ÉPILEPSIE SYMPATHIQUE ET ÉPILEPSIE DITE ESSEIVTIELLE

Il a déjà été question, dans les chapitres précédents, des épilepsies

(1) Parmi les travaux récents à consulter : Jonxesco, Sympathectoniie {Bev. neuroL, 1S98, p. 419). — Jadoulay et La>nois, Sur le trait, de l'épilepsie par la sympathectoniie (Rev. de méd., 1899, p. 1 à 18). — Féiu'î, Rev. de chir., 1900. — BoissiER, Épilepsie et trépanation {Rev. neurol., 1901, p. 40). — Da Costa, Trait, chirurgical de l'épilepsie [Méd. mod., 1901, p. 96). — Séglas et Heitz, Trait, de l'épilepsie {Rev. neurol., 1901, p. 41). — Gilles i>e La Touhbtte, Trait, pratique de l'épilepsie {Rev. neurol., 1901, p. 374). — Toulouse et Richet, Trait, de l'épilepsie {Rev. neurol., 1901, p. 41). — Doran, Intervention opératoire dans l'épilepsie {Albany med. Ann., dcc. 1902). — OniuioiA, Suites éloignées de la sympathectoniie bilatérale et totale chez les épileptiques invétérés (G. R. Presse méd., 1902, p. 811). — BouRNEViLLE, Suites éloignées du traitement chirurgical de l'épilepsie {Rev. neurol., 1902, p. 836). — Rasumowsky, Trépanation dans l'épilepsie corticale {Arch. fur klin. Chir., 1902, Bd. LX'Vll). — Ciiipault, État actuel de la chirurgie nerveuse, Paris, 1903. — Jaboulay, Synipathectomie, Résultats {Rev. neurol.,

1903, p. 677). — VuiAL, Trait, chirurgical des épilepsies essentielles {Congrès de chir., oct. 1903). — Terrile et Rolaîvdo, La synipathectomie dans l'épilepsie {Clin, ilal., 1903). — Fedor Krause, The surgical treatment of non trauniatic Jacksonian Epilepsy (Cenlralblatt fûr Chir., 1903, Bd. XXX, n» 36, p. 37). — A. Broca, Précis de chirurgie cérébrale, (1903. — Delagenière, Nouveau trait, de l'épilepsie par la ligature du sinus longitudinal supérieur {Arch. prov. de chir., 1904). — Bourgeois, Les épileptiques et la chirurgie, Thèse de doctorat, Paris,

1904, n" 388, — Fedor Krause, Die chirurgische Behandlung von Krankheiten der Gehirnes {Deutsche med. Wochenschr. , 1905, Bd. XXXL n» 47, p. 1873, et in Berliner klin. Wochenschr., Ewald Fettschr., 1905, Bd. XLII, p. 70). — Mahion Chirurgie opératoire du système nerveux, 1905. — Friediuch, LIeber die opcrativc

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syiTiploniatiques de h'sions crâniennes, telles que l'épilepsie traumatique et les épilepsies provoquées par les tumeurs de l'encéphale, les lésions inflammatoires crâniennes, etc. Je n'y reviendrai pas ici.

Il me reste à étudier l'épilepsie qu'on a d(''crite sous le nom d'ÉPILEPSIE SYMPATHIQUE et l'ÉPILEPSlE DITE ESSENTIELLE. Entendons-nous d'abord sur ces deux termes.

L'épilepsie est SYMPATHIQUE lorsque la lésion à laquelle nous la rattachons siège en dehors de l'encéphale, en un point plus ou moins éloigné de l'organisme. On l'appelle encore ('pilepsio RÉFLEXE ou épilepsie EN RAPPORT AVEC UNE LÉSION PÉRIPHÉRIQUE.

L'épilepsie ESSENTIELLE, appelée aussi ÉPILEPSIE-NÉVROSE et épilepsie IDIOPATHIQUE, est celle que nous ne pouvons rattachera aucune lésion appréciable, celle dont nous ignorons la cause.

En somme, il existerait deux groupes dans les épilepsies, le groupe des épilepsies symptomatiques(d'une lésion crânienne ou d'une lésion périphérique), et celui de l'épilepsie essentielle. En réalité, la distinction entre les épilepsies symptomatiques et essentielle n'est pas aussi tranchée qu'on pourrait le supposer; l'épilepsie essentielle perd de son importance à mesure que nous apprenons à mieux connaître les causes de l'épilepsie; le terme d'épilepsie essentielle cache notre ignorance ; lorsque nous disons d'une épilepsie qu'elle est essentielle, cela veut dire que nous n'en connaissons pas la cause, mais cela ne veut pas dire que cette cause n'existe pas. Au surplus n'a-t-on pas trouvé dans des cerveaux sains en apparence des lésions de sclérose dont le microscope seul a pu révéler l'existence?

Au point de vue clinique, la division en épilepsie essentielle et symptomatique n'est pas plus nettement tranchée qu'au point de vue étiologique; d'une façon générale, on peut admettre que les crises généralisées appartiennent plutôt à l'épilepsie idiopathique, tandis que les crises d'épilepsie jacksonienne relèvent d'une épilepsie symptomatique, à lésion localisée. « Mais en cela il n'y a rien d'absolu, et l'anatomie pathologique nous apprend que,, d'un côté comme de l'autre, il y a de nombreuses exceptions à cette règle » (A. Broca).

Ces réserves faites, nous conserverons jusqu'à nouvel ordre la division en épilepsie symptomatique et épilepsie essentielle, qui a l'avantage d'être commode au point de vue de notre description.

TRAITEMENT. — 1" Épilepsies réflexes d'origine périphérique ou sympathique. — Elles se manifestent sous la forme d'épilepsie partielle ou généralisée. Les causes susceptibles

Beeinflussbarkêit des Epileplikergehirns {Arch. fur klin. Chir., 1905, p. 852). — PoiRAULT, ' Les méthodes de ti-ailenient de l'épilepsie, Thèse de doctorat, Paris, 1906. — Edvvin Bhamwism,, The trealment of Epilepsy [Clinical Sludies, New Séries, Edinburgh, 1906, Bd. IV, p. 180). — Cushi>.'g, Surgery of the liead, Baltimore, 1908, p. 244.

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(le les provoquer sont nomhrcuses. Ce sont (Tahonl des lésions Iraumnliques siégeanl en un [)oinl, queleon(|U(^ du eorps, en deliors de la région crânienne, lelle une cicatrice silu(''e au niveau d'un membre, cicatrice épileptog'ène. En pareilcas, la cicati-ice [x-ut être le |)oint de départ de l'aura (jui précède la crise é[)ileptiquc, ou Itien ce sont les pressions exercées à son niveau qui provoquent la crise. La cicatrice incriminée renferme parfois un corps étranger dont le rôle provocateur est évident; tel était le cas d'un jeune ganjon dont Hul'eland a rapporté l'histoire, et chez lequel une tache rouge à l'un des pieds provoquait à la pression une altaq\ie; on fit une incision, on retira un fragment de verre; depuis la guérison a été obtenue. Ailleurs, c'est un nerf de voisinage inclus dans la cicatrice, des corps étrangers du nez et des oreilles qui ont été parfois le point de départ des crises épileptiques. D'autres fois, les phénomènes épileptiques ont eu pour origine des lésions non traumatiques ; on a vu les afl'ections les plus variées devenir le point de départ de l'aura, telles la compression d'un nerf par une tumeur, les affections des organes génitaux de l'homme (lésions testiculaires, rétrécissement de l'urèlre. phimosis, affections vésicales), les lésions utéro-ovaricunes, les polypes du nez, les affections de l'estomac et de l'intestin, etc.

Il n'est pas douteux que, dans un certain nombre de cas. l'épilepsie semble être sous la dépendance de ces diverses causes: la preuve en est ([ue leur suppression a souvent fait cesser les crises convulsives. Mais il est bien difficile de dire quelle part revient dans la production des accidents à l'agent irritant périphérique (cicatrice ou autre), ou aux prédispositions héréditaires qui doivent jouer un rôle Tort important dans la genèse de ces épilepsies.

Quoi qu'il en soit, il faut sans hésiter supprimer la cause irritante, lorsqu'on suppose que celle-ci est susceptible de jouer un rôle dans •la productiondes accidents. Naturellement l'opération variera suivant la nature de la lésion incriminée. Les résultats obtenus ont été parfois [rès satisfaisants, et, à la suite de l'excision d'une cicatrice, de l'ablation d'une tumeur, on a obtenu la guérison persistante des crises épileptiques. Malheureusement beaucoup d'opérés n'ont pas été suivis suffisamment longtemps après l'intervention pour qu'on puisse ai'lirmer que leur guérison était définitive. Il faut savoir enfin qu'il y a des cas dans lesquels l'opération n'a procuré qu'une amélioration passagère ou même n'a été suivie d'aucun résultat.

Féré a écrit : » Ces résultats ne sont pas toujours tels qu'on pourrait les attendre d'une intervention qui s'attaque directement à la cause: c'est qu'une même cause ne produit [las toujours les mêmes effets sur des individus divers dont la prédisposition est différente. » D'autre part, il faut tenir compte de l'habitude convulsive acquise par le sujet; lorsque les accidents remontent à une date ancienne, l'épilepsie peut survivre à l'irritation qui lui a donné naissance (Féré).

Si donc, dans Tépilepsie réflexe, nous devons conseiller l'intervention chirurgicale, il faut savoir que nous ne devonsjamais promettre la guérison au malade ou à son entourage.

Bien entendu, le traitement médical ne saurait être négligé dans aucun cas; c'est seulement après échec de ce traitement ({u'on sera en droit de recourir à l'opération; même après celle-ci, la médication bromurée sera toujours le complément indispensable de l'action chirurgicale.

2" Épîlepsie essentielle. — Ici encore on ne sera autorisé à recourir au traitement opératoire qu'après avoir essayé pendant un temps suffisamment prolongé du traitement médical. La conduite à tenir au point de vue de la thérapeutique chirurgicale variera suivant que l'épilepsie essentielle se manifeste sous la forme d'une épilepsie partielle avec symptôme fonctionnel localisateur,ouqu'il s'agitd'une épilepsie généralisée sans aucun symptôme localisateur.

Dans l'épilepsie partielle avec symptôme localisateur, c'est à la trépanation qu'il faut recourir; on agira comme s'il s'agissait d'une épilepsie symptomalique en se laissant guider pour le siègede la trépanation par l'existence d'une douleur, de l'aura, par la constatation du groupe musculaire par lequel débutent les accidents convulsifs,

La trépanation permettra de constater si l'épilepsie est bien une épilepsie essentielle et non une épilepsie symptomatique. Dans le cas où il n'existe aucune lésion appréciable à l'œil nu, après ouverture de la dure-mère, la question se pose de savoir si, comme l'a conseillé Horsley, on doit pratiquer l'excision des centres corticaux incriminés, qui, nous l'avons vu, sont quelquefois le siège de lésions de sclérose dont le microscope peut seul nous révéler l'existence. J'ai déjà étudié cette question de l'excision des centres corticaux épileptogènes, à propos de l'épilepsie traumatique (Voy. p. 224); on sait que Horsley propose de délimiter, à l'aide de' l'électrisation, dans la substance nerveuse mise à nu, le centre qui est le point de départ des phénomènes convulsifs et d'en faire l'ablalion.

J'ai montré qu'en somme les chirurgiens étaient peu favorables actuellement à ce mode d'intervention, non pas que l'opération d'Horsley soit plus grave que les autres interventions appliquées au traitement de l'épilepsie traumatique ; mais on a objecté qu'elle était susceptible de substituer aux troubles épileptiques des paralysies non moins redoutables. Il est certain que, dans quelques cas, on a observé des paralysies persistantes, plus ou moins étendues; cependant il est généralement admis que ces paralysies ne sont que transitoires ou ne laissent persister après elles qu'une parésie insignifiante. D'autre part, l'opération n'a jamais aggravé les crises épileptiques. Par conséquent, s'il était démontré que l'ablation des centres a une action curative évidente sur les accidents épileptiques, cette opération pourrait être tentée. Or on semble admettre que les résultats fournis