FRACTURES DU CRANE PAR COUPS DE FEU

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Les désordres provoqués dans les plaies du crâne par armes à feu sont tri's variables selon qu'on les observe dans la pratique civile ou dans la pratique de la chirurgie de guerre. C'est un point svir lequel je ne saurais trop insister au début de ce chapitre. Il est évident, en efîet, qu'on ne peul comparer les effets produits par les projectiles souvent mous des armes dont nous nous servons dans la vie civile (revolvers, carabmes), animés d'une faible vitesse et d'une force de pénétration assez minime, avec les effets redoutables des projectiles lancés à moyenne ou à courte distance par les armes de guerre moderne, projectiles durs, coniques, possédant une force vive considérable. Les lésions seront étudiées successivement au niveau de la voûte et au niveau de la base, mais il faut savoir que parfois le projectile fait éclater le crâne dans son entier.

A. Lésions des parties molles péricraniennes. — Celles-ci peuvent être simplement contusionnées lorsque le projectile est arrivé au terme de sa course. Lorsqu'il existe une plaie, celle-ci se présente avec un aspect variable : tantôt la section est nette comme par un instrument tranchant, tantôt ce sont des lambeaux contus, plus ou moins déchiquetés ; ailleurs le projectile de petit calibre, frappant le crâne obliquement, creuse une gouttière plus ou moins longue et plus ou moins profonde à la surface des téguments ; ou bien, ce qui est très fréquent dans les tentatives de suicide que nous observons si souvent dans la pratique civile, il existe un petit orifice d'entrée plus ou moins rond, à bords irréguliers, noircis par la. poudre lorsque le coup a été tiré à bout portant et reposant sur une zone de tissus œdématiés, ecchymosés et souvent brûlés par la conflagration de la pou'Ire : dans l'orifice peuvent séjourner des débris de bourre, de vêtements et des cheveux. Parvenu sous les téguments, le projectile peut dévier sur les os, les contourner et s'arrêter après avoir décrit un long trajet en séton en un point très éloigné de l'orifice d'entrée, ou bien, au niveau de la région temporale, le projectile peut, si sa force de pénétration est insuffisante, s'arrêter dans l'épaisseur du muscle temporal, en s'écrasant plus ou moins à la surface de l'os; j'ai opéré, il y a quelques années, un homme qui s'était tiré quatre balles de revolver dans la région temporale droite; aucune n'avait pénétré ; je trouvai, au moment de l'intervention, trois balles restées dans le muscle temporal, tandis que la quatrième était retenue dans l'orifice de perforation qu'elle avait créé dans la paroi osseuse.

B. Coups de feu de la voûte crânienne. — Si nous suivons le projectile dans ses différentes étapes, nous voyons que, suivant la force vive dont il est animé, il peul contusionner simplement la paroi crânienne en la heurtant, perforer cette paroi crânienne.

pénétrer plus ou moins avant dans la boîte crânienne et s'y arrêter, buter contre la paroi opposée, perforer celle-ci ou enfin faire éclater le crâne.

J'adopte ici la division admise par Nimier en :

1° Contusion crânienne. — Le projectile agit alors comme un marteau et provoque à un premier degré de la commotion osseuse: si son action se fait sentir plus énergiquement, on peut observer un enfoncement de la table externe, qui est déprimée en cône dans le diploé, ou bien, la table externe restant intacte, il se fait au point frappé une fracture limitée à la lame vitrée, dont les fragments font parfois saillie du côté du cerveau, affectant la forme d'une roue, un aspect fîssuraire, un aspect bivalve, etc. Une faut pas, pour expliquer cette variété de fracture, admettre la fragilité plus grande de la lame vitrée, comme on l'a dit autrefois, mais se rappeler que la fracture, suivant la loi de Teevan, « commence toujours sur la partie qui subit l'extension et non sur celle qui subit la compression » ; n'est-ce pas au sommet de la concavité qu'on voit se produire la fissure lorsqu'on rompt un bâton de bois mort en le pliant ?

Il peut se faire aussi que la lésion osseuse, au lieu d'être limitée à la table externe ou à la table interne, intéresse à la fois les deuxtables crâniennes, sans que cependant il y ait pénétration du pi'ojeclile.

Ces contusions sont surtout déterminées par des balles ou des éclats d'obus frappant le crâne tangentiellement et moins souvent par les mêmes projectiles animés d'une faible vitesse et frappant directement le crâne (Delorme).

■2° Plaies osseuses et perforations cranio-encéphaliques simples. — Dans les cas précédemment étudiés, il y a toujours eu fracture par commotion sans pénétration du projectile. Dans les cas qui vont maintenant nous occuper, le projectile agit non seulement comme un marteau, mais aussi comme un coin et comme une fraise en vertu du mouvement de rotation dont il est généralement animé.

Lorsque le projectile a frappé le crâne tangentiellement, il peut creuser à sa surface une gouttière à bords tranchants, réguliers, à pic, dont le fond est constitué par le diploé ou la table interne ; mais même lorsque celle-ci ne paraît pas atteinte, on la voit sur sa face crânienne sillonnée de fissures assez étendues qui sont l'indice de son éclatement par dépression et parsemée d'esquilles ; parfois la gouttière intéresse toute l'épaisseur du crâne; elle est perforée en son milieu et laisse voir la dure-mère ou le cerveau mis à nu.

La paroi crânienne peut être moins profondément atteinte : il n'existe à sa surface qu'un simple sillon, une fissure, et cependant, dans ces cas-là, il existe toujours des fissures de la table interne étendues et nombreuses.

Lorsque le projectile, au lieu d'aborder le crâne tangentiellement.