I. - APERÇU HISTORIQUE SUR LA CHIRURGIE CKANIENNE (i

Je ne peux forcément donner ici qu'un aperçu sur l'histoire de la chirurgie crânienne à travers les âges, et je renvoie, pour une étude plus approfondie de la question, aux publications de Paul Delvoie sur Vllisloire de la trépanation crânienne (Bruxelles, 1893); de Chipault, dans la Chirurgie crânienne; de Terrier et Péi'aire dans le livre qu'ils ont consacré à l'opération du trépan (Paris, 1895); de Capitan, dans VEtal actuel de la chirurgie nerveuse de Chipault: de ^lanouvrier dans les Bulletins et Mémoires de la Société d'anthropologie; de René Lefort, qui a publié en 1906, dans l'Echo médical du Nord, une revue sur la trépanation ci travers les âges.

I. PERFORATIONS CRANIENNES PRÉHISTORIQUES. — L'histoire delà chirurgie crânienne remonte à la plus haute antiquité, puisqu'il est parfaitement démontré aujourd'hui que la trépanation fut pratiquée, probablement dans un but thérapeutique, à la période néolithique. Des crânes trépanés, appartenant à l'âge de la pierre, ont été en effet

(1) Leçon d'ouverture du « cours sur la chirurgie du crâne » fait à la Faculté de médecine de Paris pendant le deuxième semestre 1907.

Chirurgie. XIII. 1

mis à jour aux cours de fouilles pratiquées dans les différentes parties du monde. En France, Prunières en a trouvé dans les dolmens de la Lozère: de Baye dans la Marne; Manouvrier a étudié des crânes trépanés provenant de Seine-et-Oise ; les départements de Seine-et- Marne, de rOise, des Deux-Sèvres, la Bretagne, le Poitou, l'Isère,

les caractères des perforations, qui souvent étaient pratiquées chez des enfants.

Elles sont généralement elliptiques, siègent surtout au niveau du pariétal, sont parfois au nombre de deux ou trois et peuvent atteindre de grandes dimensions. C'est ainsi que, sur un crâne provenant du domaine de Menouville (Seine-et-Oise) et étudié par Manouvrier, l'ouverture mesurait dans son grand axe antéro-postérieur 7'''",2 et dans son petit axe vertical 3'=°', 5 (fig. 1). Lorsque la perforation osseuse est elliptique, les bords en sont obliques et taillés en biseau ; l'orifice est par conséquent plus large au niveau de la table externe. D'autres fois, la perte de substance osseuse faite comme à la scie a des bords droits et intéresse d'une façon à peu près égale les deux tables de l'os.

Ces différences dans la forme de l'orifice de trépanation tiennent à la façon dont l'opération était pratiquée. On se servait de silex taillés, et la trépanation était exécutée suivant plusieurs procédés.

Pour Broca, l'ouverture du crâne était faite par raclage, par usure de l'os à l'aide du silex, ce qui explique la forme ovalaire de la perforation et l'obliquité de ses bords.

Une autre méthode consistait à circonscrire par des perforations multiples et rapprochées la portion d'os à enlever en se servant d'un silex pointu manié à la façon d'une vrille.

le Gard, les grottes des Cévennes, etc., en ont fourni des exemples. On en a trouvé dans presque tous les pays d'Europe et dans les différentes parties du monde : en Algérie dans les dolmens de Rochnia, aux Canaries, dans les Deux Amériques, en Océanie.

Fig. 1. — Orifice de trépanation observé sur un crâne préhistorique recueilli dans le domaine de Menouville (Seine-et-Oise). Le sujet a survécu à l'opération (Manouvrier). ,

Paul Broca étudia ces crânes à plusieurs reprises devant la Société d'anthropologie et s'efforça d'établir

PERFORATIONS CRANIENNES PRÉHISTORIQUES. 3

Enfin de Morlillet a montré que, dans certains cas, le morceau à enlever était délimité par des lignes faites en sciant le crâne au moyen de véritables scies de silex.

Plusieursauteurs, parmi lesquels Paul Broca, Lucas Championnière, Capitan, Mûller (1904), ont essayé de reproduire soit sur des animaux, soit sur des crânes humains, des trépanations en suivant les difï'érenles méthodes que nous venons d'indiquer et en se servant de silex taillés de diverses façons. L'opération a toujours paru laborieuse et longue, mais elle a été bien des fois réalisée. Mùller écrit : « J'ai pratiqué quatre trépanations par raclage et sept autres par circonscription de rondelles... »; et il ajoute : '< Le procédé qui consiste à pratiquer la rainure par lignes droites raccordées par des courbes est préférable et plus rapide. Lorsque la rondelle n'a plus qu'un point d'adhérence, un silex mince passé par-dessous, en faisant levier, la détache facilement. » La durée de l'opération a varié de trente minutes à une heure cinquante-cinq.

Or, malgré les difficultés et la longueur de l'intervention, on peut affirmer que fréquemment les opérés guérissaient, comme le prouve l'état de cicatrisation du tissu osseux au pourtour de l'orifice de trépanation. Les bords de l'orifice sont recouverts, en effet, d'une couche de tissu compact continu, qui a fait disparaître complètement le tissu spongieux de l'os et qui est diflei-ente de la couche lisse qu'on aurait pu obtenir artificiellement en polissant les bords de l'orifice. On peut même affirmer, d'après l'étude morphologique des crânes, comme Manouvrier l'a fait pour un crâne recueilli en Seine-et-Oise, que certains sujets ont survécu pendant de longues années à la trépanation et que celle-ci a eu une influence sur le développement ultérieur du crâne. C'est ainsi que, dans le cas auquel je viens de faire allusion, Manouvrier a établi que la trépanation avait été pratiquée sur le sujet encore jeune et que le crâne avait eu ensuite le temps de croître en volume considérablement, car il a acquis, par suite de cette croissance ultérieure gênée, une déformation très sensible.

Mais on était en droit de se demander si les perforations crâniennes étaient le résultat d'une intervention chirurgicale, ou si l'on se trouvait en présence de perforations pathologiques, traumatiques ou liées à une malformation congénitale des parois crâniennes, ou encore de perforations posthumes. Or les caractères propres à ces perforations osseuses d'origine chirurgicale, leur forme, leur régularité, leur siège et, d'autre part, l'absence de lésions pathologiques dans le voisinage ou de lésions traumatiques telles que enfoncements, fissures, permettent d'éliminer les perforations pathologiques et les perforations traumatiques. On peut également éliminer les perforations d'origine congénitale, qui sont moins fréquentes et présentent des sièges d'élection (région occipitale, région frontale). Enfin la cicatrisation des bords osseux de la perforation permet d'affirmei-

qu'elle a été faite pendant la vie, que le sujet a survécu, et la distingue des trépanations posthumes (1).

Reste à déterminer dans quel but les chirurgiens de la période préhistorique trépanaient sur le vivant. Paul Broca a admis « que les indications de l'opération se rapportaient à l'idée que l'on se faisait alors de certaines affections de la tête ou de certains troubles nerveux, tels que l'épilepsie, l'idiotie, les convulsions, l'aliénation mentale, qu'on attribuait à des causes divines, à des démons, etc. Les opérateurs allaient droit au but en pratiquant une ouverture à la tète pour donner issue à l'esprit emprisonné dans le corps ». La trépanation avait donc un caractère sacré. Il paraît cependant vraisemblable, comme l'admet René Lefort, « que même à l'époque néolithique la trépanation avait un but thérapeutique précis, et certains crânes trépanés ou certains fragments crâniens enlevés portent encore la trace de lésions organiques : hydrocéphalie, afi'ections nécrosantes du tissu osseux, et même lésions traumatiques ».

Quant aux résultats fournis parla trépanation, nous sommes naturellement sans données pour les apprécier: nous savons seulement, je l'ai déjà dit, que les opérés survivaient souvent à l'opération, ce qui fait honneur au courage et à la résistance de l'opéré d'une part, à la hardiesse et à l'habileté de l'opérateur d'autre part. Mais on peut, sans crainte de se tromper, conclure avec Manouvrier « qu'on trépanait si souvent, dans la région parisienne aux temps néolithiques, que c'était vraisemblablement trop souvent ».

Après la période néolithique, la trépanation se fit plus rare; on retrouve cependant des crânes trépanés par les procédés néolithiques dans les tombes gauloises, franques ou mérovingiennes (Chipault).

Le T siiicîpital. — La trépanation n'est pas la seule pratique de chirurgie crânienne qui existât à l'âge de la pierre ; il en est une autre qu'on a trouvée, associée ou non à la trépanation, sur certains crânes provenant des dolmens de Seine-et-Oise et qu'on a désignée sous le nom de T sincipital ou marques sincipitales (fig. 2). Manouvrier, qui à plusieurs reprises s'est occupé de la déformation crânienne

(1) L'existence de ces trépanations i,osthiimes est cependant indisculaljle, et un f^rand nombre de crânes trépanés l'ont été après la mort. Les rondelles crâniennes enlevées servaient d'amulettes qu'on suspendait à des colliers ou à des bracelets pour préserver des génies malfaisants (de Baye). Cet usage des amulettes crâniennes existait encore chez les Gaulois. Parfois aussi les fragments osseux enlevés par trépanation d'un crâne étaient introduits dans un autre crâne et devaient porter bonheur au mort dans un nouveau séjour (P. Broca).

La pratique des trapanations posthumes s'est conservée jusqu'à nos jours chez certaines peuplades, qui pratiquent un orifice sur le vertex pour permettre à l'âme de sortir du corps.

Ces trépanations posthumes sont pratiquées en Bolivie pour la conservation du cadavre, et à Bornéo dans le but d'évacuer la substance cérébrale du crâne, qui servira plus tard de coupe à boire, après qu'on aura figuré à sa surface des dessins élégants.

LE T SINCIPITAL. 5 dite T sincipilal dans les Bulletins de la Société cl anthropologie , la décrit de la l'açon suivante : « Cette cicatrice eu forme de T s'étend sur toute la région du vertex ; sa longue branche, antéro-postérieure, commence un peu au-dessus de la courbe antérieure de l'os frontal et suit la suture sagittale jusqu'au voisinage de l'obélion, un peu en avant des trous pariétaux ; là, elle rencontre à angle droit une branche transversale qui se termine de chaque côté du crâne devant la bosse pariétale, sans descendre jusqu'à la suture lambdoïde. L'ensemble du T ainsi formé est parfaitement symétrique, comme s'il s'agissait d'une incision pratiquée suivant un rite bien arrêté et fidèlement suivi. » La profondeur et la longueur de la cicatrice crânienne sont plus ou moins prononcées.

Le T sincipital a été observé sur des crânes féminins ne présentant aucune trace pathologique. Cette mutilation a été attribuée à une cautérisation profonde faite à l'aide d'un charbon ardent ou d'un

silex chauffé au rouge: il s'agirait en somme d'une véritable raie de feu en forme de T, siégeant le long des raies de la chevelure et ayant intéressé non seulement la peau et les tissus sous-cutanés du crâne, mais aussi le périoste et le tissu osseux lui-môme, sur lequel elle aurait laissé son empreinte sous forme de sillons plus ou moins profonds.

Dans quel but cette opération était-elle pratiquée? Plusieurs hypothèses ont été mises en avant. « En faveur de l'origine chirurgicale, écrit Manouvrier, militait déjà un fait certain : la rencontre des marques sincipitales dans les dolmens, où existaient également des crânes trépanés chirurgicalemeut. Or, à cette raison, vient s'ajouter le fait que les chirurgiens classiques de l'antiquité et du moyen âge ont recommandé précisément ces opérations sur le crâne qui semblaient avoir pu produire les marques sincipitales. Il s'ensuit que, de toutes les hypothèses proposées, celle de l'origine chirurgicale est la seule en faveur de laquelle on puisse invoquer des probabilités très grandes et non plus seulement de vagues possibilités. » Il s'agissait là vraisemblablement d'une méthode révulsive qui avait pour but de faire sortir de la téte du patient le mal qui semblait s'y trouver (douleurs de tète, accidents nerveux de toutes sortes) ; et, si

Fig-. 2. — T sincipital observé sur un crâne de la période néolithique (Manouvi'ier).

les crânes sur lesquels ont été observées les marques sincipitales appartenaient à des femmes, « c'est que les maladies ainsi traitées auraient été plus fréquentes chez les femmes, ce qui fait songer aux convulsions hystériques et aux céphalalgies » (Manouvrier).

II. COUTUMES DE CHIRURGIE CRANIENNE OBSERVÉES DANS LES DIFFÉRENTES PARTIES DU MONDE. — Ces vieilles pratiques de chirurgie crânienne se sont transmises à travers les âges et même parfois jusqu'à nos jours, où nous voyons la trépanation passée pour ainsi dire à l'état de coutume chez certaines peuplades vivant presque à Tétat sauvage. En voici quelques-unes que nous ont fait connaître le plus souvent les récits des voyageurs et qui ont été observées dans les différentes parties du monde. On verra que, si des instruments le plus souvent en métal ont remplacé le silex antique, les procédés de trépanation n'en sont pas moins restés identiques à ceux de l'époque préhistorique.

Sur le continent africain, il existait au temps d'Hérodote une pratique chirurgicale dont l'auteur nous donne la description suivante et qui rappelait celle que nous avons décrite sous le nom de T ou marques sincipitales : » Quand les enfants des Lyhiens nomades ont atteint l'âge de quatre ans, ils leur brûlent les veines du bout de la tête et quelques-uns celles des tempes, avec de la laine qui n'a point été dégraissée... Ils prétendent que cette opération les met, parla suite, à l'abri des écoulements, de la pituite, et qu'elle leur donne une santé parfaite... Si leurs enfants ont des spasmes pendant ([u'on les brûle, ils les arrosent avec de l'urine de bouc; c'est un remède spécifique... » Les populations du nord de l'Afrique pratiquaient cet usage, qu'on a retrouvé également aux iles Canaries, où de nombreux crânes portent les traces de cette opération.

Chez les populations du nord de l'Afrique, la trépanation était et est restée très eu honneur chez certaines tribus : son origine parait remonter à l'époque arabe ou romaine. On retrouve chez les Kabyles de l'Aurès (province de Conslantine) des trépaneurs qui jouissent d'une vraie notoriété chirurgicale. Dans certaines familles, on est trépaneur de père en fils, et il est des familles de trépaneurs qui sont particulièrement réputées, entre autres celle des Ouled- Milah. Ces thoubibs s'instruisent des pratiques de la trépanation dans deux écoles situées l'une à Téherdéja, l'autre à Chébla. Ils ont un appareil instrumental très complet, consistant en scies, tarières et instruments élévatoires de formes plus ou moins bizarres. Le D'' Vincent (d'Alger), écrit que, pour ces Arabes de l'Aurès, les indications de la trépanation sont : « les fractures simples du crâne, les fractures avec esquilles ou enfoncement, les fractures de la table interne, les cas où l'os est carié ou nécrosé, les corps étrangers encloués dans les os, les grandes douleurs de tète, comme les douleurs