I. Fractures datant de la grossesse et de raccoiiclieinent

— Ces fractures ont surtout un intérêt obstétrical et médico-légal ; mais, dans certain cas, elles peuvent créer des indications opératoires spéciales, et c'est à ce titre qu'elles méritent de retenir notre attention. Je les décrirai du reste très sommairement.

Pendant la vie intra-utérine, on a admis que de vraies fractures pouvaient se produire soit sous l'influence des contractions utérines, soit à la suite de traumatismes agissant à travers les parois abdominales de la mère ; les os pourraient être particulièrement fragiles chez des fœtus rachitiques ou atteints de syphilis héréditaire.

Mais, plus souvent, les lésions osseuses consistent en des déformations des os du crâne résultant des compressions que le fœtus subit, lorsque le liquide amniotique est insuffisant : dans une inclinaison latérale de la tête, par exemple, on conçoit que la partie qui vient s'appuyer sur l'épaule se creuse d'une empreinte qui répond à la partie convexe de la région. Sur le côté opposé de la tète, on observe un aplatissement du crâne qui est dû à la compression exercée par la paroi utérine. Ces déformations crâniennes peuvent s'accompagner de troubles cérébraux (afl'aiblissement de l'intelligence, idiotie).

Pendant le travail de l'accouchement, peuvent également se produire des lésions osseuses des parois crâniennes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Au point de vue anatomique. ou décrit les variétés suivantes : la déformation pariétale, les inflexions (en gouttière, en godet), les fractures proprement dites siégeant soit à la voûte, soit à la base ; à la base, ce sont des fractures comminulives : à la voûte, des fêlures résultant de l'écartement ou de l'allongement des fissures qu'on rencontre normalement sur le pourtour des os crâniens des jeunes enfants ou plus rarement des fractures proprement dites. Dans les cas graves, ces lésions traumatiques se trouvent souvent associées.

Du côté des parties molles, on constate des empreintes, des plaies du cuir chevelu, des bosses sanguines sous-cutanées et sous-périos-

FRACTURES DU CRANE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ. 103 tiques (céphalliématome), des épanchcmeiits sanguins intracraniens, des contusions plus ou moins profondes de la substance cérébrale.

PATHOGÉNIE. — Sans entrer ici dans une étude obstétricale de ces lésions crâniennes, on peut dire qu'elles sont dues tantôt à la pression exercée par le promontoire contre lequel le crâne est projeté par les contractions utérines; tantôt à des manœuvres forcées de Taccoucheur, à la pression par exemple des branches du forceps , qui est en pareil cas le grand coupable.

* SYMPTOMES. — C'est seulement après la naissance de l'enfant, par un examen du crâne, qu'on peut constater l'existence de la fracture. Parfois il existe des troubles cérébraux. Ceux-ci peuvent être localisés ; ils sont alors le résultat ou d'une contusion localisée du cerveau ou de la compression exercée par un enfoncement osseux ou par un épanchement sanguin intracranien ; d'autres fois, ils sont diffus, généralisés; ce sont des symptômes de commotion cérébrale : l'enfant naît alors en état de mort apparente.

DIAGNOSTIC. — On peut être appelé à faire le diagnostic des lésions crâniennes obstétricales avec les lésions traumatiques oui peuvent

SE PRODUIRE, DANS UN ACCOUCHEMENT PRECIPITE, PAR LA CHUTE DU FCSÏTUS SUR DES CORPS DURS OU CUCOre AVEC LES LÉSIONS PROVOQUEES PAR DES VIOLENCES EXERCÉES VOLONTAIREMENT SUR LA TÈTE DU FOETUS APRÈS l'aC-

coucHEMENT DANS l'infanticide . Ce sont là des questions d'ordre médico-légal quejene peux pasdévelopper ici, mais qu'il étaitbonde signaler en passant.

PRONOSTIC. — II est naturellement très variable avec l'état du développement de l'enfant, l'étendue, la profondeur des lésions, les complications qui les accompagnent.

TRAITEMENT. — Au point de vue thérapeutique, la conduite du chirurgien ne saurait être la même dans tous les cas.

Lorsqu'on est en présence d'une fracture avec ou sans enfoncement, avec ou sans épanchement sanguin intracranien, ne provoquant aucun trouble nerveux, l'abstention opératoire est généralement la règle ; on essaiera de corriger l'enfoncement, s'il existe, au moyen de massages ou de pressions digitales exercées autour de la dépression, et souvent on y réussira.

En cas d'enfoncement très marqué, la question de l'intervention opératoire est cependant plus discutable, même s'il n'existe aucun trouble nerveux primitif ; étant donné qu'en pareilcasonpeutobserver des troubles ultérieurs graves et que l'intervention en elle-même est assez bénigne, je pense qu'il est préférable de recourir à l'opération (Secheyron, Prudhomme, Commandeur).

104 ^Z7Fi?^ y. —MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALEa

Mais, quand l'enfoncement s'accompagne de troubles nerveux dilîus ou localisés, il n'est pas douteux qu'alors il faut recourir immédiatement à l'intervention chirurgicale, et on obtiendra des succès. On pourra tenter tout d'abord l'action d'une ventouse, suivant l'ancienne méthode, et, si cette manœuvre échoue, on fera le relèvement de l'os déprimé à l'aide d'un lire-fond (Tapret), ou encore, comme l'a fait Boissard, à l'aide d'une sonde cannelée qui, introduite au niveau de la suture la plus proche de l'enfoncement, glisse sous l'os enfoncé et tend à le relever par des mouvements d'élévation.

CÉPHALÉMATOiME.

Le céphalématome est un épanchement sanguin enkysté, gui se . fait entre le périoste et la voûte osseuse du crâne chez des enfants nouveau-nés. Il a été souvent étudié parmi les affections congénitales du crâne ; nous verrons en effet que la seule explication pathogénique que l'on puisse en donner repose sur le mode particulier de développement du crâne. Mais, comme cette affection reconnaît toujours pour cause un traumatisme obstétrical, je trouve préférable d'en rattacher la description à celle des fractures observées sur le crâne de l'enfant au moment de la naissance.

Le céphalématome est décrit dans tous les traitésd'accouchements ; il y a lieu de signaler également la publication de quelques thèses utiles à consulter; parmi les plus récentes, je citerai celles de Bioche (Paris, 1900), de Joret (Paris, 1902), où l'auteur envisage surtout la pathogénie du céphalématome; celle de Dehail (Paris, 1907), qui traite de la date d'apparition de la bosse sanguine.

Le céphalématome est une affection assez rare qu'on observerait dans la proportion de t p. 250 ou 300 accouchements (Kirmisson). En réunissant tous les faits publiés dans les thèses de Bioche et de Dehail, j'ai constaté qu'il avait été [observé à la clinique Baudelocque (service du professeur Pinard), de 1890 à 1907, 177 cas de céphalématomes, sur un total de 35 724 accouchements, ce qui donne une proportion d'environ 5 céphalématomes pour 1 000 accouchements. Le céphalématome s'observe souvent chez des enfants de femmes primipares.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE. — Généralement le céphalématome siège au niveau des bosses pariétales et le plus souvent à droite, plus exactement auniveaude l'angle supérieur et postérieur du pariétal droit. Exceptionnellement, on le rencontre sur d'autres points du crâne. Le plus souvent, la tumeur est unique ; cependant elle peut être double et siéger sur chacun des deux pariétaux.

Dans certains cas, on a vu également l'épanchement sanguin exister à la fois à la face externe et à la face interne de l'os; les

CÉPHALÉMATOME. 105

deux collections sanguines sous-dure-mérienne et sous-périostique communiquent alors l'une avec l'autre à travers une perforation du pariétal.

L'origine du céphalématome avait été déjà rattachée par Valleix (1835-1836) à l'état de développement des os du crâne, au moment de la naissance. Cette théorie est généralement admise aujourd'hui.

En voici l'exposé : le pariétal se développe aux dépens d'un point d'ossification central, d'où partent en rayonnant vers la périphérie des fibres osseuses qui se disposent suivant deux plans formant les deux tables interne et externe de l'os. L'ossification de la table interne est toujours plus avancée que celle de la table externe. Celle-ci est formée de fibres osseuses moins résistantes, incomplètes, vasculaires, séparées souvent par des fissures plus ou moins larges. Le périoste qui la recouvre est peu adhérent à l'os sous-jacent. Qu'au cours d'un accouchement laborieux un traumatisme obstétrical, tel l'application du forceps, contusionne la tète du fœtus, on pourra assister àl'écrasement de la table externeimparfaitementdéveloppée, ou au décollement du périoste provoqué par les tiraillements du cuir chevelu, et à l'épanchement de sang qui en est la conséquence entre l'os et le périoste. Si le céphalématome siège le plus souvent au niveau de l'angle postérieur et supérieur du pariétal, c'est qu'en ce point l'ossification de l'os est particulièrement retardée. C'est en ce point aussi qu'on rencontre souvent une fissure plus large que les autres, siégeant sur le bord sagittal de l'os, à l'union de ses trois cinquièmes antérieurs avec les deux cinquièmes postérieurs, qui, par son union avec une fissure symétrique de côté opposé, constitue la fontanelle de Gerdy. Si je parle de cette fissure, c'est qu'elle nous permet d'expliquer, sans qu'il soit besoin d'admettre l'existence d'une fracture, les cas où on a vu le céphalématome externe se compliquer de l'existence d'un céphalématome interne avec lequel il communique à travers la fissure du pariétal.

SYMPTOMES. — Le céphalématome apparaît généralement dans les deux ou trois jours qui suivent la naissance de l'enfant ; toutefois Pinard a insisté sur le céphalématome à apparition précoce; Mouchotte a rapporté des cas de céphalématomes diagnostiqués aussitôt après la naissance, et Dehail, compulsant les relevés statistiques de Pinard, constate que le céphalématome précoce est la règle, le céphalématome tardif l'exception ; il augmente progressivement de volume pendant quelques jours et peut, dans certains cas, présenter des dimensions assez importantes, puisque, dansun cas, citépar Valleix, il contenait 240 grammes de sang. La tumeur formée par l'épanchement de sang est d'abord molle, absolument fluctuante et recouverte d'une peau normale; mais, à la longue, elle subit des modifications; on sent se développer autour d'elle un bourrelet osseux.

106 ^C/Fiî^r. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE.

fourni par la face profonde du périoste décollé, qui tantôt est formé de saillies osseuses isolées, tantôt constitue un cercle osseux complet. Parfois, au niveau du bourrelet, Tos de nouvelle formation cède sous la pression du doigt en provoquant la crépitation parcheminée. En même temps le sang épanché dans la poche se résorbe, la tumeur durcit, diminue de volume et finit à la longue par disparaître, le bourrelet osseux lui-même s'efface.

L'existence de battements et la réductibilité de la tumeur sont des signes qu'on peut observer seulement dans les cas où le céphalématome externe se complique d'un céphalématome interne.

PRONOSTIC. — Le plus souvent la guérison du céphalématome se fait spontanément, sans complication. Mais, lorsque le céphalématome est double, le pronostic est beaucoup plus grave, à cause des troubles que la collection sanguine profonde peut déterminer par compression du cerveau.

DIAGNOSTIC. — En somme, le diagnostic du céphalématome est basé sur l'existence au niveau de l'angle postérieur et supérieur du pariétal, en dehors de la ligne des sutures, d'une tumeur molle dans ses -parties centrales, entourée d'un bourrelet osseux caractéristique, tumeur qui ne bat pas et n'est pas réductible. Ces caractères distinctifs permettront de séparer le céphalématome des autres tumeurs congénitales, telles :

La MÉNINGO-ENCÉPHALOCÈLE, qui siègc soit à la partie antérieure, soit à la partie postérieure du crâne, au niveau des sutures et des fontanelles, qui peut présenter des battements et de la réductibilité, et qui n'est jamais entourée du bourrelet osseux si caractéristique du céphalématome :

Les KYSTES DERMOïDEs, qui siègcut au niveau des fontanelles et surtout au niveau de la fontanelle antérieure.

Quant aux bosses sanguines du cum chevelu, elles n'ont pas le même siège que le céphalématome et ne sont pas aussi exactement limitées : enfin elles s'accompagnent d'ecchymoses cutanées et sont plus rapidement résorbées.

TRAITEMENT. — L'incision, le séton etc., qui furent jadis appliqués au traitement de céphalématome étaient parfaitement inutiles,, étant donné que le céphalématome a une tendance naturelle à la guérison. La ponction aspiratrice aseptique est le seul mode de traitement qui pourrait être employé si l'on voulait activer la guérison ; mais elle n'est nullement indispensable, sauf dans le cas bien entendu, — et elle serait alors formellement indiquée, — où on assisterait à l'éclosion d'accidents cérébraux liés à l'existence d'un céphalématome interne. En pareil cas, si la ponction était impossible, il faudrait trépaner.

FRACTURES DU CRANE CHEZ L'ENFANT