II. Fractures accidentelles du crâne chez l'enfant

Laissant maintenant de côté les fractures du crAne qui ont une origineobstétricale, je m'occuperai exclusivement decelles qu'on peut observer chez l'enfant, après la naissance, depuis les premiers jours de la vie jusque vers l'âge de douze ou quinze ans, c'est-à-dire jusqu'au moment où le crâne prend des caractères qui le rapprochent du crâne adulte. Ces fractures de l'enfance ont des traits particuliers, qui les différencient de celles qu'on rencontre chez l'adulte.

HISTORIQUE. — Étudiées par Giraldès, par Holmes, par Lannelongae {Congrès de chirurgie français, 1886), par Chipault, elles ont été surtout bien exposées dans la thèse récente de Gasne (Paris, 1905). Ce dernier auteur les divise en deux classes : les unes appartenant aux enfants de moins de deux à trois ans, les autres s'observant chez des enfants plus âgés.

ÉTIOLOGIE. — Les fractures du crâne sont très fréquentes chez l'enfant, plus fréquentes qu'on ne l'a admis pendant longtemps. Elles succèdent généralement à une chute d'un lieu élevé. Parmi les causes prédisposantes, on a signalé les troubles d'ossification dus au rachitisme ou au craniotabes, qui sont fréquents chez les enfants. L'hydrocéphalie agirait dans le même sens.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les fractures incomplètes sont très rares et n'offrent rien de spécial chez l'enfant.

Les fractures complètes sont le plus souvent localisées à la voûte, exceptionnellement à la base.

A. Les FRACTURES DE LA VOÛTE Comprennent :

1° Les enfoncements avec fracture, que l'on rencontre très souvent chez l'enfant, surtout au niveau des bosses pariétale et frontale ; tantôt le fragment enfoncé reste adhérent par un de ses côtés aux parties voisines; tantôt le fragment est complètement détaché (embarrure des anciens) et chevauche plus ou moins sur les parties voisines ;

2° Les enfoncements sans fracture, caractérisés par la dépression cupuhforme des os du crâne, sont rares, mais ils existent indubitablement ; Fontoynont en a rapporté un très bel exemple constaté au cours de l'opération, et Gasne en cite quatre cas dans sa thèse ; on les rencontre surtout dans la première enfance ; la souplesse de l'os suffit à en expliquer le mode de production ;

3° Les fissures, qui siègent le plus souvent sur le pariétal : 4° Les disjonctions suturaires étudiées par Lannelongue en 1886, et plus fréquentes chez l'enfant qu'on ne l'admet généralement; Gasne en rapporte neuf observations. Ces disjonctions sont parfois très étendues; mais plus souvent la disjonction est limitée et passe

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au deuxième plan vis-à-vis de la fracture qu'elle accompagne.

B. Les FRACTURES DE L.v BASE 86 rencontrent comme irradiation des fractures de la voûte, mais sont beaucoup plus rares que chez l'adulte. Il est à remarquer, du reste, que les lésions du crâne chez Tenfant restent presque toujours localisées au point traumatisé. On a cependant exagéré leur rareté. On les observe surtout dans les fissures antéro-postérieures, qui gagnent la paroi orbitaire ou la lame criblée de Tethmoïde, tandis que les fractures du rocher sont plus rares. Elles n'apparaissent qu'à l'occasion de traumatismes très violents.

C. Les LÉSIONS DES PARTIES MOLLES iiitércssent Ics couclics superficielles, le cerveau et ses enveloppes.

Du côte des parties molles superficielles, on observe des épanchements de sang ou de liquide céphalo-rachidien.

Les épanchements sanguins sont plus importants que chez l'adulte. Pour les uns, ils se font sous le périoste ; pour d'autres, et cela paraît plus probable, entre le périoste et la membrane épicranienne. Dans les deux cas, la collection s'entoure d'un bourrelet dur, qui, dans le premier cas, est formé d'os périoslique et dans le second d'un épaississement fibreux et fibrineux. Parfois on a constaté la communication de l'épanchement avec un sinus (Lannelongue en a cité sept cas au Congrès de 1898); la communication peut exister également avec des veines méningées, ou avec l'artère méningée moyenne ; d'après Gérard-Marchant, la rupture de cette artère amène souvent chez l'enfant la production d'un hématome extracranien, tandis que, chez l'adulte, elle provoque généralement l'hématome extradure-mérien. L'hématome extracranien se fait alors avec rapidité et est pùlsatile.

Les lésions des parties molles profondes intéressent le cerveau et ses enveloppes. Tandis que la dure-mère se laisse facilement décoller chez l'adulte sans se déchirer, à cause de sa résistance et de son peu d'adhérence à la voûte, chez l'enfant, au contraire, où elle est très adhérente à l'os, on la voit se déchirer généralement au niveau même du trait de fracture. Cette disposition nous explique la rareté chez l'enfant des épanchements extradure-mériens, qui, chez l'adulte, grâce au décollement de la dure-mère, peuvent provoquer des symptômes de compression cérébrale ; chez l'enfant, l'épanchement se fait surtout dans les tissus superficiels, comme nous l'avons vu. Elle explique encore l'écartement consécutif des bords de la fracture que la dure-mère ne maintient plus, l'issue fréquente de matière cérébrale, la pseudo-méningocèle traumatique.

Les lésions cérébrales sont fréquentes, d'une part parce que la substance cérébrale est plus délicate et les méninges moins résistantes, d'autre part parce que les enfoncements sont fréquents.

FRACTURES DU CRANE CHEZ L'ENFANT

MÉCANISME. — Le mécanisme des fractures varie suivant qu'on les observe dans la première ou dans la deuxième enfance.

Dans la première enfance, c'est-à-dire dans les deux ou trois premières années de la vie, les os, unis par une membrane suturale, pi'ésentent une certaine mobilité les uns par rapport aux autres ; les traumatismes agissent alors soit en produisant une fracture directe, localisée à l'os frappé, et il s'agit le plus souvent d'un enfoncement, soit en provoquant un éclatement à distance du point frappé.

Dans la deuxième enfance, les os sont moins souples et les sutures en partie fermées. Le mécanisme des fractures se rapproche de celui de l'adulte. Les disjonctions suturaires qu'on observe à cette période sont probablement le fait d'un traumatisme arrachant la membrane suturale par enfoncement de l'os fracturé.

En ce qui concerne les fractures de la base, leur rareté s'explique par l'absence de connexions directes des os chez l'enfant. Pendant longtemps, par exemple, l'écaillé du temporal est séparée du rocher par une couche cartilagineuse qui empêche la propagation des fractures de la voûte à la base ; une dissociation analogue existe au niveau de l'occipital. En avant, au contraire, le frontal se continue avec la voûte orbitaire sans interruption, ce qui explique que les propagations de la fracture à l'étage antérieur du crâne soient plus fréquentes. D'autre part, si la base du crâne est plus résistante chez l'enfant, c'est parce que les cavités dont elle est creusée chez l'adulte manquent ou sont rudimentaires.

SYMPTOMES. — Ceux-ci sont assez analogues à ceux qu'on observe chez l'adulte. Ily a cependant certaines particularités à signaler chez l'enfant.

Chez les enfants du premier âge, la fracture s'accompagne de coma, et, si l'examen du crâne est fait à une époque rapprochée de l'accident, on peut quelquefois sentir la fracture, réveiller une douleur locale et même provoquer de la crépitation. Mais rapidement apparaissent les épanchements des parties molles superficielles, dont il a été précédemment question, et qui à cet âge prennent une importance considérable : le cuir chevelu et le visage sont énormément tuméfiés et présentent une teinte ecchymotique. Les troubles moteurs sont souvent peu accentués et passagers ; les vomissements et la constipation sont fréquents, et souvent on voit survenir, à la suite d'une période d'hypothermie, une élévation de la température qui peut atteindre 40", pour redevenir normale au bout de quelques jours ; cette hyperthermie, dont le pronostic est moins sombre que chez l'adulte, est attribuée à des lésions profondes du cerveau. Si l'enfant doit succomber, le coma persiste, la température s'élève, des contractures et des convulsions apparaissent.

Chez les enfants plus âgés, l'état de coUapsus est moins durable.

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la luméfaclion énorme du visage moins prononcée, l'élévation thermique moins élevée; mais les troubles moteurs sont plus fréquents, par suite du siège habituel de la fracture au niveau de la zone rolandique; ils paraissent être plutôt sous la dépendance d une contusion cérébrale que d'une compression ; nous savons, en effet, que les hématomes sus-dure-mériens sont exceptionnels chez les enfants et que, d'autre part, les enfoncements osseux même très profonds sont bien tolérés à cet âge.

A côté de ces signes particuliers, on peut observer, bien entendu, tous les symptômes qu'on rencontre chez l'adulte. Mais Totori-agie est rare, parce que les fractures du rocher sont rares, tandis que l'épistaxis est fréquente.

DIAGNOSTIC. — Celui-ci est parfois très facile : dans certains cas, de grandes difficultés peuvent surgir : il peut se faire que l'enfant présente seulement des lésions superficielles sans aucun signe cérébral. Or, sous ces lésions superficielles, y a-t-il une fissure osseuse? En général, les hématomes en rapport avec une fracture sont plus étendus et se sont développés lentement, progressivement : ils se reproduisent rapidement après ponction (Gasne). Une douleur réveillée d'une façon persistante à la pression dans un point limité est un bon signe en faveur d'une fracture.

Il peut se faire aussi que l'enfant présente des signes de contusion cérébrale. Celle-ci accompagne-t-elle une fracture ou est-elle isolée ? Les lésions des parties molles, la douleur localisée sont des signes de fracture; mais le diagnostic restera souvent douteux, ce qui, au point de vue thérapeutique, est sans grande importance (Gasne).

PRONOSTIC. — Au pointée vue vital, les fractures du crâne sont moins graves chez l'enfant que chez l'adulte. Brugirard s'est attaché à établir le fait dans sa thèse (Paris, 1900-1901). La raison en est dans la fréquence de localisation des fractures à la voûte. Toutefois le pronostic est plus grave chez les petits enfants au-dessous de deux ans et s'améliore chez les enfants plus âgés.

Au point de vue des suites éloignées de la fracture, le pronostic peut être assombri par l'apparition de certaines complications tardives.

COMPLICATIONS TARDIVES. — Il y a d'abord les complications nerveuses, céphalalgies persistantes, crises d'épilepsie jacksonienne, paralysies flasques ou avec contractures; ces troubles sont dus le plus souvent à des lésions cérébrales ou méningées ayant subi une transformation scléreuse ou kystique. On a observé également, à la suite des fractures du crâne, des troubles psychiques, des troubles hystériques et des crises de grand mal épileptique

FRACTURES DU CRANE CHEZ L'ENFANT. 111

Chipault (1), qui a étudié les complications cérébrales des fractures du crâne chez l'enfant, considère qu'il est de règle, à cet âge, que les traumatismes les mieux localisés du cortex aient une grande tendance à susciter des symptômes diflus. C'est ce que Chipault a observé dans dix cas où l'évolution clinique à peu près analogue a été caractérisée par une première phase de tolérance cérébrale sans symptômes, par une deuxième phase de crises épileptiques généralisées avec hémiplégie spasmodique s'il s'agissait de traumatismes rolandiques, par une troisième phase d'idiotie.

Il faut citer aussi des complications néoplasiqiies et infeclieiises; ou a souvent vu se développer des tumeurs et des tubercules à la suite d'une fracture ; de même Schilling a insisté sur l'influence que peut avoir le traumatisme sur le développement de la méningite tuberculeuse.

Dans certains cas, on voit se produire, à la suite de la fracture, et quelle qu'en soit la variété, un écariement consécutif des bords de la solution de continuité, complication extrêmement rare chez l'adulte: entre les bords écartés de la fracture persiste une lame fibreuse, formant un véritable cal fibreux et pouvant renfermer par places de petits dépôts cartilagineux ou osseux. Elle est formée par la duremère et le périoste accolés. Le cerveau peut être intact sous la dure-mère, mais parfois il lui adhère plus ou moins intimement et peut aussi faire saillie avec la membrane fibreuse constituant une véritable encéphalocèle. Cliniquement les doigts qui explorent la surface du crâne s'enfoncent entre les fragments écartés et perçoivent, à travers la membrane fibreuse, les battements du cerveau; souvent il existe au même niveau une zone douloureuse à la pression, et on constate l'existence de déformations locales visibles à distance (asymétrie delà calotte crânienne) ou susceptibles d'être révélées à la palpation. Parfois enfin il existe des crises d'épilepsie jacksonienne. La lésion, qui n'est souvent, au début, qu'une simple fissure, s'élargit peu à peu par écartement des bords; cet écartement est souvent masqué lorsque le traumatisme s'est produit dans le cours de la première année. Il peut atteindre des dimensions assez grandes : dans un cas cité par Bayerthal, où la fracture remontait à la fin de la première année, la perte de substance mesurait 6 centimètres de largeur à l'âge de douze ans. En ce qui concerne l'évolution définitive de la fente, tantôt on la voit diminuer peu à peu et disparaître ; tantôt elle persiste pendant toute l'existence.

La pathogénie de la lésion a été très discutée. Pourquoi y a-t-il absence de cal osseux? Pourquoi assiste-t-on à l'écartement des bords de la fracture? Plusieurs théories ont été mises en avant. Gasne explique l'absence de consolidation par l'intervention d'une cause pathologique, le rachitisme ou le craniotabès ; j'admets volon-

(1) Chu'ault, Travaux neurologiques, t. V, 1900, p. 272.

112 ^t/Fi?^ F. — MALADIES DU CRANE ET DE L EXCÉPHALE.

tiers cette manière de voir, étant donnée la fréquence du rachitisme chez Tenfanl etTinsuffisancedes autres théories pathogéniques. Pour expliquer Técartement consécutif des fragments, il faut faire intervenir le développement du cerveau, qui s'accroit surtout dans la première enfance, et dont la poussée, s'exerçant sur le point de la paroi crânienne qui présente la moindre résistance, amène la distension de la dure-mère ; on peut aussi, dans certains cas, faire intervenir l'augmentation anormale de la pression intracranienne (hydrocéphalie liée au traumatisme ou préexistante.)

Le pronostic de cette complication est toujours sérieux, parce qu'elle expose le cerveau à l'action des traumatismes qui peut s'exercer à travers lamembrane unissante, parce que cette membrane peut se rompre, parce qu'elle peut être le point de départ de crises épileptiformes ou d'accidents hystériques.

Les pertes de substance osseuse observées à la suite de certaines fractures peuvent être suivies de complications tardives, telle la rupture delà cicatrice et la hernie consécutive du cerveau.

Parmi les complications tardives, il me reste enfm à citer la pseudoméningocèle iraumatique, décrite encore par quelques auteurs sous le nom de céphcdliydrocèle ; cette complication étant exceptionnelle chez l'adulte, j'en rattacherai la description à l'étude des fractures du crâne chez l'enfant, et, à cause de son importance, je la décrirai dans un chapitre à part annexé à cette étude (Voy. p. 113).

TRAITEMENT. — Il semble que l'intervention chirurgicale soit plus souvent indiquée chez les enfants qu'on ne l'a admis jusqu'ici. Les indications thérapeutiques sont les mêmes que chez l aduUe pour les fractures ouvertes et les fractures fermées accompagnées de troubles nerveux. Pour les fractures avec enfoncement qui ne s'accompagnent pas d'accidents nerveux, je pense, avec Chipault. Marion, etc., que le mieux est de les traiter chirurgicalement, bien que beaucoup de chirurgiens aient admis l'opmion contraire, surtout lorsque l'enfoncement est profond et siège au niveau de la zone motrice, parce qu'en somme l'opération n'est pas gi-ave et que l'enfoncement est susceptible de provoquer à la longue des accidents de paralysie, d'épilepsie, etc.

Lorsqu'on est en présence d'accidents nerveux consécutifs, survenant plus ou moins longtemps après le traumatisme, il faut également intervenir. Chipault, sur les dix malades qu'il a observés, est intervenu six fois par la craniectomie définitive dans le but de décomprimer et de libérer des adhérences ; les symptômes ont été notablement modifiés ; cependant Chipault considère que le mieux est encore de prévenir l'apparition des accidents etde trépaner le plus tôt possible après le traumatisme, sans attendre qu'ils se soient installés.

GÉPHALHYDROCÈLE TRAUMATIQUE. 113

En ce qui concerne récartemenl consécutif des bords de la fracture, il est évident qu'il faut d'abord essayer d'exciter le pouvoir ostéogénique de l'os par un traitement médical approprié; mais si, la lésion étant constituée, des complications surviennent, il faut se décider à intervenir par une opération (pii aura pour but de combler la perte de substance. On pourra recourir à l'autoplastie par glissement, qui a pour but de combler la solution de continuité avec un lambeau osseux pris aux parties voisines du crâne, ou aux méthodes qui ferment la brèche osseuse à l'aide de corps étrangers.

GÉPHALHYDROCÈLE TRAUMATIOUE.

SYNONYMES. — Hernie aqueuse du crâne; méningocèle trauraatique ; pseudo-méningocèle traumatique ; épanchement céphalo-rachidien Iraumatique.

La céphalhydrocèle traumatique est constituée par une collection enkystée de liquide céphalo-rachidien, recouverte par les téguments et en communication avec les cavités méningées ou ventriculaires.

HISTORIQUE. — La première observation de céphalhydrocèle semble avoir été rapportée par Nivet, en 1838, dans les Archives générales de médecine. Puis vinrent les cas de Marjolin (1862) et de Billroth (1863). Depuis cette époque, les observations se sont multipliées : Bergmann, en 1903, en rapporte 72, et Gasne, dans sa thèse, en a réuni 78. Parmi les travaux à consulter, il faut citer : celui de Weinlechner; les thèses de Dacié, Paris, 1863 ; de Guilbaud, Paris, 1870: de Vivien, Paris, 1883; la communication du professeur Kirmisson, à la Société de pédiatrie, en 1896; le mémoire de Josias et Roux dans la Revue de médecine (1897) : le travail de Bergmann (1903'> et la thèse de Gasne (1905).

ÉTIOLOGIE. — La céphalhydrocèle apparaît, dans la plupart des cas, dans les deux premières années de la vie. Elle est tout à fait exceptionnelle chez l'adulte, et c'est à ce titre que j'ai cru devoir en rattacher la description à l'histoire des traumatismes du crâne chez l'enfant.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'enveloppe de la tumeur est constituée par une membrane fibreuse plus ou moins épaisse, formée par le périoste et l'aponévrose épicranienne accolés; cette enveloppe, au niveau de la base d'insertion delà tumeur, présente un épaississement fibreux qui donne parfois l'illusion d'un rebord osseux. Le contenu est formé de liquide céphalo-rachidien qui peut être mélangé de sang et qui, en cas d'infection, devient louche ou purulent. La perte de substance osseuse occupe souvent la région temporo-parié-

Chirurgie. XIII. 8

taie; elle est formée par une membrane fibreuse qui présente un orifice plus ou moins large, qui peut être en partie oblitéré par le cerveau adhérent ou à travers lequel le cerveau peut faire hernie dans la tumeur (méningo-encéphalocèle traumatique). Il est des cas où la tumeur communique avec la cavité des ventricules, soit par un simple orifice, soit par un canal anfractueux (céphaihydrocèle ventriculaire) ; cette communication ventriculaire peut être primitive et due à l'action directe du traumatisme ou secondaire à l'évacuation à l'extérieur d'un foyer profond ou d'une hydrocéphalie traumatique. Mais la communication ventriculaire n'est pas constante, et alors la poche extracranienne esten continuité avec l'espace sous-arachnoïdien (céphaihydrocèle arachnoïdienne) . La première est certainement beaucoup plus grave.

PATHOGENIE. — Gasne fait remarquer que « les conditions nécessaires pour la production des méningocèles traumatiques sont, d'abord, une fracture du crâne avec déchirure de la dure-mère et, d'autre part, l'écartement consécutif du bord delà fracture assurant la persistance de la communication de l'endocrâne avec les tissus exocraniens. Mais il semble difficile d'admettre que ce sont là les seules conditions : la pression normale du liquide céphalo-rachidien est si faible, en effet, au niveau de la voûte, où siège justement la méningocèle, qu'il ne pourrait s'écouler au dehors, décoller les tissus adhérents, s'y collecter et s'y enkyster, si cette pression restait normale. Il faut qu'il y ait une augmentation de pression, portant soit sur le liquide sous-arachnoïdien, soit seulement sur le liquide ventriculaire ». Or il est parfaitement établi qu'il existe une augmentation de pression du liquide sous-arachnoïdien dans les fractures du crâne et dans les lésions cérébrales qui les accompagnent si fréquemment chez l'enfant. Ou peut expliquer ainsi la production de la céphaihydrocèle sous-arachnoïdienne. D'autres fois, on a signalé chez lesenfants, à la suite de fractures du crâne, une hydrocéphalie acquise avec dilatation et augmentation de pression ventriculaire; ces lésions expliqueraient le mode de production de la céphaihydrocèle avec communication ventriculaire. La communication du ventricule avec l'extérieur, en effet, peut être primitive, mais elle peut être aussi secondaire et due à l'action progressive de la distension ventriculaire. On a signalé, du reste, plusieurs fois l'apparition de la céphaihydrocèle traumatique chez les enfants atteints d'hydrocéphalie congénitale.

SYMPTOMES. — 11 est exceptionnel que la céphaihydrocèle apparaisse plusieurs mois après le traumatisme ; le plus souvent on voit se produire, après l'accident, une collection formée de sang et de liquide céphalo-rachidien ; cette collection peut se résorber et la fracture se fermer. Mais, lorsque cette résorption fait défaut et que

GÉPHALHYDROCÈLE TRAUMATIQUE. 115

la collection s'enkyste, on assiste à la production de la céphalhydrocèle. La tumeur peut siéger au niveau de tous les os de la voûte du crâne, mais le plus souvent elle répond au pariétal (fig. 49). La tumeur est sessile, généralement ovalaire et régulière ; parfois elle est double. A son niveau, les téguments, lorsqu'ils sont tendus, sont amincis et lisses, au point d'être parfois transparents. La tumeur est fluctuante, généralement réductible, mais souvent incomplètement; la réductibilité provoque parfois des douleurs et des troubles cérébraux. Lorsqu'on a réduit la tumeur ou lorsqu'on l'a vidée par ponction, on sent à la palpation l'existence d'un bourrelet périphérique très dur et la solution de continuité produite par la fracture : le point où la céphalhydrocèle communique avec la cavité crânienne est quelquefois perceptible.

Souvent la tumeur est animée de battements isochrones au pouls et présente aussi des mouvements d'expansion respiratoire. Exceptionnellement, on a noté dans la tumeur l'existence d'un souffle systolique.

En ce qui concerne les troubles fonctionnels de l'affection, ils sont à peu près nuls, car les accidents rarement observés sont plutôt attribuables aux lésions cérébrales qui accompagnent la fracture.

La céphalhydrocèle peut guérir spontanément ; mais souvent elle persiste et augmente de volume, jusqu'au jour où apparaissent des complications nouvelles. Parmi ces complications, il faut citer la méningite consécutive à une infection qui a eu pour point de départ soit une ponction septique, soit une ^ulcération de la peau, et le développement d'une hydrocéphalie qui amène la morl par compression cérébrale généralisée.

La céphalhydrocèle est donc une affection dont le pronostic est assez sombre.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic est basé sur les caractères précédents de la tumeur et la notion d'un traumatisme antérieur.

Les COLLECTIONS SANGUINES qui succèdcut souvcut aux fractures du crâne se distinguent de la céphalhydrocèle par l'abscMice de battements et leur irréductibilité, par l'apparition rapide de la crépitation sanguine.

Le cÉPHALHÉMATOME pcut prêter davantage à confusion, mais il ne bat pas, et il est irréductible ; de plus, il siège généralement à l'angle

Fig^. 49. — Méningocèle trauniatique ou céphalhydrocèle de la région pariétale droite en communication avec le ventricule latéral droit à travers une fracture du pariétal (Kirmisson).

postéro-supérieur du pariétal droit et s'observe à la suite des manœuvres obstétricales.

Les épanchements sanguins qui sont dus à la rupture de la MÉNINGÉE MOYENNE sont atiimés de battements ; ils évoluent avec une grande rapidité, ne sont pas réductibles et ne subissent pas l'influence des mouvements respiratoires.

L'encéphalocèle traumatique sous-cutanée que provoque le cerveau en distendant la membrane qui recouvre une perte de substance crânienne est caractérisée par son volume généralement plus petit que celui de la céphalhydrocèle, par sa consistance plus dure, par ses battements plus nets ; en pareil cas, la ponction exploratrice de la tumeur, à laquelle on peut recourir dans tous les cas douteux, ne donne que du sang ; lorsqu'on est en présence d'une céphalhydrocèle, la ponction ramène du liquide céphalo-rachidien.

Le diagnostic différentiel avec la méningo-encéphalocèle congénitale, les KYSTES CONGÉNITAUX, Ics ANGIOMES, cst facilc, étant donné que la céphalhydrocèle est d'origine traumatique.

TRAITEMENT. — On a proposé les ponctions simples et répétées, les injections médicamenteuses, la compression prolongée, enfin la cure radicale, qui consiste à réséquer en grande partie le sac, à fermer l'orifice de communication avec le crâne par la suture de la dure-mère ou des tissus fibreux voisins, à oblitérer la brèche osseuse par un procédé ostéoplastique et à terminer par la suture de la peau. Les deux dernières méthodes thérapeutiques sont seules à retenir. Gasne considère que l'opération a peu de chances de réussir lorsque la céphalhydrocèle tend à s'accroître, qu'elle est en communication avec le ventricule et qu'elle survient chez un hydrocéphale congénital ; l'hypertension du liquide céphalo-rachidien fera échouer l'opération. Le mieux est d'attendre en protégeant la tumeur, en ponctionnant au besoin et en comprimant légèrement. La cure radicale sera tentée dans les cas de céphalhydrocèle peu tendue, stationnaire, réductible sans accident et après qu'on aura tenté sans succès de la compression prolongée avec un pansement compressif ou la bande élastique.