ÉPILEPSIE ESSENTIELLE

par l'excision no sont pas sii[)('rieui's ù ceux (h; la trépanation simple. Dans ces conditions, il était plus sas^e de s'abslenir, et c'est la conduite que semblent avoir adoptée la plupart des chirurgiens. On se contentera donc de la trépanation simple, et on laissera ouverte la brèche faite à la dure-mère. Malheureusement l'opération n'a l'ourni le plus souvent que des améliorations, et encore n'ont-elles été souvent que passagères (1).

Contre Vépilepsie dite essentielle, épilepsie généralisée, sans symptôme localisateur, plusieurs méthodes de traitement chirurgical ont été proposées, méthodes variables suivant l'idée qu'on s'est faite de la pathogénie des accidents épileptiques.

A l'époque où l'épilepsie fut considérée à tort comme une affection d'origine génitale, on pratiqua chez l'homme la ligature du cordon ou la castration, chez la femme l'ablation des ovaires.

Sous l'empire des idées qui attribuent aux troubles de la circulation cérébrale un rôle dans la pathogénie des accidents épileptiques, des interventions ont été proposées qui avaient pour but d'agir sur les vaisseaux cérébraux, de façon à modifier la circulation cérébrale, telle la ligature des gros vaisseaux du cou (artères vertébrales et carotides) préconisée par Alexander ; la ligature du sinus longitudinal supérieur au-dessus du pressoir exécutée dans deux cas par Delagenière, dans le but de déterminer l'affaissement des veines périphériques alimentant le sinus (Delagenière, en effet, admet que le système veineux est gorgé de sang pendant la crise, et cette distension des veines peut être une cause d'irritation pour la zone corticale), et la résection bilatérale plus ou moins étendue du sympathique cervical, préconisée également par Alexander ; dans certains cas, en effet, on s'est contenté d'enlever les ganglions cervi-

(1) Il est juste, Cependant, de reconnaître que, dans certains cas, l'excision des centres a l'ourni des résultats appréciables. Témoin le fait suivant, rapporté par Ruine à la réunion libre des chirurgiens de Berlin (12 mars 1906). Il s'ap;it d'un malade opéré, douze ans auparavant, pour des crises d'épilepsie jacksonienne qui remontaient à l'enl'ancc, étaient survenues sans cause apparente et avaient fini, peu à peu, par augmenter d'intensité et de fréquence, au point que le malade était devenu inapte à tout travail. Les crises débutant toujours par des convulsions de la main droite, Rinne intervint du côté du centre cortical des mouvements du membre supérieur. La situation du centre ayant été déterminée par l'excitation électrique, celui-ci fut excisé et le volet ostéo-périostique fut rabattu sur la hi'èche crânienne. A la' suite de l'opération, le malade présenta une paralysie complète du membre supérieur droit, mais celle-ci s'atténua progressivement, et, douze ans après, il persiste seulement une légère parésie se traduisant par une certaine maladresse dans les actes qui nécessitent de la précision, tels que l'écriture. Quant aux crises épileptiques, elles disparurent immédiatement après l'opération, mais réapparurent au bout de six mois; il est vrai qu'elles sont très espacées — une tous les deux mois environ — et très bénignes: le malade les sent venir et peut s'allonger à temps. Cet état dure actuellement depuis onze ans. Rinne attribue en partie le bon résultat qu'il a obtenu à ce que le volet osseux ne s'est pas réuni au pourtour de la brèche crânienne par une soudure osseuse; il subsiste entre les deux une zone de tissu mou.

eaux supérieurs; d'autres fois on a réséqué la chaîne du sympallii<iue cervical tout enlièrc. Le but de l'opération est d'agir sur la circulation cérébrale par l'intcrniédiaire des nerfs vaso-moteurs que le sympathique fournil aux vaisseaux encéphaliques ; la résection du sympathique aurait pour résultat l'abolition de l'anémie encéphalique, cause de l'attaque d'épilepsie; Jonnesco pense que la résection du sympathique agirait aussi en supprimant la transmission au cerveau des excitations réflexes parties des organes thoraco-abdominaux. Pour Chipault, la vaso-dilatation, conséquence de la syrapathicectomie, établirait un courant sanguin plus actif qui laverait les cellules cérébrales des produits toxiques qu'elles renferment.

La TRÉP.\N.\TioN et les ponctions LOMB\mES ont été pratiquées dans le but de décomprimer le cerveau. La trépanation est de date fort ancienne, puisque nous avons vu au chapitre de l'histoire de la chirurgie crânienne qu'elle semblait avoir été employée contre Tépilepsie à la période préhistorique. L'ouverture du crâne est généralement pratiquée au niveau des régions motrices, et il semble préférable, pour mieux assurer la décompression, d'ouvrir la dure-mère et d'en retourner les lambeaux en dehors sur la surface de section osseuse, pour maintenir la brèche ouverte définitivement. Le lambeau cutané seul recouvre la brèche faite à la paroi crânienne.

Enfin récemment (1906), Laplace (l)(de Philadelphie) a proposé de traiter l'épilepsie idiopathiquepar Tappendicectomie suivie de lav.\ges RÉPÉTÉS DU CÔLON. Sous Tinfluence des idées de IMetchnikolf sur la nocivité du gros intestin, Laplace s'est demandé si l'épilepsie n'était pas due à l'accumulation de toxines d'origine intestinale et à leur action sur le système nerveux. Pour empêcher la stagnation des matières dans le côlon, il a pratiqué l'appendicectomie et fait par l'appendice ainsi ouvert des lavages du côlon.

Quels ont été les résultats fournis par ces diverses méthodes opératoires? Les ligatures des gros vaisseaux du cou ont été rapidement abandonnées ; je ne m'attarderai pas à discuter leur valeur. D'autre part, la ligature du sinus longitudinal supérieur, employée parDelagenière dans deux cas seulement, n'a pas fait ses preuves. Il en est de même de l'appendicectomie suivie de lavages répétés du côlon, préconisée par Laplace; bien que les résultats rapportés par l'auteur paraissent satisfaisants, les observations sont trop récentes pour qu'on puisse en faire état.

Restent la sijinpalhiceclomie et la Ircpanalion. Ces interventions ne sont pas graves au point de vue opératoire ; par conséquent, si elles sont susceptibles de fournir des résultats appréciables dans les cas qui nous occupent, il faut sans liésiter y recourir. L'une et l'autre, au dire des auteurs, ont fourni des améliorations et même des guérisons apparentes. Il semble cependant que les résultats de la sympathicectomie aient été meilleurs, si l'on en croit les statistiques de Chipault

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES NON TRAUMATIQUES. 503

(!t (le Jonnesco, que ceux de la lrr|);uiaLion. Rlallieurcusemeiil ces résuUals lavorables oui ('lé géurraleineuL publiés à une date Irop rapprochée de Topéralion. Orcequ'il importe de connaître, c'est la valeur des résultais éloit^iiés ([ue ces opéi'alions ont donni's. Nous savons en eiïeUiue, chez les éi)ilepli(|ues, il u'eslpas rare d'oi)server, avec toutes les médicalions et à la suite de blessures chirurg-icales ou accidentelles quelconques, des guéi'isons apparentes ou des améliorations de plus ou moins longue durée; alors on est en droit de se demander si la résection du sympathique et la trépanation n'agissent pas de la même façon. Pour juger de la valeur de ces opérations, il faudrait donc que les malades soient observés dans des conditions satisfaisantes plusieurs années après l'intervention du chirurgien. Nous savons par expérience que la plupart du temps les accidents n'ont pas tardé à réapparaître comme avant l'opération. C'est ce qui explique que les neurologistes et la plupart des chirurgiens soient actuellement abstentionnistes. A la réunion libre des chirurgiens de Berlin (mars 1906), Kraûse déclarait que, pour sa part, il n'intervenait jamais opératoirement que dans les épilepsiesdu type jacksonien : dans l'épilepsie commune, l'opération n'a aucun but précis et ne donne aucun résultat; Borchardt rappelait que von Bergmann, lui aussi, ne soumet au traitement chirurgical que lesépilepsies du type jacksonien. Cependant on pourrait être autorisé à recourir à une intervention chirurgicale chez les épileptiques qu'un traitement médical intensif ne parvient pas à calmer et qui, du fait de la répétition et de l'intensité des crises, se trouvent dans une situation intolérable.

En somme, la question de l'intervention chirurgicale appliquée au traitement del'épilepsie essentielleesl actuellement fort peu avancée. Lesrésultats obtenus, à part quelques exceptions, ont été généralement très peu favorables. Peut-être parviendra-t-on un jour, lorsqu'on connaîtra mieux les difféi'entes variétés de l'épilepsie, à distinguer les cas qui sont susceptibles d'être guéris ou améliorés par le chirurgien et à faire un choix judicieux parmi les diflerentes méthodes chirurgicales, qu'on ne saurait appliquer, comme on l'a fait jusqu'ici, indistinctement à tous les cas?

HÉMORRAGIES MÉNINGÉES i\OA TRAUMATIQUES (1).

Il s'agit d'hémorragies ayant pour point de départ une pachijméningite hémorragique; elles se traduisent au début des accidents par un ictus apoplectique, dont on peut quelquefois reconnaître la cause en analysant avec soin les symptômes qui ont précédé l'attaque, en recherchant l'existence du signe de Kernig et en s'appuyant sur les résultats fournis par la ponction lombaire (Widal, Froin).

(1) Voy. J.-C. MuNito, Surgical Treatnient of lieniorrhagic Pachymeningitis {Boston City Hospilal Heports, J3 séries, 190'J, p. 109j.

504 AUVRAY. ~ MAhATilES DU CRANE ET DE L'EXCËPHALE.

L'iclus apoplectique peut être suivi d'accidents de compression localisée et quelquefois de crises d'épilepsie jacksonienne, qui créent une indication à rintervention chirurgicale. Celle-ci était admise en 1888 par Duponchel; depuis quehpies chirurgiens ont cru devoir intervenir dans les cas qui nous occupent, et les résultats obtenus sont plutôt encourageants.

Le but de l'opération est d'évacuer le caillot sanguin, cause des accidents, après ouverture du crAne et incision de la dure-mère. D'après Marion, on se décidera à l'intervention évacuatricc «lorsque les Iphénomènes résultant de la compression cérébrale permettront de localiser le siège de l'épancliement ; lorsque les accidents provoqués par l'hémorragie paraîtront n'avoir aucune tendance à rétrocéder spontanément, lorsque l'aireclion dont relève l'hémorragie ne constitue pas un danger plus imminent ou plus sérieux que l'hémorragie elle-même ».

En 1905, Marion rapportait cinq cas où l'intervention avait été pratiquée et qui avaient donné quatre guérisons et une mort. Ces faits méritent d'être pris en considération.

HÉMORRAGIES CÉRÉBRALES NOIV ÏRAUMATIQUES OU SPONTANÉES.

On a proposé d'intervenir en pareil cas dans deux conditions difTérentes : 1° au moment où se produit l'hémorragie cérébrale, c'està-dire au moment de Tictus apoplectique; 2° secondairement pour remédier aux accidents que peuvent provoquer les reli(|uats d'une hémorragie crânienne.

]° h'interveniion primitive a été préconisée par Horsley, qui a conseillé de pratiquer la ligature de la carotide primitive, dans les quelques heures qui suivent l'attaque apoplectique, dans le but d'arrêter Teirusion du sang; et par Chipault, qui, reprenant la proposition de Piorry, d'Amussat, de Velpeau, conseille de trépaner le crâne pour évacuer le sang épanché.

Cette conduite chirurgicale n'a généralement pas été acceptée, et la plupart des auteurs se prononcent aujourd'hui pour l'abstention dans la période aiguë de l'hémorragie cérébrale.

2° h' intervention secondaire au contraire compte quelques partisans comme A. Broca, Marion, etc., qui trouvent légitime d'intervenir lorsqu'on estenprésence d'accidents provoqués par desreliquatsd'hémorragie, lorsqu'il existe, par exemple, des accidents localisés de paralysie ou d'épilepsie jacksonienne. L'opération,guidée par les signes de localisation, a pour but alors d'enlever l'hématome qui comprime ou irrite les centres nerveux, et elle est logique. Les résultats obtenus dans deux observations de MacEwen et de Lucas Championnière

ENCÉPIIALOPATHIES INFANTILES. 505

le prouvent. Récemmenl Cusliin^^ (1) a déicndu la cause de l'intervention dans riiémorragie cérébrale, en s appuyant sur ce fait que le caillot provoque les paralysies plutôt par la compression des tractus nerveux voisins que par leur destruction. Une l'ois le cortex incisé au niveau du caillot, celui-ci chassé par l'excès de pression intracranienne s'énucléerait de lui-même, ('ushing conseille de recourir à la trépanation sous-temporale et d'atteindre le caillot en passant à travers les circonvolutions, au-dessus de la scissure sylvienne, pour éviter Tinsula,

Il Caut bien reconnaître toutefois que, quoique logiques, les interventions proposées ne sont guère entrées jus(iu'ici dans la pratique.

ENCÉPHALOPATHIES INFANTILES.

Les cas que nous envisageons ici concernent des enfants qui, à l'occasion de lésions cérébrales telles que hémorragies, ramollissements, encéphalite, ont présenté d'abord une période d'accidents aigus bientôt suivie de l'apparition de troubles chroniques. Ces troubles chroniques sont caractérisés par des modifications plus ou moins profondes de l'intelligence, des troubles sensoriels et des troubles moteurs consistant en une paraplégie spasmodique ou une hémiplégie qui devient très l'apidement spasmodique et peut s'accompagner de mouvements athétosiques ou choréiforraes, phénomènes qui sont en relation avec la dégénérescence ou l'arrêt de développement du faisceau pyramidal, consécutif à la destruction del'écorce ; il n'est pas rare qu'aux troubles paralytiques s'ajoutent des crises épileptiformes plus ou moins localisées.

Ces manifestations cliniques sont sous la dépendance de lésions anatomiques de siège et de nature très variables : ce sont des lésions scléreuses se présentant sous l'aspect : d'une sclérose simple plus ou moins étendue, de rétractions cicatricielles, de plaques jaunes, de cavités pseudo-porencéphaliques, de cavités kystiques plus ou moins vastes, restes de foyers hémorragiques. Ce sont, en somme, des lésions deslruclives et définitives. En sorte que, au point de vue thérapeutique, notre champ d'action est assez limité.

Nous sommes impuissants vis-à-vis des lésions destructives, des lésions de sclérose et de dégénérescence qui les accompagnent, mais nous pouvons rechercher sinon la guérison, au moins l'amélioration des troubles intellectuels, paralytiques et surtout épileptiques, par la suppression des causes irritantes, par exemple, en cas de kyste, par l'extirpation ou l'ouverture et le drainage de la cavité kystique. C'est l'opinion émise par Putnam, Morton, Prince, Knapp, A. Broca, etc. Ce dernier auteur, à propos d'une observation personnelle, qui

(1) CusHiNG, Surgery of tlie Ilead., Baltimore, 1908, p. 213.

fut suivie d'un résultat assez heureux, ajoute : « 11 faut attendre avant de se prononcer sur le résultat définitif de l'opération ; il faut du temps pour que le cerveau se remette de l'arrêt de développement qu'il a subi, caries crises n'ont d'abord guère été modifiées, puis se sont peu à peu espacées. »