II. VAQ1 I

MALADIES Dl CQ i H.

légitime, ■•! elle l<- replonge dans l'étal réfractaire au momenl ou il allait <'ii sortir. Aussi, quand le stimulus qui provient an temps voulu des régions supérieures atteint celle où s'esl produite l'extrasystole, il la trouve incapable de réagir par une contraction. Fuis le cycle recommence, el il Faut attendre le retour du stimulus suivant pour que la région en question, redevenue enfin excitable, se

lu. 97. — InexcitabiUté périodique du cœur.

De P à a, période d'inexcitabilité abs 'lue ; de a à </. période d'excitabilité relative pendant laquelle m- produisent des extrasystoloe d'autant plus fortes

qu'elles sont plus tardives.

contracte à nouveau. L'ensemble de ces actes successifs occupe souvent la durée de deux révolutions ; le rythme «lu pouls extrasystolique est alors double du rythme normal du sujet. ('.«Ile loi subit d'ailleurs de nombreuses exceptions (fig. 98 .

PRINCIPAUX TYPES D'EXTRASYSTOLES. — Le- extrasystoles peuvent prendre naissance dans toules le- parties du cœur, mais de préférence dans celles <|iii dépendent du système dt>s libre- du faisceau primitif du cœur : le ventricule ou le sinus, l'oreillette OU le faisceau qui les unit. Elles sont donc sinusales, auriculaires, auriculo-

Al: VI HMII S.

ventriculaires el ventriculaires. Nous les éludierona successivement en commençant par les extrasystoles ventriculaires el auriculo ventriculaires, les plus fréquentes <-i les plus intéressantes.

a 20 h zo ci 20 ■

Représentation schématique de l'activit<

de l'.\h ,i-\ stole

L'excitation née <'n S i-nm-i passe par or (oreilletl* | pour aboutira renl tricule . I'. H pouls radial l !n ■< el h. conl r

Iraaystoles ventriculaires; les excitations <i el h traversent l'oreillette, n'abordent pas le ventricule, en étal réfraclaire, par ~n il <■ de l\ il La longueur du pouls extrasystolique >" (double 'In pouls i

Extrasystoles ventriculaires I - extrasystoles ventricu

laires s'acc pagnenl à rauscultation du cœur, à l'examen du pouls

radial el des tracés graphiques, «!«• signes qui permettent de les reconnaître facilement .

Quand l'exl i -.>\ stole suit de très près la Bystole normale, «'11 <• provoque un rythme à in>i>* temps simulant un galop ou plutôt un dédoublement. Les deux premiers bruits ^<>ni dus .i la syal ■ le légi

time, If troisiè a la fermeture, bous l'influence '!«• l'exlt

lion] des| valvules auriculo ventriculaires, ouvertes à la -mi-- il.- la contraction précédente. <'.<• troisième bruil a une sonorité éclatante,

parce que l'extracontraction fait passer brusque ni les valves

auriculo ventriculaires 'I une ix.--ri.ni extrême à l'autre, tandis qu'à l'étal normal celles-ci, soulevées d'abord par la réplétion diasto lique 'lu ventricule, se ferment ensuite presque sans -

Quand l'extrasysl oie est plus tardive, le rythme cardiaque quatre temps : c'est 1<- rythme couplé, I es deux premiers bruits respondent à la Bystole légitime : les deux autres, à I •■\ii Lion Parfois une nouvelle extrasystole se produit, el un troisième <'i>ii|ilr apparat! pendant le temps de la diastole cardiaque.

I es extra s j stoles \ entriculaii - grammes a la présence, entre les soulèvements normaux, de soulèvements supplémentaires situés à distat - premi< eu nombre égal a relui -Ir- exlrasystolea.

Ces mêmes ondes se retrouvent -m- le- phlébogrammes, entre les

Il VAQUEZ.

MALADIES II CG i R.

soulèvements a, auriculaires, avec lesquels elles n'gffecteal aucun rappporl déterminé ; elles peuvent même, comme on le voit sur le tracé li'j. 98), se confondre avec l'un d'eux, ce qui augmente

— Ej l"'. K". extraaystolea ventriculeires.

En E, E', le Boulèveraeul extrasystolique se confuml sur le tracé jugulaire avec le soulèvemenl g,

d'autanl son amplitude. M;> i -. fail essentiel, les soulèvements a arrivent toujours à leur temps; l'espace qui les sépare es( toujours le même, car les phénomènes insolites se passant dans le ventri-

Fip. 100 Bxlrasystole venlriculeirc gauche.

En S. dépression profonde correspondant à l;i dépression normale A laquelle s'ajoute le Bommel l>. qui est inver* Le somme! T peste positif si rail île très i dépressiun S.

cule, il n'\ a aucune raison pour < | < u» le rythme de l'oreillette -"il l rouble.

Sur les électrocardiogrammes, les extrasystoles ventriculalres provoquent «les soulèvements supplémentaires, non précédés de

Ali Y I II MU -.

soulèvements auriculain De plus, le complexe R SI ique,

. .• .(in ci logique, puisqu il esl -lu « une conlractiou anormal il esl généralement suivi de repos compen ••• i Enfin menti surajouté? <>ni un aspecl el >■ ml !••

lot. — l

i ont me I n pe i innii ' l

lotnmel it.

lieu d'origine de la contraction. Les électro ;ar liogrammes (fig. 99 à 102) représentent les trois formes principales d'exli tôles rentriculain

Le pouls radial eal toujours modifié, mais différemment, suivant l*« formes de l'extrasyslole; d'ordinaire, il eat bigéminé <>n tplat rarement ralenti <>u peeudo-alternant.

I s | h n ils lent extrasyslolique n'est en réalité qu'un pouls bigéminé

Mini.'i R est d , amplitud

ilemenl i •

dans laquai la contraction supplément i

Mail la pause oompenaati iec n'en axiale pas m qui -ion ■

poula une lenteur inaccoutumée Son rythme peut

dépaaaer quarante a la minuta el simuler la •

il <»-t d'aUlaun Facile da las diatinguer . la

toliqua se m...liii.' presque instantanément sous 1 ii

marche, dea efforts, d'une injection d'atro| landiaquele i

lent permanent na varia pa I n plus, y . ~t •

reconnaître, à l'auscultation on sur les tracés graphiques, la présence des manifestations extrasystoliques grâce aux Varactères énoncés précédemment.

Le pouls p^ndo-allernant n'est, lui aussi, qu'une forme anormale «le bigéminisme, dans Laquelle une extrasystole de faible amplitu Je s'intercale régulièremenl entre deux pulsations normales (fig. 103 . Il ne présente aucune signification fâcheuse, contrairement à la véritable alternance, qui est toujours grave. 11 y a donc grand intérêt à ne pas les confondre. On trouvera plus loin \ <>\ . Pouls alternant

Fig. 103. — Extrasystoles rythmées ( + ), simulant tantôt le pouls lent, tantôt le pouls alternant .

les éléments de ce diagnostic différentiel, qui présente parfois d'assez grandes difficultés.

Formes atypiques des extrasystoles ventriculaires. — Régulièrement toute extrasystole ventriculaire devrait, comme nous l'avons dit, cire suivie d'une pause compensatrice telle qu'en l'additionnant avec la pause qui précède on obtienne le double d'une révolution cardiaque normale.

En réalité, il n'en est presque jamaisainsi, etla longueur de la pan-.' compensatrice estordinairement abrégée. Ce a tient à ce que le faisceau communicant, reposé, pour ainsi dire, par suite de celle pause même, est plus apte à conduire l'excitation suivante, et la i ontraction qu'elle provoque anticipe un peu sur son temps normal.

C'est également aux modifications de la pause compensatrice que sont dues les principales variétés atypiques de l'extrasystole ventriculaire.

Il y a des cas où la pause fait complètement défaut, par exemple quand le cœur battant très lentement une extrasystole Be produit presque au début de la phase d'inexcitabilité. Celte extrasystole provoquera bien alors une période nouvelle d'inexcitabilité, mais le cœur, en raison môme de sa lenteur, pourra être redevenu excitable, lors du retour de l'excitation suivante, et il se contractera comme s'il ne s'était rien passé d'anormal. L'extrasystole Be révélera seulement par une contraction supplémentaire très proche de la contraction régulière. Cette variété d'extrasystole, appelée extrasystole

A i; V I IIMII -.

interpolée, a été Bigoalée par Wenckebach el a été étudiée ensuite par Pan, Mackenzie, Laalell fig. mi .-i 105).

La suppression de la pause compensatrice peul être due aune autre éventualité, exceptionnelle d'ailleurs, qui est l'impossibilité

i 104 Ti\,< éfl simultanés du liai el de >

l h \ ', exl raej stole ■ 1 1 1 erpoli

pour la contraction «l<- passer de l'oreillette uu ventricule, comme cela arrive dans la maladie d* Vdama Stokes. La pause compensatrice résulte, comme l'on sait, de < e que le ventricule, replongé par une < \i ra systole dans l'étal d'inexcitabilité i l< ra qu'il allait en sorl incapable de réagir à la première sollicitation de /oreilli lie el doil

tjàaST.a.'gsss.Tii , jM^

Fig II imc d'une exl d'une

extrasyslole venlriculaire gauche, comi » >n nol era de plus qu elle est | i prèi Lole suivanle, ce qui la distingue du pouls ■

attendre la seconde pour se contracter a nouveau. Or, dai mala lie d' ^dama Stokes, le ventricule, soustrait A l'action '!<• l'oreillette, I ;ii d'après un rythme autonome commandé par d

tation créés dans son intimité. Si, dans ces conditions il si rvienl une extrasystole, elle aura encore pour effet de ren r< ntricule

pour un temps inexcitable, mais celui-ci n'ayanl plus rien à attendre de l'oreillette pourra rentrer en contraction dès '|u<- la phase d'inexcitabilité sera terminée. I e -'Mil résultai de l'extri de modiGer l'intervalle qui sépare les soulèvements vi lires,

celui qui précède étanl plus court que «•••lui qui la >uii foui se ;

en uiimol comme si la contraction avait été déplacée en masse et reportée an peu en avant, dette sorte d'extrasystole a été appelée extrasystole • décalante ».

Extrasystoles aurlculo-ventriculalrea. — Le faisceau uuriculo-ventriculaire peut, comme les autres formations du faisceau primitif du cœur, donner naissance à des phénomènes extrasystoliques» Le l'ait a été prouvé expérimentalement par Holl'man, (jaskcll «I llering. 11 a été retrouvé en clinique par différents observateurs, Pan, Mackenzie, Wenckebach.

L'extrasystole auriculo-ventriculaire n'est décelable que par lea méthodes graphiques, notamment, par les tracés jugulaires. A l'étal normal, l'espace a-c des phlébogrammes qui correspond au temps que met la contraction pour passer de l'oreillette au ventricule, est toujours le même et mesure un cinquième de seconde. Au cas d'extrasystole auriculo-ventriculaire, cet intervalle se trouve plus ou moins modifié. Il est allongé, raccourci, ou même interverti : c prenant le pas sur a. En voici les raisons :

L'excitation intempestive qui donne lieu à une extracontraction du faisceau auriculo-ventriculaire se propage nécessairement vers le haut et vers le bas, c'est-à-dire vers l'oreillette et vers le ventricule. Si elle est plus proche de l'oreillette, c'est cette cavité qui entrera d'abord en contraction : l'espace a-c sera conservé, mais il sera raccourci.

Si elle naît plus loin, elle parviendra simultanément à ces deux réservoirs : l'espace a-c sera supprimé, ou plutôt ses deux éléments se confondront.

Enfin, si elle siège très bas, cYsl le ventricule qui se contractera le premier, et il y aura inversion d'a-c qui deviendra c-fl.

Comme on le voit, on peul, en tenant compte de L'aspect de ce complexe et de l'intervalle qui en sépare les éléments, reconnaître desexlrasyslolesauriculo-venlriculaireset, dans une certaine mesure, leur lieu d'origine.

Sur les électrocardiogrammes, les extrasystoles auriculo-ventriculaii'es se traduisent également par drs modifications différentes suivant l'endroit où elles prennent naissance.

Dansions les cas, elles provoquent un soulèvement prématuré, non précédé d'un soulèvement P auriculaire. Mais le complexe RST n'est pas toujours le même. Il est normal si L'extrasystole provient de la partie supérieure «lu faisceau, car les actes qui le composent se

succèdent ennuie si l'excitai ion initiale venait de l'oreillette ellemême, et le complexe est, comme l'on dit, de type supra-ventriculau-e. Il est anormal ou atypique pour la raison contraire, quand l'extrasystole siège plus bas. Le tracé esl alors semblable à celui que donneraient de véritables extrasystoles ventriculaires. Ëxtrasystoles auriculaires. Elles sont plus rares que tes