de la marc h tant lo domaine «lu nerf cubital <>u à la région du poignet ou du pli «lu coude. Dans ces circonstances, I idée d'angine <!<* poitrine frusl insolite doit venir à l'esprit, et l'on devra conclure dans < les phénomènes névralgiques sont suivis, ce qui est alors presque la règle, d'une douleur, Bi minime Boit-elle, siégeant dans !<> haut de la poitrine et notamment derrière le sternum.

I es sensations pénibles ou lopoalgies de la région prêt ordiale qui pourraient être confondues avec l'angine de poil ri m ^>it dans une impression <!■' pesanteur <>u d'endolories^ ment mal défini, soit dans une véritable douleur, exaspi accompagnée parfois de propagation vers la clavicule et l'épaule

gauche.

La soi-disant pesanteur de la région précordiale, faussement attribuée à une affection «In cœur en général, plus ns la Eone L.r:i-i riqu si ro colique. enl à on trouble des fonctions digestif - lc< malades, <l m** leur . rance de la | osition du cœur, <>nt u n<* lendi le ;• rattacher 6 cet organe toute sensation incommo <«>m voisinage. L'erreur est impossible pour le la douleur, son a ftge, l'ai m lient pas de penser quel'on ait affairée mi.- vérital

Une autre topoalgie de la région précor li i i nue,

pourrait, par certains i es Bymptômes qu'e

ment confondue avec l'angine de poitrine s une

douleur, -\ la fois fixe et paroxystique, affectant le thorax, an devant du cœur, et sujftti orme

d'élancements pénibles propaj <* p«^

ici encore d'angine de poitrine \ raie, la chose est de toute évidence, caria douleur siège non derrière le sternum, mais en pleine région précordiale; elle esl persistante el elle n'est pas augmentée par les efforts. De plus, elle apparaît, non lorsque l'on appuie fortement la main sur la région précordiale, mais lorsqu'on soulève la peau avec les doigts et qu'on la pince légèrement. En de certains points, ce pincement ne provoque aucune souffrance, unis il en esl d'autres où il éveille une douleur exquise, presque angoissante, en même temps qu'apparaissent ces élancemenls à distance accusés par les malades. On s'aperçoit alors qu'au niveau des points sensible- il existe de petits foyers d'induration, d état parcheminé du lissu cellulaire ou, autrement dit, de cellulite, origine certaine des phénomènes douloureux révélés par l'interrogatoire. Nous nous sommes convaincus que ces faits de cellulite précordiale à forme angineuse étaient liés aune circonstance particulière qui est la suivante. Sous l 'influence d'une suggestion inconsciente qui les incite à interroger eux-mêmes la sensibilité de leur cœur, certains sujets portent à tout moment l'extrémité des doigts ou la main sur la région précordiale. Du jour où ils ont cru reconnaître la présence d'une sensation douloureuse, si minime soit-elle, leur attention est mise en éveil. La pression exercée sur le cœur dans le but de l'explorer devient incessante et de plus en plus énergique. A la longue, sous l'influence des traumalismes ainsi répétés, là »»ii il n'y avait rien, il se développe quelque chose, qui esl la cellulite de la région précordiale. Les bas de cet ordre sont loin d'être exceptionnels A les méconnaître on s'exposerail à de graves erreurs de diagnostic.

Il n'y a. en réalité qu'une circonstance où le syndrome douloureux de l'angine de poitrine peut être repro luit trait pour trait par une autre affection, d'ailleurs hès banale et de pronostic bénin, l 'arythmie extrasystolique.

Dans sa forme atténuée, l'arythmie extrasystolique ne se révèle que parune sensation agaçante plutôt qu'incommode de choc cardiaque. Quand elle est plus prononcée, elle ('-veille toute une série de symptômes qui ont les plus grande- analogies avec ceux del'an^orjoectoris. 11 esl facile d'en concevoir la raison. Le cœur, comme les autres muscles «le l'économie, esl habituellement insensible, mais il est susceptible de réagir douloureusement sous forme de crampe, lorsqu'il se contracte spasmodiquement. Or l'extra-contraction qui résulte d'un spasme insolite du cœur constitue par cela même une condition suffisante pour faire naître de la douleur. Celle ci un,- fois créée doit logiquement se transmettre par de- yoies déterminées au plexus cardiaque, aux centre- nerveux et de là aux nerfs périphériques, en provoquant les sensations subjectives absolument analogues, à l'intensité près, a celle- «le lace- angineux.

SINE Dl POITRINE. t:i

Celte supposition, conforme aux donnéei physiologiques, eal confirmée par la clinique.

I 1 1 - souvent, en effet, certains sujets -•* plaignenl de r — entir de temps ;i autre une douleur violente '•' soudaine de la région précordiale, accompagnée d'angoi — el suivie d'irradiations dou loureuses dans le région de l'épaule et du bras gauche. Iln'enfaul pas plus pour les persuader qu'ils sonl atteints d'angine 'i<é poitrine, el leur crainte peu! paraître justifiée, é ta ri 1 donné le caractère troublanl des accidents qu'ils décrivent.

Cependant, en j regardanl de plus près, on ne larde pas A b aper cevoirquece syndrome ne rappelle en rien celui de l'angine de poitrine d'effort. Les douleurs apparaissent aussi bien au !■•■[ »■ »~ que dans la marche, et le mouvement aurait même plutôt pour • - 1 1 « - 1 de les calmer. Le malade peut fournir des courses plus ou moins rapides, sansen être incommodé. La douleur siège dans la région précordiale, plus rarement derrière l«' sternum; '■ll<- est subite, instantanée, | comme un éclairet - accompagne 1res souvent ■! une petite sensation vertigineuse qui n'existe jamais dans l'angine de poitrine d'effort. Elle -i' répète parfois ;i de nombreuses reprises dans le cours d'une journée, puis, dans les jours ou les semaines qui suivent, elledisparatt complètement, Enfin, l'examen objectif permet <l<- reconnaître l'intégrité absolue du cœur et des vaisseaux, parfois même de percevoir, au moment où la douleur se manifeste, la production de l'extrasystole, seule cause de t< >us les accident s.

Le diagnostic de l'angine <lr poitrine <l<' d£cubltua par >lilension cardiaque est en général facile.

D'ordinaire, l'accès apparaît au repos, iu cours de la nuit. Il se caractérise par une douleur rapidement croissante de la région pré cordiale <-i rétro-sternale, bientôt suivie d'irradiations dans les épaules et les bras, surtout du côté gauch • et dans le 'I"- entre les omoplates. Très souvent, mais non toujours, il provoque l'appari hou de complications pulmonaires œdémateusi i iccidenls, qui constituent le grand accès d'angor nocturne, ne pe ivenl donner lieu .1 aucune méprise.

Dans ses formes atténuées, l'angine >\<i poitrine de décubitus pourrait être confondue, soit avec l'asthme vrai, soit avec la dyspnée paroxystique et douloureuse des cardiaques, notamment des sujets atteints d'affection aorlique, soit enfin avec certaines palpitations douloureuses, survenant pendant la nuit

L'asthme vrai ne saurait cependant en imposer longtemps ; de l'angine de poitrine Son mode d'apparition, la dys , i lieu

lière <li >ni il s'accompagne, l'absence de véritables phénomènes dou loureux malgré l'intensité de la gêne respiratoire, lexp< on si

caractéristique qui marque la fin de l'accès -<>nt des mol ifs suffisants pour éliminer toute idée d'insufflé iê du cœur gauche

l aslhmati formes ou dyspnéiques des cardiaques appa-

raissent souvenl la nuit, comme l'angine de poitrine de décubitus. Elles empêchent le malade de s'endormir ou le réveillenl dans son sommeil ; elles le forcent h s'asseoir sur -on lit ou dans un fauteuil. Mais ici encore, ce «jn i dislingue ces crises du véritable ariLr< >r. c est que le phénomène initial consiste, non dans de la douleur mais dans de la dyspnée. Celle-ci s'accompagne, il est vrai, lorsqu'elle est extrêmement violente, d'une sensation de gêne thoracique très pénible, mais elle n'éveille jamais les irradiations périphériques caractéristiques de Vangor pecloris. Cependant, le diagnostic peut être difficile, car ces manifestations asthmatiformes ou dyspnéiques «le- cardiaques ne sont souvent que le prélude d'une insuffisance cardiaque qui se révélera ultérieurement par le grand accès douloureux «le décubilus.

L'œdème pulmonaire se distingue aisément «I»- l'angine de p«>itrine. Il se reconnaît à l'existence d'une tous spasmodique et quin teusc, suivie d'expectoration albumineuse et sanglante, el à lenvahissement «le la poitrine par des râles 0ns, dont l'abondance aug mente rapidement. Il \ a d'ailleurs un rapport étroit entre ces deux affections : soit que l'œdème pulmonaire apparaisse d'emblée à la fin d'une crise angineuse, soit qu'il s'établisse peu à peu par suite des progrès de I insuffisance cardiaque.

L'angine de poitrine névropathique dont il esl si souvenl parlé est une angine vraie dont on a méconnu la nature ou une nmple crise de palpitations nocturne suivie d'angoisse, qui n'a rien à faire avec elle. Elle survient chez des sujets nerveux, impressionnables ou suggestionnés, à la suite <le cauchemar ou au cour- d'une il lion laborieuse. Le sujel esl réveillé par une crise de battements de cœur; il prend peur, l'anxiété apparaît, el il n'en faul pas plus pour lui faire admettre qu'il esl atteint d'un accès angineux. Mais son erreur ne saurait être partagée par le médecin. Le symptôme capital consiste en effel dan- l 'accélération «le- battements du cœurel non dans une véritable douleur; il n'j a aucune irradiation périphérique et, la crise Lerminée, le calme el le sommeil reviennent. \u malin, il ne persiste aucun endolorissemenl «le la poitrine, aucun trouble, pou \ani faire concevoir un doute sur le caractère vrai des accidents nocturnes

Les crises d'arythmie extrasystolique <>u de tachycardie pa roxystique éclatent parfois aussi pendant le sommeil. Mais elles donnent rarement lieu à confusion. Le symptôme initial, ici encore, consiste dan- un trouble subil du rythme cardiaque el non dan- un phénomène douloureux. Il esl rare, d'autre part, que les accidents n aient pas été précédés, à de nombreuses reprises, de troubles ans logues survenus dans (ajournée, à tout nient «l sans cause appréciable. On trouvera donc dans ces multiples considérations des rai-

UNI Dl POITRINE. : t

— ■ »ii— suffisantes poui exclure l'idée d'une angine de poitrine

! d'ailleurs, aussi bien avec les symptômei subjectifs ijn avec les résultats de I examen du sujel qui permettra de reconnaître I existence de l ai \ thmie c ' ique.

En résumé, le diagnostic de l'angine de poitrine pai distension ventriculaire esl d'ordinaire facile. Il repose biii l'aspect ristique de la crise, l'évolution ultérieure • lents el la conco

mitance, soil d'hypertension artérielle soit de lésion-* du cardio-vasculaire ou des reins. Il n'\ ;i qu'un il soit permis

d'hésiter, c'i al lorsqu'un a subitement chez on -

sain en apparence, sans être 9uivi de récidive ni de complications (îénéralemenl alors ou conclut qu'il ne s'agil pas d'angine de \><>i trine, oubliant que celle i i peul survenu h la suitede fatigue? ou de surmenages chez des individus enta* ! être '!<■ svphil

d'alcoolisme mais sans tare pathologique avérer Kn pareil stance, l'examen radioscopique donne pj nous en avons

rapporté un exemple probant, de." neuients

montrant l'élargissement momentané du co»ur el de l'aorte. Ici encore, le diagnostic d'angine de poitrine de dëcubilus s'impose, -.m- autre considération si le syndrome angincux .1 été suffisamment ty p i q u e .

TRAITEMENT. Il comporte deux indications principales : la première, qui est de traiter la crise elle-même, la deuxième d'à g pi tssible, -m se causes pn »> 1 >cal 1 i<

Le meilleur remède '!>• l'angine de poitrine d'efTorl consiste dans l'emploi des ait rites Lauder Brunlon, en 1 s" 1 , .1 le premier indiqué

les merveilleux effets du nitrite d'amyle <-ii inhalati 1

gouttes de celte substance versées sur un mouchoir cm

|ue instantanément les petit elles déterminent

parfait d< < factions pénibles . sensation ou du \i>

battements dans les tempes etc. Il peut de [dus, comme

nous l'avons constaté ;i plusiem - 1 n des

douleurs il survienne une crise , nie que la preni

notamment chez les sujets atteints d'liy|

tient .i ce que l'abaissement '!<■ la pression provoqué pai le nitrite d'amyle est suivi d'une phase réactionnelle pendant laquelle la pression dépasse -<>n chifTre antérieui 1 ons avoir recours .1 la trinitrinc.

l 1 trinitrine, employée depuis longtemps

homéopathique, sous l<- 1 de glonolne conli

giques, .1 été utilisée par Murrel dans le

poitrine Son action est plus lente que celle du nil

elle est aussi eftira el moins primés contenant 1 1 on l ' I u<"H les

us «•-•IK> de dragées que les malades peuveul croquet

172 II. VAQUEZ. - MALADIES DU Ol i I;

rend la diffusion du médicament presque immédiate. A cet eiïet, nous avons imaginé une formule dans laquelle nous avons asso< :ié à la trinitrine d'autres substances sédatives de la douleur : héroïne, éther el caféine. < les dragées -<>nt connues sous le nom de dragées de trinitrine composées de Dubois.

Les solutions agissent encore plus vite. La préparation ci-dessous est semblable à celle des dragées composées :

Solution alcoolique de trinitrine au 1 p. 100.... LX jouîtes.

Chlorhydrate d'héroïne 5 centigrammes.

Benzoate de soude ii grammes.

Caféine 1 gramme.

Sirop d'éther 60 grammes.

Eau Q. S. P. 100 centimètres cubes.

Chaque cuillerée à café contient environ III gouttes de la solution de trinitrine, un quart de centigramme d'héroïne et 5 centigrammes de caféine. Le malade peut prendre une, deux ou trois cuillerées à café de cette préparation.

Le tétranitrate d'érvthrol, ou létranitrol, a une action plus lente mais également sédative sur les douleurs. Il a, plus que lenitrite d'amyle, l'inconvénient de produire des sensations de battements dans la tête. On remploie à la dose de 2 à 3 milligrammes en comprimés. Peut-être son effet se prolonge-t-il plus longtemps.

( outre les grands accès, nous n'hésitons pas à recourir au\ injections de morphine à la dose d'un centigramme, associée à un quart de milligramme d'atropine. Les révulsions sinapisées sur le thorax sont également utiles, de même que l'immersion des avantbras dans de l'eau chaude.

La médication d'urgence de l'angine de poitrine de décubitus, c'est la saignée copieuse, de 300 ou 100 grammes. L'injection de morphine, bien que redoutée par certains auteurs, n'en donne pas un mis des résultats remarquables. < >n s'adressera ensuite aux médicaments capables de relever la tonicité myocardique. Somme toute. les indications thérapeutiques sont identiques à celles de l'insuffisance aiguë du cœur gauche Voy. Notions générales de traitement .

Dans l'intervalle des crises, le traitement doit s'adressera la cause qui leur a donné naissance.

En ce qui concerne l 'angine <\<- poitrine par aortite, il faudra tout d'abord rechercher la syphilis : anamnestiques, stigmates, examen

du sang. Si le résultat est positif, on n'hesilera pas a instituer le

traitement par les injections de sels mercuriels, d'hectargyre ou même d'arsénobenzol, en répelant les périodes de cure deux ou

trois fois par an.

Si l'on a affaire à un sujel artérioscléreux, indemne «le syphilis,

on prescrira, les préparations iodées, l'iodure de potassium donne à la dose d'un gramme par .jour pendant vingt jour- par mois, ou l'iode organique ou encore des injections intramusculaires d'iode en

\v.i\i-. Dl. POU R1N1 . i:i

suspension huileuse, le lipiodol par exemple, en injection de deux centimètres cubes, tous lesdeux jours pendant ringtou trente jours On adjoindra à ce traitement l'usage également prolongé des nitrites. Ici c'esl aux nilrites alcalins <|u'il faudra avoir recours, le □i tri te de soude notamment, à la dose de 10 à 15 nenligrammi

Nil rite de soude ai. oolal de citron.

Sirop simple

Dans les cas rebelles, le nitrite de soude en injections intramuscu culaires nous s donné de bons résultais. On fera <!i\ injections de 0*,05c ou i>~. 10(

Enfin, B'il B'agil d'angine de poitrine par distension cardiaque chez des sujets hypertendus avec ou Bans sclérose rénale, on prescrira le traitemenl qui leur convient : alimentation fractionnée restriction des chlorures, diminution des boissons, cures de digitale Loua les vingt jour- environ avec repos au lit et diète lacto végétarienne, théobromine >l ins l'intervalle, etc. < In fera en même

t * - 1 1 1 1 • — les rec tandations hygiéniques d'usage : suppression de

l'alcool) «lu café, du thé <i du tabac, repos allongé pendant une heure après les principaux r<'|>:i~.

I » . i r i — l'une «-i l'autre forme de la maladie, l'abstention complète des mouvements n'est pas nécessaire On pourra même conseiller des cures de gymnastique passive ou active. J'ai observé que cette pratique redonnait une certaine activité aux malades et les rendait moins sujets aux crises. Martinet ;• fait les mêmes constatations.

La cure par les bains carbo gazeux, h Royal ou à B 'bon Lancy,

est également indiqui

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HYPERTENSION ARTÉRIELLE

Bien < j » i < I hypertension artérielle ne constitue pas une maladie du cœur, elle joue un tel rôle dans la pathologie de cel organe que étude s'impose comme celle des cardiopathie! véritables. ; par Senhouse Kirkes el surtout par [Yaube, avanl l'introdui dans la clinique des méthodes sphygmomanométriques, l'hyper tension artérielle a été l'objet de nombreux travaux. On est aujoui il liui d'accord sur sa très grande fréquence el ses principales ma nifestatioi s, mais non sur sa pathogénie.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. Il j a hypertension quand le chiffre <!<■ la pression, mesurée avec notre appareil, dépasse 160 millimètres chez l'homme adulte, 150 millimètres chez la Femme, s'il « • - 1 habituellement plus élevé chez le vieillard, cela lien! non i'i l'âge, comme on 'lit à tort, il était de Mi millimètres chez h m' de M"- malades presque centenaire, mais •• ce que, plu- la vie

;i été longue, plus ibreuses ont été les conditions pathologiques

oapables de modifier la pression

Le diagnostic <l«' l'hypertension comporte deux sortes d'erreurs, qui consistent : l'une à l'affirmer 6 lorl, l'autre à la méconnaître

La première est très souvent due 6 ce que l'on B'en tient chiffre constaté au « I «*- 1 • • 1 1 de l'examen < u . à ce moment, il est <! "i dinaire trop forl el il s'abaisse ensuite progressivement, i

baisse systolique signalée pai Gallavardin, par Recklingha ri par I ixier de Nevers . atteint parfois chez la femmi 0 mil

limètrea. Dans la pratique, cinq minutes suffisent pour que la près -mu puisse être tenue pour stable, ou son écart avec le chiffre pour insignifiant.

L'approchedes règlesaurail pour effet , d'après Siredex el M ' I ran cillon, d'augmenter temporairement la pression, el cela d'autant plus que la femme est plus près de la ménopause.

Enfin il existe chez tous les sujets une sorte il hypertension de luxe résultant des fatigues de la vie courante, d'une aliment trop copieuse, des préoccupations de toutes le Klle

d'ordinaire sssez rapidement sous l'influence du ■•• et

d'un régime alimentaire plus sévère. Il faut en l<

d'attribuer, co >on le fait trop volontiers, la chute de la

i l'inten enl ion thérapeut ique.

I erreur inverse, qui est d< mé< mnaitre l'hypertension, pe I à l'insuffisance des explorations, par exemple dans le saturnism< ••I l'éclampsie, où la pression retombe parfois ■• la normale dans l'in-

tervalle des crises douloureuses ou convulsives. C'est pour l'avoir ignoré que quelques auteurs ont ni»'- limporlance de l'hypertension dans la genèse de ces accidents.

Les maladies infectieuses, la lieue t\ phoï«le et surtout lu grippe, onl pour effel d'abaisser la press on au point de faire disparaître momentanément l'hypertension. Chez un <lr dos malades atteint de pneumonie, elle tomba de 2i<» à 160 millimètres et ne se i éleva que progressivemenl après la guérison, sans revenir d'ailleurs à son chiffre antérieur.

La défaillance aiguë du cœur ai^il de même, et souvent, après un accès de dilatation, la chute de la pression atteint 50à 61 1 millimètres, quelquefois pour très longtemps, surtout quand la dilatation a été suivie d'une insuffisance fonctionnelle des orifices auriculo-vcntriculaires. On observe un abaissement analogue dans l'insuffisa cardiaque à marche lente, el le l'ai: de constater alors une pression de 100 à 170 millimètres n'autorise pas à conclure qu'elle n'a jamais été plus élevée.

Enfin le coma a une action particulièrement dépressive sur la pression artérielle. Nous la vîmes tomber de 270 à 160 millimètres chez un de nos malades au cours d'une hémorragie cérébrale presque foudroyante. A ne considérer que ce dernier chiffre, on n'aurait pas supposé que l'hyperlension artérielle étail la cause de la rupture vasculaire.

Les dangers provoqués par l'hypertension sont, en général, d autant plus grands qu'elle est plus élevée; cependant il- ne lui sont pas proportionnels. < l ils dépendent aussi d'autres facteurs : aptitude fonctionnel li' du cœur, étal des vais-eaux, etc.. . Au -m certains sujets dont la pression atteint 250 millimètres peuvent-ils fournir une assez longue carrière, alors que d'autres, dont la pression est moindre, succombent prématurément. La rareté relative des hémorragies cérébrales chez les femmes éclamptiques est due certainement à l'intégrité de leur système vasculaire; leur fréquence chez les sujets à^és - 'explique par le mauvais état >\c leurs vaisseaux.

Pour certain- auteurs, le pronostic sérail d'autant plus grave que l'écart entre les deux pressions extrême-, ou pression différentielle, est moin lie «'.elle affirmation est trop ab olue. Dehon et Heitz ont rapporté le cas de deux malades, également hypertendus, dont l'un guérit d'accidents menaçant-, alors que sa pression différentielle mesurait 80 millimètres, tandis que l'autre, chez qui elle étail de 131) millimètres, succomba rapi lement. A en juger par ces chiffres, le pronostic dans ces deux cas aurait dû être l'inverse

A notre a\ i-, la seule notion utile fom nie par la mesure de la près -ion différentielle résulte de rabaissement subit de la pression sys tolique, la pression diastolique restant élevée] comme cela peut se voir à la suite de la distension aiguë du cœur. Cela indique que

HYPERTI ai;i l f.ll.l.I.I 99

If-ii'-ruMi- 'lr- li - -i oie faiblit, bien que la résistance périphérique soit toujours aussi forte. Il faul donc en conclure que l'hypertension esl arri dernière phase, cell i le cœur esl devenu

défînil i \ « • 1 1 1 < • 1 1 1 impuissant.

FORMES CLINIQUES DE L HYPERTENSION L'hypertension

artérielle peul apparaître à titre d'épisode transitoire • d'un

cerl mi nombre d'états morbides ou persister indéfiniment el ■ "ii>tituer une sorte de mal chronique, associé ou non à des lésions de l'appareil circulatoire el du rein. Vous étudierons menl

ces diverses évenl ualités.

Hypertension paroxystique algue1 On la rencontre dans trois circonsl inces : pendanl la colique de plomb, au cours de I éclam| accessoirement, chez les labé tiques i I occasion des cris*

Saturnisme aigu. — I»'-- a fin du xvni« siècle, S que que, pendanl la colique de plomb, le pouls dur <-i résistant donne l'impression d'un fil de fer tendu Plus tard ranquerel Planches nota i gaiement < e f ut . <mi ajoutant lo qu'il n'est pas

constant

En i s"s. Riegel étudia plus c empiétement les relations des troubles circulatoires avec les diverses manifestations de l'intoxication saturnine; Franck rapporta s-! cas d i coliques de plomb va lion anormale de la pression. Le premier il vil que l'inhalation de nitrite >l amyle peul l'aire disparaît re la douleur.

En i ^s ». Chrisleller, élève de vonBasch, confirma ces notions au moyen de la sphygmomanomé rie el attribua I hypertension b l'influence directe du plomb sur les ;\.

1 .11 1895 I '■ i ■ h. puis à |"'n près à la même époque I ' tain rangèrent définitivement la colique «I ■ plomb parmi les - qui ompa - nenl d'bypei lensi

Km 10 13, Pal de \ ieni -i i |ue d<

sj mplôrae au imme l'a iparl

des ■• implications du saturnisme aigu ; il montra de plus leu celles •!<• l'éclampsie >-\ de I urém

l 1904, in»,]- en avo is l'élude. <'• mme le** auteurs pr<

dents, nous ;i\<>m- vu que l'hypertension artérielle, m de coli |m<- ]>>• i intense, peul s'é ever considéi esl \ iolente, sur! tut <| land elle e

nerveuses connus ; uerel de hes, sou

d'en» éphaloj m e.

Deus i.ui- dus, l'un .« I i Menai rier illustrent d'une f <•■ »n saisi - ml lension artéi ie leavec

Dans le pr mier, il s'agissait d'un h unmede vingt-cinq ans atteint

depuis quatre jours d'une crise des plus douloureuses. La veille de entrée a l'hôpital, il s'était réveillé aveugïe, au point de ne distinguer que très difficilement la lumière de l'obscurité. A lVxamen objectif, on constatait une intégrité complète des réflexes et des milieux* de l'œil. La tension artérielle, me-urée au sphyjzmomanomètre de Potain, atteignit 250 millimètres de mercure. On fit respirer au malade quelques gouttes de nitrite d'amyle. la pre=sion s'abai=sa a 170 mi'limètres et, en même temps que la face se congestionnait, le malade recommença, à sa grande surprise, à percevoir les objets environnants. Cette amélioration ne fut d'ailleurs que passagère et l'amaurose se reproduisit une heure après l'expérience. Les jours suivants, la colique d'minua progressivement d'intensité; la pression revint à son chitfre normal et la vision reprit peu à peu toute sa netteté.

Le cas rapporté par Ménétrier fut encore plus grave. Il concernait un homme de vingt et un ans atteint pour la cinquième fois de colique de plomb et dans un état d'obtusion intellectuelle profonde, mais sans paralysie. A l'auscultation, on entendait un bruit de galop dans la région précordiale. Il n'y avait pas d'albumine dans l'urine: la tension artérielle, qui était de -2P>0 millimètres le jour de Tentrée. montait le lendemain à ?00 millimètres. Quelques heures plus tard, le malade eut des attaques convulsives assez rapprochées, bien que la tension fût retombée à 260 millimètres, et peu après il succomba dans le coma.

Ces faits montrent qu'il y a entre l'hypertension artérielle et les accidents majeurs de l'intoxication salurnine, non pas une simple coïncidence, mais une relation de cause à effet.

Celle relation peul être également invoquée en ce qui concerne les autres manifestations du saturnisme, depuis la plus banale, la colique, jusqu'aux plus singulières en apparence, comme les troul les oculaires, l'aphasie transitoire, etc* Nous les passerons su cceei veulent en revue.

< >n est assez mal renseigna sur le mécanisme des douleur^ abdominales. On croyail jadis qu'elles provenaient de l'intestin, ce <|ui est imxac.t, car l'on sait, depuis les recherches de ïlaller. de Bichat et de Mag< nd;e, <|ne les organes de l'abdomen et probablemenl le péritoine viscéral sont dénués de sensibilité. Cela i si dû à ce que les fibres du sympathique, malgré quelques réserves de Ludwig, ne transmettent pas les sensations douloureuses. Il n'en est pas de même du péritoine pariétale! des mésentères, dont l'irritation se propage aux espaces sous-séreux el atteint le territoire des nerfs à myéline, ce qui ramène aux lois de la sensibilité générale.

Or les douleurs abdominales revêtenl d mix formes, indépendantes ou associées. Dans l'une, elles sont poogitïvee ou lancinantes et

iivim i: I BNSTON ARTËRI1 LLE «3

correepondenl au point enflammé : dans la périt

xemp'e, l'appendicit pliquent alors [» ir la tranc

mission de l'inflammation «In ml an péritoine |

i;il. Dans l'autre, il s'agit de crampes, de spasmes, sans localie

v mais irradiés de • I ur de l'ombilic H <lu^

certainement au tiraillement du re.

I i colique de plomb appartient à celle dernier* de dou-

leurs, comme en témoignent ses caractères, sa difTusi bâtions soudaines, el ce fait <|H'- la palpafion ê

ali ii immobilisant l'intestin, alors qu'une chiquenaude

l'exi N excitant les Bpasmes

Quant :'i ceux-ci, ils ne peuvent relever que d'une Lion

excessive des vaiss aux de l'abdomen, liée à l'hypertension artéi l.i diminution du volume du fo e, pendant la vie, ■'< tal <-\~.\wj :>- de i intestin, constaté dans quelques autopsies, en sont la preuve, ainsi que l'action si curieuse du nitrite d'amyle, qui, en | inl la

i dilatation, h pour effet de calmer moment I la «Inn-

leur.

D'ordinaire, les choses en restent là; ma s, dans les cas plue la vase construction dépasse l<- doma ne des vaisseaux de l'abdomen «•i gagne la circulation générale, celle du cervearu notamment, pour réaliser ces complications protéiformes si bien individuel Tanquerel des Planches sous le nom d'encéphalopathie saturnine <-l attribuées à tort à l'hystérie, au moment ou celle-ci semblait .-m ahir toute la pathol» g e nei \ ruse

La première, la plus bénigne c'est l'araaurose Elle était connue déjà, quand Pal <-u rapporta un exemple démonstratil concen un sujet «|ui. au '"in d'une récidive <\ ■ colique de . fut

atteint soudainement de cécité compl te <>n même temps que la

ion montait de 2 cent imèt : normale, la cécité disparut. Dans le* adie I a

Laubry, de l!i-t et Bornait Legueule, l'inhalation de n amena presque instantanément une amélioration, au moii - momen

. de la vis ment de la | ression s

L'examen ophtalmoscopiqu^ i iltération

• lu fond '!<• l'œil, la conservation de >ns pupillaires et la

décoloration de la papille, laquell sous l'indu* n<- ■ du nitrite d'umj l< ont bien indiqué que doivent être dist

nisme, leurs i ara lèi de la n i-i«»n l iennent à des l -

l .1 aurdi complète i et l'amaurose Pal a vu cea deu naemble. Ils

durèrent 'l<%u\ | mrsel disparurent dès que la colique <|u<» la tension s'a baie

',80 II. VAQ1 KZ. - MALADIES DU CŒl'R.

Un échelon de plus, et on arrive ;'i l'aphasie, (cette amaorose

rérébr.de , comme nous Tarons appelée. Elle esl due très vrais m blablemenl ;i un spasme des vaisseaux cérébraux, comme l'ainaui <>-■ à un sp isme fit'-, vaisseaux de l'œil, et ne dure que quelques jours. Très souvent le seul symptôme qui la précède consiste dans une céphalée violente. Gaucher en i signalé un cas où l'aphasie fut transitoire et la guérison définitive.

Un pas encore, et c'est à l'accident convulsif, la plus haute expression de l'encéphalopathie saturnine, que l'on a alïaire.

On savait depuis Stoll que la colique peut >■ dégénérer en convulsions », pendant l'acmé, ou le décours des douleurs. Ultérieurement Traube remarqua qu'en pareil cas le pouls est excessivement dur et tendu. La relation de ces manifestations avec l'hypertension artérielle a été établie grâce à la sphygmomanométrie. Dans l'observation de Ménétrier, les crises apparurent au moment où la pression était à 250 millimètres de mercure etaboutirent rapidement à la mort.

Toutefois il ne serait pas possible d'attribuer ces divers accidents à des troubles fonctionnels de la circulation si l'on devait trouver constamment après la mort des lésions capables de les expliquer; mais cela n'est pas.

Dè]h, en 1864, Bouillaud avait noté l'absenc • d'altérations des reins chez un sujet mort d'épilepsie saturnine, l'eu après, Rosenstein déclarait que l'atrophie rénale n'est pas la cause des troubles oculaires ou convulsifs, puisqu'ils peuvent survenir alors que le rein est sain.

Deux observations dues à Traube et à Ménétrier en donnent la confirmation. Dans ces deux cas, il n'y avait aucune lésion du rein ni du cerveau. <• Après incision de la dure-mère, note Meurtrier, le cerveau apparaît tuméfié et à l'étroit dans se- enveloppes, et ses vaisseaux sont à peu près vides de sang. Le tissu nerveux esl pâle, comme lavé; la substance grise esl à peine teintée, et la sub stance blanche est plus blanche que normalement. Le tissu présente une consistance de pâte imbibée de liquide. C'est un œième uniforme de tout le cerveau; les artères sont saines.

En résumé, la rétraction du foie au cours de la colique, la viduité des artères de la papille au cas d'amaurose, l'absence de lésion organique à l'autopsie concordent pour montrer que tous les accidents du saturnisme aigu sont bien dus à la vaso-conslriction et à l'hypertension artérielle. Aussi est-ce, connue nous l'avons dit, le sphygmomanomëlre en main que l'on peut le mieux en suivre l'évolution, en prévoir l'atténuation si la pression s'abaisse, et crain Ire, >i elle s'élève, l'apparition prochaine de telle ou telle de ces modalités de l'encéphalopathie que les anciens connaissaient,

mais dont ils ignoraient le mécanisme.

Rappelons enfin que ces mêmes complications : amaurose sou-

HYPER1 ARTÉRIELLE. tl

daine, aphasie transitoire, crises convulsivi (trouvent au i

de l'intoxication chroni [ue par I" plomb. Oublianl qu'< lies \>- uvenl

se pro luire ai inl toute lési< □ organ les attribue à la

raie, alors qu elles -•> il li es • icclusivemenl ;i l'hypertension, laquelle est, | o ir ainsi di atnon qui les unil de| u.-> l<- débul

jusqu à la péi îod • terminale.

Éclampsie. — I ucheurs <>ni remarqué depuis longtemps

que, pendant les accès convulsifs de L'éclampsie, le pouls esl dur et comme lendu el <|'"' ''' deuxième bruil aortique présente un timbre clang ireux anormal.

En l^s>. Ballantyne publia à ce Bujel des tracés sphyg

phiques, • | < > i n'en disaient pas plu le palper <!•

1ère I n 1894, Vinaj nota que, chez les femmes en :eintes albuminu-

riques, la pression artérielle esl 01 lini ment é i e. E I89"3 enfin,

nous avons montré avec Nol écourl que l'hypertension est un des symptômes majeurs de l'écl impsie, ••! que l'élévation -'Miil.nn'- <!<• la pression permet souvent de pn voir I mvulsifs Nos obser-

vations ont été confirmi es par Queirel, Pinard, \\ iessener, Zweifel, Pal cl plus récemment par Chirié, Wallich, Donaldson el Bailey.

Parfois la pn 99 ion artérielle^ ne s'élève qu'à l'approche des crises

••I | »;i-*.' il ■ 15 » 1 200 1. '-ni'- •'.') 1 millimètres; ou bienl'hyperte

esl continue, mais elle quand les accidents convulsifa

éclatent, bille ne fait défaut, comme l«- «lit Chirié, « j » 1 * - chez les

i 11 ta très jeunes, pen lanl le travail '>n après la délivi dans

b, le pronostic est toujours bénin Vprèsla d, la pression

n vient ■ > son chiffre mn-ui.il. assez rapidemi ni ou lentement. I

maintenait « 230 millimètres chez une rem ace b< e depuis huit

jours qui n'avait pas présenté de nouvel ccès, mais dont les ur nés contenaient encore une forte quantité d'albumine.

\ dé .m! d'indical ions sph) gm

preuves de l'élévation 1 rmale de la pression d'abord

ilion particulière de dureté el de résia •• par le

palper de la radiale el « ■< »n n 1 1 ■• des anciens aule 1

entuation du deuxième bruil '!<• l'aorte, laquelle disparall li guérison de l'éclampsie; c'est enfin la présence éventuelle d'un bruil <!•' galop avec augmentation <lu volume du ventricule gauche,

d'ailli urs, c ir il faut, 1 »< » 1 1 r l< - produire, que l'hyp< -«»ii d'ancienne date

Quant aux ac idents de l éclamps pn sque

sur ceux du saturnisme aigu, depuis les plus i 1 qu >m\ plus

graves, p us habituels ici, pan r que 1 hypcrt< n>ion raie-

ment plus élevée.

L'hémianopsie cl l'amaui gtempsau cours

<l«% l'éclampsie, étaient g< néral< nu ni mises su rie compte mie,

L'haitk nu mi'im Wlll. —

'M II. VAQUEZ. MALADIES Dl I CEI R.

quand, en 1882, Szili remarqua que leur soudaineté, la rapidité de leur évolution el leur guérison, quelquefois presque instantanée, excluent toute idée de lésion organique, lui 1896, Lehmann, puis (ii 1901, Knapp rapportèrenl il \a cas 'I hémianopsie transitoire sans lésion du fond de l'oeil et coïncidant seulement avec une albuminurie massive, une céphalée extrêmement violente et une élévation de la

!<'ns artérie le. Pour ces auteurs, ces troubles de la vision étaient

indépendants de l'albuminurie.

En 1907, Silex a observé quatre malades chez lesquelles une amaurose subite constitua le signe prémonitoire «le l'éclampsie; trois d'entre elles eurenl ensuite des crises corn ulsives. L'examen ophtalmoscopique ne ré"\ éla aucune ail ('-rat ion du fond de l'œil; Les pupilles réagissaient normalement, et la guérison s'effectua en quelques jours.

L'aphasie transitoire s'observe chez les éclamptiques comme chez les saturnins. Theuveny en a rapporté un exemple démonstratif. Ii en est de même de la eécilé verbale. Dans un cas de Jocqs, elle survint avec de la glycosurie pour disparaître peu après.

Quant aux troubles mentaux, ils sont de notion courante. Steward, Bar, Kauffmann onl signalé la soudaineté de leur apparition et leur courte duiée. Le délire p Mil en constituer Punique manifestation et réaliser ainsi une forme monosymplomatique de l'éclampsie. Parfois il lui survit, et le seul lien qui le rattache à elleconsist • dans l'élévation anormale de l.i pression. Chez une malade atteinte de convulsionsau moment de l'accouchement, il persista une céphalée tenace avec agitation maniaque, tandis que le chiffre de la pression se maintenait à 230 millimètres de mercure. I a mois plus tard, celle malade succomba brusquement au cours d'un délire entrecoupé de nouveaux accès convulsifs

L'éclampsie convulsive offre, elle aussi, la plus grande ressemblance avec l'encéphalopathie saturnine. Les crises sont annoncées par une céphalée viohmle avec exacerbation soudaine de la pression artérielle. Elles peu\ ni se terminer par la mort, -mis qu'il 3 ail eu de complications hémorragiques, ou bien, à la phase ultime, il se produit une hémorragie cérébral) avec hémiplégie ou nue hémor ragic méningée; parfois enfin celle dernière se révèle seulement par la présence, dan- le liquide céphalo-rachidien, de globules rouges en plus ou moins grande quantité. C'est une des causes de ces « épis taxi s méningées que non- avons signalées ! smein et

dont non- parlerons ultérieurement Si ces diverses hémorragies ne Boni pas 1 ie- fréquentes, ce a tient à ce que l'on a affaire à des sujets jeunes < ont les artères sont souples e ré?istan es.

Enfin l'éclampsie peut, comme le saturnisme aigu, être -unie. ;< plus ou moins longue échéance, de sclérose rénale hypertenaive, souvent accompagnée d'accidents semblables à ceux du début :

m l'i R i l NSU > ■ A.R1 ÈRIELL] *:i

troublée moteurs ou oculaires transita convul

Cette analogie sérail bien singulière si l'on ne savail pas '|u<-. dans les di !'•- accident* sonl imputables ;i une causa commune,

qui 681 l'hj pertension artéi i « • 1 1 •• .

I la suite de nos travaux et de ceu de 1J venu |ue les

principales complications del'éclampsie -««ut bien d'origine cii tojre, exception faite pour l'albuminurie el les troublt ,')u<'-

que certains auteurs considërenl encore comme la non

l.i conséquence de l'hypertension artérielle. ( (i à notre dernières manifestations sont, elles aussi, consé< ulives ition

anormale de la pression.

ESnce qui concerne l'albuminurie, il esl . ruenl admis qu'il

n'\ a pas de rapport direcl entre son iraportan m de

i éclampsie. Elle peul être en elTel modérée <>n même mplè

temenl défaul au i as de crises i onvulsives, 'l<- même qu'elle peut dire considérable sans que la il troublée etaansque la

tension artérielle 9'élève. Polocki dil avoir soigné plus brightiques donl la gr évolua normalement, lion fut de même

chei uni' de nos malades, atteinte de néphrite syphilitique qui avail i • grammes d ail une dans ses un

Par contre, l'albuminurie éclamptiijue a qu'on ne

constate ;;iih;ii> dans la néphrite. Minime pendant un t .- 1 1 1 1 » ~ plu moins long, elle augmente soudainement ■> l'approche des» convulsives, au point d'atteindre parfois jusqu'à 15 20 < nomes

par litre al de - r « l « - cylindrurie, d'oligurie el môme

d'anurie; puis, aprè^ cette éclipse momentanée du rein, l'expression de Bar, elle tombe si l'éclampsii i <>n

mimes dan - la semaine qui suit l>..in d .

complètement les jours suivants. Or, une pareil l<

que dans un il <|m

esl la ligature de l'arl s, I interrup

lion mécani(jue >li' la circulation du rein au i|n'-

Potocki a rejeté la théorie qui prétend rattacher l 'éclampsie à une I ésio n d e ce t o rga ne .

\ esarguments, on peul en ajouter d'aut re plus ,

Lires de l'aoatomie pathologique. • le qui frappe, «lit lia du rein, c'est la diffusion d< - lésions qui parnisseii • l«- m ni' iir, .«n a l'impi i

est intervenue pe i de temps avant la morl in-iii tous les éléments épithél. aux du rein • confirmée par I importance d< et thromboses, el pai la | auvreté des iutillralioti

altéi .m ions tins q dans le rein des éclampliques

artérielle. Processus toxi-iufectieux ? a-t-oo dit, o ûnemenl,

mais dû à des troubles circulatoires et à l'arrêt subil intracellulaires et non à ce poison mystérieux de la g] ■ l«»nL

mi parle tant, mais que personne u'a ni. Le ralentissement de la rie de la cellule H sa mjrl fonctionnelle sonl bien capables, en effet, de réaliser des altérations absolument semblables à celles des infect mu- el des intoxications.

Au surplus Litten en a donné la preuve en montrant <pi<' la ligature <lc l'artère rénale chez le chien provoque non Beulemenl l'albuminurie, mais aussi la nécrose de coagulation des canalicules sans participation des glomérules, <■! il es! intéressant de rappeler «jul-. d'après Bar, les glomérules sonl relalivemenl peu atteints dans la soi-disanl néphrite éclamp tique, alors que les tubes urinifères le sonl toujours i rès profondément.

( )u peul en dire autan) des lésions hépal iques auxquelles certains auteurs ont attribué l'éclampsie. Elles se révèlent, pendant la rie, par la présence dans l'urine <!<• pigments biliaires, modifiés ou non, de sucre et même d'acétone ; après la mort, par de vastes hémorrael de la aécrose de coagulation «les cellules, assez comparables à celles «lu rein. Toutefois, le processus hémorragipare est plus important, ce qui tient à l'abondance de l'infiltration graisseuse el à la disposition des vaisseaux. Le parenchyme hépatique est, comme on l'a dit, une éponge vasculaire dont les cellules constituent la charpente de soutènement el où le sang circule à plein canal. < >n conçoit dès lors que, si les cellules sonl altérées el lesvaisseaux soumis à une Irop forte pression, le sang s'échappe au dehors pour constituerces larges suffusions intraparenchymateuses ousous-capsulaires qui caractérisent le foie des éclamptiques. < >r. ces conditions peuvent être réalisées parles troubles mécaniques qui résultent de l'hypertension; aussi les lésions du foie sont-elles pour nous la conséquence el uon la cause de l'éclampsie.

En résumé, l'albuminurie massive des femmes enceintes, l'insuffisance aiguë des reins el «lu foie, s'apparentenl parleur évolution et leurs lésions aux autres accidents de l'éclampsie. Comme eux, elles résultenl des modifications profondes et soudaines de la circulation, provoquées par l'hypertension artérielle, ('.cil»- ci est 1<- Bymptome majeur qui commande tous les autres, el nous ue craignons pas de dire que la meilleure façon de prévenir ou <!<• guérir de l'éclampsie sérail d'empêcher la tension artérielle de s'élever ou de la ramener à la uormale quand «'lit- s'en esl écartée

Crises gastriques du tabès. - Pal en 1903 remarqua que les crises gastriques du tabès sont parfois précédées «lune élévation notable <l«' la pression artérielle. Par analogie avec ce qui se passe chei les saturnins, il attribua les douleurs ;ï l'hypertension H à la raso-constriction. Plus tard il abandonna celte hypothèse, de nouvelles obser-

in PI RTEN i ÊRIELL1 . *n

valions lui . i v. : » 1 1 1 montré que les crises douloureuses «onl

indépendantes de toute modification «le In press • menl

la conclusion .1 laquelle sont an 1/ ■ •! Norero, | >• >n t q

sérail plutôt la douleur qui provoquerai) la liypertei

Cependant l'hypothèse de Pal a n 1911 par Claude el

Cottoni, 'I ailleurs sans arguments bien démonslral

coïncidence des deux phénom»

tante, el on n'en connaît pas encore bien la

va lion <l<- la pression esl mod< inmoins elle peu

rable, comme l'a constaté Pal dans un cas de tabès compliq

criseï convulsivi

Hypertension chronique Notions te forme

d'hypertension esl exceptionnelle dans la prêt tence répondant Janewaj I ;i constatée chez un sujet Agé rlr seize ans el noue môme chez un autre de vingt-deux ans [J

cas il existait une néphrite subaigu nsécutivo n la s< nrlatine D i

i astel dans des recherches récentes, dil avoir vu assez fréquemment une hypertension, modérée d'ailleurs, puisqu'elle ne dépassait pas

190 millimètres de mercure, chez des militaires de vii trente ans. Il aurait noté en même temps de l'amaigrissement, du lumbago et de la tendance à l'essoufflement \ laits semblables, mais nous ne les croyons pas pathologique* - i nous pensons plutôt qu'ils concernent cette sorte d hypertension de luxe donl nous avons parlé, qui survient sous l'influence des fatigues el qui guérit spontanément par le rep

B en que l'hypertension artérielle pu onnueque dans

la vieillesse, elle débute en général vers la quarantième a c'est à ce moment qu'elle esl particulièrement grave l nemenl plus fréquentechez l'homme que chez la femm< pro-

porl ion de 75 p. 10J d I istique

Des multiples peuvent

infect ions, etc

L'influence du salurnismeest indisculabli plus

nocive que les crises de colique ont été plus nombre pen-

dant, dans un cas de Janeway, il n'j avait eu qu'ui Nous en avons observé un analogue chez une femme >1>- , atteinte de néphrite chronique hypertensive, qui avait pi

mp irai anl une crise n iolente de ■ olique fâcheuse habitude qu'elle avait i eeaux donl elle se sei vail poui

I •• rôle de l'alcool esl encoi e plus évid ni tioo artérielle chez un quart rante-cinq ans prenant i haque our nombreux petits verres, el seulement chez un a moins d'un litre de \ in

486 II. \ ami l /. MALADIES M CŒUR.

L'éclampsie peul égalemenl provoquer, dix <>u don/.- ans api on beaucoup plus tôt, une hypertension permanente. Chez une de nos malades, la dernière emontait à six moii et avait

donné lieu à des accidents convulsifs. La pression étail encore de 250 millimètres; il existait une dilatation notable de l'aorte hypertrophie cardiaque et albuminurie.

Parmi les infections, il faut citer surtoul la scarlatine, qui, comme L'éclampsie, peul être suivie d'hypertension permanente i assez bref délai.

Le rôle de la syphilis est moins certain. Cependant Stoll, se basant sur les résultats des réactions de Bordet-Wassermann el de Noguchi, estime qui- la syphilis congénitale serait une des causes les plus habituelles de l'hypertension de l'âge moyen. Suivant lui, '.»<> p. 100 des hypertendus présenteraient une réaction positive, ou «1rs antécédents de syphilis, ou seraienl pères d'enfants hérédo- -\ philitiques.

L'action de la goutte invoquée par quelques auteurs est très douteuse, et la pression artérielle est Bouvent tout à fait normale chez des sujets ayant souffert d'accès nombreux de goutte II ne semble pas * | h 4- l'usage du tabac soil plus nocif.

Par contre, il Faut mettre au premier plan le rôle de l'hérédité. Il y a des familles où, quoi qu'on fasse, quels <|u<- soient les précau lions et le régime suivis, l'hypertension ne s'en manifeste pas moins a un certain âge, pour évoluer presque inexorablement vers la mort.

Broadbent a cité le cas de trois frères porteurs d'une élévation anormale de La pression qui moururent subitement à l'âge de cinquante-cinq ans. Nous a\oiis observé des faits analogues dont deux particulièrement frappants. Le premier ooncernail également trois frères. L'un d'eux, atteint d'aortite généralisée, avait une pression de 250 millimètres el succomba à oinquante-cinq ans. Le second mourul au même âge, quelques années après, dans les mêmes conditions; le troisième, âgé alors de quarante-deux ans, se soumit à un régime des plus sévères pour tenter de se soustraire au sort qui le menaçait. Malgré cela, vers quarante-sept ans, sa pression artérielle commençait à s'élever, à cinquante ans elle était de 200 millimètres de mercure, à cinquante deux ans de 220 millimètres, et il était apparu des crises d'aortite thoracique avec albuminurie.

L'autre fail a trait encore a trois frères, actuellement vivants et âgés de cinquante, cinquante deux al cinquante-sept ans Chez le premier, la pression artérielle mesure 200 millimètres, chezle second 220, chez le troisième 240. Deux d'entre eus commencent à présenter quelques troubles circulatoires.

A oes observations mais pourrions en ajouter d'autres <>u la mort subite es! survenue à un âge peu avancé par hémorragie cérébrale,

IITP] M' I I.KII I I I

fl

l'inli-mi- pulmona chez des sujets donl le» parenl

ombé de la môme façon el vraisemblablement atteints comme eux •! bypei ten non ai Lérielle,

Toutefois, dan nombre de cas, lei antécédents personnel familiaux du malade ne fournissent aucune indical

Par foi h l'hypertension esl abso umenl si par

hasard ;i l'occasion <l un examen sphygm< peut

persisl r pendant de longues annéen sans trouble nolab danl

on aurait tort de ne lui atlrib 1er aucune - gn ii ation 1 1 1 • • : 1 1 « • dans ••(• cas, elle e»l capable de provoqu quelquefois subitement, de accidents, Aussi les

desCompagni doivent-ils systématiquement

la pression chez tous les individus <|ui leur Boni adressés I)ans une statistique, due •> Fischei il esl noté que, chez I îi" non

acceptés, parce que leur pression élai de 161 millimètres, la m

lilé fui plus «lu double de la i 'talité moyenne et que la mo

imputable le plm ^> n i \ «-n i 6 une hémorrai

scléros i à la néphrite chronique Haviland Hall, en

arrivé .i des • ■ ■ » 1 1 slusions h peu près somblabli

h ordinaire, cepend tnt, I hyperl - * i — i « » » > artérielle se révèle par un certain nombre de troubl - : dyspnée d'eJTorl, céphalée, hémi gies accidents oculaires, vertij le

L'oppressi - 1 souvent d'ancienne date, Part is elle ne se raani

feste que dans les eiïorls, dans la marche en terrain ascendan bien elle appai .\ i • gaiement au i ep forme de i

d'anhélation aslhmatiforme ou œdéma i prédomina

turne. Les crises sont Lrèa fréquemment livies de rejel <!<•

mucosités spumeus sel sanguinolentes.

I i • 6p la i i Ht rarement défaut Pour quelques auteurs, Iténon

nolam ni. elle aurait poui

seconde partie de In nuit, de persislei nali et de

disparaît re seulement » ers l<* début d< ment, aoit sous l'influence de certains mé

;i\i-. c'est plutôt le siège de la céphalée qui que.

bille consiste en eflTel dans une douleur de la nuqu< de torticolis tenace qui ren I pénible l'extension '!<• I qui

remonte parfois jusque sur le sommet du crâne, pour donner i cette douleur en caaque bî souvent attribut I orsque cipilale esl rebelle el inl<

l'apparition à plus ou moins lointain liions

cérébrales. Knfin elle peut atTecler la tilal-

mique, ainsi que 1 a sign ilé M u< liai i en 19 longtemps à l'étal de phénomène complications relevant . i ment de l'h\ | l'hémianopsie, les p i

',88 II. \ Ami BZ. - MALAD11 S Dl "H i:

En raison 'I'- leur très grande fréquence, les hémorragies constituent un des symptômes capitaux de l'hypertension H elles affectent les modalités les plus diverses. Elles peuvent être consécutives à un traumatisme ou à une maladie intercurrente, et leur importance est alors hors de proportion avec la <nu-<- qui leur ,i di mut- naissance. Parfois elles se manifestent par de larges placards contusiformes de la peau à l'occasion de chocs insignifiants, d'une application «le wiii < «uses par exemple; ou bien le processus hémorragipare se révèle par un saignement anormal des gencives au moindre effort <\r succion, quand les malades se brossent les dents ou encore par la présence au coin des lèvres, au moment du réveil, d'une >alive légèrement sanguinolente.

Crouzon a rapporté le fait curieuxd'un officier qui fut pris, après un éclatement d'obus, d'une très forte épistaxis. Elle s'expliquait par une élévation excessive de la pression artérielle que rien jusque-là n'avait permis de soupçonner.

Souvent c'est à l'occasion d'une grippe en apparence banale que les hémorragies surviennent, au cours d'accidents aslhmatiformes, sous la forme d'une expectoration teintée de sang ou franchement sanglante.

Plus fréquemment les hémorragies sont spontanées. D'ordinaire, il s'agit d'épistaxis, sans signification dans l'adolescence, maisuspectes vers la quarantième ou la cinquantième année. Chei un de nos anciens collègues, chirurgien en province, le signe révélateur de l'!i\ p<Ttension consista dan- un saignement de nez très abondant pendant qu'il opérait. La pression artérielle mesurait alors -^ » millimètres. Quelques années après, il succomba à la suite de complications urémiques. Ces sortes d'épistaxis se reproduisent avec la plus grande facilité, souvent sans cause ou bien sous l'influence du froid, de la chaleur, etc. Mais il arrive aussi qu'elles ne se manifestent qu'à une ou deux reprises, quels que soient les accidents ultérieurs.

Les hémoptysies de l'âge moyen ou de la deuxième période de l'existence peuvent avoir la môme signification. Haviland Hall en a rapporté cinq observations. Très sou vent on les attribue à tort à une tuberculose latente. In homme <\<- trente-cinq ans avait été atteint de crachement < de sang très graves et considéré comme tuberculeux, bien que l'on ne constatât rien d'anormal à l'auscultation. On lui avait même conseillé l«i -''jour dans le midi. Quand non- le vîmes, B8 pression artérielle mesurait 220 millimètres ; il j avait une accentuation très marquée du deuxième bruit de l'aorte et, à l'écran radioscopique, le vaisseau était dilate. Cet homme mourut quatre ans après -ans autres complications pulmonaires et à la suite d'accident- relevant uniquement de l'hypertension. Il est possible qu'en pareil cas les hémorragies soient favorisées par la présence de petits

m PI r.ï ; i 1.1

ta

loyers congeslifc ■!<• nalure tuberculeuse; mais leur sponlai

au moins apparente, el leur abondance nepeuvenl - expliquer

que par la coexistence de I li •■ : n

L'hématurie a été" signalée incidem ni comme un signe de

sclérose rénale el d'hypertension par Albarran el pai VVidal. Nous m avons observé il<-ii\ cas où les hémn luisi • - r » i

à quelques mois de distance, à la fi i -I une

quelques joui - sans que la quantité de sang rendu fût lr< - grande Il était impossible d'incriminer la lithiase ou la tuberculose rénale?

La pression artérielle, trèsélevée, atteignait 2 Ilimètres L'un

deux malades, actuellement encore vivant, n'a pas présenté d'hématurie depuis trois •m-, mais il a eu deux épislaxis.

Parmi les hémorragies | >I n^ exceptionnelles, oousdevons signaler les hémorragiesintestinales, parfois exl rémemenl abondantes, comme nous l'avons \n chez un malade porteur d'une hypertension artérielle considérable, <|in ne souffrait par ailleurs <l .- 1 » i < • 1 1 1 1 trouble témoi gnanl d'une affection < 1 1 1 tube < J i ^r « - — 1 1 1 .

Enfîn 1 1 < ni- rapporterons le cas encore plus curieux d'une hémor ragie péritonéale survenue chei un Bujel hypertendu qui avait été pris subitement de coliques violentes accompagnées <l étal nauséeux, de vomissements avec pâleur de la face ,-i étal syncopal L'examen révéla la | dans le flanc droit d'une masse de

consistance molle due, comme l'opération le tii voir, à un énorme gâteau de sang correspondant à i litre environ de liquide el accolé a la race postérieure du côlon ascendant. Il fut impossible de connaître l'origine de l'hémorragie Le malade guérit, el six i après il fui repris d'accidents identiques, moins g spendant,

puisqu'on ne jugea pas utile d'intervenir Q nouveau I ment <'n excellente santé, bien que sa i«-ri— 1« »ti artérielle soit tou jours de - I ' millimèl i

( Ihez la femme, les mél i ne sont :

proche de la ménopause Naturellement elles n onl de valeur tique que -i elles sont indépendantes de toute nllération de l'ut

Les héi 'ragios rétiniennes onl étéconsi t comme

presque nécessairement liées à l'hypertension arlérielli paa toujours exact et, en pareils cas, la pression peu l'ail normale.

I i nyeturie est un signe plus im et, bien qu'on l'attribue

d'ordinaire à une si léi • i rincide ; un»*

intégrité complète de la fonction du noua ont déclaré qu'ils urinaient i nuit de

longtemps; quelques unséta ent surpris même d'apprendre q là nu phénomène anormal. Il n'esl pas douti nyeturie s'accentue quan I la « quantité de liquide rendue pendant la nuit devient a

V90 II. \ AQUEZ. MALADÏ1 - DU CCI UR.

el atteint I litre un quart, l litre et demi, comme on peut s'en rendre compte en pratiquant l'épreuve de la diurèse expérimentale! que non- avons instituée avec < loi Let.

l es divers symptômes sont parfois isolés; mais d'ordinaire ils aonl associés, et il n'esl pas rare que les sujets atteints d'hypertension artérielle accusenl en même temps de la dyspnée d'effort, de la céphalée occipitale, <!<• la nyclurie, «-t «piils aient présenta une des variétés d'hémorragies signalées précédemment.

I es accidents sont <!<> nature si différente qu'il semble impossible de considérer l'hypertension artérielle comme une entité clinique bien définie. Cependant un examen attentif permet de les ranger «•h dois groupes correspondant à des formes évolutives particulières : la forme vasculaire où les accidents cérébraux Boni pré dominants, la forme cardiaque ou cardio-aortique el la forme rénale.

Accidents cérébraux 11 est de notion courante depuis nos travaux que l'apoplexie cérébrale complique fréquemment l'hypertension artérielle. Janeway lui attribue 1 i p. lno des cas de mort, chiffre certainement trop faible, et qui est dû à ce que souvent . comme nous l'avons dit, le coma a pour effel d'abaisser brusquement la pression.

I/apoplexie est parfois l'unique et ultime manifestation «le l'hypertension. Froin et Rivet en ont rapporté de nombreux exemples tirés de la clinique de noire collègue Chauffard. Plus fréquemment, elle est précédée de symptômes liés, ainsi que Widal l'a justement remarqué, moins aux lésions «lu rein, s'il en existe, qu'aux troubles circulatoires qui les acoompagnent.

Parmi ces symptômes, nous citerons la céphalée occipitale tenace, dont nous avons parlé, la sensation de crampes ou de doigt mort, les vertiges par spasme vasculaire et ischémie cérébrale.

L'amaurose subite est moins fréquente que dan- la colique de plomb ou l'éclarapsie : la raison en est qu'elle survient de préférence à la suite des paroxysmes hypertensifs, plus rares ici que dans l'li\ pertension aiguë.

L'hémianopsie, l'amblyopie, la diplopie transitoires ont été lement signalées, «.houle a rapporté le cas d'un homme, donl la tension mesurait 270 millimètres, qui fut atteint tout ;i coup dophtalmoplégie el de diplopie passagères; le fond <l«' l'œil était normal. I. 'a n leur attribua, avec raison, semble-t-il, ces accidents à une ischémie du territoire «les noyaux «les nerfs moteurs <l«' l'œil, consécutive à l'artériosclérose el à l'hypertension artérielle.

Les hémorragies rétiniennes peuvent survenir, comme nous l'avons

dit, alors «pie la pression est normale. Mais il est certain qu'elles sont

plus fréquentes quand elle est exagérée,

m PEF i I NSION w:i fti'Ji LLE. 9 :t

En «--I il '!<• môme du glaucome ' I a question n'est pai résolue l>i-.ii .1 Cai Bajardi Joseph, dans une thèse faite

ioui l'inspiration <lu professeur de Lapersonne, '•;i~<iii le glaucome coïncidait manifestement avec une hyp<

artérielle. Vous-môi m avons signalé d'au! andanl noue

avons trouvé souvent la pression artérielle normale, sans pouvoii affirmer toutefois « j 1 1 * H i pas eu auparavant de pouf

hypertensives paroxystiques susceptibles d'expliquer la complica oculaire.

I aphasie transitoire, les parésiea pa -. la monoplégie bra

chiale notamment, sont i^ur ainsi dire, lanl leur fréquence grande, la monnaie courante <!<• l'hypertension vasculaire. Elles apparaissent soudainement pour disparattre de même, sana laisseï

de trace et bc reproduire parfois quelques semaines juelques

mois apri

Les l roubles mentaux ne sont pas rares Ils affectent les modalités les plus variées ami infusion mentale, elc Noua '•!! avons

avec I "\ publié quelques observations. L'une ■! lit trait a

un chef de gare qui, au cours de son service, se trouva incapable, la mémoire lui ayant fait subitement défaut, de répondre i un voyageur; quelques minutes après, ce malaise s'étanl dissipé, il put l«* rejoindre el lui donner sans se tromper tous lea renseignement* qu'il lui avait demandés. Chez cet homme, la pression artérielle mesurait 270 millimètres. Six semaines plu- tard, il fut frappé d'hémorragie cérébrale el succomba en éjlal de coma.

I h autre fait plus curieux encore concernait un homme, grand hypertendu, qui avait été atteint d'une mvulsive avec aphasie

transitoire. I Itérieurement, dans un accès do désespoir i oroyanl victime de machinations, il voulut en finir avec la vie el -•• jeter .i I eau. Son fils, interne des hôpitaux, ayant <-ii l'idée <!«• Im faire respirer !«• contenu d'une ampoule de ni tri te d'amyle, il reprit immédiatement ses sens, ne conservant aucun souvenir '!<• ce qui B'était pass Quelques moia après éclatèrent de nouvelles crises éclamptiques, qui se terminèrent par un ictus apoplectique

Chei un troisième sujet, <l<>nl la pression était de 270 millim< noua ;i\"ii- observé un accident maniaque du même genre, lequel coïncida avec l'apparition dans l'urine d'une quantité d'albumine. Ces faits doivent être bien connus de i psychiatres pour qu ils n'attribuent pas .i des ; a bouffée*

de délire imputai lusivemenl à des modifications souda

de la circulation cérébrale provoquées par l'hypertension

rit'llr

L'ict n- apoplectique se voit chez d< Il survient entre la quarantième el la cinquantième an sion d'un effort, d'un coup de froid ou

i92 II. \ IQUEZ MALADIES M CŒl l:

lu de nos malades en lui atteint pendant qu'il lisait son journal.

La brusquerie 'I'- l'ictus esl vraimenl caractéristique. Le Bujel tombe .1 terre comme une niasse ; il présente quelques mouvements convulsifs des membres ou «les muscles de la face, de la déviation conjuguée des yeux el de la tôte; ou bien il reste inerte, <-t -a pâleur esl cadavérique. La mort peut rire instantanée, ou bien «-lie est précédée d'inspirations qui durent quelques minuit- et diminuent progressivement. Le pouls, jusque-là dur et tendu, devient petit et filiforme jusqu'au moment où il cesse délie perçu.

A côté de celte forme foudroyante de l'hémorragie cérébrale, il en est d'autres, plus fréquentes, où les symptômes diffèrent suivant l'abondance et le siège de Tépanchement «lu sang dans le cerveau.

A la grande hémorragie par inondation ventriculaire correspond le tableau classique de l'apoplexie avec coma, abolition desfonctions de relation, résolution musculaire, etc. C'est en pareil cas que la pression peut s'abaisser subitement dans des proportions considérables.

L'hémorragie cérébrale localisée, avec hémiplégie ou aphasie, n'est pas spéciale aux sujets atteints d'hypertension, mais c'est chez eux qu'on la voit de préférence. La paralysie peut ne durer que quelques jours ou persister pendant lort longtemps. Chez un de nos malades, elle remonte à sept ans et, bien que la pression soit toujours aussi élevée, l'état général reste bon cl l'activité intellectuelle entière.

Les hémorragies méningées ne sont pas rares, rrès souvent elles ne constituent qu'un épiphénomène au cours des hémorragies cérébrales : ce sont les hémorragies cérébro-méningées décrites par Froin. Mais parfois l'épanchement de sang si' fait exclusivement dans l'espace sous-arachnoïdien et provoque un ictus apoplectiforme, comme l'hémorragie cérébrale, ou «le- accidents à allure moins grave. Leur diagnostic repose sur la céphalée, la rachialgie, les contractures précoces, la railleur «le la nuque, le signe «le Kernig, etc., el sur la présence dans le liquide céphalo-rachidien de sang en quantité variable, plus abondant dans le- hémorragies pures que dans les hémorragies cérébro-méning

Parfois enfin, comme nous l'avons mile avec notre regretté élève Esmein, l'hémorragie ne se révèle qu'à l'examen «lu liquide céphalorachiden, qui est rosé ou jaunâtre el contient des hématies à peine déformées ou en globuloly se . Le nom d' épistaxis méningée que nous avons donné à celte variété d'hémorragie en indique bien le mécanisme. Après quelques jour-, le liquide s'éclaircit, à moins de raptus hémorragique nouveau, et on n'y trouve plus que des leucocytes mononucléaires, renfermant (les pigments hématiques el des polynucléaire- en petit nombre. Souvent la ponction lombaire a pour

in l'i-.i; I ENSIi >.> Al: i i l:n il.) . il

effet de supprimer, pour plus <>n moins longtemps, la céphalée violente donl se plaignaient les malades.

l e accidents cérébraux sonl d'aulani plus a craindre que la près -ion artérielle esl plus forte \u delà de -'.'>'> millimètres, il- sonl presque inévitables, mais ils peuvent ôire tardifs ou, au conli relativement précoi es avec une pression moindre. < ela tient, ainsi que nous l'avons fait remarqua r, àcequ'i a à considérer deux élé ments, la force de la pression et la résistance des vaisseaux. Ajoutons encore que ces accidents s'observent de préférence au cours des exacerbations paroxystiques d'hypertension, lesquelles soumettent les vaisseaux 6 des efforts subits et en provoquent la rupture.

Accidents cardio aortiqins Rarement isolés, ils coïncident

d'ordinaire avec des complications cérébrales ou rénales. Pa cependant il- Boni prédominants, «-i les malados succombent comme de véritables cardiaques < e sonl ces <;i- que nous allons examiner,

Les manifestations cardio vasculairesde l'hypertension se révi l<-ni . dès la période initiale, par l'accentuation «lu deuxième bruit <!<• l'aorte, la dilatation dece vaisseau et, éventuellement, par mentati le volume du ventricule gauche.

L'accentuation du deuxième bruil aorlique esl le phénomène le plu- précoce. < »n la constate déjà au cours du saturnisme aigu et de l'éclampsie, surtout au moment descrises hypertensives, et elle 'liparait peu ■> peu après la guérison.

La dilatation de l'aorte à son origine apparat! également de très bonne heure, ce qui esl conforme aux données de la physiol Hûrlhle ;i montré, en effet, qu'il suffît d'élever chez i>- chien la résistance périphérique de l centimètre de mercure pour il ■ 1 1 1 1 1 • - 1- immédiatement un accroissement <!<■ lètres cubes

cu\ non de la capacité aorlique.

Au cas 'I hypertension permanente, la dilatation ; ■-. tandis

que seconstituenl des lésions dont la sclérose vasculaire généralisée es I le terme ultime Elle affecte alors à l'écran radioscopique la forme cylindrolde. L'aorte proémine dans la fourchette sternale, dépasse l<- bord droit du Blernum et <l<'im<' ;i la percussion malilé si caractéristique en cimier de casque décrite pai r K cela s'ajoute souvent un rétrécissement ou une insuffisance •!'■ l'orilice C'est le syndrome connu sous le nom de maladie de II ogdson, très fréquemment accompagné, comme <mi le -ni. <l hypertension artérielle.

\ ces modifications objectives correspondent des accidents que noua rappellerons pour mémoire dyspnée d'effort, a< roxystiques d'oppression, crisos douloureuse neux

g dernières sonl presque de règle au cours des aortitea hyperlensives. Souvent, comme Pal l'a montré, elles coïncident i l'élévation soudaine de la pression. Rist el Krantz l'onl vu passer suivant l'état de calme ou de douleur, de 150 à 240 ou 250 millimètres. Il n'esl pas rare que ces crises Boienl suivies de fluxion pulmonaire œdémateuse el d'expectoration sanglante.

Quand le vaisseau esl profondément altéré ri la dilatation aortique considérable, il peut se produire une rupture. Bien que, dans les faits qui en ont été rapportés, il ne soil pas parlé d'hypertension i'llr était néanmoins très vraisemblable. Pilliel l'a incriminée dans une observation publiée en 1889.

Dans d'autres, dues à Darcanne, à Tolal el à Sarvonnat, il y avait en même temps une h} pertrophie considérable du cœur avec néphrite scléreuse, ce qui permet <li- supposer que la tension devait être anormalement élevée. C'est «Tailleurs l'interprétation admise par ces au leurs.

L'augmentation de volume du ventricule gauche est habituelle' ment plus tardive, en raison des modifications organiques qu'elle nécessite. Tout d'abord, comme la dilatation aortique, elle n'esl visible qu'à l'examen radiologique. Encore faut- il souvent, pour la déceler, user de procédi s spéciaux, notamment de la recherche de l'indice de profondeur (Voy. |>. 84). Plus tard, elle est accessible à la palpai ion et à la percussion, et, è ce moment, elle esl d'ordinaire associée à un bruil de galop qui témoigne, moins de l'hypertrophie que de la dilatation du ventricule. Pour Potain, ce bruit constituait an signe à peu près certain de sclérose rénale; mais il est au ourd'hui admis qu'il peut eu être indépendant.

L'hypertrophie cardiaque el le bruit de galop persistent parfois pendant longtemps sans autre accident, les malades étant dans un étal d'équilibre circulatoire instable mais compatible avec une santé relativement satisfaisante. Puis, un jour ou l'an ire, à la suite de l'élévation progressive de la pression, d'efforts intempestifs « u de la diminution de la résistance du myocarde, des complications finissent par apparaître, foudroyantes, rapides ou lentes, suivant les

La plus grave, la rupture du cour est, connu.' celle de l'aorte, assez exceptionnelle ; aussi ses i onditions pathogéniques Bont-elles assez mal connues. Cependant il résulte des observations de René Marie qu'il faut, pour la produire, que le ventricule soit hypertrophié. Or, comme le dit avec raison cet auteur, une hypertrophie essentielle ne peut être due qu'aune hypertension artérielle.

La dilatation subite du cœur se traduit par le syndrome bien connu de l'angine de poitrine de décubitus qui survient.de préférence la nuit, s'accompagne de la douleur angoissante rétro-sternale ^i caractéristique avec irradial ions dans les épaules et les lu;i> <-i se termine souvent par l'œdème aigu du poumon. La mort peut en être la

lli ni: I BNSK >N ai; i ÊRIELLi *:i

cdii-' quence, ou I ien, après une guérison an apparence com| 1rs mêmes symptômes se reproduiaenl quelques jours, quelques semailles <>ii quelques mois après, pour aboutir à la terminaison fatale.

Parfois, enfin, la dilatation cardio ; ique esl suivie d'une insufli-

sance fonctionnelle, subite ou pi ive des orifî es auriculo

\ entriculaires ou aortique,

La plus fréquente esl l'insuffisance nuirai'' Nous «mi citerons

Irois exemples: le première :e*rnait un malade, j 1 1 ~ « 1 1 1 - - là indemne

«If loute lésion salvulaire, donl la pression artérielle met •'.")<> millimètres el qui lui pris subitement la nuil d'un i d'œdème pulmonaire d'une telle violence que la morl ; imminente. Bile fui conjurée par une saignée abondante. Le lendemain, la pression était tombée 6 i~i» millimètres '•! on entendait, dans la région de la pointe, un souffle grave, liolo-systolique, <l insuflisance mitrale. I d mois après, il se produisit une hém< brale mortelle. Dans le deuxième cas, l'accident initial lut identique el la guériaon |>ln^ complète en apparence, puisque !<• malade put vivre pendant de longues années, sans présenter de nouvi troubles. Dans le dernier, plus probant encore, il d'un

malade, brightique avéré, hypertendu • ■! sujet à d pénibles

d'angine de poitrine. \ la Buite de l'un d'eux, encore plus grave, le cœur se dilata subitement, el ilapparul une double insuffisance, mi traie el Iricuspidienne, suivie «I" lème el d'anarsaque Quelques semaines après, le ma la. h- succomba au cours d'une asystolie ban .!<■. Dans tous ces cas, el c'est une particularité Bur laquelle rraube

a insisté avec raison, l'insuffisance fonctionnelle <"ui j r effet de

met tre fin aux louleurs angoissantes

Plus souvent ['insu f fis: nce mi 1rs tistilue insidieusemei

bas bruit sans phénomène prodromiques, M une sclérose progressive <!<• l'endocarde, pro iux \-\\^

soit a la dilatation «In venlricu e • | u i onlratnc lo> piliers dans une I d-iIkhi excentrique, de sorte que les lames valvulaires d on plus mie course suffisante pour obturer l'orifice lors de la sys Parfois, comme l'ont signalé Sansom, Huchard «•( Blind, il s «I m. rétrécissement mit rai, lequel relève probablement <!n premici

des mécanismes que noua ve ta d'indiqui

rose valvulaire cons culive à riiypcrtcns on de lu grande circul i

L'insuffisance aortique esl plus rare et ell< <l ilai a lien de l'orifice Son existent e, • ontesl e par quelques au ti n'en est pas moins certaine, comme le pro ation

avec confit malion anatomique •!«• Bai ié x

plusieurs cas . l'un d'eux avait Irait •■ un malade hypertendu qui présenta à la suite d'accidents angineux, une insuffisai ique,

laquelle disparut quelques semaines après h. m- un ai elle

,'h, h. VAQ1 l /. MALADIES Dl CŒ1 R.

coïncida avec des phénomènes angoissante el une augmentation soudaine du calibre du vaisseau. Quelques semaines après, le calme étanl revenu, la dilatation aortique régressa, comme en témoigna l'examen radioscopique, H il fut impossibl • de retrouver le souffle de l'insuffisance. Les mêmes accidents se reproduisirent ultérieurement. Ce malade était également atteint d'hypertension artérielle.

La phase ultime des accidents cardio-vasculaires «le l'hypertension est constituée par l'insuffisance cardiaque progressive avec arythmie complète, stases viscérales, œdème périphérique, etc. Souvent, à ce moment, ainsi que nous l'avons t'ait remarquer, la pression artérielle s'abaisse et tombe, par exemple, de 230 ou 240, à 180 <>u 160 millimètres, chiffre encore notablement supérieur à celui qu'on s'attendrait à trouver. Si l'on n'a pas » - x ; 1 1 1 1 i 1 1 « ■ les malades auparavant, ou est fort en peine de rattacher les accidents ;i leur véritable cause et, quand il existe en même temps une insuffisance mitrale, on est porté à la considérer comme organique, alors qu'il s'agit au contraire d'une insuffisance fonctionnelle par distension ventriculaire chez un sujet antérieurement hypertendu. Cependant, même en l'absence d'indications sphygmomanométriques, il est toujours possible de rétablir la filiation des phénomènes. Leur association, habituelle alors avec une aortite ou la sclérose rénale, qui cadre mal avec l'idée d'une cardiopathie initiale, doil faire admettre l'existence de l'hypertension artérielle, même si l'on n'a pas été en mesure de la constater. Cette association explique aussi que l'insuffisance cardiaque puisse être interrompue par «le- complications urémiques, d'où le nom de cardio-rénaux donné habituellement aux malades qui la présentent.

Eu raison de la complexité des accidents, ilesl difficile d'évaluer la fréquence des complications cardio-aortiques de l'hypertens on artérielle. Cependant Janeway, danssa statistique, attribue la mort, dans 35 p. loi) (\c> cas environ, à une insuffisance cardiaque, à un œdème aigu du poumon ou à L'angine de poitrine. Son échéance esl liés variable. Assez souvent précoce quand il s'agil d'accidents œdémateux ou angineux, elle est plus tardive dan- les autres cas. Pour Janeway, elle ne dépassi rail pas en moyenne quatre ans, bien qu'il ait noté une survie de dix années chez un individu qui succomba du l'ail d'une insuffisance cardiaque progressive.

Accidents rénaux. <>n discute encore sur le- rapports chronologiques de l'hypertension artérielle avec la sclérose rénale, union tend de plus en plus à admettre que nombre d'accidents de cetle affection sont imputables exclusivement à l'élévation anormale de la pression. Widal qui, plus que toul autre, a contribue à substituer une classification pathogénique à la classification nosologique des formes du mal de Bright, rattache à l'hypertension certaines manifestations dont la soudaineté, la régression rapide

HYPER! i NSION AIM ÉRIBLLE, S»

el la répétilioD a accordent mal avec l'idée qu'on -•• rail d'u

systématiqu i el progressive. D'ailleurs, ces faits avaienl déjà frappé lea observateurs et, dans l'impossibilité où 1 on était >\ ■ les expliquer, on les considérai) comme d'origine névropathique. N'était-il pas de notion courante, il 3 a quel [u ann que l'hystérie compliquait aoui <miI le mal de Brighl '

Parmi les troubles circulatoires, 1 1 ■ - 1 1 -> ne ferons que Bignaler les crampes musculaires, les fourmillements dans les membres, les

phén mes vertigineux, etc., el nous insisterons particulièrement

sur les accidents oculaires, les paralysies el les • rises c mvulaivea.

Les accidents oculaires, si fréquenta an cours du mal de Bright,

Il "lit |»;is tOUJOUrS la lll'Ml IL'Ilir < '.< un un' l'.'l <||| \Vl<la'. l'œil

brigh tique se présente sous des aspects différents suivant sa cause: rétinite albuminurique, névrite optique, hémorragies rétiniennes, etc. Maiscen'esl pas tout, rraube avait remarqué d^jà que les troubles de la vision Boni parfois indépendants de toute lésion, comme en lémoigneut leur évolution et l'examen ophtalmologique. Parmi eux, l'amblyopie, la diplopie <-\ l'amaui irentent, par

leur brusque apparition, leur guérison rapide, l'intégrité complète des milieux el «In fond de l'œil, avec les accidents que l'on \"ii dans 1<- saturnisme el l'éclampsie, c'est-à-dire dans les formes aiguës de l'hypertension artérielle. Pour expliquer une pareille analogie, il foui bien admettre <\n<>. dans lea deux cas, ces accidents ^<>ni de nature dynamique el <lu> très certainement a des spasmes vascula d'origine centrale.

\.»u^ «-u dirons autant des paralysies qui surviennent au cours des diverses périodes du mal de Brighl. Si certaines d'entre elles résultent de lésions organiques el ne se distinguent «-u rien des paralysies par rupture vasculaire, d'autres n'ont aucun substratum anatomique. Ce Font, l«' plus -< >i 1 \ #• 1 1 1 . des paralysies limitées à un bras, à une jambe, >l durée transitoire «'t récidivant à « ju«semaines du quelques mois 'l<- distance. Pour interpréter ces faits, en apparence singuliers ona ] »i-« »; >* »— -.- plusieurs théori

La première est «lin- à rraube, qui, frappé de l'ischémie, de la pâleur el de l'inOllrationœdémateuse des centres nerveux, .1 attribué lea paralysies à une sorte d'œdème cérébral. Celte Ihéorie, longtemps en vogue, a été abandonnée à la Buite d'examens négatifs.

la Ihéorie toxique a pris sa place, ma - on ne s'est pas entendu sur la nature de l'intoxication. Vscoli a discuté toutes les hypothèses el n'en s retenu qu'une, émise pai des auteurs italiens, ft savoir la rétention d'un poison sécrété par le rein, d'une -

phrolysine tl<mi l'action pathogène n'a d'ail prouvée.

Tu Mil 1.1: V i" WII1 . —

Pal a clos l«- débal en montrant <pi«- les paralysies des nrémiques, non imputables ;< des lésions organiques, sont dues à des spas - vaso-moteurs lî^s à l'hypertension artérielle. Leur similitude avec certains accidents des formes aiguës <l<- l'hypertension, leur association avec des phénomènes également transitoires comme l'hémianopsie oul'amaurose, prouvent en effet qu'ils relèvenl de modifications soudaines <le la pression artérielle, ce que confirment d'ailleurs les examens sphygmomanométriques, et, aprè- la mort, l'absence de lésion.

On peut en dire autant des accès convulsifs qu'on a qualifiés d'éclamptiques par analogie avec ceux du saturnisme aigu ou de la grossesse. Pal en a signalé des en s, et nous en avonsrapporté d'autres. Presque toujours ils avaient été précédés <l<- prodromes tels qu'une céphalée violente, des fourmillements dans les jambes, des crampes, des troubles oculaires, «les accès de délire, etc. Très fréquemment enfin, comme chez la femme en état de mal éclamptique, la crise convulsive coïncidail avec une exacerbation de l'hypertension.

C'est encore ;'i l'élévation anormale de la pression qu'il faut rattacher les à-coups d'oedème pulmonaire observés chez les malad* atteints à la fois de sclérose du rein et de lésions de l'aorte. ( Certains auteur^ ont. il est vrai, attribué l'œdème pulmonaire à la rétention de produit-; toxiques consécutive à L'imperméabilité rénale. Mais cela n'est pas admissible : on sait, en effet . que l'oedème pulmon lire peut se produire alors que l'intégrité du rein est parfaite et expérimentalement, quand on augmente la pression artérielle.

En résumé, l'hypertension doit être tenue pour seule responsable des complications transitoires et récidivantes qui surviennent -i souvent au cours du mal de Bright. En ce qui concerne les autres accidents, les hémorragies cérébrales ou méningées notamment, son rôle, pour être moindre, n'est cependant pris négligeable et, -i l'on se souvient que l'hypertension est capable de provoquer ces mêmes accidents chez des suets dont les vaisseaux sont sains, — l'histoire du saturnisme aigu et de l'éclampsie en fait foi, — on a Imettra volontiers qu'elle les détermine encore plus facilement quand les vaisseaux sont lésés, comme c'est lecas chei lesbrightiques.

L'urémie constitue donc, connue l'a dit justement Widal, un syndrome complexe dans lequel prennent place des complicationsd'ordre toxique, dues à la rétention chlorurée <>u a l'azotémie, et «les complications d'ordre mécanique, allant du spasme vasculaire jusqu'à la rupture des vaisseaux du cerveau ou «les artérioles méningées sont seulement <v<-s dernières que nous avons envisagé

PATHOGÉNIE. — Kl le est encore controversée. Senhouse-Kirkes et Traube considéraient l'hypertension comme primitive, c'eat-lL dire cou. ne indépendante de toute lésion organidftra, mais sans

HYPER i m: i ÊRU I il. *»

expliquer son mécanisme. Huchard l'attribuaà un régime alimentaire défectueux, surtout à l'abus des aliments carnés ; puis il abandonna celte interprétation manifestement inexacte.

actuellement, la plupart des clinici ma et des analomo palhologistes admettent que l'hypertension est consécutive à la néphrite Bcléreuae. Cette assertion s'appuie sur deux arguments principaux : la fréqu mee des altérations «lu rein •< l'autopsie et les lionl.l.'s de l.i fonction rénale constatés pendant la vie.

Le premier de ces arguments n'aurait de valeur que -i les altérations du rein étaient constantes. Or elles font souvent défaut, bien dans les formes aiguës que dans les formes chroniques de l'hypertension artérielle.

Nous rappellerons a ce Bujel l'observai ion rapportée par Ménétrier, concernant an sujet saturnin qui succomba A la suite d'accidents convulsifs et dont la pression mesurait 260 millimèln I i imen anatomique montra l'intégi lié à peu près complète des reins

En 1905, Widal el Boidin <»iii publié le cas d'une malade atteinte d'hypertension artérielle <-i d'athérome généralisé, ;i l'autopsie <l<' laquelle les reins n>- présentaient aucune lésion apparente i l'œil nu. Histologiquement, les glomérules étaient Bains, h il p '«. ;i\.iii qu'une très minime sclérose intertubulaire.

Proin '•! Rivet ont également noté l'absence d'altérations nales chea des individus hypertendus, morts d'hémorragie i brale.

Le deuxième argument n'est pas plus probant. Les troubles dans |e fonctionnement «In rein, retard dans l'excrétion <!<■ l'urine, présence d'albumine ou de cylindres, — « » 1 1 1 . il r-i \ rai . habituels chez les hypertendus, mais ils peuvent aussi faire complètement <\ sfaut. h<" plus, très souvent, les épreuves prop alucr l'aptitude fonc-

tionnelle du rein donnent des résultats négatifs et, cl ■■> nombre de raiets, nous n'avons pas constaté de modification dans l'élimination du bleu de méthylène ou des liquidesingérés r.aslaigne.util le procédé de la concenl rat i"ii uréique maxima, a vu « j i j "« - 1 1 • * pouvait être normale, el il en .•> conclu « 1 1 1*- l'hypertension n'était pas isaireroent associée à une lésion du rein. Pour ces i;* ï — « >ii — , il n'est pas exact que les individus porteurs d'hypertension artérielle soient toujours atteints de néphrite scié reu i latente,

>'c qui aérait d'ailleurs en contradiction avec ce fait qu'ils peuvent vivre pendant quinze ou \ iul'I ans sans autre acci l<-ni .

D'ailleui i supposer réelles les relations ei s lésions du

reinel l'hypertension artérielle, il resterait ■• indiquer le lien qui !«•- uiiii rraube avait cru tout d'abord le trouver dans l'obstacle (|in> les lésiona provoquent dans la circulation du reint ma renonça vite à cette interprétation, l'expérimentation lui ayant montré que la gène apportée dans un domaine circulatoire aussi

500 II. VAQUEZ. - MAI. AMI S Dl CŒUR.

restreint esl incapable d'influer notablement sur le régime de la pression.

Depuis on a invoqué le rôle des poisons retenus dans l'organisme; mais "ii a été fort en peine de préciser celui qu'il fallait plus Bpécialem ut incriminer. Riva-Rocci a étu lié dans la clinique de Forlanini l'action de tontes les substances retenues au cas d'imperméabilité rénale, et il n'en a trouvé aucune qui lût capable d'élever d'une façon durable la pression artérielle. Ascoli, avons-nous dit, n'a pas eu plus de succès.

Pour ces raison--, nous nous sommes toujours refusé «à faire dépendre l'hypertension artérielle d'un trouble dans la fonction du rein et, d'accord avec Traube, non- p msons qu'elle est primitive et que les lésions organiques sont consécutives. Toutefois cette interprétation soulève deux problèmes : le premier concerne la nature de l'hypertension, le second ses rapports avec les lésions incriminées. Nous les aborderons successivement.

En 1904, à la suite de recherches sur la coexistence de l'hyperplasie surrénale et de la néphrite chronique hypertensive, nous avons attribué l'hypertension à une suractivité des capsules surrénales. Celait dans notre esprit une suite de contre-partie de l'insuffisance surrénale aiguë et de l'insuffisance surrénale chronique, ou maladie d'Addison. La même altération a été constatée par d'autres observateurs, notamment par Josué, par Aubertin et Ambard, par Ménétrier et Bloch, par Widal ei Boidin.

Sans chercher à savoir si c'est aux lésions corticale- ou aux lésions médullaires qu'il faut donner la. préférence, nous dirons seulement que deux hypothèses principales préten lent actuellement ex; liquer le rôle il.- l'hyp srplasie surrénale. D'après la première, soutenue tout d'abord par nous, l'hyperplasie commanderait l'hypertension; d'après la seconde, plus communément admise, l'hypertension sérail d'origine rénale, et l'hyperplasie traduirait la réaction antitoxique de ces glandes vis-à-vis des poisons retenus dan- l'organisme. ( Jette interprétation, adoptée par < îaillard el par < îougel . nous paraît inacceptable en raison de l'inconstance des lésions rénales.

Depuis, nous avons modifié notre opinion primitive. L'observation nous ayant montré, ainsi qu'à d'autres auteurs, que les lésions surrénales peuvent l'aire défaut dans les formes aiguës el chroniques de l'hypertension, nous pensons aujourd'hui que celle-ci, pour m- pas être toujours liée à une altération des capsules, n'en est pas moins d'origine a Irénalinique, ou, en d'autres term< s, qu'elle esl due à une modification des organes chromaffines, producteurs d'adrénaline.

<>n sait en efTet que les capsules surrénales ne sont, comme Koliu l'a prouvé, qu'un des éléments d'un systèmed'organes disposés le long du sympathique et apparentés par des réactions colorante-

ËYPERÎBNS tIELLB, M

communes. '■•■- organes dits chromaffines, on! pour fonction ei tielle de subvenir à la tonicité des éléments musculaii tiques, peul Hre dans loul l'organisme, mais en loul cas dans le domaine du sympathique, aolammenl de l'appareil cardio-vasculaire.

Or c'est, à noire avis, le fonclionnemenl défectueux du système chromaffine qui esl la cause de l'hypertension artérielle. Les preuves en -oui nombreuses.

Nicholson ;• montré qu'il j a, chez la femme enceinte, une sorte

d'antagonis ntre le fonclionnemenl du corps thyroïde el celui

des • ■ . i [ ► — 1 1 1 < - surrénales. Si l'action <l<' l'un de ces systèmes glandulaires vient a prédominer, il en résulte Laute une série d'accidents : d'une part, l'hypertrophie thyroïdienne bien < ■ > 1 1 n 1 1- • <!»• la

. de l'autre, l'élévation anormale de la pression. Se sail on pas, d'ailleurs, que l'aopareil chromaffine esl particulièrement riche chez la femme el qu'elle possède des organes spéciaux, véritables réservoirs d'adrénaline, donl certains, aggloméré; au voisinage de

l'utérus, «"in les corps de Marchand, sonl très probablement

destinés à provoquer la vaso constriction el l'arrêt des hé ri

quand l'utérus s'esl vidé 'l<- - contenu.

Les recherches expérimentales ne sonl pas moins démonstratives. Lœper ;> montré '|u<' l'injection répétée 'I adrénaline provoque '!«' la bradycardie, de l'apoplexie myocardique, de la Bclérose des naires el <!•' l'hypertrophie de la surrénale . Gougel, Aubertin, que le saturnisme expérimental H l'alcoolisme sont suivis d'une augmentation considérable du volume des capsules. Blum a signalé l'existence d'un diabète d'origine surrénale. < tr les hypertendus présentent 1res fréquemment des poussées de glycosurie peu abondante el transitoire, analogues à celles que l'on détermine expérimentalement. « 'n ''ii ;i constaté chez les femmes é lampliques \\.\ : I! trouvé, au cours ■!<• l'hypertension essentielle, une augmentation presque i instante <lu sucre du sang. On sail enfin que les œdémateux pulmonaires, <|ui compliquent si souvent l'hypertension artérielle, ressemblent absolument à ceux •\w Hallion h Nepper ont déterminés chez l'animal à la suite d'injection d'adrén iline.

Partant de ces données, on a supposé que le fonctionnement exaj du système chromaffine devait se traduire par la présence dans le sang d'un excès d'adrénaline ; mais les recherches n'ont pas jusqu'ici donné «le résultats définitifs. I es procédés chimi |iies étant de de tous manifestement insuffisants, <>n a eu recours .1 <!«•- pro< dits biologiques, basés sur la propriété qu'a l'ad contracter les fibres musculaires et élastiques n« I»-

lenburg <>m trouvé cotte réaction normale chez la femme enceinte et les hypertendus arlérioscléreux, diminuée dans la néphrite h\|>»'i tensive. Stewarl a fait des constatations ai I

contraires 6 La théorie que noua soutenons, ni ce dernier auteur n'avouai! pas lui-même que l'on ue dispose pas actuellement de moyens propres h déceler l'adrénaline el ses variations dans le sang. ( !e Bujel demande «loin- de nouvelles étud<

Il reste maintenant à démontrer que l<-~ Lésions organiques, si habituelles à L'autopsie des sujets hypertendus, sonl provoquées par L'hypertension artérielle. L'anatomie pathologique h L'expérimentation nous en fourniront les preuves.

Nous rappellerons d'abord que l'absence de lésion ;i étésouvenl notée, dans L'une et l'autre forme de L'hypertension, surtout dan- La forme aiguë. C'est un argument décisif contre la théorie dite rénale de cette affection. Plus fréquemment, il est vrai, il existe de- Lésions, mais elles ont alors des caractères spéciaux qu'il convient d'analyser.

Dans L'hypertension paroxystique aiguë, L'éclampsie notamment, les altérations du rein peuvent être très étendues, niais, — nous avons déjà insisté sur ce fait, — elles ne ressemblent en rienà celles que l'on voit communément dans les néphrites. Par contre, elles sont tout à fait analogues aux lésions que l'on produit expérimentalement parla compression de l'artère rénale, en d'autres termes par la suppression brusque de La fonction du rein. Ces Lésions sonl donc d'origine mécanique, H c'est ce qui nous a conduit à dire qu'elles étaient, chez Les éclamptiques, la conséquence el non la cause de l 'h} pertension.

Dans l'hypertension chronique, les Lésions sonl très différentes. Elles consistent avant tout dans de la sclérose, <■! Le mot, assez impropre, d • néphrite par lequel on 1rs désigne ne convient qu'aux épisodes surajoutés, inflammatoires, survenus au cours d'un processus chronique, épiphénomène, d'ordinaire, de la sclérose artérielle généralisée. Or la sclérose elle-même peul être réalisée de toutes pièces par l'élévation anormale de la pression.

Traube a l'ail à ce sujet cette remarque intéressante, que la sclérose (\c l'artère pulmonaire, exceptionnelle comme l'on sait, se rencontre de préférence chez les malades atteints de rétré ùssemenl milral qui a pour effel d'augmenter la pression dans la petite circulation. Nous en avons publié un cas avec Giroux; Laubrj et Parvuen onl rapporté un autre. Le nôtre concernait une jeune femme affectée de rétrécissement double, milral ei tricuspidien, à l'autopsie de laquelle on

trouva un athéri (généralisé du tronc el des branches de l'artère

pulmonaire, alors que le système artériel aortique était remarquablement sain. Gel exemple illustre d'une manière saisissante le rôle de l'hyperpression sur la genèse des Lésions vasculaires i justifie ce que nous avons dit, à savoir que La sclérose des vaisseaux snil L'hypertension comme l'ombre suit le corps.

Ces données sont confirmées par l'expérimentation. Josué a pro voqué chez les animaux des altérai ion- des parois des vaisseaux en leur injectant de L'adrénaline, dont L'action hypertensive est

IlYN.l; Il iSlOH aki ÉB1ELLB. ::t

bien connue; les altérations étaient proportionnelles au nombre ■ II-- injections el à la durée de I expérience. Krilov* a i irdes

agneaux une hypertrophie du cœurel un épaississemenl des tuniques de I aorte en élevant leur pression par le procédé de Blatz, qui consiste à suspendre l'animal par les extrémités postérieures. Enfin \ I arrell el Guthrie onl produit une artériosi lérose d ordre exclusivement mécanique, en dirigeant le sang d une artère à travers un

m veineux de capacité relalivemenl petite, c'est augmentant la pression du sang dans l'artère. Les modifications du vaisseau étaient constituées au début par del'hypermyolrophie, I » 1 1 1 — par une Bclérose adventicielle el intimale. Les lésions cons dans divers* s expériences ne reproduisent-elles pas, trait pour trait, ce que I on observe chez l'homme .'

En résumé, nous pensons que J hypertension artérielle i une suractivité du système chromaffine de l'économie, suivie ;i plus ou moins brève échéance des lésions rénales <•! vasculaires que I "ii considère à i«»ri comme le substratum anatomique <!<• I hypertension.

TRAITEMENT Nombre de moyens empruntés à l'hygiène ou à la thérapeutique onl été proposés pour combattre l'hypertension artérielle; mais il ne semble pas que l'on en ail trouvé d'eflicaces.

La réducti le I alimentation 'aine.- ;i été préconisée par Huchard

l>i»ur remédier, sinon à l'hypertension, du moineaux lésions i iii(|ucs qu'elle entraîne. I Itérieuremenl il convint que le régime diététique n'avait qu'un rôle accessoire. Il est sur en effet que, - il est bon de recommander aux malades de diminuer l'usage >\<- la viande et d'éviter de l'aire des repas Lrop copieux, cela ne su f lit pas pour ramener la pression à la normale,

Il est également nécessaire <l»' proscrire les bois [ues

el tas nui- généreux, l'alcool entretenant el créant j •• ■ u t être de toutes pièces l'hypertension artérielle.

I »n recommandera de plus aux malades de s'abstenir de fatigues de toutes sortes, d'efforts physiques violents, de veilles pro o sommeil de la première heure étant celui dont l'action sur la pression artérielle est la plus sédative

(>n .1 attribué s certains agents physiques une influence quasi sou veraine, mais discutable, sur le régime de la pression iranls

de haute fréquence, trop vantés, sont absolument in< Les

expériences de contrôle instituées pai i nos

observations, celles de Babinski el Widal, onl montré qu'il n'j .i\.ui rien Q attendre de celte méthode, destinée •< un prochain oubli.

/.iiiiiih'i h et < «'i lenol onl l'iri adial i • > 1 1 d<

surrénales Serg< n bu s obtenu quelque- bons résultats. l*oui i

604 il. VAQUEZ. — .MALADIES DU CŒUR.

drone, elle ne serait pas sans valeur, à condition d'en préciser les indications.

La balnéation par les bains carbo-gazeux, à Hoyal ou à Bourbon-Lancy, esl souvent suivie d'heureux effets. Elle exerce une action calmante chez les individus exposés à des à-coups d'hypertension, et ell<- favorise l'adaptation de L'organisme aux troubles de la circulation. D'autre part, le séjour ilans une station balnéaire éloigne les malades de leurs préoccupations habituelles et constitue un excellent adjuvant des autres médical ions.

Nous en arrivons maintenant aux agents médicamenteux. Beaucoup ont été essayés et quelques-uns trop prônés. Nous partageons à leur sujet le scepticisme d'Osier, qui ne croit pas à leur vertu. Toutefois ce n'est pas une raison pour se refuser à les étudier ou à les employer. Une chose doit nous y encourager, c'est que, s'il n'est impossible de ramener définitivement la pression artérielle à la normale, il est cependant facile de l'abaisser, mais pour un temps malheureusement trop court.

On trouve, en elïét, dans les composés nitreux organiques, toute une série de corps qui agissent remarquablement sur la pression. L'inhalation de quelques gouttes de nitrite d'amyle la fait subitement tomber de 220 ou ~2'M) à 140 et 150 millimètres. Cetle propriété peut être utilisée avec avantage contre certaines des complications soudaines de l'hypertension artérielle : tels lesaccè- d'oedème aigu du poumon, les bouffées de délire, de Nous en avons rapporté des exemples.

L'influence de la trinilrine est moins rapide, quelquefois môme elle semble nulle, probablement à cause de la lenteur relative de l'action du médicament, et parce que l'abaissement de la pression est pour ainsi dire masqué par des phénomènes rcactionnels qui la ramènenl à son chiffre antérieur. Il résulte en effet des recherches de Leech et des nôtres que la trinilrine ne manifeste son activité qu'après deux ou trois minutes.

Le télranitrate d'érythrol ou tétranitrol employé par les auteurs anglais aurait, d'après eux, une action moins rapide, mais plus durable, de deux ou trois heures environ. Son inconvénient est de provoquer trop souvent des douleurs de tôte pénible-.

Les nitrites alcalins, le nitrite de soude notamment, ne -oui pas sans action, mais celle-ci est tardive et toujours moins marquée que

clic des nitrites organiques. Sans être positivement hypotenseurs, ils exercent néanmoins une influence sédative sur la pression. Nous employons volontiers le nitrite de soude n la dose de 0 ;'i i ."> centigrammes par jour pendant plusieurs semaines.

Tout récemnn nt, Machl dit avoir observé des effets remarquables et durables sur L'abaissement de la pression, par l'emploi du benzoate de benzyle, donné à 'a do e de \\ ;i \\\ gouttes d'une solution à

RYPBRTEN! ION ARTÉRIELLE.

30 poiii' 100, Nous n'avoua pas eu le tempe de l< i rôler.

Les iodures ei le mercure on1 une certaine efficacité, moins contre l'hypertension artérielle que contre les lésions qu'elle délei mine, surtout Bi la syphilis eal en cause On prescrira alors les iodures concurremment avec les nilrites, el deux ou (rois fois par an

on leur substituera le traitemenl rcuriel, soit en frictions, soil en

injections intra veineuses de sels solubles.

Dans ces dernières années, les recherches onl été dirigées dans une autre \ « hi-. plus capable ;t notre avis de conduire 6 de bons résultats, el l'on s'est adressé ;i toute une série d'extraits organiques doués, au moins d'après les expériences <l<- laboratoire, d'une influence indiscutable sur la pression artérielle . mais les op nions à leur égard sont I rès conl radictoire*.

<>n ,i fait usage principalement 'l<- l'hypophyse, ce qui paratl tout d'abord surprenant puisque, d'après « » 1 1 \ .■ r et Scheffer, elle aurait une action hyperteusive. Mais ultérieurement Scymonowicz ;i montré que cette action est précé ••<• d'une phase d'hypotension; ScheiTer, Halliburton et leurs élèves "iii noté qu'après plusieurs injections l'effet hypertenseur disparatl pour faire place a un abais Bernent persistant de la pression.

D'ailleurs, plus on pénèl re dans l'analyse si délicate <l>' l'action des glandes endocrines, plus on voit < j 1 1.- celte action est complexe <-t qu'elle résulte moins <!<• l'influence exclusive d'une substance unique que de l'existence de substances multiples à effets souvent contraires Cela explique <|n.- les résultats soient différents, Buivanl la p de l;« glande employée <-i le mode « i < - préparation. Howell, Henri Claude, A. Baudoin <»m indiqué des procédés qui permettent de séparer les substances tiypertensives des substances hypotensives de l'hypophyse. Il- "iii extrait ces dernières «lu lobe postérieur de cette glan le et, en les injectant cheï des animaux, ils <>ni provoqué une phase d'hypotension très nette, d'une durée plus ou moins longue, suivie d'une phase rédactionnelle, parfois minime >>n même nulle. Girardi aurait obtenu dos résultats .i peu près semblables, mais la clinique n'en ;i pas encore bénéficié.

Pawcell B'esl adressé aux extraits thyroïdiens. Seul, l<- résidu bo uble dans l'alcool obtenu après extraction de toutes les autres substances a déterminé un effet hypotenseur. Or, chose cui l'action hypolensive lui • • paru surtout marquée quand «mi I usage 'I sa parties les moins riches en iode, les autres étaient inefficaces. Cette action ne se manifesterait d'ailleurs qu'à la suite d'injections intraveineuses ; elle ->t.iiI nulle un presque nulle quand la substance est injecl ée sous la pea u.

I étude <lr^ autres glandes est moins avancée ( >n a expérimenta successivement les extraits de corps jaunes qui, recueillis sur certains

106 II. VAQUEZ. — MALADIES Dl CŒUR,

animaux el dans des conditions déterminées, seraient, d après Champs <'t Gley, aettemenl hypotensifs.

De môme pour les extraits de surrénales, qui, pour Studzinski, contiendraient, .1 côté de L'adrénaline, une raso-dilatine que l'on j>eul séparer de la première par certains procéd

Enfin il est prouvé que certaines substances dérivées <lu foie, la choline notamment, sont capables d'abaisser la pression artérielle.

< Somme on le voit, la question est encore à l'étuile. Elle m- pourra être complètement résolue que quand on sera mieux fixé sur la composition chimique et le mode d'action des dillérents extraits organiques. Néanmoins il n'est pas douteux que les résultats obtenus, si médiocres soient-ils, doivent encourager les reeherches dan- ce sens.

Mais, à défaut d'une médication systématique de l'hypertension qui ne semble pas encore avoir été trouvée, on peut avec avantage l'aire usage de médications symptomatiques destinées à parer aux complications soudaines de l'élévation anormale de la pression.

<>n s'est adressé pour cela à des médicaments qui ont pour etl .1 d'amener un abaissement rapide de la pression, comme les ni tri tes organiques. Chirié dil n'en avoir obtenu que de mauvais résultats. Cela n'esl pas surprenant, car ces médicaments provoquent, après une phase courte d'abaissement de la pression, une phase réaclionnelle au cours de laquelle elle remonte à son chiffre antérieur el quelquefois même le dépasse. Il vaut mieux alors recourir ;i l'opium el au chloral, qui possèdent une action à la fois sédative -iule- centres nerveux el hypotensive générale.

Mais, de toutes les médications de l'hypertension paroxystique aiguë, la plus efficac •. c'esl la saignée large <•! copieuse. Pour certains auteurs, son succès serait dû à ce quelle entraîne une grande quantité de substances nocives. A. notre avis, c'esl plutôl parce qu'elle abaisse la pressiond'une façon durable, maisà condition — el < ihirié 5 a insisté avec raison que la soustraction du sang atteigne Ton a 800 grammes.

C'esl également à la saignée qu'il faul avoir recours pour combattre les épisodes aigus de l'hypertension chronique. Sans effet, quand les accidents sont dus à des ruptures vasculaires, elle convient au contraire aux cas où il- sont liés simplement ;• des troubles mécaniques, el l'on sail qu'une émission sanguine abondante ;i souvenl raison des crises convulsives de l'urémie.

La ponction lombaire a été préconisée contre la céphalée violente des hypertendus, les accidents vertigineux <-i oculaires: glaucome, diplopie,etc. Dans deux cas personnels, la soustraction d une forte quantité «le liquide céphalo-rachidien fut suivie d'une

sédation manifeste de la eéphalée, qui ne se reproduisit qu<' hum-

HYPER! BNSION A4 i ÊRIELLE 99

temps après, Pierre Marie a rapporté des Faits sembla I

Quand les troubles cardio vasculairessonl prédominants, la médi cation doil être dirigée j > I * 1 1 • • t contre l'insuffisant ique <|u<'

contre l'hypertension elle même « elle dernière n '--t pas, conli menl .1 ce que I on croit, une contre indication aux bu balances l'on emploie 'I ordinaire, telle que la digitale, • 1 < * 1 1 1 on •« trop ten-

dance ;i s'abstenir par crainte d'élever encore la prcss <

crainte □ esl pasjustiûée. Danielopolu ;• montré récemment, ave< les données expérimentales, <|u<- la digitale n esl pas .< redouter chez les malades hypertendus el qu'elle a plutôt pour effel ■! aba la pression artérielle.

Une excellente association, recommandée jadis par rraube, consiste dans l'emploi simultané de la digitale el dea préparations opiacées Non- en avons "M. ■nu de bous effets dans les i il asthme cardiaque, d'oedème pulmonaire ou de dyspnée doulou reuse, chez les sujets atteints 'l<- lésions rénal* Enfin, au cas de dilatation aiguë du cœur, il ne faul pas hési ni .1 l'ouabaïne, malgré -'>n action hypertensive. • elle ci n'esl d'ailleurs pas .i craindre, car, en pareille circonstan< e la pn s'abaisse soudainement, el louai). un.' ne rail que la ramènera la

normale. Mais ce n'esl qu'vne médicali l'urgence <|U'- l'on

sera dès que le dangei ei e | i

Blblloffi -*!>■• • • - \ i ha un v~>, M

Paris, i • ocl . 190 I, p 657) ■ Ascoli (G

\innuis. Hyperplaaic nurrénale daim l'alcoolisini

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\ Mil MIL (L.), I •.mil |/t/;//. <•! \lriu ./. U s" "i 'd XXI,