I.i tachycardie paroxystique ne présente que des oin

laines avec l'arythmie complète, l n ce qu ardie

ventriculaire totale, la confusion esl impossible rilé du pouls pendant les

tu cas de lachysystolie auriculaire, l'erreur esl plus facile, cor ici les baltemenls du coeur aonl m tins rap

et les crises se succèdent ourls inl .■ .h,,

graphie donne alors <\<> très ul dans

la tachj -\ -i" ie auriculaii de I 01

apparente! Rge.n|

pas le chiffre de 300 ou HH) à la minute (auricular flatter); tandis que dans l'arythmie complète la contraction auriculaire es! remplacée par des trémulations innombrables révélatrices de la Bbrilla tion. Mais la distinction entre ces deux variétés d'arythmie esl par

l'ois difficile, d'aufantplus qu'il existe entre elles des formes de passage el que, comme nous le verrons, la tachycardie paroxystique auriculaire conduit presque infailliblement à l'arythmie complète.

PATHOGÉNIE. - File n'a été élucidée que grâce aux renseignements fournis par les méthodes graphiques. Au cours de ces dernières années, trois théories onl été successivement propos

'/. Théorie de la paralysie auriculaire. — Cette théorie, la première en date, due à Mackenzie, avait pour but d'expliquer la disparition sur les tracés du soulèvement auriculaire a, considérée par cet auteur comme le caractère graphique fondamental de l'arythmie complète. Il l'attribua à une paralysie ou, tout au moins, à une asthénie de l'oreillette.

Cette interprétation n'est pas acceptable pour plusieurs raisons cliniques et anatomiques.

Si, comme Mackenzie l'a prétendu, il y avait réellement paralysie de l'oreillette, l'arythmie complète devrait persister indéfiniment, tandis qu'on la voit, au moins dans son stade de début, présenter des rémissions pendant lesquelles le pouls redevient régulier, l< s contractions auriculaires étant à nouveau coordonnées et efficaces.

Enfin, après la mort, on s'attendrait à trouver, sinon une atrophie, «lu moins un développement relativement modéré des parois de l'oreillette, alors que c'est l'inverse, et il est difficile de concevoir qu'une oreillette paralysée puisse être hypertrophiée.

\ussi cette théorie fut-elle bientôt abandonnée de tous, même <\>son auteur.

b. Théorie du rythme nodal et du block sino-auriculaire. — Formulée également par Mackenzie en 1904, elle attribue l'absence de la contraction auriculaire à un déplacement du stimulus moteur, qui prendrait naissance, non plus dans le sinus, mais dans la région du faisceau primitif qui correspond au nœud de Tawara. Comme celui-ci est situé à égale distance de l'oreillette et du ventricule, la contraction à laquelle son excitation donne lieu doit nécessairement mettre le même temps pour se propagera ces deux cavités, ce qui expliquerai! la simultanéité de l'élévation des tracés artériels el veineux.

Quant au déplacement du stimulus moteur, il serait dû, d'après l'auteur, a une exagération de l'excitabilité du noeud de Tawara ou, d'après Wenckebach, à une Interruption des moyens de communication entre le sinus et l'oreillette, à un « block sino-aurn ulaire ».

La théorie du rythme nodal, quia joui d'une certaine faveur, doit

ai;i i BMIES. ::% -5xy

être rejetée, car elle ne rend pae compte du phénomène essentiel qui, avec la disparition du soulèvement a, caractérise l'arythmie complète, c'est-à-dire l'irrégularité des battements. D'autre part, dans tous les cas ou nu ryl hme nodal in liscutable .1 pu ôtre réalisé par l'expérimentation, les battements se Boni montrés coordonna - • 1 réguliers.

L'interprétation soutenue par Wenckebach a'esl pas plus ac< table «'i pour la môme raison. Hewlett a monl ré, en effel . que, dans le block ~>i 1 m > auriculaire expérimental, il ) avait conservation des con- Lrac lions auriculaires el du rythme normal du cœur.

c. Théorie de la fibrillation. Les choses en étaient là • question '!<' l'arythmie complète paraissait insoluble, quand l'attention lui attirée par les physiologistes sur un 1 le particulier de

fonctionnement de l'oreillette appelé étal de Gbrillation . dans lequel les courbes des tracés présentaient les plu- grandes ans

logies avec celles de l'aryll ■ complète, ) compris la présence

es petites Irémulations auxquelles on n'avait pas attaché d'importance. Ces constatations « * 1 * 1 donné naissance a la théorie • Ir la fibrillation, admise aujourd'hui par presque tous les auteurs.

En 1849, Ludwig <•! Ilofla avaient remarqué que, quand on <-\<iic ;ui moyen du courant [arabique nne portion quelconque -lu cœur chez le chien, I'-- pulsations rythmiques font place ■< des Irémulations fibrillaires incoordonnées ( e phénomène, dont I explication échappa loiii d'abord, a été retrouvé plus lard par Ludwig, puis par Vulpian, Mac \\ illiam, \\ interberg, en ce qui concerne les ventricules, par

Philipps <-i par I rédéricq | our les illetles. Les recherches d<

derniers auteurs montrèrent que les contractions fibrillaires des oreillettes, provoquées pai des courants de faible intensité, s'accom pagnenl <!<• modifications corrélatives dans le rythme '.11 ventricule, lequel redevient normal dès que les oreillettes ont c< ssé de libriller. 1 * 1 1 1 — récemment, on a \ u que des excitations mécaniques <>u des excitations du pneumogastrique produisent des cflels 1 lentiques ■• ceux du courant électrique. Il en eside même de l'injection mtr.i veineuse de certaines Bubatances toxiques, comme la digitale, la Btrophanline, l'aconitine, la nicotine Clerc el IV//1 . les sels alcalins < îushnj . Busquet el Pezzi, etc. .

D'autre part, Cushny, dès 1899, avait remarqué que les Ira recueillis expérimentalement présentent les plus graudes ressemblances avec ceux des sujets atteiuts <l arythmie complète il revint avec Ëdmunds sur la question et déclara <|u<- l'arythmie complète devait, «■II*-! aussi, ôtre causée par la fibrillation. lu M Usleben émit la môme opinion

La preuve définitive '-u fut donnée par Eiuthoven, Kraus el N tlering au moyen <l<- l'électrocardiographie Ces auteurs monta que les courbes électriques de la fibrillation auriculaire soi

590 II. VAQI l / MALADIES L>L CG i R.

lument superposablej à celles de l'arythmie complète. On j r< trouve, en effet) la même irrégularité des battements et aus-i la présence de ces multiples élévations constatées, il est \rui, mais r\ eplionnellement, sur les pblébograrames et donl la signifi nation a va il été méconnue. Ces conclusions ont été confirmées par les travaux plus récents de Roihberger et de Winlerberg el surtout de

l.eu 1~.

< >n ne lii ;» oela que deux objections, à savoir que l'expé rimentation ne permet pas d'obtenir une fibriilation continue, alors que l'arythmie complète l'est habituellement, el ensuite que la fibriilation d'un muscle esl inconnue en pathologie. Or, il n'es! pas impossible de provoquer expérimentalement une fibriilation persistante, il suffit pour cela de l'aire des excitations prolongées ou répétées; d'autre part, il y a des cas indiscutables «le fibriilation musoulaire, au niveau de la langue par exemple, ou de certains muscles du squelette.

Deux questions restent à élucider : la cause de l'irrégularité du rythme ventriculaire et celle de la fibriilation des oreilletti

L'irrégularité du rythme ventriculaire, dont tous les tra< témoignent, tient certainement à ce que certaines contractions auriculaires ne parviennent pas au ventricule, soit parce qu'elles Boni tropdébiles, — el c'est ce que l'on avait d'abord pensé, — soit parce qu'elles sont bloquées à leur passage. Cette dernière interprétation semble confirmée par les recherches de Busquet, qui montrent que la fibriilation auriculaire est suivie parfois non >euit ment d in lai il»'' des hattements du ventricule, mais môme de l'arrêt «lu cœur en diastole, par la transformation d'un block partiel m blooJk total avec mort subite. <>r l'arythmie complète peut se terminer de cette façon.

Quant à la fibriilation, elle serait due d'après Lewis, dont l'opinion est généralement admise, à une irritabilité anormale de la musculature des oreillettes avec production de foyers multiples d'excitation. Mais pourquoi celte exagération de l'excitabilité de l'oreillette?

Pour les uns, elle serait imputable à des troubles fonctionnels divers donl l'elfel serai) d'augmenter la pression dans l'oreillette, ce qui est, comme on le sait, une cause provocatrice (le fibrillationa Ainsi s'expliquerait la fréquence de l'arythmie complète che/ les sujets atteints de lésion initiale.

l'ourles autres, il faudrait incriminer des altérations des parois auriculaires. Signalée i incidemment par MerUm et Rabé, puis par Oehioel Radazewski, dans l'oreillette droite, elles ont été retiouvées dans ces dernières années par certains auteurs, el l'on a vu qu'elles étaient localisées de préférence mu- la portion lupraventriculeire du faisceau primitif. Schônberg a noté, dans touslescas, des lésions des connexions du nœud sinusal — le prétendu faisceau d'union de

IRYTHMIES. £t

Wenokebaeh avec les oreillettes I vé neuf foie

myocardito .1 I embouchuiedes veines caves. Draper el Lenoble ont ésions du noyau de Ki-iili si Plack. Dans un cas >l>- Romis, il ) avait de la »e de la partie centrale de ce noyau;

dans 1111 autre, da Kooh, une dissociation des 1 1 1 » !■ - - auriculaires par tfiltrations leucocytaires. S iénon s examine vingl cceurs pro venant de sujets ayanl été atteints d'arythmie complète. Dans loua il a rencontré l'une ou l'autre des lésions mentionnées ci-de Elles -mil donc ordinaires, dil il. mais il sjoute elles sont toul accusées dans presque tous les cœurs de stase qui n'ont jamais offert <l',n\ 1 h m h- complète, et celles constatées dans es autres ne sont pas toujours très offensives pour l'élément parenchymateux du système spécifique, !«• seul qui ail de l'intérêt I» autre part, Aschoff Sternberg et Mônckeberg n'ont pas trouvé d'altération susceptible pliquer le dérèglement du rj Lhme. Enfin Cohn n'a remarqué aucune lésion du nodule aurioulo-ventriculaire, du tronc, ou des branche faisceau primitif chez des chevaux ayant présenté de la Rbrillalion aurioulaire, fréquente chez ces animaux Comme on le voit, la que* imii reste encore on suspens.

ÉVOLUTION ET SIGNIFICATION. I arythmie complet* ohez les enfants, ce qui lienl vraisemblablement •• ce que, chez eux, la période d'adaptation aux lésions valvulaires ssl de très durée. Vusai bs présence devra-Uelle toujours 1 ipçonner

une lésion complexe, avec coexistence <l adhérences péricardiques

Elle est .»n contraire très fréquente ches l'adulte <-\ coïncide d dinaire avec des lésions valvulairea, notamment des lésions mi traies, la symphyse cardiaque ou la myocarditc dégénéralivc. Klle est [>l u ~ exceptionnelle ou en tout cas beaucoup plu- 1 1 la suit<

lésions aortiques, Il peut arriver, enfin, qu'on ne trouve aucune cause > apable de l'expliquer. Mais il est très habitu -I alors, comme l'ont noté les auteurs anglais, que les sujets sienl antérieurement d'attaquée ou répétées <l<- rhumatis

( »n est peu renseigné sur le nio.lr.if débul de 1 arythmie comp Le plus souvent, en effet, elle est déjà constituée au pi imen

du malade et elle fait partie, ince desjugu

congestion douloureuse du foie, les a Jèraei périphérique*, • • tableau de l'insufûsance car liaqu

Parfois cependant elle constitue l'unique anon l'exploration. I et te arythmie complète sol i ta peut être même d'ancienne date, d'autres acoidenta. Bile ne semble conslitut

sans signification lâcheuse Heitx en a rappoi rnanl

un méde< m ohei lequel Polain avait r< cu< illi Iront des 1 iraoléristiques «l'une arythmie compli

cependant '!<■ la négliger, el il est d< qu'un jour ou I •

592 11. VAQ1 EZ. MALADIES Dl CŒl R.

.le- accidents unissent par survenir. L'arythmie complète, en effet, si bien Lolérée soit-elle, n'en témoigne [»as moins d'un trouble profond du fonctionnement cardiaque, et, si une maladie intercurrente n'emporte le sujet, c'est par le cœur qu'il périra.

huis d'autres cas, enfin, L'arythmie complète est la première manifes ation de I insuffisance cardiaque. Lewis en a Bignalé des exemples, el nous en avons également constaté. Les accidents se passenl alors de la façon suivante : un sujet atteint de cardiopathie mitrale en état d'adaptation parfaite commence à ressentir, à l'occasion »le l'aligues ou sans cause appréciable, des battements violents dans la région précordiale avec perception d'irrégularités du pouls. Bientôt celles-ci deviennent permanentes, el l'arythmie complète s'établit: puis des signes d'insuffisance cardiaque apparaissent; la dypsnée d'effort, d'abord modérée, augmente rapidement, l'oppression persiste même au repos, les jambes s'ce lématienl, le l'oie se congestionne, les poumons se remplissent <l<' râles, et l'asystolie aboutit en quelques semainesà la mort.

Il semblerait donc que l'arythmie complète soit destinée, à partir du jour où elle s'est installée, à devenir définitive ou, suivant l'expression d'Hering, perpétuelle. <>r, il n'en est pas loujour- ainsi et, assez - « n i \ < * 1 1 1 , l'arythmie complète est précédée d'une phase plus ou moins longue où elle affecte une allure paroxystique.

Ce mode d'évolution a été l'objel de nombreux travaux, notamment de Mackenzie, de Hewlett, de Fox, de Heitz, «le nous-même. Donzelol et Krumbhaar L'ont étudié au moyen de la méthode i t rocardiographique,qui, mieux que Les tracés mécaniques des veines ou de la pointe du cœur, permet «le préciser le trouble de l'action cardiaque, provocateur du paroxysme arythmique.

Ses causes déterminantes n'ont rien de particulier. On a incriminé surtout les Lésions valvulaires, mais elles n'existaient que dans deux cas sur dix dans Les observations de Heitz. Lewis en a observé au cours d'une endocardite à streptocoques. Enfin la syphilis est assez souvent notée, ainsi que L'hypertension, celle-ci dans la moitié des cas de Krumbhaar.

Les crises surviennent inopinément, ou après un effort, une fatigue, une émotion, un repas copieux, une maladie infectieuse, la grippe surtout. Cohn les a observées «me ou deux fois chei des pneumoniques.

La crise dure parfoisplus de vingt-quatre heures, puisl irrégularité diminue peu à peu et, à un certain moment, les malades constatent avec surprise que leur pouls est redevenu régulier; <>u bien la terminaison est brusque comme le début : mais il est de règle, comme nous L'avons l'ail remarquer, que les malaises subjectifs tendent à s'atténuer à mesure que les crises se répètent el se prolongent.

Ai: VI II Mil -»:t

La phase paroxystique esl parfois très I < • 1 1 ir m t ■ \niL:t ans dans un ci - de Fox ; vingt six ans dans celui de Cushn) el d'Edmunds ; huit ans, neuf ans, quatorze ans, trente ii>>i- ans môme dans des raitsdus ,i Heitz, La Boudure des iccès résulte ordinairement de l'alli h m- ri i progressif des phases paroxystiques el <lu raccourcissemenl de l'intervalle qui les sépare.

Il semblera il d'abord que ces faits aienl une analogie complète avec ce que nous avons signalé au sujel de la lachysystolie auriculaire, qui, elle aussi, aboutit à la longue à l'arythmie complète. Il \ a cependant une différence considérable. < 'esl que, dans la lachysystolie auriculaire, les battements de l'oreillette sont conservés, comme en témoignent lescourbes électriques «-t mécaniques, tandis que, dans l'arythmie complète paroxystique, même dans les périodes initiales el au moment dès crises les plus courtes, l'ondulation a

esl suppr •'■. c'est à-dire < | u«- la fibrillation auriculaire esl déjà

manifeste. Vjoutons d'ailleurs, que l'on peul voir la tachysys

auriculaire faire place à des paroxys - d'arythmie complet i

inversement, avec exlrasystoles auriculaires dans l'intervalle I s complexité de ces phén ènes montre que l'oreillette, avanl de parvenir à l'étal '!<■ fibrillation, présente les troubles les plus di excitabilité anormale dont témoignent les manifestations exti toliques, déplacement des excitations ou hétérotopie révélée par la Lachysystolie auriculaire, jusqu'à ce que son activité fonctionnelle lin isse par ôl re dissociée à l'infini.

I ,a transformation de l'arj thmie complète paroxystique* n trythmie complète perpétuelle ne conduit pas fatalement à l'insuffisance diaque, l rès souvent on note seulement, à son >\ Ibut, des symptômes en rapport avec la diminution de la résistance cardiaque : œdèmes périphériques fugaces, légère congestion hépatique, dyspnée d effort . Puis les accident sent, <•! le malade |>>-ui retrouver, | •• • 1 1 r~ un

temps plus ou moins long, un équilibre circulatoire en apparence parfait. Mais le pronostic n'en est pas moins assombri, el il est de règle qu'un jour ou l'autre, parfois très tard, l'insuffisance cardiaque se remette en marche pour aboutir à la terminaison fatale.

Une dernière éventualité, toujours à redouter, est celle de la mort subite. Elle esl heureusement exceptionnelle, bien qui ll<-ii/

al i larac en aienl rapporté des i is Dans ceux de ces d<

auteurs les m ilades, atteints de lésions cardiaques pie*

subitemenl pris de perte de connaissance, alors que leur étal \> ■ <;iii plutôt en voie d'amélioration. Puis il se produisit uni extrême avec turj des jugulaires el les battement!

s'arrêtèrent, les mouvements <l<- la respiration continuant ei pendant une minute environ \ l'aul< icune

lésion capable d'expliquer la soudain On l'attr

Belontoutevraisemblance, tunblock subildelacont l XXIII

594 II. VAQI I / MALADIES'Dl <:<i I R.

à celui que Busquet ;i constaté chez les animaux un- expérimentalemenl eu étal <le fibrillation auriculaire.

Le contraste entre ces diverses formes évolutives de l'arythmie complète peut d'abord paraître surprenant. Pourquoi certaines d'entre elles comportent-elles un pronostic presque immédiatement grave, alors que d'autres sonl compatibles avec une longue survie? La raison en est bien simple.

L'arythmie complète n'est, à tout prendre, que l'expression d'un trouble du fonctionnement de l'oreillette. Or, celle-ci ne constitue qu'un réservoir de passage entre les veines et le ventricule. et son activité peut être plus ou moins entravée sans que l'énergie du ventricule soit diminuée. Aussi longtemps que les phénomènes morbides restent limités à l'oreillette, l'équilibre circulatoire se maintient. et c'est ce qui explique la bénignité apparente de l'arythmie. Mais ces phénomènes constituent parfois le prélude de l'insuffisance ventriculaire, ou bien ils lui sont associés ; il n'est pas (Monnanl alors de voir apparaître ou se confirmer le syndrome de l'insuffisance cardiaque totale. L'arythmie complète n'est donc qu'un signe d'avertissement dont la signification ne peut être établie que par un examen méthodique du reste de l'appareil circulatoire, notamment de l'aptitude fonctionnelle du ventricule.

TRAITEMENT. — 11 se confond avec celui de l'insuffisance cardiaque, dont l'arythmie complète constitue une des manifestations Nous dirons seulement (pie. pour des raisons exposées plus loin, elle est la principale indication de la médication digitalique.

Récemment cependant, Schrumpf dit avoir obtenu de bons effets de l'emploi de la quinine fa la dose de 0,60 de sulfate par jour contre l'irréîrularité des battements. Ce* résultats confirmeraient les recherches expérimentales de Pezzi et' Clerc sur l'action de la quinine dans les troubles du fonctionnement de l'oreillette.