COUPS DE FEU DE LA BASE DU CRANE

les points faibles de la base du crâne et surtout au niveau de la voûte orbitaire; mais on les a aussi rencontrées au niveau de la fosse occipitale, au niveau du rocher; on les a vues se propagerà la lame criblée de l'ethmoide, ùTétage moyen (fig. 52). Lorsque la fracture siège auniveau de la voûte orbitaire, lesesquilles font saillie tantôt vers l'intérieur du crâne, tantôt vers l'orbite. Les désordres provoqués par le projectile sont assez variables : le plus souvent la balle a traversé le crâne de part en part, mais parfois aussi la fracture indirecte a eu lieu sans pénétration du projectile, qui avait seulement rasé le crâne sur ses parties latérales ou sur le vertex.

Plusieurs théories pathogéniques ont été mises en avant pour expliquer la production de ces fractures ; je ne retiendrai que les explications fournies par Chipaultet Braquehaye {Archives générales de médecine, 1895) et qui sont baséessurleursexpériencesgraphiques. Ces auteurs ont admis : « pour les fractures indirectes par coups de feu avec pénétration, la théorie de la pression hydrostatique, qui explique parfaitement leur localisation au centre des voûtes orbitairesavec projection des fragments vers la cavité orbitaire (par suite de la pression excentrique qu'exerce la masse encéphalique sur la paroi crânienne), et, pour les fractures indirectes par coups de feu sans pénétration, une théorie mixte, qui, tout en laissant à cette pression hydrostatique une réelle valeur, fait jouer un rôle concurrent au resserrement en éventail des segments basilaires du crâne ; il est tout naturel que, dans ce dernier cas, les fragments osseux puissent être, en tout ou en partie, projetés vers la cavité crânienne ». Cette projection de la voûte orbitaire vers l'intérieur du crâne est

Fig. 52. — Fracture indépendante de la base du crànepar coup de feu (O. Messerer).

identique à celle qu'on obser s'e à la suite des traumatismes ordinaires ; elle est la conséquence du resserrement angulaire de l'entre-boutant correspondant.

D. Lésions des parties molles intraeraniennes. — La diu-emèreestla première atteinte : ses lésions sont en rapport avec celles de la paroi osseuse qu'elle double. Parfois la membrane fibreuse est simplement c?eco//ee, surtout au niveau de la fosse temporale. Lorsqu'elle est perforée, l'orifice présente des déchirures irrégulières provoquées par la dilacération des esquilles. Les lésions irritatives de la duremère expliquent les phénomènes douloureux, les spasmes réflexes ou les contractures musculaires qu'on observe à la suite des coups de feu de la tête.

Au contact de la dure-mère, il faut signaler la blessure possible de Vartère méningée moyenne ou de ses branches et des sinus veineux (sinus longitudinal supérieur, sinus latéraux, sinus caverneux) ; la blessure de ces différents vaisseaux a pour conséquence la formation d'hématomes intracraniens, dont nous étudierons ultérieurement les caractères et les conséquences au point de vue de la compression cérébrale; celle du sinus caverneux peut aboutir à la production d'un anévrysme artérioso-veineux.

En ce qui concerne les lésions dont l'encéphale lui-même peut être le siège (commotion, contusions, hémorragies), je ne fais que les signaler en passant ; leur étude sera faite d'une façon complète au chapitre suivant, qui traitera des complications des traumatismes crâniens. L'étude cependant du trajet intracérébral du projectile mérite de retenir notre attention : les caractères du trajet varient avec le calibre du projectile, le mouvement dont il est animé, les corps étrangers et surtout les esquilles qu'il mobilise (Nimier). Le trajet est généralement fusiforme avec un trou d'entrée plus large que le trou de sortie, ce qui s'explique par la projection dans le cerveau des esquilles détachées par le projectile. La lumière du trajet est effacée par l'affaissement des parties voisines ; on y trouve parfois des corps étrangers (projectile, cheveux, esquilles) ; chez un blessé du crâne par balle de revolver, j'ai eu récemment l'occasion d'enlever à la curette quatre ou cinq petits fragments d'os entraînés par la balle dans la substance cérébrale. Tout autour du trajet, lasubstance nerveuse est contusionnée sur une épaisseur plus ou moins considéralde. Pour expliquer la production de ces lésions cérébrales, il faut invoquer la transformation de la force vive abandonnée parle projectile (Nimier) ; celui-ci imprime aux molécules dissociées un double mouvement de projection dans la direction que lui-même suit et de projection latérale. Le trajet du projectile est généralement rectiligne ; mais, si la balle ricoche dans l'intérieur du crâne, il est brisé ; les trajets peuvent être multiples, si le projectile s'est fragmenté. Le projectile peut

s'arrêter dans la substance nerveuse au fond du trajet en cul-de-sac qu'il a creusé; Nimier fait remarquer que, « obéissant à l'action de la pesanteur, le projectile arrêté peut reculer pour ainsi dire dans la voie qu'il a parcourue » ; aussi les anciens chirurgiens conseillaient-ils de mettre cette particularité à profit pour favoriser l'issue spontanée de la balle à l'extérieur, ou son retour vers l'orifice d'entrée, et faciliter ainsi sa saisie par le chirurgien.

Lorsque la balle séjourne dans le cerveau, elle s'entoure d'une capsule fibreuse : entre cette capsule et le projectile, s'accumule généralement de la sérosité citrine. Mais parfois cette réaction fibreuse fait défaut, et la balle reste libre dans la pulpe cérébrale, où elle peut se mouvoir sous l'influence de la pesanteur et des mouvements du cerveau. Flourens {Académie des sciences, I869j « avait mis en évidence cette migration en plaçant des fragments de plomb dans le cerveau de chiens qu'il avait trépanés; il finissait par les retrouver sur le plancher du crâne. Dans certains cas, la balle détermina la mort au cours de son déplacement en lésant le cervelet, ou en allant comprimer le bulbe » (Lafoy).

Mais les lésions de l'encéphale ne sont pas toujours limitées au pourtour du trajet, et parfois, lorsque le projectile est animé d'une force vive très grande, on assiste à des désordres plus étendus: déchirures, suffusions sanguines à distance, et même à V explosion du contenu crânien (réduction en bouillie et projection au loin des débris). Pour expliquer de pareilles lésions, il faut incriminer non seulement l'action du projectile, mais aussi celle des gaz produits par la déflagration de la poudre (1) et pénétrant à la suite du projectile dans les tissus, ce qui arrive lorsque, dans les tentatives de suicide, le canon de l'arme est tenu au contact même de la peau (Nimier). Parfois le contenu crânien est chassé en totalité sans être dissocié (Krônlein).

SYMPTOMES. — L'étude symptomatique des plaies du crâne par armes à feu est très variable, selon qu'il s'agit de plaies observées dans la pratique de guerre ou dans la pratique civile.

Les plaies du crâne observées en chirurgie de guerre sont parfois tellement étendues qu'elles n'ont pas de symptomatologie et qu'elles entraînent rapidement la mort avant même que le blessé ait pu être étudié. Même dans les cas où les coups de feu de guerre ne sont pas suivis immédiatement de mort, les dégâts étant moindres, ils s'accompagnent généralement d'une commotion cérébrale très intense et

(1) Tillmann fait remarquer que la pression initiale des gaz qui chassent la balle allemande atteint 3300 atmosphères, ce qui suffit à expliquer que la masse gazeuse qui se précipite dans le crâne le fasse sauter et en chasse le contenu. Tillmann a même démontré expérimentalement, en se servant d'une cartouche dépouillée de sa balle, que les gaz à eux seuls étaient capables de perforer la boite crânienne (Nimier).

de symptômes encéphaliques étendus ou même diffus. A ce point de vue, ils sont très différents des coups de feu du crâne observés dans la pratique civile, à moins que le coup ail été tiré à grande distance, auquel cas leurs manifestations cliniques peuvent se confondre avec celles qu'on observe dans la pratique civile.

Dans les blessures par armes à feu de la pratique civile, qui nous intéressent plus particulièrement, le blessé se présente à nous dans des conditions variables suivant les cas : tantôt il est dans le coma, la résolution la plus complète, dans l'impossibilité de fournir des renseignements sur la façon dont s'est produit l'accident : tantôt la commotion cérébrale est peu marquée, le blessé a perdu connaissance seulement au moment de l'accident, puis il a repris ses sens, il a même pu gagner l'hôpital à pied, et il répond de façon précise aux questions qu'on lui pose ; cet état, en apparence très bénin, n'est pas rare dans les cas qui nous occupent, où la force vive du projectile est souvent minime.

En ce qui concerne l'étude des symptômes physiques et fonctionnels observés, il importe de distinguer entre les fractures par armes à feu qui intéressent la voûte et celles qui atteignent la base du crâne.

A. Fractures de la voûte. — Je serai bref sur les signes physiques : il existe, au niveau du cuir chevelu, le plus souvent dans la région temporale, une ou plusieurs perforations siégeant au centre d'une zone plus ou moins œdématiée ; l'orifice d'entrée est généralement plus petit et plus régulier que l'orifice de sortie, dont les bords sontécartés;au voisinage de l'orifice d'entrée, lapeau peutêtre brûlée, lorsque le coup a été tiré à courte distance, et incrustée de grains de poudre: parfois on rencontre à l'entrée du trajet de la balle des corps étrangers tels que débris de la coiffure, débris de bourre, cheveux, etc. A travers l'orifice de perforation, on peut voir s'écouler, dans certains cas, de la bouillie cérébrale mélangée à du sang : j'ai eu l'occasion d'observer récemment un cas de cette nature. Je laisse de côté pour le moment les résultats fournis par l'exploration du trajet de la balle par le stylet; il en sera question ultérieurement à propos du diagnostic. Le palper de la région blessée permet de constater l'existence d'un hématome et parfois celle d'une crépitation provoquée par les esquilles osseuses détachées ou d'un enfoncement osseux.

J'ai hâte d'arriver à l'étude des symptômes fonctionnels, beaucoup plus importants ; ceux-ci sont sous la dépendance de lésions intéressant la substance nerveuse (noyaux ou conducteurs sous-jacents) ou les nerfs de la base. Les phénomènes nerveux observés sont en rapport avec l'irritation, la compression ou la destruction de la substance nerveuse ; ils varient naturellement avec la région des centres qui est atteinte, et c'est ici qu'il est utile de faire appel à nos connaissances sur les localisations cérébrales, pour établir quelle est la partie des centres nerveux qui est lésée. Ce que j'ai dit dans le cha-

pitre consacré à l'élude des localisations cérébrales me dispensera d'entrer dans de longs développements. Je me contenterai de résumer les symptômes propres à la blessure des principales régions de l'encéphale.

Coups de feu de la région préfrontale. — Les symptômes des lésions de cette région sont souvent latents. Parfois on a noté des troubles de l'intelligence, intéressant le caractère, la mémoire, la volonté, la personnalité ; mais ces symptômes psychiques ne sont nullement pathognomoniques. Nous avons dit, en effet, en étudiant les localisations cérébrales, qu'on ne localisait plus aujourd'hui le cerveau « intellectuel » à la partie antérieure des hémisphères cérébraux et qu'il était probable que les phénomènes intellectuels avaient pour siège l'écorce grise tout entière.

Coups de feu de la région rolandique. — La zone de Rolando, représentée principalement par la frontale ascendante, est surtout une zone motrice. Les coups de feu intéressant celte région se traduiront par des troubles de la moiilité, variables suivant que les lésions provoqueront l'irritation des centres moteurs (convulsions, contractures) ou amèneront leur compression ou leur destruction (parésie, paralysie). Ces troubles morbides (accidents convulsifs et paralytiques) occuperont le côté du corps opposé à la lésion ; on a signalé des monoplégies par lésion localisée des circonvolutions motrices; ces monoplégies sont toujours assez rares pour que le chirurgien n'attache pas à leur recherche une importance trop grande.

La contracture est caractérisée, selon la définition de Straus, par une contraction tonique, persistante et involontaire, d'un ou de plusieurs muscles de la vie animale.

Les accidents convulsifs sont généralement décrits sous les noms d'épilepsie traumatique ou épilepsie jacksonienne. Il sont primitifs, secondaires ou tardifs. Les convulsions primitives se produisent immédiatement après le traumatisme et sont attribuables à l'action mécanique du projectile, d'une esquille ou d'un épanchement sanguin ; les convulsions secondaires apparaissent au bout de quelques jours avec les désordres inflammatoires; les convulsions tardives surviennent au bout de plusieurs semaines ou de plusieurs mois et sont liées à la présence du corps étranger ou d'une cicatrice, ou au réveil d'accidents infectieux.

Nous avons vu, en étudiant les localisations cérébrales, que, pour certains auteurs, la zone de Rolando était à la fois une région motrice elsensitive.Les coupsdefeu de cette région détermineraient donc des troubles sensitifs consistant en : a., hypoesthésie ou aneslhésie, c'est-àdire affaiblissement ou perle de la sensibilité tactile ; [i. perte de la perception stéréognostique, c'est-à-dire l'impossibilité, en se basant sur les seules indications du toucher, de reconnaîire les objets ;

Cliirurgie. XIII. 9

y. akineslhésie ou impossibilité, pour le blessé, de se représenter Taltitucie et les mouvements des membres.

Coups de feu de la région du langage. — Étant données les idées actuelles sur les localisations du langage (Voy. p. 19), on peut admettre que :

Lorsqu'une balle atteint et provoque des lésions de la troisième circonvolution frontale gauche, chez un droitier, il n'existe aucun trouble du langage articulé [Moutier a cité, dans sa thèse (p. 316), des observations de Amidon et de Léques, où il y eut destruction traumatique de sans aphasie].

Lorsque les lésions produites par le projectile occupent la zone lenticulaire (ZL), il y a anarthrie : lorsqu'elles occupent la zone de Wernicke (ZW), il y a aphasie sensorielle ou de Wernicke ; lorsque les lésions destructives intéressent en même temps la zone lenticulaire et la zone de Wernicke, il y a en même temps anarthrie et aphasie de Wernicke, par conséquent aphasie de Broca.

Coups de feu de la région temporale. — On a voulu attribuer aux coups de feu intéressant le lobe temporal des troubles du goût, de l'ouïe et de l'olfaction ; or je rappelle (Voy. p. 18) que nos connaissances sur ces localisations sensorielles sont nulles ; on ne saurait donc accorder aux lésions du lobe temporal le rôle qu'on leur a attribué en tant que déterminantes de localisations sensorielles précises. Il est bien entendu que nous ne revenons pas sur ce que nous venons de dire du lobe temporal à propos de l'aphasie de Wernicke.

Coups de feu intéressant le lobe occipital. — On peut observer en pareil cas :

Uhémicaiopsie, c'est-à-dire la cécité dans une moitié du champ visuel, parune lésionintéressant lecunéus elles lèvres de la scissure calcarine. Si la lésion destructive siège au niveau du lobe occipital gauche, il y a de l'hémianopsie bilatérale pour les champs visuels droits et réciproquement. Le plus souvent, l'hémianopsie est atypique, parce que, pour qu'il y ait liémianopsie typique, il faut que le traumatisme ait détruit totalement l'une des deux voies optiques centrales, ce qui est rare;

Si la lésion intéresse les deux moitiés de l'appareil central de la vision, il y a liémianopsie double ou cécité, ou simplement une réduction considérable des champs visuels, suivant l'étendue des désordres ;

L'alexie, c'est-à-dire la perte de la faculté de la lecture, par lésion atteignant la subslance cérébrale entre le cunéus et la zone de Wernicke, vraisemblablement le long de la corne occipitale du ventricule latéral; il semble que toujours l'alexie s'accompagne d'hémianopsie,la réciproque n'étant pas vraie ;

Uagnoscie (1) (surtoutcécité psychique), c'est-à-dire la suppression

(1) Nous raisonnons ici par analogie avec ce qui se passe dans les cas de ramollissement; il est probable qu'il en est de même pour les lésions Iraumatiques.

(les identificalions sensorielles secondaires ; l'agnoscique es[,à proprement parler, un ignorant; il a conservé la perception visuelle brute sans être capable d'en interpréter la signification ; il voit, maisne reconnaît pas les objets les plus usuels ; le phénomène ne peut s'expliquer que s'il existe un centre des souvenirs visuels distinct du centre de perception et qui est seul atteint. 11 semble que toujours l'agnoscie réponde à des lésions de la face inférieure du lobe temporo-occipital, notamment des lobules lingual et fusiforme.

Coups de feu intéressant la région centrale du cerveau. — Les lésions (\\x centre ovale ne se traduisent par aucun symptôme caractéristique, parce qu'à caniveau les fibres nerveuses sont dissociées.

Au niveau du pied de la couronne rayonnante et de la capsule interne, ces mêmes fibresnerveuses sont groupéesenfaisceaux, et une balle peut intéresser la totalité ou la majeure partie de l'un et quelquefois de plusieurs d'entre eux (Nimier) et provoquer des hémiplégies dont l'intensité sera proportionnelle à l'étendue des lésions.

Les coups de feu intéressant la couche optique provoquent des, désordres sensitifs ; j'ai suffisamment insisté sur ces troubles en étudiant le syndrome thalamique de Dejerine et Roussy (Voy. p. 18) pour n'y pas revenir ici.

Les troubles provoqués par les lésions du co/Y)ss/r/e'sont mal connus, parce que le rôle de cette partie des centres nerveux est assez mal déterminé ; on lui attribue des fonctions motrices, et nous savons que les lésions de la zone lenticulaire, zone dans laquelle est compris le noyau lenticulairedu corpsstrié, sont caractérisées par de l'anarthrie et de l'hémiplégie.

Coups de feu intéressant les ventricules. — Les lésions ventriculaires par passage d'un projectile s'accompagnent de lésions des noyaux centraux, et il devient par suite difficile de leur attribuer la genèse de tel ou tel des symptômes observés.

11 est toutefois évident que la mise en communication de la cavité ventriculaire avec les canaux vasculaires doit entraîner non seulement l'inondation sanguine des ventricules, mais aussi une exagération de pression dans leur intérieur, une augmentation de la tension intracranienne et des phénomènes de compression cérébrale (Nimier). Il faut considérer la lésion comme très grave, bien que Keen ait cité cependant des cas suivis de guérison.

Coups de feu intéressant la région opto-pédonclxaire (fig. 53). — En pareil cas, la lésion est complexe, parce que le projectile, entré par les parties latérales de la voûte ou au niveau de la base du crâne, a lésé simultanément d'autres régions du cerveau. Mais au niveau de la région opto-pédonculaire même :

a. On peut observer la section d'une bandelette optique caractérisée par de l'hémianopsie et de la photophobie ;

6. On peut observer aussi défausses hémiplégies alternes, dénomi-

Mot. ocut. commun Pathétique

^rijumeau Mot ocul. BXf

AudibT

Gloss. phar.

Pneumog.

Spinal

.HjpoglossB

nation sous laquelle Nimier a classé u des complexus cliniques caractérisés par la paralysie d un ou de plusieiu's nerfs crâniens, et la paralysie des membres du côté opposé » : le projectile, par exemple, peut déterminer une hémiplégie d'un côté du corps avec paralysie

du moteur oculaire commun du côté opposé ;

c. Ou encore I hémianopsie par lésion d'une bandelette optique associée à une hémiplégie :

(1. Ou une hémiplégie pédonculaire avec paralysie du moteur oculaire commun du même côté;

e. Ou enfin la lésion des deux pédoncules cérébraux.

Coups de feu intéressant le BULBE. — Us provoquent la mort immédiate, par lésion des centres présidant à la vie organique, mais

avec une particularité : le cadavre est en état de spasme, c'est-à-dire dans un état de raideur musculaire spéciale qui fige le corps dans Taltilude qu'il a au moment où le coup est reçu.

Coups de feu du cervelet. — Il semble que, dans certains cas, ils soient très bénins et ne provoquent aucun désordre fonctionnel. On a trouvé en effet dans le cervelet de sujets morts longtemps après le traumatisme des projectiles qui avaient été bien tolérés. Cependant on admet qu'ils peuvent déterminer des troubles dans les fonctions générales (Larrey), danslacoordinationdes mouvements, dans l'équilibre. Mais tout cela a besoin d'être étudié à nouveau.

Je signalerai seulement, en terminant, l'existence de certains troubles observés au cours des lésions encéphaliques par armes à feu, sur la pathogénie desquels ont est loin d'être d'accord, tels les modifications de la température, du pouls, de la respiration, les troubles

Fis. 03

Pédoncule cérébral. Protubérance. Bulbe. — Origine des nerfs crâniens. Les bandelettes optiques non représentées sur ce dessin contournent les pédoncules cérébraux.

des excrétions, sueurs et urines, les altérations de structure des tissus.

Les désordres cliniques, que je n'ai pu exposer dans les pages précédentes que d'une façon lorcéinent très succincte, ont été longuement étudiés dans le livre de Nimier sur les blessures de l'encéphale par coups de feu; je renvoie le lecteur à cette étude très complète, où les données cliniques sont étayées sur l'analyse de nombreuses observations recueillies dans la pratique des cliii'urgiens civils et militaires.

Nous avons dit précédemment que les symptômes nerveux fonctionnels déterminés par les plaies du crâne par armes à feu étaient parfois sous la dépendance de lésions intéressant les nerfs de la base. Ceci est surtout vrai pour les nerfs olfactif et optique, qui peuvent être lésés par le projectile en même temps que la substance indifférente des lobes frontaux. En pareil cas, ce sont les troubles olfactifs ou visuels qui seuls attirent l'attention, la lésion nerveuse passant inaperçue. Ces lésions peuvent être observées dans les tentatives de suicide au niveau de la région fronto-temporale, le projectile pouvant sectionnerl'un ou l'autre des nerfs optiques et provoquer de la cécité unilatérale ou sectionner le chiasma avec cécité bilatérale consécutive. Parfois la balle a atteint les nerfs releveurs des paupières, et le malade présente seulement du ptosis.

Mais, en dehors des cas particuliers que nous venons d'étudier, une lésion intéressant les divers troncs nerveux de la base, étant donnés leurs rapports, passera généralement inaperçue, masquée par les complexus cliniques qui sont liés aux désordres que le projectile a produits en môme temps dans l'encéphale et les vaisseaux voisins. Cependant Rehn a cité l'observation d'un jeune homme chez lequel il fit l'extraction d'une balle de revolver logée dans le sinus caverneux droit et quiavait présenté, après l'accident, une ophtalmoplégie droite incomplète, les troisième, quatrième et sixième paires étant intéressées ainsi que le trijumeau.

Les troubles nerveux observés peuvent être la conséquence d'une lésion du nerf par le projectile ou par des esquilles osseuses, ou encore de sa compression par un épanchement sanguin.

Il est bon de faire remarquer, en terminant celte étude symptomatique des fractures de la voûte, que, dans les cas où elles se compliquent, par propagation ou par contre-coup, de fissures de la base, on peut voir s'associer les signes des fractures de la base à ceux des fractures de la voûte.

B. Fractures directes de la base. — Je n'insisterai pas, bien entendu, sur les troubles nerveux fonctionnels qu'on peut rencontrer en pareil cas et qui viennent d'être longuement étudiés à propos des fractures de la voûte : je m'occuperai exclusivement des symptômes particuliers aux différentes variétés de fractures de la base.

1° Coups de feu intéressant les sinus frontaux. — Lorsque leur paroi antérieure est seule atteinte, leur symptomatologie est caractérisée par rexistence d'une plaie frontale, l'hémorragie nasale, Temphysème sous-culané de la racine du nez, des paupières, propagé parfois aux régions 'voisines, l'émission de bulles d"air par la plaie dans les efforts d'expiration (dans Faction de se moucher), la dépression de la paroi osseuse, la crépitation. Si les deux parois du sinus sont atteintes simultanément, aux symptômes précédents peut s'ajouter l'issue par la plaie des téguments de liquide céphalo-rachidien et de matière cérébrale.

2° Coups de feu de l'orbite. — La pénétration crânienne peut se faire soit au niveau de la paroi supérieure, soit au niveau de la paroi interne de l'orbite. Indépendamment des troubles oculaires qui existent souvent, on peut observer, en pareil cas, une hémorragie par la plaie palpébrale, une ecchymose sous-conjonctivo-palpébrale, l'exophtalmie, rarement l'issue de matière cérébrale ou de liquide céphalo-rachidien, et, lorsque la paroi interne de l'orbite est atteinte, de Fépistaxis et de l'emphysème sous-cutané ou palpébral.

3° Coups de feu dans la bouche. — La symptomatologie varie suivant la région de la base du crâne qui estatteinte : si le projectile a pénétré dans l'étage postérieur du crâne, on assiste généralement à des accidents immédiatement ou rapidement mortels par lésion du bulbe et du cervelet.

Si le projectile a pénétré dans l'étage moyen, c'est-à-dire dans la région sphénoïdale, il y a hémorragie abondante avec écoulement de liquide céphalo-rachidien par les fosses nasales ; la carotide interne, le sinus caverneux, les gros troncs nerveux de la région peuvent être lésés; si le blessé survit, on peut assister à l'évolution consécutive d'un anévrysme artério-veineux.

Lors de pénétration dans l'étage antérieur orbito-ethmoïdal, il existe sur la voûte palatine une perforation nette ; le blessé présente un écoulement abondant de sang et de liquide céphalo-rachidien par les fosses nasales, du gonflement ecchymotique des paupières et de l'emphysème dti au passage de l'air des fosses nasales dans les paupières par la fracture intéressant le paroi interne de l'orbite ; parfois il a mouché de la matière cérébrale.

L'indifférence fonctionnelle des lobes frontaux explique la rareté des symptômes cérébraux observés en dehors des symptômes infectieux méningo-encéphaliques, dans les coups de feu intéressant les sinus frontaux, la paroi supérieure de l'orbite, et dans les coups de feu delà bouche.

4° Coups de feu de l'oreille. — Le blessé peut, en pareille circonstance, comme du reste dans les cas précédents, ne pas avoir perdu connaissance au moment de l'accident. Au voisinage de l'oreille, se voit l'orifice de pénétration du projectile, dont les bords sont plus ou

SYMPTOMES DES FRACTURES PAR COUPS DE FEU. 135 moins irréguliers, noircis par la poudre, entourés de tissus œdématiés. Les symptômes observes sont immédiats ou tardifs. Parmi les symptômes immédiats, il faut citer en première ligne l'otorragie, qui est constante et plus ou moins abondante, par conséquent plus du moins grave, selon les vaisseaux qui sont atteints par le projectile ou les esquilles (artérioles du tympan ou de la caisse, sinus latéral, jugulaire interne, artère carotide interne). Très rarement on assiste à l'écoulement immédiat du liquide céphalo-rachidien par perforation du toit de la caisse ; il ne faut pas confondre cet écoulement immédiat de liquide céphalo-rachidien, lorsqu'il a lieu, avec l'écoulement de sérosité provoqué par une otite et qui apparaît au bout de quelques jours, ou encore avec l'écoulement du liquide labyrinthique, dont l'analyse chimique décèlerait la nature. C'est tout à fait exceptionnellement qu'on observera un écoulement de matière cérébrale par l'oreille.

Parmi les autres symptômes immédiats, il faut signaler la para lysie faciale par section ou contusion du nerf, qui est fréquente; elle est plus ou moins complète selon le point où le nerf a été atteint; la paralysie des muscles de la face s'accompagne de troubles du goût et de la salivation si le nerf a été lésé au-dessus de l'origine de la corde du tympan, de paralysie du voile du palais si le traumatisme atteint le facial au niveau du ganglion géniculé.

Rarement on a noté la blessure des autres nerfs du voisinage : du moteur oculaire commun, du moteur oculaire externe avec paralysies consécutives des muscles de l'œil, du trijumeau avec névralgie faciale.

Les troubles de l'ouïe sont très fréquents dans les fractures du rocher; l'audition est plus ou moins gi-avement atteinte suivant l'étendue des désordres.

Il n'est pas rare de constater, dans les lésions de l'oreille profonde, des vertiges, des troubles de l'équilibre; Gérard-Marchant insiste sur l'existence d'une toux sèche, incessante, qu'il a souvent constatée à la suite des coups de feu de l'oreille et qu'il attribue à une lésion du fdet auriculaire pneumogastrique.

La gène des mouvements du maxillaire inférieur, assez souvent notée, s'explique par les relations de voisinage qui existent entre l'articulation temporo-maxillaire et l'oreille ; cette gène des mouvements relève tantôt d'une blessure directe de l'articulation, tantôt des douleurs réveillées par les mouvements de la mâchoire; tantôt enfin d'une inflammation qui, partie de l'oreille, se propage à la jointure.

Parmi les symptômes tardifs, il faut citer l'infection du foyer de fracture, qui peut avoir pour conséquence des complications infectieuses du côté des méninges et de l'encéphale et favorise l'apparition des hémorragies secondaires ; les hémorragies secondaires qui sontassez fréquentes et peuvent se produire soit à l'occasion de Tex-

traction du corps étranger, soit au moment de la chute d'une escarre des parois vasculaires ; les paralysies faciales tardives par compression ou parinflammation ; les troubles de l'équilibre, les vertiges, qu on a attribués à une exagération de la pression intralabyrinthique, à une hémorragie du labyrinthe, à la blessure concomitante du cervelet.

PRONOSTIC. — J'ai déjà insisté sur les différences qui existent au point de vue de la gi'avité entre les fraclures du crâne produites par des armesdeguerre etles fractures observées dans lapratique civile. La mortalité à la suite des fractures du crâne par f//^/7?es de guerre esi très élevée. Cependant Matignon (1), qui fut attaché aux armées japonaises pendant la récente guerre de Mandchoui ie, a pu se rendre compte qu'un grand nombre de plaies pénétrantes du crâne et de l'encéphale avaient été accompagnées de survies assez longues et même de guérisons. Autrefois ces survies étaient exceptionnelles. Après la guerre de Sécession américaine, Otis avait réuni 54 cas de survies plus ou moins longues, mais, « surce nombre, 12 blessés seulement ont pu vivre assez longtemps pour être pensionnés par le gouvei'nement ». Matignon écrit : « Durant le mois qui suivit la bataille de Moukden, j'ai eu l'occasion de voir, dans un hôpital de campagne immobilisé dans cette ville, un assez grand nombre de blessés portant des lésions graves du crâne, presque tous avec des hernies cérébrales. Beaucoup d'entre eux avaient conservé la majeure partie de leurs facultés intellectuelles, de leur mofilité et de leur sensibilité. Je ne les ai pas suivis assez longtemps pour savoir ce qu'ils sont devenus par la suite, comment ont évolué les hernies cérébrales, ce qu'ont été les dégénérescences secondaires, le nombre d'encéphalites qui sont survenues. Mais je crains que, pour beaucoup, la guérison n'ait été le commencement de la mort, c'est-à-dire l'abolition plus ou moins complète de diverses facultés, et on ne peut que regretter pour eux et les leurs qu'ils n'aient pas succombé sur le champ de bataille, plutôt que de se traîner des années encore, loques humaines, lamentables, pitoyables débris de la gloire militaire. »

En ce qui concerne les fractures du crâne par armes à feu observées dans la pratique civile, le pronostic est certainement beaucoup moins grave, bien qu'il soit encore assez sombre. Si, dans certains cas, la guérison est obtenue sans incident, trop souvent le blessé succombe à des accidents immédiats relevant de la commotion, de la contusion et de la compression cérébrale, et souvent aux accidents infectieux (méningite, abcès du cerveau, hernie du cerveau) qui constituent la complication la plus fréquente et la plus redoutable des plaies du crânepar arme à feu; ces accidents infectieux sont sous la dépendance de l'inoculation du trajet parla balle elle-même et les corps étrangers

(1) Matignon, Souvenirs de la bataille de Moukden (Presse méd., 9 mars 1907, p. 153).

qu'elle entraîne avec elle (débris de vèlemenLs, bourre, cheveux, etc.).

Alors même que le blessé a échappé aux accidents du début, il faut savoir qu'il reste exposé à des complications éloignées, dont l'apparition est toujours possible. A ce point de vue, on peut considérer le séjour du projectile dans le crâne comme une complication fâcheuse, car, s'il est vrai que ces projectiles sont parfois bien supportés, il n'en est pas moins certain qu'ils peuvent être une cause d'apparition •d'accidents secondaires tardifs. Chez un blessé observé par Rémy, lesaccidents apparaissaient au boutdesixans et provoquaientla mort en deux jours; chez un opéré de Péraire, les accidents n'éclatèrent qu'au bout dedouze ans. Lafoy (1904), se basant sur l'analyse des statistiques, déjàanciennes il est vrai, de Wharton (1879), Bryant (1888), Bradford et Smith (1891), a admis que « tout malade qui, guéri en apparence, conserve son projectile, présente des troubles sérieux dans la moitié des cas et est exposé plus ou moins tardivement à la mort dans le quart ou dans le tiers des cas ». Le pronostic des balles séjournant dans la cavité crânienne est donc sévère, et c'est à ce titre que, selon moi, leur extraction doit toujours être conseillée. Ces complications tardives consistent en accidents infectieux (méningoencéphalite, abcès tardif de l'encéphale), en céphalée, troubles épileptiques, troubles paralytiques, troubles mentaux, vertiges, étourdissements, etc.). La céphalée est un symptôme fréquent; elle est le plus souvent profonde, fixe, diffuse. L'épilepsie est également fréquente; elle semble devoir être attribuée moins à la balle elle-même qu'auxlésions méningées consécutives au traumatisme et à des adhérences au niveau de la cicatrice (Blandin) (1); il est cependant des cas dans lesquels le projectile a été nettement la cause déterminante des attaques épileptiques , des balles siégeant dans la région rolandique ont pu provoquer des crises par irritation de la substance nerveuse; des balles profondément situées ont môme pu provoquer l'épilepsie.

DIAGNOSTIC. — Un seul point mérite de retenir notre attention, au point de vue du diagnostic: la balle a-l-elle perforé ou non le crâne ? Il est des cas où le diagnostic est évident, c'est lorsque la perforation «st double, qu'il existe des accidents cérébraux très graves, et, à plus forte raison, lorsqu'il y a écoulement de matière cérébrale.

Mais il est des cas où le diagnostic est hésitant : ce sont ceux où le blessé n'a pas perdu connaissance et ne présente en apparence aucune lésion nerveuse ; la balle peut avoir glissé sous les téguments «t s'être arrêtée en un point éloigné de l'orifice d'entrée. Le fait suivant, que j'ai eu récemment l'occasion d'observer, montrera combien le diagnostic de pénétration est parfois difficile : Un blessé

(1) Blandin, Épilepsie consécutive aux plaies du crâne par arme à feu, Thèse de ■doctorat, Paris, 1902.

avait été ameaé dans mou service à la suite d'une tentative de suicide; il s'était tiré une balle dans la région temporale: celle-ci avait perforé la paroi externe de Torbite ; or la question qui se posait était de savoir où la balle était allée se loger et si elle n'avait pas perforé la paroi supérieure de l'orbite pour pénétrer dans le crâne ? Un de nos collègues, chirurgien des hôpitaux, fut appelé en mon absence pour examiner le blessé; à ce moment, il n'existait aucun trouble nerveux, le patient répondait avec une parfaite lucidité aux questions qu'on lui posait. Mon collègue conclut à la non-pénétration intracranienne du projectile et à l'inutilité d'une opération. Le lendemain, je fus appelé à examiner à mon tour le blessé ; mon examen me laissa des doutes, et, beaucoup moins affîrmatif sur la non-pénétration du projectile, je demandai qu'une radiographie fût faite sans tarder. Elle me démontra, comme je l'avais supposé, que le projectile avait pénétré à l'intérieur du cerveau. Je me suis trouvé plusieurs fois en présence de difficultés analogues, et je n'ai pas hésité à lever les doutes par l'intervention chirurgicale.

Dans les cas difficiles auxquels je fais allusion et où il est utile de diagnostiquer rapidement la pénétration crânienne, si l'on veut parer par une opération précoce aux accidents d'infection méningo-encéphalique, il faut s'enquérir soit auprès du blessé, soit dans son entourage, des circonstances dans lesquelles s'estproduitelablessure (à quelle distance a été tiré le coup, quelle était le calibre de l'arme, quelle était sa direction), des phénomènes qui se sont produits immédiatement après la blessure; il faut palper la région traumatisée, y rechercher l'existence d'une dépression osseuse ou d'esquilles; l'exploration au stylet peut également rendre des services en permettant de reconnaître le trajet de la balle, la direction qu'elle a suivie, la perforation osseuse ou simplement l'e.xistence d'esquilles; mais ces explorations au stylet doivent être faites avec délicatesse et avec un stylet soigneusement stérilisé, après avoir préalablement désinfecté la plaie des téguments, pour éviter de semer l'infection dans les parties profondes. La ponction lombaire est appelée à fournir des renseignements pi-écieux et sera utilement employée dans tous les cas douteux. Il en sera de même de la radiographie, qui peut révéler la présence du projectile à l'intérieur du crâne, comme dans les cas que j'ai cités précédemment.

En ce qui concerne le siège occupé par le projectile à l'intérieur du crâne, la radiographie peut seule nous fournir des renseignements précis. Il est rare qu'on puisse recourir à ce moyen d'exploration dans les premiers moments qui suivent le traumatisme; le plus souvent c'est lorsque la plaie est cicatrisée que le blessé est soumis à l'examen radiographique, qui seul doit nous guider dans l'intervention faite secondairemcnten vue d'extraire le projectile. Jere viendrai,

à propos du traitement, sur les moyens qui nous permettent d'atteindre ce but.

TRAITEMENT. — Le chirurgien peut être appelé à intervenir pour les plaies du crâne par armes à feu dans deux conditions différentes : 1° au moment de la blessure ou peu de temps après (intervention primitive) : 2° à une période éloignée des accidents du début, dans les cas relativement fréquents de la pratique civile, où le projectile séjourne dans la cavité crânienne (intervention secondaire) (1).

Bien entendu, nous aurons surtout en vue ici le traitement des fractures par armes à feu déterminées par les projectiles de petit calibre que nous avons fréquemment l'occasion d'observer, celles que provoquent les armes de guerre étant souvent au-dessus de nos ressources thérapeutiques.

Il n'est pas sans intérêt cependant d'exposer quelle fut la thérapeutique suivie vis-à-vis des plaies du crâne par armes de guerre pendant la campagne russo-japonaise. Matignon nous la fait connaître dans le passage suivant: « Dans les formations de l'avant, on n'intervenait pas dans les blessures ducrâne. L'installation, le temps ne le permettaient pas. Tout au plus tentait-on l'ablation de quelques esquilles qui ne tenaient plus et que le tampon de gaze, qui nettoyait la plaie, pouvait facilement ramener. On protégeait les blessures du mieux qu'on le pouvait, et on évacuait aussi vite que possible sur les hôpitaux de l'arrière. Dans les hôpitaux de campagne, on ne faisait point de radiographies ou de radioscopies des projectiles qui auraient pu rester dans l'encéphale. Le temps manquait. Les médecins japonais préconisent l'ablation de toutes les esquilles. Ils recommandent de donner du jour, beaucoup de jour même, ce que faisaient aussi les chirurgiens russes, par des incisions larges sur le trajet du projectile n'mnissant les orifices d'entrée et de sortie. A la pince coupante, onrégularise les anfractuositésosseuses. Ceslarges ouvertures, par lesquelles passaient les hernies cérébrales, étaient considérées comme le meilleur moyen de prévenir la formation d'abcès du cerveau, complication la plus fréquente et cause la plus importante des décès. »

Déjà des chirurgiens anglais, parmi lesquels Trêves et Clinton Dent, avaient indiqué, dans leurs relations sur la guerre sud-africaine, la nécessité de la trépanation avec ablation large des fragments appliquée au traitement des plaies perforantes du crâne. Les opérations ont été nombreuses et ont donné des résultats favorables : elles ont permis d'éviter les complications sepliques. Pour Hildebrandt, l'enseignement qui se dégage des faits observés pendant la guerre

(1) Consulter à ce sujet, la Th'se de Lafoy, Contribution à l'étude de l'exlraction des balles intracraniennes, Paris, 1904, n" 318.

des Boërs est la nécessité d'une intervention aussi précoce que possible dans les coups de feu du crâne.

Ceci dit, je reviens à l'étude des fractures déterminées par les projectiles de petit calibre qu'on rencontre dans la vie civile.

Je conserverai la division admise dans toute notre étude des fractures du crâne par armes à feu, et j'envisagerai successivement le traitement des fractures de la voûte et celui des fractures de la base.

Intervention primitive dans les fractures de la voûte. —

Dans les fractures de la voûte avec simple enfoncement sans perforation crânienne, la conduite à tenir est celle que nous avons indiquée à propos des fractures de la voûte de cause quelconque ; il faut, s'il y a lieu, après désinfection du foyer de fracture, relever les fragments ■enfoncés.

Clinton Dent a insisté sur la nécessité d'intervenir dans les fractures en gouttières, qui, en apparence minimes, s'accompagnent généralement d'une fracture de la table interne étendue, dont les fragments viennent perforer la dure-mère et léser le cerveau.

Plus intéressantes sont les fractures de la voûte avec perforation crânienne et pénétration du projectile. C'est pour elles surtout que l'intervention chirurgicale a été discutée, en particulier devant la Société de chirurgie de Paris en 1881, en 1894 et en 1900. Les chirurgiens, qui, pendant longtemps, s'étaientmontrésabstentionnisles, se sont peu à peu ralliés à l'intervention, et je crois pouvoir avancer sans me tromper que les abstentionnistes sont aujourd'hui l'exception ; personnellement, je suis absolument partisan de l'intervention ■exécutée dans les conditions que je vais indiquer. Le chirurgien est en présence d'une fracture ouverte, et son but unique doit être, dans un premier temps opératoire, qu'il existe des symptômes nerveux ou non, d'nssurer la désinfection de la plaie et de parer aux accidents de méningo-encéphalite; il ne faut pas oublier, en elTet, que ces accidents infectieux constituent notre plus redoutable ennemi et qu'ils •enlèvent trop souvent, au bout de quelques jours, des blessés dont l'état ne paraissait pas inquiétant au moment où ils étaient observés pour la première fois. Notre unique souci doit donc être d'abord ■d'assurer la désinfection de la plaie, sans nous occuper à ce moment-là de l'extraction du projectile, qu'il faut remettre, faute de renseignements précis sur son siège, à une séance ultérieure. Attendre, pour intervenir, l'apparition des accidents infec'tieux serait une pratique dangereuse qui nous exposerait, dans la plupart des cas, à agir trop tard; cependant, même en pareil cas, l'intervention doit être tentée et est susceptible de fournir de temps à autre des succès. A plus forte raison, 1 intervention s'imposerait s'il existait un trouble de ■compression quelconque. L'opération sera conduite de la façon suivante : on taillera dans les téguments du crâne un lambeau en fer à

cheval (fig. 54), dont le centre répondra à peu près à Torifice de perforation du projectile; ce lambeau sera rabattu et le trajet de la balle dans les téguments soigneusement désinfecté ; au niveau de rorifice osseux, on procédera d'abord à l'ablation des esquilles et des corps étrangers, puis à l'agrandissement de cet orifice en se servant de la pince à morcellement, de façon à mettre largement à nu la duremère, qu'on nettoiera avant de l'inciser. Celte membrane sera incisée crucialement, puis la bouillie cérébrale sous-jacente doucement évacuée ainsi que les caillots sanguins et les corps étrangers, s'il en existe. On arrêtera l'hémorragie, s'il y a lieu. J'ai le souvenir d'avoir extrait de la sorte de la substance nerveuse du lobe frontal, en me servant avec une extrême prudence d'une curette, quatre ou cinq fragments d'os qui avaient été entraînés par le projectile et qui se présentaient pour ainsi dire d'eux-mêmes à la curette. // faut eneffct ne tenter Vextraction des corps étrangers et en particulier du projectile qu autant qu ils sont d'un accès facile et que leur extraction ne nécessite aucune manœuvre susceptible d'aggraver les lésions déjà existantes de la substance nerveuse. On doit se dispenser de toute exploration faite dans la profondeur avec le stylet ou le doigt au delà des limites de la zone contusionnée. L'opération sera terminée par un bon drainage.

Fig. 54. — Agrandissement d'une plaie du crâne par arme à feu à l'aide de la pince

à morcellement.

Il n'est pas douteux que cette manière de faire ait fourni d'heureux résultats et que de plus en plus elle entre dans la pratique chirurgicale. Elle a l'avantage non seulement de mettre à l'abri des accidents infectieux, mais encore de prévenir, dansune certaine mesure, l'apparition des accidents cérébraux tardifs. En régularisant la plaie, en enlevant les esquilles, les corps étrangers irritants, en désinfectant.

en relevant les lambeaux de la dure-mère, on prévient le développem ent de ces cicatrices épaisses, irrégulières, adhérentes, qui favorisent le développement des troubles épileptiques.

Intervention primitive dans les fractures de la base. — 1 ° Fractures par armes à feu intéressant les sinus frontaux. — La conduite à suivre est la même, en pai-eil cas, que pour les fracturcs de la voûte; il faut assurer la désinfection du trajet de la balle en se laissant guider de proche en proche par les lésions et en ayant soin de ne pas les aggraver par des explorations inutiles. On se souviendra, en outre, que, le foyer de fracture intéressant la cavité du sinus frontal qui est en communication normale avec les fosses nasales, il est indispensable d'assurer autant que possible la désintection de ces cavités en même temps que le drainage de la fracture.

2" Fractures par voie orbitaire. — La conduite à tenir est la suivante : assurer aussitôt que possible la désinfection de la plaie orbitaire et cérébrale, enlever le projectile si on le peut, les corps étrangers et les esquilles, arrêter l'hémorragie, drainer l'étage antérieur du crâne. Pour atteindre ce but, le débridement de la plaie palpébrale suivi de drainage est insuffisant; il faut y joindre l'agrandissement de l'orifice osseux de perforation, ou mieux la trépanation sus-orbitaire du frontal, en réséquant même au besoin, comme le conseille Chipault, la voûte orbitairejusqu'au trou optiquopour se donner du jour. Dans un casquim'est personnel etoù la balle, après avoir ^ pénétré dans l'orbite à travers l'apophyse orbitaire externe, avait perforé la paroi supérieurede cette cavitépour entrer dansle cerveau, j'ai suivi la conduite suivante : je fis une longue incision parallèle à l'arcade sourcilière; je fis abaisser par un écarteur la lèvre inférieure de la plaie avec le globe oculaire, puis décollai le périoste qui tapisse la paroi supérieurede l'orbite ; celle-ci était assez largement exposée au fond de la plaie ; dans sa partie reculée, elle présentait un orifice de perforation par lequel s'écoulait du sang et de la matière cérébrale. Je réséquai à l'aide d'une pince à morcellement la portion du frontal qui répond à l'arcade sourcilière, puis de proche en proche la paroi supérieure très profondément, sans atteindre toutefois le trou optique. Dans cette vaste brèche, qui me permettait de drainer largement l'étage antérieur du crâne, apparaissait la dure-mère distendue par une petite quantité de sang qui lui donnait une teinte bleutée très caractéristique. Cette membrane fut largement incisée, le foyer de contusion cérébrale complètement évacué des caillots et de la substance cérébrale réduite en bouillie; avec mon doitg, j'explorai doucement les parties voisines à la recherche du projectile ou de débris osseux que je ne trouvai pas ; je terminai l'opération en laissant un gros drain qui plongeait par une de ses extrémités dans le foyer de contusion cérébrale et sortait d'autre part par ma plaie opératoire. Par suite de circonstances absolument indépendantes de

ma volonté, ropéralion n'avait \a\ être pratiquée que deux jours après raccident, et le but que je me proposais en trépanant, prévenir l'apparition delà méningo-encéphalile par désinfection du foyer contus, ne put être atteint; j'étais intervenu trop tard, le blessé ne tarda pas à succomber. L'opération avait eu l'avantage de me montrer combien est large le drainage qu'on peut obtenir ensuivant latechniqueque je viens de décrire; je crois la résectiondelavoûtepréférableàla simple trépanation sus-orbitaire du frontal; elle permet un nettoyage plus parfait du foyer de contusion et assure le drainage au point le plus déclive. Si, par exception, on se trouvait en présence d'une hémorragie profonde, abondante, qu'il soit impossible d'arrêter par les moyens ordinaires, on pourrait être amené à faire la ligature de la carotide primitive.

3° Fractures par voie buccale. — L'indication est d'assurer autant que possible l'antisepsie des cavités buccale et nasale avec lesquelles le trajet de la balle est en communication.

Si l'hémorragie était très abondante et tenace et qu'on soupçonne la blessure d'un gros vaisseau, on pourrait, comme le conseille Lejars {Chirurgie cV urgence), en rabattant le nez par la méthode d'Ollier, se créer une large voie d'accès et réaliser un tamponnement élevé et profond. Après abaissement du nez, on peut tamponner la voûte du pharynx, les sinus sphénoïdaux, le plafond des fosses nasales. On tamponne avec de longues mèches de gaze, qu'on fait sortir par leur extrémité antérieure à travers les narines, après avoir remis le nez en place.

4° Coups de feu de la région auriculaire. — Si la balle s'est arrêtée dans le conduit auditif sans pénétrer dans la caisse, son extraction ne présente pas généralement de bien grandes difficultés, et elle doit être faite immédiatement après l'accident, en s'aidant au besoin du décollement et de l'incision de la paroi postérieure du conduit membraneux. Mais les cas vraiment intéressants au point de vue thérapeutique sont ceux où le projectile a pénétré profondément dans l'oreille. Cette question a fait l'objet d'une discussion à la Société de chirurgie de Paris (1907), à propos d'un rapport de L. Picqué.

Le principe de l'intervention précoce, admis dès 1888 par Berger, est généralement accepté aujourd'hui par les chirurgiens. Il faut appliquer à ces fractures compliquées de l'oreille le traitement qui convientauxfractures compliquées en général. L'interventionprécoce a pour but de prévenir l'infection du foyer de fracture, qui a pour conséquence une suppuration interminable et souvent des accidents de méningite liés à la propagation de l'infection aux méninges à travers les fissures multiples qui rayonnent autour du trajet de la balle.

Or le foyer de fracture communiquant avec le milieu extérieur est

voué fatalement à l'infection. Le chirurgien doit donc, comme Ta dit Sébileau, se résoudre à intervenir « lors même que nul symptôme grave, nulle complication ne lui forcent la main ». « Il devra s'appliquer à transformer le trajet étroit et tortueux du projectile en une brèche largement ouverte vers l'extérieur. Cette brèche, débarrassée des esquilles et corps étrangers accessoires, devra représenter un entonnoir évasé au dehors, répondant par son sommet au projectile et parfaitement disposé pour l'évacuation des liquides septiques, des débris d'os qui ont pu échapper au cours de l'opération et du projectile lui-même secondairement libéré, comme le fait s'est produit dans mon observation personnelle » (Picqué).

Doit-on s'en tenir là dans l'opération primitive ou la compléter en recherchant systématiquement le projectile. Il est évident que, si le projectile se présente pour ainsi dire de lui-même aux instruments de l'opérateur, s'il peut être extrait sans danger, on ne devra pas hésiter, il faut l'enlever primitivement. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et alors les avis sont partagés.

Dans la dernière discussion de la Société de chirurgie île Paris, Picqué, Sieur, Sébileau ont admis que l'opération précoce était surtout destinée à prévenir l'infection inévitable et qu'elle ne devait pas avoir pour but l'extraction sytématique d'un projectile profond et difficile à désenclaver. Je me range à cette opinion, d'autant plus que, chez la plupart des sujets, au moment où a lieu l'intervention primitive, qui est en somme une opération de nécessité, qu'on devra exécuter le plus rapidement possible après l'accident, on n'a pas eu le temps ni les moyens en général de localiser le projectile par la radiographie; dans ces conditions, la recherche de ce projectile faite aveuglément peut causer des désordres graves : l'abstention me paraît donc, en pareil cas, la meilleure conduite à suivre. ^lais il doit être bien établi que, si l'intervention primitive n'a pas pour but l'extraction systématique du projectile, celle-ci doit être faite secondairement. Elle est absolument nécessaire. << Du jour où il est infecté, on peut tenir pour certain que l'os suppurera tant que restera en lui un fragment du corps étranger » (Sébileau). Cet auteur rapporte des exemples très probants de suppurations de l'oreille entretenues pendant de longues années (jusqu'à vingt ans dans un cas) par la présence du projectile.

Cependant tous les auteurs ne partagent pas notre manière de voir : Pierre Delbet a admis, devant la Société de chirurgie, que l'extraction du projectile devait être le but même de l'intervention ; il considère qu'on doit être ménager des opérations précoces, c'est-à-dire antérieures à toute tentative de localisation.

Indépendamment des moyens purement chirurgicaux, les blessés du crâne par armes à feu sont appelés à bénéficier largement de la thérapeutique médicale, dont il a été précédemment question à propos

des fractures du crâne en général; on essaiera de luUer, au début, contre le shock traumatique, plus tard contre les phénomènes congestifs.

J'insiste encore sur un point très important de la thérapeutique : il est absolument nécessaire de maintenir les blessés dans le repos et le silence le plus absolus. Les chirurgiens qui ont observé des plaies du crâne par armes à feu pendant la guerre de 1870 et pendanl les guerres récentes ont montré les ell'ets déplorables qu'avaient en pour les blessés les transbordements effectués dans les différentes formations sanitaires.

Iiiterv«'ntion secondaire dans les f'i*aftur«'s du «-rànc par armes à fou. — Cette intervention a pour but l'extraction des projectiles, qui, n'ayant pu être enlevés dans l'opération primitive, séjournent dans la substance encéphalique. Les indications de la trépanation en pareil cas méritent d'être discutées, car les blessés ne se présentent pas toujours dans les mêmes conditions cliniques. 11 en est qui, depuis l'accident, ont conservé des troubles nerveux, généralement paralytiques; or la question est de savoir si ces troubles sont en relation avec la présence du projectile dans le crâne, ou s'ils sont la conséquence de la destruction d'un centre ou de la section d'un faisceau de transmission au moment de l'accident. La radiographie, en renseignant sur le siège du proj ectile, peut éclairer la question, car, s'il est démontré que la balle occupe un point des centres nerveux dont les lésions sont tout à fait indépendantes des phénomènes nerveux observés, on ne peut guère espérer faire disparaître ces accidents par une opération, et celle-ci devient discutable, à moins que de parti prison ne soit décidé à extraire tous les projectiles inclus dans l'encéphale pour mettre le malade à l'abri de complications secondaires ; c'est un point sur lequel je vais revenir dans quelques instants.

D'autres blessés, après n'avoir présenté pendant des mois et même des années aucun accident, voient survenir des troubles tardifs (céphalalgie, épilepsie, paralysie, abcès): dans ces cas-là, il n'est pas douteux que les phénomènes observés puissent être imputés au séjour du projectile, et la trépanation s'impose, guidée par la radiographie.

Enfin, d'autres fois, et ce sont là les cas les plus embarrassants, la balle est bien tolérée, et le sujet ne présente aucun trouble nerveux. Se basant sur ce fait que le projectile a été souvent toléré indéfiniment, certains auteurs sont partisans de l'abstention chirurgicale ; cette conduite ne me paraît pas la meilleure, car le corps étranger peut toujours devenir, à un moment donné, le point de départ d'accidents qu'il est impossible de prévoir et qui nécessitent, lorsqu'ils ont éclaté, des interventions toujours plus graves et plus aléatoires dans leurs résultats définitifs que la simple extirpation du projectile faite

Chirurgie. XIII. 10

à froid; il faut savoir que parfois la mort subite a été causée par le projectile.

Aussi j'estime que, lorsqu'on est en présence d'un projectile séjournant dans l'encéphale, il est toujours préférable, en principe, d'en faire l'extraction.

Il y a des cas cependant dans lesquels l'intervention mérite d'être discutée : V ancienneté de la blessure peut être une contre-indication : on sait en effet que, plus on s'éloigne de l'époque de l'accident initial, moins les complications graves ont tendance à se produire fil y a cependant à celte règle des exceptions, puisqu'on a vu des méningoencéphalites éclater au bout de dix ans) ; on peut, dans un cas d'accident très éloigné, discuter l'opportunité de l'opération.

De même le morcellement de la balle peut créer une contre-indication; on sait que, dans certains cas, les fragments du projectile « s'épanouissent à la façon d'une gerbe dans la substance cérébrale à des profondeurs différentes ». On conçoit que, si les fragments sont éloignés les uns des autres, la recherche de chacun d'eux pris isolément peut rendre l'opération beaucoup plus complexe et les dégâts plus étendus. Les résultats fournis par la radiographie seront en pareil cas un guide précieux pour le chirurgien.

Enfin il faudra tenir compte, au point de vuede l'extraction du projectile, du siège occupé par ce dernier; en effet, sous le prétexte que la balle pourrait un jour provoquer des accidents, il ne faudrait pas produire des désordres plus grands que ceux causés par la balle ellemême. Il y a du reste, grâce aux perfectionnements de la technique opératoire, bien peu de régions inaccessibles aujourd'hui au chirurgien. Péan a enlevé, il y a déjà longtemps, une balle de la région de la selle turcique; Poirier a extirpé avec succès une balle qui occupait le ventricule latéral ; Barker et Chipault ont extrait avec succès des projectiles qui siégeaient dans le corps calleux : Dollinger a pu saisir avec succès également une balle logée dans le cervelet. Il est évident que c'est seulement en présence d'accidents graves présentés parle blessé qu'on devrait se décideràintervenirpour des projectiles logés dans les noyaux gris centraux, dans les ventricules, dans le tronc cérébral ; mais ce sont là des cas rares, car le plus souvent, lorsque le tronc cérébral est intéressé, le blessé a succombé rapidement après l'accident.

Lorsqu'on aura décidé d'extraire le projectile, il faudra pratiquer l'opération dès que le blessé sera en état de la supporter et qu'il sera à l'abri des accidents primitifs. Bien entendu, on n'intervient jamais que guidé par les renseignements que la radiographie est susceptible de fournir.

Je ne peux décrire ici en détails la technique employée pour déterminer le siège du projectile. .le rappellerai seulement que, parmi les méthodes proposées, c'est à celle de Contremoulins, dont il a été sou-

vent question dans ces dernières années, qu'on donne généralement la préférence ; on ne compte plus aujourd'hui les succès qu'elle a fournis.

« Le principe de cette méthode, d'après Marion, est le suivant : 1° déterminer dans l'espace le siège du projectile par rapport à trois points précis du squelette cranio-lacial relevés au moyen d'un compas spécial ;

2° Relever le siège du projectile dans l'espace au moyen du compas qui a déjà relevé les points choisis sur le squelette craniofacial: transporter les indications obtenues au moyen d'un autre compas sur la tète du malade.

Fig-. 55. — Compas chirurgical mis en place (d'après Marion).

Pour toutes ces opérations, le rôle du chirurgien est nul; celui-ci se contente, une fois l'indication donnée sur le crâne, de se laisser guider par elle. » Je renvoie, pour tout ce qui concerne la technique delaméthode, à ladescription qu'on adonnée Marion dans sa Chirurgie du système nerveux (p. 107 et suiv.) La figure 55, que j'emprunte à cet ouvrage, montre le compas chirurgical mis en place ; la tige indicatrice TI indique le point où il faut trépaner, la direction qu'il faut suivre pour atteindre le projectile, la profondeur à laquelle il est

silué: la tige indicatrice peut être enfoncée dans le cerveau jusqu'au contact du projectile et servir de guide à une pince qu'on enfonce pour saisir le corps etninger. Les manœuvres de préhension doivent être faites avec douceur pour ne pas déplacer la balle il). 11 est une autre méthode de recherche, celle de Rémy et Peugnez, qui mérite également d'être signalée.

Les résultats fournis par l'extraction secondaire du projectile sont appréciés dans la thèse de Lafoy (1904). Cet auteur n'a pas relevé un seul cas de mort opératoire; il admet, d'autre part, que le projectile est presque toujours rencontré et extrait lorsque l'opération est méthodique; les cas où il a dù être abandonné sont rares; enfin il rapporte un certain nombre de cas dans lesquels les troubles ont complètement disparu après l'opération ou se sont notablement améliorés. Les suites éloignées paraissent généralement favorables.

L'intervention secondaire est également de mise pour Vextraction des corps étrangers inclus dans les cavités de roreille et qui n'ont pu être extraits au moment de l'accident ; le corps étranger, en elîet, situé en milieu septique, est appelé à provoquer autour de lui une suppuration interminable compliquée de carie des os, d'accidents méningés, d'ulcérations vasculaires, etc., et, comme il ne peut s'éliminer spontanément, il est indispensable d'aller à sa recherche. Le chirurgien doit régler son intervention sur l'examen otoscopique, l'étude des troubles subjectifs et surtout sur les résultats fournis par la radiographie; il peut être amené, dans certains cas, à faire des résections étendues du temporal et des opérations difficiles pour désenclaver le projectile; il peut assister aussi, au cours de l'opération, — le fait a été'plusieurs fois signalé, — à des hémorragies très graves, d'origine sinusale, ou artérielle, succédant soit au déplacement du projectile, soit à la blessure de ces vaisseaux dans une fausse manœuvre. Le tamponnement des cavités de l'oreille doit être tenté tout d'abord pour arrêter l'hémorragie ; il suffira en cas d'hémorragie sinusale ; mais, lorsqu'on est en présence d'une hémorragie venant delà carotide interne, ilpeut être insuffisant, et, comme dans un cas de Reverdin, on peut être conduit à lier la carotide primitive au niveau du cou.

Quoi qu'il en soit, plusieurs voies d'accès ont été proposées pour atteindre le projectile ; mais aucune d'elles n'est applicable à tous les cas. II faut savoir, comme l'a dit Delbet, choisir dans chaque cas particulier la voie qui paraît la plus simple et la plus sûre. Il n'y a pas une voie unique pour atteindre des projectiles dont le siège peut être très différent . Trois voies ont été préconisées : la voie rétro-

(1) On trouvera aussi dam le tome I, p. 64, du i\ouve,iu Traité de chirurgie (A. Le Dentu et PiEnnn: Delbet), la description du dispositif de l appareil de Contremoulins et de son emploi pour l'extraclion d une balle intracranienne.

COMPLICATIONS DBS TRAUMATISMES CRANIENS. 149

auriculaire, la voie préauriculaire, la voio sus-auriculaire. C'est à la voie rétro-auriculaire qu'on donne généralement la préférence ; toutefois la voie préauriculaire, préconisée par Gangolphe et Piraud, convient aux cas où le projoctite est venu se loger dans la région préauriculaire, et la voie sus-auriculaire avec décollement do la duremère suivie par Pierre Delbet est bonne quand la balle occupe une position antépétreuse et qu'elle est rapprochée de la pointe du rocher.

Je ne saurais terminer cette étude sur l'extraction des corps étrangers intracraniens sans rappeler les services qu'ont pu i-endre dans la découverte des projectiles les avertisseurs électriques, tel le révélateur électrique Trouvé. Peugnez a également imaginé un appareil qui joue à la fois le rôle d'avertisseur, lorsqu'il entre en contact avec le projectile et celui d'extracteur grâce à des griffes dont son extrémité est munie.