RÉPARATION DES PERTES DE SUBSTANCE CRANIENNE

ture de la brèche, soit pour mettre le cerveau à l'abri des agents extérieurs, soit dans un but esthétique pour remédier aune difformité choquante, soit pour compléter une intervention entreprise dans le but de libérer le cerveau adhérent à une cicatrice superficielle: on met ainsi le cerveau libéré à Tabri des chocs extérieurs.

Les procédés destinés à combler la perte de substance osseuse sont nombreux.

Il y a déjà longtemps qu'on a proposé la réimplantation des rondelles osseuses enlevées k Y aide du trépan et conservées bien asepli- (juement pendant toute la durée de l'opération dans des compresses liumides; or il n'est pas douteux que, si on a obtenu des succès certains par cette méthode, on assiste le plus souvent, je l'ai déjà dit, à la résorption du fragment osseux ou à son élimination après suppuration.

La craniectomie avec résection temporaire de l'os est le procédé de choix dans les cas où il n'est pas utile de laisser la brèche ouverte, parce que le lambeau osseux soulevé, n'étant pas privé de toutes ses connexions vasculaires, continue à vivre et que la reconstitution osseuse est possible. Durante, en effet, a constaté la soudure (lu lambeau chez un de ses anciens opérés et dans des expériences pratiquées sur les animaux.

Pour l'obturation des pertes de substance anciennes, on a imaginé de fermer l'orifice osseux à l'aide de greffes d'os empruntées le plus souvent à un animal ou par l'interposition de corps étrangers inertes, tels que plaques d'os décalcifié, de celluloïd ou de métal (or, argent, amalgame d'argent et d'étain, etc.): mais ces coi'ps étrangers sont souvent mal supportés par les tissus (1): aussi préfère-t-on généralement, en pareil cas, Vautoplastie par glissement appliquée au crâne par Wolfîet Kônig. L'opération consiste à amener

(1) Il y a cependant des exceptions, et elles semblent se multiplier avec les perl'cctionnements de la technique : c'est ainsi que LIobet, dans trois cas, a obtenu, chez des malades qu'il a pu suivre pendant un certain temps, de bons résultats pail'inclusion de plaques de celluloïd, et que Sébileau a présenté à deux reprises à la Société de chirur^iie de Paris un malade chez lequel il avait fermé deux ans auparavant une ouvei ture ci anienne large presque comme la paume de la main à l'aide d'une lame d'or fixée sur la ber^e du trou par des coins d'or. Les tissus avaient supporté sans la moindre réaction celte plaque de métal; il était impossible, même au toucher, de se rendre compte qu'un pareil corps étranger était inclus dans les tissus. Un nouveau fait heureux de prothèse crânienne avec lame d'or a été récemment présenté à la Société de chiruigie de Paris. 1908, par le Di' Rouvillois. Ces faits méritent d'être pris en sérieuse considération.

Dans sa thèse (Paris, 1907), Lenierle a étudié expérimentalement la question de la prothèse interne et indique les dilîérenls métaux qui pourraient être utilisés dans la constitution des plaques oblitérantes. 11 sera bon que la plaque prothélique, comme le fait Delair, soit per.orée de nombreux trous, disposition qui empêche l'accumulation de sérosité sous sa lace profonde et qui permet la pénétration de la plaque par des bourgeons charnus qui en assurent la fixation plus parfaite. On a fait à l'emploi des lames de plomb une objection qui n'est peut-être pas sans importance; on s'est demandé si on n'a\ait pas à redouter en pareil cas des accidents d'intoxication saturnine?

Blecher (de B andebourg), étudiant la question de l'obturation des pertes de sub-

en avant de la brèche osseuse un lambeau taillé dans les parties voisines du crâne et constitué par la peau, le périoste et la table externe de l os détachée à l'aide du ciseau (fig. 28). A la Société allemande de chirurgie, en 1906, Borchardt (de Posen) rapportait 12 cas

personnels d'occlusion ostéoplastique par glissement qui lui avaient donné d'excellents résultats, puisqu'il avait pu obturer des pertes de substance atteignant jusqu'à 12x7 centimètres.

Sur des sujets examinés longtemps après lopération, on a pu constater que la soudure des plaques osseuses tansplantées était parfaite; il en était ainsi chez deux malades de Eiselsberg (lOO.j) (1), qui avaient été opérés douze et treize ans auparavant.

Dans les cas où le sujet refuserait de se soumettre à l'ime des opérations que nous venons de signaler, il faut savoir que la protection du cerveau peut être assurée à l'aide d'appareils prothétiques, tels que plaque de métal ou de cuir bouilli dissimulées dans la coiffure et s'appuyant sur le cuir chevelu.

Je bornerai là mon étude de technique des opérations crâniennes ; il me paraît inutile, en effet, de décrire la ponction ventriculaire, la trépano-ponction, le drainage ventriculaire, le drainage du lac cérébelleux, le drainage du lac sylvien, opérations aujourd'hui peu employées, parce qu'elles se sont montrées généralement inefficaces et que nous possédons dans la ponction lombaire une opération beaucoup plus simple qui atteint souvent le même but. J'en dirai quelques mots du reste plus tard, lorsque j'étudierai l'hydrocéphalie.

stance du crâne à l'aide du celluloïd, admet que le celluloïd, ne conLraclanl aucune adhérence avecles tissus voisins, évite les adhérences corticales, causes si fréquentes d'épilepsie post-traumatique. La plaque de celluloïd stérilisée par l'ébullition est ramollie au cours de l'opération dans l'eau chaude; on la taille exactement des dimensions de la brèche, et on la modèle pour lui donner à peu près la voussure de l'os. On la fixe dans la brèche osseuse de façon qu'elle ne remue pas. On assure une bonne hémostase, une asepsie rigoureuse, et on ne draine pas. Les plaques ainsi greffées sont g-énéralement bien supportées. Sur onze cas connus, dans six cas déjà elles sont restées en place de trois ans et demi à sej)! ans (Deutsche Zeitschr. fur C/uV., Bd. LXXXII, 1907, p. 134-147). {l) Von EiSELsiiERG, in Presse médicale, 28 juin 190j, p. 403.

Fig. 28. — Autoplastie par glissement, procédé de Miiller-Kônig (Sultan. Atlas- Manuel de chirurgie).