NOTIONS GÉNÉRALES DE TRAITE ME NI

qui iii<lif|n<' l'emploi de la digitale, c'esl dod l'existence de telle ou telle cardiopathie, mais le f;iit qu'elle esl compliquée du trouble ronctionnel si spécial représenté par l'arythmie complète.

Cependant, avant de la prescrire, il est bon de préparer le lei el de soumettre le malade au régime lacté el am médications d silées par les symptôme <■• mc< nuit iin i ^ : npplication de ventouses Bêches BUf la poitrine si elle esl encombrée de rftles; de ventouses Bcarifiées sur t'hypocondre avec purgatifs drastiques, si le foi congestionné et douloureux, etc. Enfin au cas 'I • stase veineuse très marquée, on pratiquera une Baignée générale de 300 grammes, qui aura j >« »ur effel de rendre l'action de la digitale plus rapide el plus énergique.

Il n'\ ;i plus alors qu'à instituer le traitement digitalique. Pour cela, on ;i le choix entre deux méthodes.

La première consiste à donner d'emblée 1 milligramme de dig Une — soit l. gouttes de la solution au millième el le lendemain, et au besoin le surlendemain, un demi-milligramme, en - ispendanl toute autre médication La macération ou l'infi recommandables, car elles [provoquent facilemenl des phénomènes nauséeux en raison de l'encombrement, habitue] alors, de la circulation porte «'i du mauvais étal des voies digestives.

La deuxième méthode, préconisée parles auteurs anglais, repose sur l'emploi <!<• la teinture de digitale, i doses d'abord rorles, puis décroissantes. Mackenzie n'hésite pas à prescrire I grammes de teinture par jour, jusqu'à ce que le pouls se soit ralenti notablement, estimant que c'esl I»- seul moyen d'en éprouver l'efficacité <-\ qu'il esl toujours i<-m|>- de Buspendre la médication Bielle détermine de- troubles digestifs, des nausées ou des phénomènes vertigineux. Le procédé est en effet excellent, bien que nous ne croyons pi cessaire de dépasser la 'I ►se de 2 ou 3 grammes par jour; jamais en t'»iii cas nous ne l'avons vu produire d'accidents.

Dana les cas | arliculièrcmenl favorables, la digitale, adminisl de l'une ou l'autre façon, ralentit les battements du cœur et provoque au boul de deux <>u ii" s jours, une sédalion marq lée <l<l'état général, une diminution de l'oppression, en même temps que la diurèse libératrice s'installe '•! que les œdèmi - B'effondrer Parfois même le pouls mais d'ordinaire

pour peu de temps; ou bien l'arythmie perpétuelle subsiste, les bons effets de la digitale n<' B'en manifestant pas moins, comme r<>nt noté Josué el Godlewski, ;i\<''- tracés à l'appui.

I ,i restriction des boissons recommandée par Karcll en i s,;'> est un excellent adjuvant de la médication digitalique S > méthode coi I ni ;'i réduire l'alimentation •> un litre <\<- lait par jour, pendant jours de suite, !<• malade gardant le repos au lit. Jacob, «-n 10 modifié la cure de la façon suivante : pendant les huit prem

jours, le régime ne comporte que quatre tasses de 200 grammes de 1,-iil cru ou cuit, puis on ajoute quelques suppléments : un œuf. un biscuit, puis deux oeufs, un peu de purée et, vers le douzième juir.de la viande, des légumes, <lu riz au lait. Même au moment de 1 1 reprise de l'alimentation mixte, il ne faut pas dépasser, au moins avant le vingt-huitième jour, la quantité de S|»<> centimètres cubes de liquide, commi dans la première période de la cure; toutefois on peut remplacer une partie du lait par une proportion équivalente fie thé. De toutes façons, et c'est là une recommandation omise par Jacob, il est nécessaire que le sel des aliments adjoint- au lait soit en très petite quantité. Le seul inconvénient «1ère régime est de déterminer de la constipation, qu'il est d'ailleurs facile de combattre.

lïis a employé systématiquement la cure de Karell; il en a obtenu également de bons effets, mais à condition, a-t-il fait remarquer, qu'on ait la patience de les attendre, car parfois ils ne se produisent qu'après deux ou trois semaines. Merklen, Huchard, Wida| et .lavai ont insisté aussi sur la nécessité de réduire les boissons toutes les fois que l'on veut obtenir la résorption des o'demes cardiaques.

Il est, malgré tout, des cas où, en dépit des traitements, l'insuffisance cardiaque résiste aux médications et où la digitale semble avoir perdu son efficacité, l'asystolie étant, comme l'on dit, devenue irréductible. Avant de préciser la conduite à tenir, il importe d'étudier le- causes de cette irréductibilité.

Ces eau-- son! des plus variées ; certaines sont imputables au médecin, les autres à la maladie, et elles sont alors de nature extra ou intracardiaque.

L'irréductibilité de l'asystolie tient souvent à ce que l'on n'a pas su employer comme il convient les moyens thérapeutiques, «'.cite erreur a été signalée par Debreyne en 1850.* Nous pensons, dit cet auteur, que les échecs journaliers «le la teinture de digitale doivent Être attribué; principalement à l'exiguïté de la dose a laquelle on l'administre d'ordinaire. » Plus récemment Turnbull a réprouve à son tour la fâcheuse pratique qui consiste à user trop parcimonieusement de la digitale et à déplorer ensuite son inefficacité. Que ces critiques -oient justifiées, le l'ait suivant en témoigne. Un homme atteint de sclérose rénale avec insuffisance cardiaque prenait quotidiennement1 depuis un an 5 centigrammes de poudre de digitale. Il n'en était pas moins en état d'anasarque ave i stase viscérale généralisée. Nous le soumîmes pendant quelques jour- à la diète d abord hydrique, puis lactée, en même temps que nous prescris ions deux purgations drastiques énergiques. Après cela, nous administrâmes 0**,60 cent gr. de poudre de feuilles de digitale en macération pendant trois jour- de suite. Le surlendemain', il se produisit une débâcle urinaire telle que le malade rendit, dan- l'espace de trois

N01 [ONS GÉN1 R kLE9 DE 1 RAI I BMEN I . M

jours, une quantilé <Jr 12 litres d'urine, tandis que le poids diminuai I <'n proportion^ que le Foie congestionné reprenail ses dimensions normales el que la dyspnée disparaissail complètement. Or, de l'avis des 1 1 1 < '• < ! « - < • î n - <| n l'avaient li homme étail consi-

déré comme rebelle à l'action de la digi aie.

Dans d'autres c is, I insuccès '!<■ la médication esl dû à des complications : mauvais étal des voies digestives, présence d'épanchemenl dans les cavités séreuses, infiltration excessive des téguments.

I.. troubles de la fonction du foie onl souvent pour effet <!••

retarder l'absorpl le la digitale <>n d'en diminuer I efficacil

peul y remédier au moyen d'un cholagogi u d'un purgatif drastique, mais seulement dans la période initiale, car, quand ■ dur el sclérosé, il est difficile d'agir sur-lui. Pour ces raisons, il préférable de prescrire la -I gitale par voie so is iitanée, en faisant e de la digitaline en suspension huileuse, <>u par voie intraveineuse, suivant la méthode préconisée récemment par Noël l'. ger, par Gilbert et Coury. L'intrail de digitale administré de l'une ou l'autre façon à la dose de i à 3 centimètres cubes pendant deuxou trois jours esl é alement recommandable.

L'intolérance pour la digitale esl parfois imputable au foncli >noemenl défectueux des voies digestives C'esl une autre indicat on de recourir aux injections hypodermiques o in Ira vas encore de donner la digitale «-ii lavement, en ajoutant un blanc d'œuf el quelques gouttes de laudanum. Mais cela ne réussit pas toujours, car l'intolérance esl due, comme on le sait, autant à une influence oei veusc centrale qu'à l'action directe de la digitale sur la muqueuse gast ro-inlest inale.

Les épanchements dans les cavités pleurale ou abdominale <■[ l'oedème généralisé i onsliluenl ce que Mu :hard appelait un barrage périphérique », el font souvent obstacle • l'activité de la médication digitahque. \ussi est-il toujours indiqué, avant d'j recourir a nouveau, de lever ce barrage parune intervention locale.

Pour cette raison, la ponction de la plèvre s'impose même dans ai où ''H'' ne semblerail pas justifia e par la quantilé de liquide. D'ailleurs celle-ci esl d'ordin lire plus considérable que l'examen ne le ferait supposer.

Les mouchetures, très usitées jadis, onl ralrmeul

abandonnées dans ces derniers temps en raison des méfaits qu'on leur reprochait : lymphangites, érysipèle, el . Maié i île de les

éviter. Pour cela voici le procédé < [ iu- nous empl< m lave 1.»

peau avec de l'alcool additionné de quelques gouttes de teinture d'iode, puis on l'enduit d'une couche de vaseline i lique

alors au moyen d'une aiguille flambée ui n nombre de mou

chelures : <li\ ou douze i n> i on sur chacun des membres inférieurs, de préférence à la , arli* '" '''' "' mollet el suf le

<lu pied. Cecijfait, on entoure le- membres d'ouate -b'-rilisée, que Pon remplace suii an! les besoins et que l'on fixe avec une bande de toile plutôt qu'avec un tissu imperméable ou une toile caoutchoutée, qui provoqueraient rapidement la macération des téguments.

La quantité de liquide éliminée est souvent considérable, parfois de plusieurs litres en quelques jours, surtout si le malade reste assis les jambes pendantes la plus grande partie de la journée. Dans le but d'accélérer l'évacuation, on a proposé d'associer l'aspiration à la | "onction en reliant, au moyen d'un tube de caoutchouc, les aiguilles a un récipient dans lequel on fait le vide. Mais ce procédé, dit des tubes de Southey, du nom de l'auteur qui en a conseillé l'emploi, présente, pour des avantages très médiocres, de grands inconvénients. Le premier est qu'il est difficile de maintenir les aiguilles en place, le second qu'elles finissent au bout d'un certain temps par déterminer des traumalismes plus importants qu'avec la méthode usuelle.

En prenant ces précautions, on peut impunément recommencer les mouchetures à quelques jours ou à quelques semaines d'intervalle. Le malade se trouve notablement soulagé, et il peut arriver que la médication digilalique reprenne, pour un temps quelquefois assez long, l'efficacité qu'elle avait perdue.

Dans d'autres cas, certainement plus nombreux, l'irréductibilité de l'insuffisance cardiaque tienl à ce que le cœur est incapable de réagir comme il faudrait à la médication d gitalique. Ces cas sont 1res intéressants, car leur étude soulevé des questions importantes, relatives au pronostic des cardiopathies et a l'action pharmacodynamique des principaux médicaments cardiaques.

Les anciens auteurs avaient remarqué que le cœur trop dilaté réagit mal à la digitale, probablement, disait Potain,àcause de l'asthénie du myocarde. Un fait curieux avait même été signalé par Merklen, sous le nom « d'action dissociée de la digitale », à savoir l'apparition sous l'influence du médicament du ralentissement du pouls •que l'on s'attendait à trouver, voire même d un rythme couplé, malgré la persistance desautres accidents de l'insuffisance cardiaque et l'augmentation plutôt que la diminution du diamètre du cœur. Ce phénomène assez paradoxal, dont Merklen n'avail pas donné l'explication, estasse/ facile à comprendre. 11 est dû, à n'en pas douter, à la médiocre acli- \ilé de la digitale sur la tonicité du myocarde. Le ralentissement du pouls montre que le médicament n'est pas resté inactif, mais il va justement à rencontre du but cherché. En effet, rallongement dn temps de la distole et le remplissage plus complet du ventricule imposent à celui-ci un surcroit de travail auquel il est incapable de s'adapter en raison de l'asthénie myocardique ; aussi doit-il nécessairement se dilater davantage.

<'.'cst pour combat Ire ces sortes d'insuffisance cardiaque qu'il

NOTIONS GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. 'i-i

nous a paru indiqué de substituer à la digitale des subst douées d'une action plua énergique Bur la tonicité myocardique el <l«- reprendre l'étude des produits dérivés «lu strophantus, au momenl où l'on lendail s les abandonner fi cause de leurs dang

Le l>rciiiicr ca- où nous ayons rail usage de la Btrophantine, -1

balne non- étant alors inconnue, c lernait un Bujel atteint depuis

longtemps d'accidents d'insuffisance cardiaque c< • une

myocardite alcoolique. La médication digitalique élail devenue complètement inactive. Le malade était en état d'anasarque ; ses membres supérieurs et inférieurs étaient démesurément i filtrés; il présenta i une hypertrophie considérable du foie, une slase veineuse généralisée avec turgescence des jugulaires; le coeur, très augmenté

dévolu , était en arythmie complète, ai l'on entendait dans

de la pointe un sou 'fie d'insuffisance mitrale certainement de nature fonctionnelle Nous pratiquâmes des injections intraveineuses Btrophantine amorphe à la dose d'un milligramme pendant trois jours de Buite, après avoir prévenu la famille que la médication périlleuse, mais que la situation du malade l'était p.us encore -i l'on n'intervenait pas. Les résultats du traitement furent merveilleux; après quelques jours, il se produisit un effondrement des œdèmes, en même temps qu'une diurèse abondante s'établissait el <|u«- loua 1 cidents de l'insuffisance cardiaque disparaissaient comme par enchantement. Le malade vécut encore pendant cinq ans, n'ayant pour ob'igal on qi e de se Boum< ttre de temps ;'i autre au traitement digita'ique, <|ui du môme coup avait retrouvé toute son activil

Nous obtînmes ultérieur ment des bu i es ana'ogues; par contre, comme d'autres auteurs, nous observâmes des cas malheureux «1« «ut

deux furent Buivis de i 't. C'est >••• «jui nous détermina fi r ni]

la Btrophantine par le produit préparé par Arnaud sous le d'ouabaYne, qui, comme nous l'avons 'lit. offre un< cristallisation parfaite el une toxicité définie. ( 'est 1«' Beul dont nous fassions u actuellement.

Voici comment nous traitons aujourd'hui les malades en étal d'insuffisant e cardiaque el r< belles à l'action de la digitale. S'il n'\ a pai urg< t.' e, i tous attendons qu< lqu< - jours pour que ! i Boil complètement éliminée, el pendant ce temps nous pr une médication symptomatique. l 'uis :

comporte trois ou quatre ns intrai i

tiquées quotidiennement fi la dose d'un quart de milligramme I i dose d'un demi-milligramme pour la li «i la quatrième

injeclù d ne rait pas dai g( rt use I b i > re totale esl donc d'un ligramme ou un milligramme et demi, < d quatre jours.

1 (ans « i rtams i as, la médical ion i ar l'oi l'insuffisance ue, laii i iltre les (

*!iin» se. Dans d'aul res. < 1 1 ■ - a Li c d'un t:

7(ii II. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒUR.

digilalique, lequel reprend alors toute son efficacité, parfois pour des mois et des années. Enfin, particularité plus curieuse encore, il peut arriver que cette sorte de « réactivation » de la digitale ait lieu sans que l'ouabaïne ait semblé agir.

Les cas de succès total sont faciles à comprendre et tiennent à l'action énergique de l'ouabaïne sur la tonicité du myocarde ; les autres demandent expli ,-ation.

La réactivation de la digitale par l'ouabaïne résulte très certainement de l'influence propre à chacune d'elles sur les fonctions du myocarde. La première agit surtout sur la conductibilité en ralentissant les battements et beaucoup moins sur la tonicité; la seconde a une act'on presque exclusivement cardio-tonique. Comme nous l'avons dit, le ralentissement provoqué par la digitale a pour effet, quand le cœur est faible, de lui imposer un surcroît de travail et d'augmenter sa dilatation. Mais, si l'asthénie myocardique a été vaincue au préalable par l'administration de l'ouabaïne, — même si celle-ci n'a pas semblé donner de résultats. — la digitale retrouve alors toute son efficacité, et l'emploi successif des médicaments fait disparaître des troubles qui ont résisté à chacun d'eux. L'association de la digitale et de l'ouabaïne constitue ainsi une sorte de complexe thérapeutique qui permet de triompher de nombreux cas d'insuffisance cardiaque jugés d'abord incurables.

Mais, malgré sa puissante efficacité, cette médication ne réussit pas toujours, et les accidents, rebelles à toute thérapeutique, marchent inexorablement vers la terminaison fatale.

Doit-on abandonner alors tout espoir de les enrayer et se borner à calmer les souffrances du malade ? 11 semblerait que ce soit le plus sage. Toutefois il faut auparavant se demander si certains de ces accidents ne sont pas justiciablesd'une intervention d'un autre ordre, suprême ressource delà médecine impuissante, qui est l'intervention chirurgicale. C'est ce qui reste à envisager.

Jusqu'ici l'intervention chirurgicale en pathologie cardiaque n'a été proposée que dans les cas d'adhérences péricardiques et dans le but de soulager le travail du cœur en mobilisant le plastron costal. Cette opération, imaginée par Brauer, a donné des résultats excellents. Mais, à notre avis, l'auteur en a mal compris le mode d'action ( t trop limité les indications.

Brauer a prétendu, comme les anciens auteurs, que la souffrance du cœur au cas de symphyse péricardique tiendrait à ce qu'à chaque contraction le squelette auquel il est adhérent exerce sur lui un tiraillement néfaste. Dans son idé>, la mobilisation du plastron sterno-costal avait pour but de lui permettre une course plus étendue et de diminuer ainsi les effets de la traction.

En réalité, ce n'est pas ainsi (pie les choses se passent, et la fatigue

NOTiONS GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. M— 765

du cœur relève d'un autre mécanisme bien élucidé dans ces dernières ynnées par Pierre Delbet et son élève Douay.

Ces auteurs onl montré qu'à l'étal normal le cœur, au moment de son retrait systolique, crée autour de lui un vide virtuel, immédiatement comblé par l'interposition des languettes pulmonaires qui se remplissent d'air el forment une Borte de coussinet entre le cœur et les organes «lu voisinage. Au cas d'adhérences péricardiques, languettes sont nécessairemenl immobilisées, el leur rôle ne peut être rempli que par l'intervention d'autres facteurs. Le premier est représenté par la paroi elle-même, qui se trouve attirée dans la profondeur à chaque contraction cardiaque, comme en témoigne la rétraction systolique caractéristique de la s) mphj se péi icardique ; le second, par le cœur qui, au lieu <l<- revenir complètement sur lui, reste en état permanent de dilatation, el c'est pour cela que, dans les symphyses compliquées «lu péricarde, le cœur est presque toujours dilaté.

Ceci «lit, il est facile de comprendre que la résection du plastron slerno-costal ail pour effet «l«' transformer la paroi rigide «m une paroi Bouple, plus mobile, el pouvant dès lors, sans que le cœur y participe, combler le vide qui résulte 'lu retrait systolique. Il n'\ a donc plu- de motif pour que le cœur reste dilaté, <•! c'esl ainsi que (t'expliquent les résultats heureux de l'opération de Brauer. Il 9'ensuil également que les mêmes résultats peuvent être obtenus dans des cas ou, à défaut d'adhérences péricardiques, le cœur se trouve gêné «lans bod fonctionnement, comme -'il en existait ; la pathologie nous en offre de nombreux ex< mi

Le plus intéressant est celui qui est fourni par l'insuffisance cardiaque droite consécutive à 'le- lésions chroniques des poumons ou de- plèvres. On sait que cette variété d'insuffisance esl assez rapidement rebelle à l'action «le la digitale et qu'elle s'accomp «un.- d'une dilatation excessive du cœur avec stase permanente dans la circulation veineuse. La dilatation cardiaque résulte de la même cause que précédemment, et elle esl due à l'impossibilité pour le poumon de se distendre el de venir tan.- Bon office <l«- coussinet Mais ici

cette impossibilité tient à l'état analomique «lu poui i ou à son

immobilisation par des adhérences pleurales Les indications • rat oire- étant identiques, l'opération de Brauer doit, dès lors, donner de- résultats également favorables. La preuve nous en •< é •• fournie, à Pierre Delbet el a moi, par le cas suivan :

Un homme avait été, à «le nombreuses reprises, atteint de pleur vraisemblablement tuberculeuses, siégeant tantôt a droite, tantôt a gauche. Malgré des ponctions répétées, il n'en persistait pas moins dans les culs-de-sac pleuraux un reliquat d'épanchemenl que rien ne pouvait tarir. Par suite de I gressive des organes

du médias tin, il s'était produit des troubles circulatoires qui

avaient pris le pas sur taus les autres. Il y avait une cyanose intense <lu visage, de la turgescence des jugulaires, de la tuméfaction douloureuse du foie ; les membre-; inférieurs étaient très œdémaliés. Au repos, l'anhélation était peu marquée; mais, si le malade voulait fane- quelques pas, il était pris d'accès de sulTocation au cours desquels les muqueuses devenaient violettes, et les veines jugulaires se «listendaient outre mesure. Toute tentative pour s'étendre sur le lil déterminait une gène respiratoire intolérable. Le pouls était rapide et régulier ; le cœur ne présentait à l'auscultation aucun bruit anormal, mais il était extrêmement dilaté, comme nous le constatâmes à l'examen radioscopique, sans pouvoir toutefois en préciser 13s limites, en raison des tractus sombres qui le circonscrivaient Je toute part.

Toutes les médications étant devenues inefficaces, nous estimâmes que, seule, l'intervention chirurgicale pouvait soulager ce malade. Dans notre idée, cette intervention devait avoir pour but non de rompre des adhérences, ce qui était impossible, mais de mobiliser la paroi sterno-costale et de permettre ainsi au cœur de se vider mieux de son contenu. Pierre Delbet fut de notre avis. Il pratiqua la résection des troisième, quatrième, cinquième cartilages costaux du côté droit. Dès le lendemain il se produisit une amélioration notable; quelques jours après, le malade pouvait quitter le lit; la gène respiratoire était considérablement diminuée; le foie se rél raclait progressivement sous les fausses côtes, et la slase veineuse élait beaucoup moins accentuée. Aujourd'hui, cinq ans après l'intervenlion, cet homme a repris toute son activité, et il peut faire sans en être incommodé des marches très longues.

Lue opération semblable serait-elle justifiée dans tous les cas de dilatation du cœur rebelles aux médicaments internes? Ilirlz l'a pensé, et il a dit, il y a" quelques années, que la chondrectomie sera peut-être l'ultime ressource des « cœurs à bout ». L'avenir nous l'apprendra ; mais il n'est pas illogique d'admettre qu'en raison de la solidarité fonctionnelle qui existe entre le cœur et la paroi une opération qui donnerait à celle ci une mobilité plus grande, serait capable de soulager le travail du cœur et de triompher de certaines variétés d'insuffisance irréductible. Nous nous y f ommes résolu dans un cas, mais, à cause des conditions spéciales où nous nous sommes trouvé, nous n'avons pas pu nous faire une opinion bien arrêtée sur les résultats de l'intervention. Elle fut pratiquée chez un homme porteur d'une augmentation considérable du volume du cœur avec insuffisance tricuspidienne, consécutive à une myoeardite chronique. Le traitement par la digitale et l'ouabaïne s'était montré complètement inefficace. L'opération fut suivie d'une amélioration rapide des troubles subjectifs et objectifs, mais le malade n'en succomba pas moins quelques semaines après à

NOTIONS GÉNÉRALES DEJTRAITEMENT. 83 3

la suite d'accidents infectieux a évolution subaiguë, comme il s'en produit si souvent à la pério le termin île des cardiopatbii

Cet insuccès n'a |»;is lieu de nous décourager, el peut-être pouri nous trouver dans l'intervention chirurgicale une contribution nouvelle et inattendue au traitemenl des insuffisances cardiaques el irréductibles, lui parei.le matière, il ne faul a déclarer impuissant qu'à la dernière limite; L'expérience montre en effet que, même dans Les cas Les plus dés >jp >rés, un i e ir, si défaillant soil-il en apparence, est toujours susceptible de revenir, pour un t<-ui|is j)lus ou moins long, àjun fonctionnement à \><-\i près satisfaisant. C'est à nous d'en trouver les moyens.

B. Traitassent de l'Insuffisance aignë «In cœur. — Cette variété d'insuffisance nécessite l'en\ploi de remède* mes,

dont l'action soit <'u un"' nie i<-ni|i- très rapide.

L'insuffisance aiguë du coe ir droit esl relativement rare el survient au cours de la myocardite dégénéralive ou d'une lésion mil raie jusque-là bien supportée, à La suite d'efforts intempestifs, ou chez la femme pendant la grossesse ou après l'accouchement. Plus fréquemment, o'esl le cœur gauche qui est atteint, notamment au cours des lésions aortiques, de l'hypertension artérielle ou du mal de Bright. Dans les deux cas, L'insuffisance 3e révèle {par la distension subite du s -'ut rie ii le el par des phénomènes douloureux ou dyspnéisants : angine «le poitrine, oedème aigu du poumon, etc.

Le traitement doit répondre è deux indications principales : diminuer la masse «lu - ing et abaisser la pression dans la petite circulation.

Le moyen héroïque consiste dans un.- saignée copieuse, de * 500 grammes environ, aidée, m le jet «lu Bang est'pauvreel paresseux, d'une injection hypodermique ■ !<■ caféine. ■ 'est pour celte seule raison que nous recommandons La caféine ••! non, comme on le conseille parfois, à litre de médication spécifique, car la caféine est une arme à double tranchant qui n'a d'action sur 1<- cœur qu'en le surmenant.

L'opium et la i *phine rendent alors des services bien plus ;

cieux, et, quoique leur emploi soit rejeté par nombre d'auteurs, il n'est guère de médecins qui n'aient eu à B'en féliciter. Pourq a-l-il ainsi désaccord entre L'enseignement «-t la pratique 'Cela tientselon nous, à des considérations profi Iles qui ne devra

l>as intervenir.

Les injections de morphine ont un redoute

en effet, non qu'elles causent la mort, ma leur attribue,

et, pour mettre à couvert la responsabilité du médecin, on prii malade d'un remède dont il pourrait bénéficier. Aussi, contrairement à cequi est écritdansles livres, n'h l>;is à déclarer que la distension aiguë du cœur lème pulmn-

naire ou angine de poitrine <Je décubitus justifie l'emploi de médications opiacées. En principe, elles ne peuvent pas être nuisibles, car l'opium esl un mrrveilleuxsédatif delà circulation: il abaisse la pression artérielle et calme les spasmes vasculaires. Ne sait-on pas, d'autre part, qu'une injection de morphine arrête presque instantanément la toux quinteuse et l'expectoration que peut provoquer la ponction de la plèvre? Pourquoi agirait-elledilîéremment quand ces accidents sont dus à une cardiopathie artérielle ou à l'hypertension ? En fait nous avons eu maintes fois recours à la morphine dans les circonstances indiquées précédemment. Parfois elle n'a pas pu empêcher la mort; souvent elle a sauvé le malade; jamais elle ne l'a tué.

Notre règle est donc de pratiquer d'abord une injection d'environ un centigramme de morphine, puis, unedemi-heureaprès, une injection d'un quart de milligramme d'oubaïne, un demi-milligramme dans les cas très graves. Le lendemain et les jours suivants, nous faisons une autre injection, d'un quart de milligramme, de façon à donner en tout un milligramme et demi environ. Parfois même nous avons administré l'ouabaïne en même temps que la morphine. Grâce à cette méthode, nous avons obtenu des résultats inespérés, alors que la mort paraissait imminente.

Le cas le plus démonstratif concernait une malade amenée à l'hôpital dans un tel état que toute intervention semblait inutile. Sa faiblesse était si grande qu'elle était à peine capable de rendre, après de grands efforts, quelques crachats spumeux et sanguinolents ; le pouls était petit et incomptable; le corps était couvrit d'une sueur froide, et les yeux étaient pour ainsi dire vitreux. Nous n'hésitâmes pas à pratiquer d'emblée une injection d'un demimilligramme d'ouabaïne suivie d'une seconde injection douze heures après. Le lendemain, la malade se sentait si complètement rétablie que nous eûmes a plus grande peine à la retenir à l'hôpital.

On se trouvera également bien d'adjoindre aux médications précédentesl'huile camphrée au dixième, en injections toutes les quatre heures, ou encore le sulfate de spartéine, également en injections. Cette substance esl généralement considérée comme peu active, mais c'est à notre avis parce qu'on l'emploie à doses insuffisante-, et, pour en obtenir de bons effets, on doit en injecter 10 à 15 centigrammes en deux ou trois fois.

Enfin il ne faut pas abandonner trop vite l'emploi des opia notamment quand on redoute le retour des accès oedémateujc. Le mieux alors est de faire usage, ou de l'extrait d'opium à la dose de 6 à 8 centigrammes par vingt-quatre heures, en pilules de 2 centigrammes, OU de la morphine, deux fois par jour, par doses de â milligrammes en espaçant lesinjecti >ns, suivanl l'état du malade.

Pendant la phase aiguë, le malade sera maintenu à la diète hydrique, .-t la quantité d > liquide prise dans les vingt-quatre heures ne devra

.notions GÉNÉRALES DE TRAITEMENT. *:i

pas dépasser 1000 à L 200 grammes. Ces) seulement dans les jours buî vante qu'on la portera à 13 ou ;i i 800 grammes ; puis on substituera progressivement à la diète hydrique L'alimentation l ins augmenter la quantité totale de boissons des vingt-quatre heurt

Quanl à la médication digilalique, on n'j recourra que si, après La crise, le pouls présente les caractères de L'arythmie complète. D'une façon générale, d'ailleurs, c'est, comme nous Pavons 'lit. sa princi pale indication. Cette médication vient alors parachever les effets de l'Ouabalne et, en associant ainsi ces deux médicaments, on a un exemple très démonstratif de l'excellence du complexe thérapeutique >> dont bous avons parlé. On donnera la digitale Boit en teinture, à la dose de 2 on '.*> grammes par jour pendant trois ou quatre jours, soit en macération ou en infusion, -"it sous la forme de digitaline : I . \ gouttes de la solution au millième, <'n trois jours.

Enfin, le malade sera maintenu au lil pendant trois semaines environ, dans le l)ii l de prévenir <!<■ oou veaux accidents ; c'est seulement alors qu'on pourra modifier le régime en j ajoutant quelques légumes, des pfltes, des fruits cuits, des compotes, un peu de viande, el ''il ayant soin que l'alimentation soit très pauvre en chlorure de Bodium, Surtout Bi l'on a affaires un Bujet atteint d'hypertension artérielle <>u présentant des signes d'imperméabilité rénale.

Il reste ;i prémunir Le malade contre des récidives éventuelles, en déterminant la cause des accidents initiaux. Si «'11»- est due une cardiopathie valvulaire — le plus Bouvenl aortique alors '>u h une dilatation <le l'aorte, on prescrirais reprise, toutes les trois Bemaineiet pour trois jours de Buite, de l'alimentation strictement lactée, associée à la médication digilalique è doses un peu moins fortes que précédemment, «'i on continuera ce traitement pendant deux ou trois mois, en <'~|»;i<:ini |»!u^ ou n oins les cures, buh l'étal du malade.

Enfin, si la lésion artérielle ou cardiaque qui ;« provoqué les crises d' leni.itcusr s ou m uiiuuses est d'origine syphilitique, on institue] traitement spécifique, au moyen du aéoarsénobi azol ou de préparations hydrargyriques, à condition toutefois que les accidents aigus soient complètement calmés. La méthode que a >us préconisa alors est la Buivante. Nous pratiquons une Bérie '!<• six injections uéo arsénobenzol à Bix jours <l<- <li-t ince : la premi< », la

deuxième (,i la troisième à 0**,25, les trois dernières 0 Dans

l'intervalle, <>n fait douze injections de cyanure de mercure, à Ja dose de I centigramme. Jamais dous n'avons constaté d'accident; ce traitement peut être impunément prescrit dans les cas d'aortite avec ou sans hypertension artérielle, mais -;m^ altération notable «lu fonctionnement «lu rein.

De toutes façons, il sera indiqué d'associer ■■ •«•it<- médication les diurétiques rénaux, théobromine, théosalvose ou théosol,

TU Vil i M Ml !■! . N XXIII. —

raison de la participation habituelle du rein aux accidents de la» défaillance cardiaque.

A ces prescriptions, on en ajoutera d'autres relatives à l'hygiène. Les sujets atteints ou menacés d'insuffisance aiguë du cœur doivent renoncer à toute activité physique, vivre dans le calme et dans le repos et séjourner, s'ils le peuvent, dans les climats tempérés, les températures extrêmes leurétant également nuisibles. Ils se trouveront bien de faire, pendant la saison d'été, une cure à Royat ou à Spa; à Évisn, Vittel, ou Contréxeville, s'il y a 'des troubles persistants du rein. Dans ce dernier cas, on prescrira, au moins au début, le repos au lit pendant deux heures après la prise du dernier verre d'eau, et la quantité d'eau ingérée dans les vingt-quatre heures devra toujours être modérée.

Le traitement des formes atténuées de l'insuffisance du cœur gauche sera naturellement un peu différent. La dyspnée paroxystique nocturne et l'asthme cardiaque n'exigent pas de moyens thérapeutiques aussi énergiques que l'œdème pulmonaire ou l'angine de poitrine de décubitus. Ici, l'emploi de Touabaïne n'est indiqué qu'au moment des accès, et très souvent il suffira de recourir aux nitrites, principalement aux nitrites organiques. Le nitrite d'amyle, dont on fait si volontiers usage, ne nous paraît cependantpasrecommandable, à cause de la congestion céphalique qu'il détermine et parce que très souvent la tension artérielle, après s'être abaissée, se relève d'une façon excessive, ce qui peut provoquer des accidents graves. Aussi préférons-nous la trinitrine, en comprimés, dragées ou solution. Nous n'avons eu qu'à nous louer de la préparation suivante :

Solution alcoolique de trinitrine à 1 p. Ko L gouttes.

Chlorhydrate d'héroïne six centigrammes.

Sirop d'éther 30 grammes .

Hydrolat de tilleul Q. S. pour 100 cent, cubes.

Une cuillerée à café de cette préparation contient environ II gouttes de trinitrine à 1 p. 100 et un quart de centigramme d'héroïne. On peut en faire prendre cinq ou six dans les vingt-quatre heures, avec un peu d'eau ou de liquide quelconque.

Il sera également nécessaire de soumettre les malades à une hygiène et à un régime alimentaire sévères, de réduire la quantité des boissons et de diminuer celle des chlorures ingérés, pour retarder ou empêcher, si possible, le retour des accidents.

La cachexie cardiaque, terme ultime de l'insuffisance du cœur, ne réclame, à défaut de 'traitement spécifique, que des médications symptomatiques, variables suivant la prédominance de tels ou tels symptômes : encombrement bronchique, infection hépatique, intolérance çastro-intestinale, etc. Cette dernière est souvent accompagnée d'un état vernissé de la langue avec réaclion acide au papier