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Qefrierpunktsbeslimmungen !>••! II. min no;

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AinliU opie und Amaui use bei ^

naisse r. / n Gynàkol

Recherches sur les inodifl • ttrua-

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lied biolc artériel li\ perlonus \"\ XIV . n» ,. naline

5!0 II. VAQUEZ. — MALADIES Dl ' 'I I i:

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DES TROUBLES IX RYTHME M CŒUR ET Dl POULS (ARYTHMIES)

HISTORIQUE ET GÉNÉRALITÉS. On donne le d'arylhmi >s

aux modifications de la fréquence el du de d n des

battements du cœur. Toutefois cette expression ne doil pas être prise dans -"ii ~i-iis étymologique, qui impliquerai! l'absence de toute cadence; <>v le rythme, bien qu'anormal, peul être néanmoins réfl ni ier el coordonné.

Il n \ ;i pas longtemps que l'on .1 commencé s s'occuper des arythmies. N<»~ ancêtres B'en souciaient forl peu, el c'esl tuitemenl qu'on leur :i attribué une cortaine habileté dans l'art d'explorer le pouls. Les seules indications qu'ils lui demandaient avaient trait ''ni diagnostic el au pronostic des maladies interni M- ne s'inquiétaient ni de -<>n rythme, ni, chose plus surprenante, de sa rapidité. Quant à imaginer que ses modifications eussent quelque rapport avec !<• mode d'action <Ki cœur, cela ne leur étail pas possible, puisqu'ils ignoraient la circulation du sang.

La découverte d'Harvej n'j changea rien, tant est grande la i <!«•- idées préconçues, el c'esl seulement cinquante ans plus tard, en i ~ 19, que Sénac signala pour la première fois cette variété d'aryth

mif, quasi f lamentale, «pu consiste dans la discordance entre

lea battements du cœur et du pouls. Il appela ■ intermissions ■• les irrégularités qui n'affectent que ce dernier el irrégnlai proprement dites celles qui intéressent simultanément le errur el lea artères. Il chercha à établir leur relation avec les lésions disques, les troubles dyspeptiques ou nerveux, nota les sensations subjectives dont elles s'accompagnent el même quelques-uni moyens empirique b qu'emploient les malades pour s'en rendre iii.ui res.

Puis N* silence se lit A nouveau, si bien qu'au débul du siècle dernier Corvisart et Laennec parlent à peine des irrégulai lés du co»ur.

En 1827, Idams, api tgni et Spens, il fil conn i

le ralentissement permanent <lu pouls ■ •(

troublât nerveu x gravée Leurs obsen i ontirm quinze

après par Stokes, dotèrent la clinique d'un syndrome nouveau connu -."us li- nom <\>- -\ ndrome d' Vdams SI

EEn 1841, Bouillaud reprit l'étude des arythmies, presque où l'avait laissé Sénac • omme lui, il distingua les intermitte .m vraies ou en faussée suivant qu'elles intéressent les et l<>

cœur ou celui-ci seulement. Il décrivit de plus les faux pas du cœur >», mais sans rien dire de leur nature H de leurs caus<

L'introduction par Marey, en 1863, des méthodes graphiques dans la médecine donna une puissante impulsion aux recherches cliniques. La substitution du sphygmographe au palper «le Tarière permit enfin d'avoir des données précises sur la fréquence et le rythme du pouls. Mais «in eut le torl île vouloir déduire de la l'orme des tracés des indications qu'elle est incapable de fournir; aussi le livre publié sur ce sujet par Lorain en 1870 est-il rempli (Terreurs. Cependant cet auteur lit connaître assez exactement le pouls couplé digitalique.

En 1876, Riegel puis, en 1880, Germain Sée proposèrent pour la première fois une classification soi-disant rationnelle des arythmies. Ils donnèrent le nom d'allorythmies à celles qui se répètent suivanl une certaine cadence et celui d'arythmies irrégulières à celles qui n'affectent aucun rythme déterminé. Cette distinction esl d'ailleurs artificielle, car nombre d'irrégularités pourraient être indifféremment rangées dans Tune ou l'autre variété : telles le- extrasystoles qui se présentent suivant les cas sous la forme d'une arythmie cadencée ou d'une arythmie irrégulière. La vogue imméritée dont a joui si longtemps celle classification tenait à ce qu'elle prétendait s'appuyer sur des tracés graphiques. Mais, en réalité, ceux-ci n'en disaient pas plus que le palper de l'artère.

Traube en lira un bien meilleur parti el décrivit «l'une façon à pen près définitive le pouls bigéminé et le pouls alternant.

On ne comprit pas, d'abord, l'intérêt de ce- recherches. De l'avis général, les irrégularités du cœur dépendaient <le l'influence perpétuellement variable du système nerveux, et on ae croyait pas qu'il fût possible de leur attribuer quelque valeur. Les choses changèrent d'aspect à la suite des découvertes de (îaskell, d'Engelmann

el de Mis.

Ces découvertes constituaient une véritable révolution. 11 en résultait en effet que la part attribuée au système nerveux dan- la contraction cardiaque était trop considérable et que celle du myocarde, jugée nulle, était loin d'être négligeable. Cette théorie, appelée myogène, ramena l'attention sur l'étude des arythmies, incita les médecins à chercher dans le cœur même la cause des irrégularités, et troubla les physiologistes attachés à la théorie neurogène comme a un dogme intangible. Elle fut l'occasion d'une quantité considérable de travaux expérimentaux el cliniques, qui modifièrent la conception que Ton se faisait de certaine- arythmies, notamment de la bradycardie, des tachycardies paroxystiques et de l'arythmie complète. Parmi les auteur- qui ont contribué à L'étude deces différentes questions, nous citerons Mackenzie, Lewis en Angleterre, Erlanger, Thayer, Hewlett en Amérique, Ili.-. Hoffmann, Hering en Allemagne, Wenckebach en Hollande. Pezzi en

A.RYTHM1I i:«x

[talie; Danielopolu en Roumanie, elc. Noua avons apporté notre contribution à l'œuvre commune el inauguré toute une série de recherches poursuivies ultérieurement par Cîallavardin, Josué, Lian, h. Routier, et plusieurs de n«'~ élèves, Laubry, Ksmein, Heitz, Leconte, Clarac, Donzelot, Lutembacher, elc.

Malgré les progrès réalisés dans i - der res années, l«- moment

n'est pas encore venu de proposer une classification <!<•- arylhi Logi [uemenl on pourrait en concevoir une, basée sur la physiologie pathologique «•! sur les relations de tell i telle irrégul

avec !<• trouble d'une des fonctions du myocarde : mais ''il'- • trop schématique. Wenckebach, que cette conception avait séduit, a

publié en 1903 un livre Bur l'arythi sonsidérée comme l'expres-

Bion de troubles déterminés des fonctions du creur . Mais, dans une Beconde édition parue en 1914, il a dû l'abandonner, l'expér lui ayant montré qu'elle s'accordait mal avec les données -I'' la clinique. S'il est Bûr, en effet, qu'une modification dans l'excitabilité ou la conductibilité du myocarde Be i raduil par des exlrnsystolea ou de la bradycardie, etc., il n'en Faut pas conclure qu'elle soit seule à 1rs produire. Mieux encore, l'arythmie Complète, qui témoigne au plus haut degré des désordres cardiaques, est un phénomène complexe <|ui dépend, pour une part, d'un trouble de I excitabilité, pour une autre, d'un trouble <l«- la conductibilité, <l«' l'excitation, etc., sans compter les facteurs encore inconnu--.

\u---i est il préférable, en attendant que l'on puisse faire mieux, de procéder par énumération <•! d'étudier les arythmie les unes après les autres, ce qui a l'avantage de leur conserver leur personnalité clinique. Mais, auparavant, nous en donnerons un aperçu rai '-u indiquant les moyens de les différencier au lii «lu malade.

Certaines irrégularités -<• reconnaissent au palper de l'arl d'autres nécessitent l'emploi des méthodes graphiques, indispensables <ii tout cas, qu nd on veut préciser la nature des div< arj i hmies

Celles ci consistent essentiellement dans des modifications '!<• la fréquence, de l'amplitude et du mode de su< cession îles itlemenls du cœur et «lu pouls.

La fréquence du pouls est tantôt augmentée, la n loi dimii Dans l«' premier cas, on ■ il «|u'il \ a lachycardi ; bra

dysphygmie, ou brad> ardie si lecœui est également ralenti.

L'inégalité d'amplitude affecte deux formes principales Dans l'une, elle est périodique, une pulsation faible ruent

.1 une pulsation forte c est le pouls alternant. Dana I autre, ell< aucun rylhme déterminé ; les pulsations sont rapides, incoordoni

TlVAII I l.l VI !■! WI1I.

i i II. VAQ1 ! ./.. MALADIES DU I CEI R.

parfois à peine perceptibles : c'esl le pouls irrégulier perpétuel ou .u\ Lhmie complète.

Le mode de succession des pulsations peul être troublé de plusieurs façons. Parfois des pulsations d'égale valeur se succèdenl par groupes de deux suivis d'une longue pause el constituent le pouls bigéminé ou couplé des anciens auteurs, trigéminé si les groupes comprennent trois pulsations. D'autres l'ois, la pulsation supplémentaire el la pause qui lui succède apparaissent de loin en l"in au cours d'un rythme régulier figurant ainsi les intermittences et « faux pas de nos prédécesseurs. Ces diverses irrégularités correspondent à ce que l'on appelle aujourd'hui l'arythmie extra syslolique.

On peut également, au moins dans certains cas, préjuger de la nature d'une arythmie d'après les sensations accusées par les malades.

La sensation de déclenchement subit des battements du cœur coïncidant avec le passage d'un rythme normal à un rythme précipité est un signe presque certain de tachycardie paroxystique. Il esl fréquent alors que l'accès se termine de môme brusquement, le rythme reprenant ensuite sa cadence ordinaire.

Des manifestations particulières décrites par les malades sou- le nouille reflux au cœur ou de torsion avec angoisse lipothymique ne peuvenl être duc-- qu'à des extrasystoles. Des accès vertigineux, syncopaux ou convulsifs, accompagnés d'une lenteur insolite du pouls, doivent faire penser au syndrome d'Àdams-Stokes.

Les autres arythmies sont habituellement silencieuses. Cependant l'arythmie complète donne parfois lieu, au moins à son début, à des troubles caractérisés par une sensation anormale de battements précipités avec pesanteur dans la légion précordiale.

Quanl à l'arythmie respiratoire el à l'alternance du pouls, elles ne se révèlenl par aucune manifestation subjective.

Alt VIII MIL RESPIRATOIRE

L'arythmie respiratoire consiste dans mie modification chronologique de la succession des battements liée à la respiration. Ou bien elle esl méconnue, ou bien au contraire on lui accorde une trop grande valeur, en l'attribuant à torl à quelque trouble grave du cœur.

Cette variété d'arythmie a été signalée dès le milieu du Biècle dernier par Hardj el Béhier, «pu on! indiqué ses relation- avec les diverses phases de la respiration el noie que le pouls B*accélère au momenl de l'inspiration. Plus tard tieinbrodt s confirmé ces observations, mais sans réussir à en donner (explication.

Le mécanisme de l'arythmie respiratoire a été élucidé par Wer-

ai; vi il mil -

IheimeretMeyer, et parFredericq de] - u moyen d'ex périei failee Bur [68 animaux, sur le chien notamment, qui présente celte irrégularité à I étal normal.

Enfin, dans ces dernières années, l'arythmie respiratoires été l'objet de nouvelles observations cliniques dues à Mackenzie el ;i nousmême.

MANIFESTATIONS CLINIQUES L'arythmie respiratoire s'oba

! Forme ordinaire, cadencée, da l'arythmie r

<!<• préférence chez les sujets jeunes. Aussi quelques auteurs lui ont-ils donné !<• nom de pouls infantile. Pour Mackenzie, on la rencontrerait clir/ 30 ;i 10 p. 100 des adolescents ' m la constate également dans

\n Ihmie rewp

a convalescence des malad es el dans la dép

liée aux étals neurasthéniqui

Elle se présente sous deux formes : ( i»lled uuenr^ thmi< des battement précipités succèdent régulièrement Ltetnenls

espacés ti c'i • ' • ' ! mi<' sorte de ralentissement du p laquelle les périodes de battements espacés remportent de t

516 II. VAQ1 EZ. - MALADIES DU CŒ1 R.

coup sur les périodes de baltements rapides fig. 95), le rythme du pouls à la minute étant, de ce fait, plus lent qu'à l'étal normal. I)ans les deux cas, I'- ralentissemenl correspond à l'expiration el l'accélération à l'inspiration.

Tics souvent l'arythmie se reconnaît au palper du pouls, en comparant s. m rythme avec celui de la respiration. Elle est plus manifeste quand ou dit au sujet de faire < I < ■ s inspirations lent* profondes, mais sans effort. Chose curieuse, parfois ce sont les parents qui la signalent au médecin pour l'avoir remarquée chez leur enfant pendant son sommeil, où le calme et l'amplitude demouvements respiratoires l'accentuent. Dans d'autres cas, elle ne se révèle que sur les tracés graphiques. Elle disparaît quand le cœur s'accélère, à la suite dune course, sous l'influence de la digestion ou simplement dans le passage du décubitus dorsal à la station verticale. Pour la même raison une injection d'atropine a pour etl'el de la supprimer.

MECANISME. — Marey s'est l rompe sur les caractèreset les causes de l'an thmie respiratoire. Pour lui, elle consistai! en une accélération des pulsations pendant l'expiration et un ralentissement pendant l'inspiration par suite de « l'action alternativement favorable et défavorable que la pression intrathoracique exerce sur la systole cardiaque». Son erreur tenait à ce qu'il observail les sujets en état d'inspiration forcée, laquelle a effectivemenl pour effel de ralentir le pouls el presque de le supprimer, alors que c'esl l'inverse dans la respira' ion calme. En réalité, l'arythmie respiratoire relève, comme l'ont montré Fredericq el Wertheimer, d'une influence exclusivement nerveuse. Fredericq a prouvé expérimentalement que le ralentissement du cœur el du pouls pendant l'expiration est le phénomène fonda mental de l'arylhmie respiratoire et qu'il est consécutil à un réfle <• qui, parti des muscles inspiratoires du thorax à la tin de l'inspiration, gagne les centres el se transmet par voie c ntrifuge au nerf pneumogastrique. Le nerf excite provoque le raient îsseiuent du oeur, qui commence, fait essentiel et dont témoignent les tracés, non au début de l'expiration, mais à la lin de l'inspiration.

Parmi les arguments en faveur de celte interprétation, uous signa leronsl'acl on du chloroforme qui, en supprimant la sensibilité périphérique, supprime du même coup le réflexe nerveux et les irrégularités du pouls, tandis que le chloralose, qui exalte cette sensibilité, les laisse subsister. Enfin, si l'on sectionne chez le chien le aerf pneumogastrique, ou si on le paralyse par l'atropine, on lait disparaître I arythmie respiratoire, ce qui prouve bien qu ■■ le réflexe nerveux se

transmet par la voie du vague.

La bradycardie d'expiration, ou arythmie respiratoire, affecte éga lemenl loue- les partie- du cœur, oreillettes el ventricule-, qui battent sur le môme rythme. C'est une bradveardie totale, ou encore

IRYTHMIES. tS— 517

lui"- bradycardie — 1 1 1 1 1 - -- 1 1 « - . ainsi nommée parce que le réflexe qui commande le ralentissement Be transmet au cœur par l'inlermé diaire «lu sinus, lieu d'origine de !:i contraction Elle consiste donc essentiellement, au i »• » i ■ 1 1 de vue de la terminologie physiologique, dans une excitabilité périodique «•! anormale du nerfpneunx trique, donl l'action sur le sinus esl bien connue.

Cette ;ir\ hmie, i îi i\i -"ii de sa na uie, n'est justiciable d'aucun traitement. Il importe seulement de la connatlre pour ne pas s'en i-il v,i\ er.

POULS PVIt Vlm\ \i

Cette forme d'arythmie, décrite par Griesinger en is'»i el par Kûssmaul <-ii 1873, esl caractérisée par la diminuti m d'amplitude ou môme la suspension momentanée du pouls pendant l'inspiration. Elle ;i été ultérieurement l'objet <!<• travaux dus à Somraerbrodt, Harris, Wenckebach el Pezzi.

A première vue, ce phénomène semble ne rien avoir d'anormal, et l'on sait que, sous l'influence <l<- l'effort, le pouls se ralenti! pendant l'inspiration au poinl parfois de disparaître complètement. C'est ce qui se passe dans l'épreuve de Millier, qui consiste i faire des inspirations de plus en plus profondes el i maintenir la glotte fermée pendant que l'on bouche une narine avec le doigt : ou encore, c iroroe l'a noté Wenckebach, quand, assis but une chaise dont on empoigne le siège avec les mains, on remplit à fon I la poi nu.'. Vusa P disait il que le pouls paradoxal n'était que l'i lion d'un

physiologique h qu'il n'avait de para loxal que son nom

Mais ici, comme pour l'arythmie respiratoire, il faut distina Ce qui constitue l'anomalie signalée par Gri< el Kûssmaul,

c'est son apparition à l'état, non d'effort, mais de respiration tranquille; or cette sorte d'anomalie esl toujours pathologique. Pour cette raison, Pezzi .1 proposé '!>• remplacer le n un de pou doxal, qui peut prêter à confusion, par celui de signe de (iriesii Kûssmaul fig 96

auteurs, ayant eu l'occasion il'- l'observer 1 !i •/ des mal 1 atteints de péricardite chronique, le considérèrent comme quasi pathognomonique de cette affection tu l'attribuer ment des vaisseaux de la base du cœur résultant de la li

'•<'<■ sur ''u\ par les adhérences au m ni de la 'li-1

ratoire «lu 1 borax

l .1 valeur de ce signe fut co itesl raub •. qui 1

cas de pouls paradoxal cb desquels le 1

l'ut trouvé mobile Ultérieurement onen -ignala d'autn Les lésions l<- plus souvent noté - consistèrent dans !<•- tumeur*

518 II. VAÇ1 l ./. — MALADIES m CŒ1 R.

médias! in, des épanchements de la plèvre ou un rétrécissement «lu

lar\ n\.

Faut-il <'ii conclure que le signe de Kussmaul n'a rien affaire avec la symphyse «lu péricarde ' assurément non, car on le ren contre, malgré tout, fréquemment dans cette affection, el c'esl a elle qu'on devra penser, s'il n'y a aucune autre raison de l'expliquer. C'est d'ailleurs l'opinion adoptée par Pezzi. Dans un récent travail, Svoiecliolow a prétendu que le pouls paradoxal v,i verrai! de préférence dans les cas d'adhérences du cœur et du péricarde à la

Fig. 96. - — Tracés «le la respiration el de l'artère fémorale.

Poula paradoxal de oause mécanique : il disparaît pendant l'inspiration el réapparaît pendant l'expiration pour présenter son maximum d'amplitude pendant la pause respiratoire [symphyse endopéricardique et médiastino-péricardique) (Pezzi).

plèvre el au poumon gauches. 11 en a rapporté deux observations prol)nnles.

Par contre, l'interprétation proposée toul d'abord par Kussmaul est complètement erronée. Le pouls paradoxal est dû non pas, comme il le croyait, à la traction exercée par 1rs adhérences sur le vaisseau, mais à la gêne respiratoire qu'elles déterminent, ce qui explique qu'on puisse le voir aussi bien dans certaines affeolions graves de la poitrine que dan-- la symphyse du péricarde,

Le mécanisme du pouls paradoxal n'est pas tout a fait éluoidé. Pour les premiers observateurs, il consistait dans un troubla mécanique analogue à celui invoqué par Marey pour expliquer l'arythmie respiratoire, c'est-à-dire dans la diminution d'énergie de la systole lors de la distension inspiratoire du thorax. Wenckebach I»* l'ait dépendre de conditions mulliples : extrathoraciqu.es, dynamiques, etc. Mai- la cause prépondérante est certainement nerveuse.

I IIMII :S.

La preuve en esl que, dans l'expérience de Mûller, où l'on po supposer «i1"' l'action mécanique esl seule en cause, l'administra tion de l'atropine qui paralyse le nerf vague n'en fail pas moins

disparaître les lificationa du pouls. Il en esl de même du pouls

paradoxal] qui, ainsi que noua l'avons vu avec Ësmein, esl supprimé par l'atropine. Pour ces raisons, il semble bien que celle arythmie <oi\ due à un trouble réflexe transmis aux centres nerveux el de là au cœur par la voie du pneumogastrique.

I VI R ISYSTOLI S

L'arythmie exlrasyslolique, la plus fréquente de toutes les ai mies, eal celle qui inquiè e le plus les malades, <;n elle donne lieu ,i des sensations subjectives parfois foi incommodi s

Elle esl due essentiel lemenl à l'interposition, au cours de la r< lution cardiaque, de contractions intempestives du sinus, de l'oreillette <>ii «lu ventricule, <|ni impri ni au pouls des formes vai

La plus habituelle consiste dans la présence, aprèj une pulsation normale* d'une ou il«'ii\ pulsations supplémentaires suivies d'une pause plus <m moins prolong» e : c esl le pouls couplé, lugéminé ou i ri gémi né <li- anciens auteurs.

D'autres fois, le pouls esl seulement |>ln~ lenl <|u .1 l'ordinaire bien sa fréquence esl la même, mais ~<<u amplitude varie j • < • r- 1 • ►• 1 1 quement, une pulsation faible ven ml s'intercaler entre deux pulsations fortes pour constituer une sorte d'alternance.

Il peul arriver enfin qu l'exlrasyslole ne apagne d .1 icune

modification perceptible au pouls el ne se révèle <|u<' sur les li graphiques.

MÉCANISME \ l'étal normal, toute contraction des oreillette des ventricules a pour cfTel de les rendre pour un certain lomps réfractaires à une excitation nouvelle <•! de créer une p repos qui constitue la diastole < elle inexcitabiliti • étal ré frac ta ire 1, décrite par Marey, esl absolue pendanl i pois elle diminue <• 1 1 - 1 1 1 1 « - prop ment, pour faire pla 1

excitabilité d'abord relative h enfin c impiété, au moi lenl «lu retour de l'excitation, qui 'l"ii donner naissance à la systole suivante.

Dam certaines conditions, pathologiques ou simplement ai malea excitabilité trop grande du cœur, action ' excitants - l'inexcilabilité peul être i

phase terminale, où elle esl moins prou »n d résulte une

contraction supplémentaire, qui constitua

D'ordinaire, mais non toujours, les extras\>loles sont suivies d'une pause plus ou moins prolongée, dite re tible au pouls bous la foi me d'une intermittence En voici

l extra systo e s les mêmes effets sur le myocarde qu'ui •