INDICATIONS ET MODES D'EMPLOI DES MOV1 NS I HÊRAPEUTIQUES

PÉRIODE D'ADAPTATION. — Le rôle du médecin commence le jour où la cardiopathie aura été constatée, même bî el e n'a | as encore donné lieu à des troubles notables. Rôle particulièrement délicat alors, parce que les malad< s, ne Be Bentant menacés par aucun accident, répugnent à changer leurs habitu les <•! à restreindre leur activité. Nombre d'entre eux réclament en effet de la médecine

qu'elle leur permette d'oublier l'hygiène. Il la ni donc, comme le <lil Potain, leur faire comprendre que, pour eux, l'arl de vivre en santé csi en partie c lui «le maintenir leurs fonctions dans des limites qu'ils ne peuvent franchir impunément, qu'ils ne sauraient les apprécier d'eux-mêmes et que le plus grand service que le médecin puisse leur rendre est de les leur indiquer à temps el avec précision

On recommandera aux sujets atteints de cardiopathies valvulaires consécutives à des attaques de rhumatisme d'éviter le séjour à la mer ou dans des lieux humides qui les exposerait à de nouvelles rechutes. Les climats secs et tempérés, à l'abri des changements brusques de température, sont ceux qui leur conviennent le mieux, ainsi qu'aux malades en état d'hypertension artérielle. On conseillera aux uns et aux autres, si leur situation le permet, de passer l'hiver dans le Midi, de choisir des endroits abrités, un peu éloignés de la mer, et de demeurer à la maison au moment où s'établissent ces périodes de vent continu qui leur sont toujours préjudiciables. Toutefois, si ce déplacement n'est pas possible, il- ne souffriront pas trop de rester dans nos régions, pourvu qu'ils aient soin de se mettre à l'abri des inclémences de la température.

A tous, entin, il faudra défendre d'habiter ou même de résider, ne fût-ce que pour quelques jours, dans des endroits élevés. Lue altitude de 600 à 700 mètres ne leur est pas nuisible; souvent même ils s'y sentent plus à l'aise, ils y respirent mieux, et l'air leur paraît plus léger. Mais ils ne doivent pas dépasser l'altitude de 1 000 à l 200 mètres, laquelle pourrait ne pas les incommoder s'ils s'abstiennent de toute activité physique, nuis qui serait mal supportée au cas contraire. Au dire de nos confrère- de l'Amérique centrale, où, en raison de la chaleur, les viiles sont à une très grande hauteur, les malades atteints de cardiopathies valvulaires ou d'hypertension artérielle y tolèrent impunément ces lésions quand les conditions de leur existence permettent un repos prolongé ; mais les travailleurs manuels ne manquent pas de présenter assez rapidement des troubles de l'adaptation cardiaque.

Les exercices musculaires ne doivenl jamais aller jusqu'au surmenage. Les mouvements brusques ou violents sont beaucoup plus à redouter que la marche, si prolongée soil-elle, pourvu que ce soit en terrain plat. Très souvent des malades, dont l'aptitude cardiaque paraissait jusque-là normale, présentent inopinément des troubles, graves et persistants, pour avoir voulu soulever des fardeaux trop pesants ou s'être laissés aller à une course précipitée de quelques minutes.

L'alimentation ne doit pas être réduite sans raison; mais il faut

qu'elle soit, fractionnée en plusieurs repas, que ceux-ci ne -ment pas

trop copieux, de façon ;'i éviter la surcharge gastrique et sa répercussion sur le système circulatoire. Tous les aliments, toutes les

Nu'lMiNs <.ï:.\i:KALES DE TRAITEMENT. 'l'.i

boissons susceptibles de produire quelque excitation seront sévèrement proscrits ; le thé el le café devronl toujours être pris en quantité modérée. Bien qu'à celte période les malades soient encore en état d'éliminer le sel, on fera bien cependanl de leur dire d'en user discrètement. Prescrire dès ce moment, comme on le fail trop souvent, un régime complètement déchloruré, c'esl s'exposer •• ce qu'il leur répugne quand il sera nécessaire. La quantité de liquide : ;m\ repas sera toujours minime el ne dépassera pas 1 iOO .» i 500 grammes dans les vingt-quatre heures. I ne quantité supérieure agirait, comme njus l'avons dit, défavorablement sur la pression artérielle h l<- travail du cœur, Burtout s'il existe, el c'esl ce qui a lieu chez nombre de malades, un retard, si léger »oil il. dans l'éliminât ion des boissons.

Certaines cures hydrominérales sont à recommander. Nous nous sommes bien trouvé d'envoyer à t : < » v .- § t ou 6 Bourbon-Lancj les sujets jeunes récemment atteints d'une cardiopathie valvulaire, h la suite <1<- rhumatisme ou de toute autre maladie infectieuse, il 1 101 1 -. a Bemblé qu'ils s'adaptaienl plus facilement ensuite aux l roubles circulatoires provoqués par la lésion. Ces mêmes eaux ont, chez les mal ides hypertendus, une action Bédative qui résulte, pour une part « I « - l'abaissement, peut-être un peu aléatoire, de la pression artérielle, pour use autre au moinsaussi importante, «lu repos intellectuel et physique et du régime alimentaire Elles ont en tout «as pour effet de lelarder la défaillance cardiaque el les ruptures vasculaires, bj fréquentes chez ces sujets.

Si les troubles pré lominants consistent dans un retard de l'élimination rénale, c'est à des eaux plus spécialement diurétiques qu'il faudra recourir :Évian, Vittel, Contréxeville, elc . etc., où l'on aura soin de prescrire, au début, des doses minimes «l<- liquide à prendre le malin au lit, puis, progressivement, des doses plus fortes, après tftté pour ainsi dire la susceptibilité des malades D celle I on, la cure donnera Bon maximum d'effet avec Le minimum de danger.

Il nous reste maintenant à exposer quelques considérations par* ticulières relatives à la vie sociale : occupations professionnelles, service milil lire, mariage, emploi des moyens anesthésiques.

Le choix d'une carrière n'a pas lieu d'être envisagé lorsque la diopalhie ou I--- troubles de l'appareil circulatoire ne -<>m re< onnus qu'assez tardivement, les sujets élanl trop Bouvent alors, en : de leur Age, dans l'impossibilité <\<- changer leur mode d'existence. I ne doivent pas moins être mis en - »nlrc les dangers auxquels

les exposeraient des fatigues excessives. L'intervention <lu médecin .•-i plus efficace quand <>n ;i affaire à un Bujel jeune qui o< encore prononcé sur ce qu'il fera plus lard, < i il est indiqué alors d'insister auprès le lui >u de ses parents pour qu il ne s'engage p.idans une voie qui pourrait lui ôtre préjudiciable, lu travail de

Traité m xih WII1. —

T.v, II. VAQUEZ. — MALADIES DU CŒUR.

bureau, la carrière adminisliMJtive, dont les profits a »:it miigre-, il c~i vrai, mais où il est rare qu'on se Lue au Lravail », sont les oecupations qui lui conviendront le mieux. Toutefois, si son ambitionest plus haute, il aura la ressource de se consacrer à des labeuos intellectuels, à des travaux d'art par exemple, d'histoire, de littérature ou de science.

La question du service militaire, en ce qui concdrne les sujets atteints de lésion valvulaire, paraissait réglée jusqu'à la dernière guerre, les médecins militaires refusant systématiquement de l'incorporer. Depuis, quelques auteurs ont prétendu que certaines cardiopathies n'étaient pas inco npalibles avec le service armé, sous prétexte que nombre de soldats porteurs de rétrécissement ou d'insuflisance de l'orifice mitral ou aortiquc avaient pu supporter les fatigues d'une longue campagne. Mais il ne s'ensuit pas que leur résistance soit'la même [que c die des sujets indemnes de lésion. En l'ait, et à mesure que la guerre se prolongeait, nous avons vu revenir de l'avant tous les so'dats qui présentaient des vices graves du cœur. Il avait suffi, pour que celui-ci fléchît, qu'an exercice intempestif, une émotion un peu vive vinssent troubler un équilibre circulatoire essentiellement instable maigri les apparences. C'était bien la preuve qu'entre eux et leurs camarades la partie n'était pas égale. Aussi avons-nous eu toujours pour règle de les maintenir à l'arrière, en les alîe;tinlà un travail sédentaire si leur aptitude fonctionnelle cardiaque n'était pas notablement entravée, et en les réformant dans le cas contraire. Nous avons agi de même pour les hommes dont la tension artérielle dépassait 10 ou "20 centimètres de mercure, — ce qui n'est pas rare à l'approche de la quarantième année, — et pour ceux qui étaient atteints d'arythmie complète ou d'extrasystoles, quand l'exani3n radioscopique'montrait un accroissement impor'ant des diamètres du cœur.

La question de l'opportunité du mariage chez les cardiaques a donné lieu a de nombreuses controverses que nous avons déjà exposées. Nous rappellerons seulement i.i les conclusions auxquelles nous sommes arrivé.

Chez l'homme, la vie de célibataire n'est pas nécessairement une vie de repos sexuel. C'est même parfois tout le contraire. 11 n'y aurait donc aucune raison pour déconseiller le mariage, >'il n'y vail pas à considérer aussi l'intérêt de la femme, dont l'existence .erait associée à celle d'un sujet dans un état de santé précaire. L'avenir de garde-malade qui lui e>t réservé tôt ou tard doit faire hésiter le médecin et l'engager à donner un avis défavorable, à moins que sa décision ne se trouve entravée, comme cela est trop fréquent, par les liens du secret professionnel.

Chez la femme, le problème est plus délicat S'opposer systématiquement au mariage, comme le conseillait Peler, est une résolution

NOTIONS GÉNÉRALES DE rRAITEMENT. Il

irop draconienne el souvent illill>-lili^'•''. car l'expérience montre «ju<; beaucoup de femmes atteintes d'insuffisance aortique oti mon rétrécissement mitral sont capables de mener à bien |">ur eli leurs enfants une ou plusieurs gro Aussi la décision d<

i elle ôlre basée, non sur une idée préconçue, mais Bur l'examen de chaque cas en particulier. C'est, comme l'on «lit. une question d'espèces. Notre avis est qu'en pré diopalhie complexe on <l"it interdire le mariage; l'autoriser, par contre, quand il s'agit d'une insuffisance aortique ou d'une insuffis mi traie isolées, sans trouble de l'adaptation, en ayant soin tout» de ne rien cacher des aléas qu'une gn Bse — pourrait entrain* ce qui concerne le rétrécissement mit r;< 1 pur, c'< st le degré de la lésion <|ui dictera la conduite à tenir, h le mariage, possible quand la sténose est peu - >rrée, serait plein de périls dans le i as contraire. Nous ayons suffisamment indiqué 1< - éléments sur lesquels on doit baser son a\ is pour ne plus avoir à j revenir.

Reste une question à envisager, qui a i rail à l'aneslhésie chei cardiaques.

U est généralement admis que les sujets atteints d'une affection organique du cœur ne peuvent pas, à m. un- «l >umis

à l'action <lu chloroforme, do crainte d'une syncope mortelle. Cette crainte ne nous paratJ pas fondée, En Hi on ne voit pas

comment lésion cardiaque favoriserait l'apparition d'une syncope et, «mi pratique, nous avons fait opérer nombre de ma afTe :tés de cardiopathies valvulaires, d'arythmie complète, de rayocardite Bcléreuse, ou de Bymphyse péricardique Mater

d'accident Mackenzien'ena pas observé non plus. Il «lit m< endormi impunément un Bujetqui présentait un I du cœur.

Or n'est ce pas en pareils cas qu'une syncope aurait él< ii<-r.'

<>u sait, par contre, quecet accident se produit quelquefois inopinément chez des individus Bains ou «-n t < >u i cas ind< mnes d'aff< cardiaque. Sans en chercher l'explication, m »ns seulement

que l'appréhension excessive de certains malades pour le cl forme <l<>it en faire rejeter l'en ploi, i ar c'est, à notre • principale de la si ocope.

L'anesthésie par l'éther, qui semblerait a priori préférable l'esl cependant pas, en raison de la congestion bronchique il des complications pulmonaires nu 'elle peut provoquer.

PÉRIODE D'INSUFFISANCE CARDIAQUE CONFIRMEE I fisance cardiaque revêt, on le sait, des as] conséquent, elle n'i -t pas toujours justiciable du même irait. mu. 'ni.

1 ainsi que l'angine de poilrii i t l'œdèu

poumon, liés à la défaillance aiguë du t remploi

de moyens i nergiqui s, m oins justifiés dans l< - sysloliqu

Bubas) loliques | ar dilatation |

Le traitement des maladies du cœur nécessite (Jonc une connaissance approfondie de la pathologie el de la matière médicale. Mais le médecin y trouvera la satisfaction de pouvoir attribuer à sa médication les heureux effets qu'il aura obtenus, la part du hasard \ étant assurément moins rare que dans toute autre branche de la thérapeutique.

Une autre raison d'intérêt, d'ordre plus scientifique, résulte du mode très spécial de l'action des divers médicaments cardiaques. Ceux-ci ont, à coup sur, pour but principal d'améliorer les fonctions troublées du cœur et des vaisseaux, mais ils provoquent en même temps, dans le rythme des battements et le régime de la pression, des modifications bien dignes d'éveiller la curiosité chez le médecin, pourvu que sa vue ne soit pas bornée aux nécessités immédiates de sa profession. La digitale, par exemple, n'eat-elle pas à la fois un médicament et une sorte de substance d'épreuve, analogue à celles que l'on emploie dans les laboratoires pour connaître le fonctionnement normal ou pathologique des organes? En déterminant chez tel ou tel sujet un ralentissement des battements du cœur, un blocage de la contraction, une arythmie extrasystolique, de l'alternance du pouls, elle donne l'occasion d'étudier les changements [qu'elle produit dans chacune des fonctions du cœur et d'en déduire des notions nouvelles sur leur nature et sur leur mécanisme. L'emploi des médicaments cardiaques rapproche ainsi l'œuvre du médecin de celle <lu .physiologiste. Il l'incite à se demander à chaque instant le pourquoi des choses qu'il observe "et à «'tendre ses connaissances sur les différents problèmes de physiologie et de pathologie soulevés par la ma'adie.

Deux considérations d'ordre plus pratique doivent dominer la thérapeutique de l'insuffisance du cœur.

La première, c'est que les moyens d'action sont d'autant plus efficaces que le traitement aura été appliqué plus tôt. Aussi est-il nécessaire d'avertir les malades qu'il est de leur intérêt de recourir aux conseils du médecin dès qu'ils verront se manifester quelques sign •-. — anhélation progressive, œdèmes périphériques, diminution deurines, augmentation de poids, — témoignant que le cœur va bientôt être incapable de maintenir l'équilibre circulatoire. Très souvent, à ce moment, une immobilisation de quelques jours, un régime plus stricl qu'à l'ordinaire, une médication très simple suffisenl à guérir des accidents qui, plus tard, résisteraient opiniâtrement à un traitement plus énergique.

La deuxième est qu'il ne faut abandonner le traitement qu'après la guérison de tous les troubles provoqués par l'insuffisance cardiaque. En le suspendant alors que les œdèmes n'ont pas complètement disparu et que la diurèse n'a pas repris son cours normal, on s expose à voir reparaître à la première occasion des acci lents sem

NOTIONS GÊN1 RALES DE TBAITEMENT. 88— 757

blables à ceux donl <>n aura eu parfois grand'peine à triompher.

Je terminerai par une rem irqu ■ relative fi l'idée erronée '|u<- I on sefail d'ordinai e des indications de ladigi aie. Nombre de médecins pensent encore qu'en mat'ère de cardiopathie valvulaire c'esl le siège <!<• la lésion qui « 1 • * a ■ dicter la conduit • à tenir. Rétrécissement mitral, pas de digitale, « I î - • • 1 1 1 les uns; lésions aortiques, pas de digitale, < I ist;, i les autres et, fi Buppo3er qu'ils aienl également raison, on arriverai! fi celte conclusion paradoxale qu'elle n'es! presque jamais indiquée. Or, Huchard a ôcr«( il 3 ;i trente ans, — \;n ement, Bemble-t il. puisqu'on persiste fi l'ignorer, el 1 répéterons après lui que lebul unique de la digitale est de combattre certains accidents de la défaillance cardiaque, Bans considération <lr la lésion initiale. La preuve en esl «pu- ses merveilleux effets <>nt été signalés avanl la découverte de l'auscultation el alors que l'on ne connaissait pas les cardiopathies valvulaires.

\ Traitement <I<* rinsnfQsance progressive <!«'* covltég droites. — L'intervention thérapeutique s'impose dès la première apparition <!<■- signes de l'insuffisance, ••! elle aura d'autant |>lu- • !<• chance de réussir qu'elle aura été prescrite plus tôt. l'rès souvent alors le rep >s s 1 lit el la diète lactée feront disparaître rapidement des accidents provoqués par la fatigue <'U des écarts d'alimentation. S'il y aune gène notable dansla circulation porte, on pourra adjoindre à ce traitement un purgatif drastique, le < • .• 1 1 <» 1 1 n • I par exemple ou la teinture de combrelum, qui possède une action excil inte sur la 1 on biliaire.

Si, malgré tout, les a d nés persistent, si les urines restent rares, on prescrira un diurétique léger, comme la théobrominc, ou >\<-~ médicaments cardiaques, l'adonis vernalis, le convallaria mais - «lui, peu actifs dans d'autres circonstances, le seront plus ici, ei -..n de la médiocre intensité des accidents. La vogue de certains médicaments, Boi disant héroïques, lient le plus souvent qu'ils «ni été employés fi cette période heureuse > h moyens réussissent.

Au cas l'inî q aura recours •• la digitale, « î • >n 1 l'action

favorisée par le régime lacté <•■ le repos au lit auxquels auront été soumis les malades. Peut-être sera-t-on tenté alors, à cause de la bénignité des phénomènes morbides, de la prescrire faibles el réfractées, cardio toniques «••'mnn- l'on dit. < 'est .1 notre avis une pratique détestable ; en théorie, parce que la digitale n'a aucun effet loniqus au sens propre <lu mol . en fait, par donner ainsi, c'est B'exposer 1 c 1 qu'elle ail perdu - >n effi moment où l'on en aura réellement b '-«.iii. Vussi doit-on s'en abste- 1111 -1 ..il ne la juge pas utile, ou <'u user d'emblée fi dose suffisante: cinquante gouttes de la solution de digitaline cristallisée au lième par exemple, prises en une fois, ou -; nmes

de poudre de feuilles en infusion ou macération pendant trois jours desuite, OU encore 2 à 3 grammes de teinture pendant le même temp3.

La crise d'insuffisance cardiaque étant conjurée, il faut maintenir le malade au repos et à l'alimentation lactée ou déchlorùrée, jusqu'à ce que l'on soit sûr que les reins ont retrouvé leur perméabilité normale, sinon la rétention du sel reproduirait infailliblement les mêmes accidents. La médication digitalique devra être reprise aux mômes doses, avec repos complet de trois ou quatre jours, toute» les trois semaines environ, pendant deux ou trois mois. Chez la femme, cette cure sera faite de préférence après !a période des règles.

Il est pénible, à coup sur, de soumettre ainsi systématiquement les malades à une inactivité forcée et à une alimentation sans charmes, alors que leur étal ne semble pas l'exiger. Mais ils s'aperçoivent d'eux-mêmes que c'est encore le meilleur moyen d'éviter le retour des accidents et de prolonger une existence qui aurait été certainement abrégée s'ils s'y étaient soustraits. D'ailleurs, il est toujours possible, si les circonstances le permettent, d'espacer les cures digitaliques ou de les supprimer complètement en se bornant aux prescriptions hygiéniques et diététiques habituelles.

Le traitement devra être encore plus énergique si, malgré tout, les crises d'insuffisance cardiaque se reproduisent incessamment ou s'aggravent. Deux éventualités peuvent alors se présenter : ou bien l'insuffisance cardiaque coïncide avec une régularité à peu près complète du pouls, ou bien elle s'accompagne d'arythmie complète.

Dans le premier cas, la médication digitalique donne en général peu de résultats, car les troubles dépendent, pour une part, de la défaillance du cœur et, pour une autre, de lésions rénale- contre lesquelles el'e est nécessairement impuissante. On pourra néanmoins l'essayer, mais avec prudence, sous la forme de digitaline à la dose de I milligramme, à prendre en trois jours, ou de teinture de digitale, à la dose de 1 gramme, trois jours de suite. Mais -i ce traitement est sans effet, on ne s'y attardera pas et l'on s'a tressera aux diurétiques rénaux, la théobromine ou la tbéosalvose, ou à leurs composés : diurétine, agurine, etc., sans crain Ire d'en continuer l'usage pendant des semaines. On pourra, d'ailleurs, alterner ces médicaments avec des préparations destinées à agir simultanément sur le rein et sur l'intestin ; la poudre de scille, par exemple, associée à la pou Ire de scammonée.

c'est dans le second cas, où l'insuffisance cardiaque est accompagnée d'arythmie complète, que la digitale est particulièrement active. » îrâce à son a et ion frénatrice sur le sinus et sur la con luclibilité intracardiaque, elle ralentit le rythme du cœur, empêche tes contractions débiles de passer de l'oreillette au ventricule, qui, en raison de rallongement de la diastole, peu! se remplir et se i ider plus complètement. Ainsi, comme non- l'avons dit précédemment, ce