COUPS DE FEU DE LA BASE DU CRANE

La base du crâne peut èlve atteinte directement à travers les voûtes orbitaires et la lame criblée; h la hauteur de la tempe, la lésion intéressant alors l'étage moyen; à travers les cavités de l'oreille : à travers la bouche; rarement au niveau de la région cérébelleuse.

Coups de feu de l'orbite. — Le projectile qui a suivi la voie orbitaire peut pénétrer dans le crâne à travers la paroi supérieure de l'orbite ou à travers sa paroi interne intéressant l'os planurn ou Vunguis et la lame criblée; il peut se faire que le coup tiré assez en avant intéresse à la fois la paroi orbitaire interne et le sinus frontal (1). Les lésions osseuses s'accompagnent d'infdtration sanguine orbitaire et palpébrale, de blessures intéressant les vaisseaux, nerfs et muscles de l'orbite, l'appareil oculaire et l'appareil olfactif, enfin les lobes frontaux sus-jacents.

Coups de feu de l'oreille. — Ils sont rares en chirurgie de guerre et s'accompagnent de désordres très étendus. D'après Nimier : « Avec la balle de guerre, voire même avec celle du revolver d'ordonnance, l'on obtient des perforations complètes d'un côté à l'autre ; les multiples esquilles des deux pyramides sont maintenues plus ou moins solidement par l'épaisse couche fibreuse qui double la face inférieure des os. Les dégâts des oreilles moyennes et internes échappent, d'autre part, à toute description, et, pour qui sait l'anatomie, il est facile de soupçonner les désordres des multiples troncs nerveux et vasculaires qui longent ou traversent les rochers, comme aussi les lésions des lobes cérébraux temporo-occipitaux et du cerveau moyen. »

Ce qui nous intéresse ici, ce sont surtout les coups de feu de l'oreille par projectiles civils ; il en existe plusieurs variétés : les coups de feu de l'oreille supposent un tir perpendiculaire à la face latérale du crâne ; or la balle peut atteindre les parties profondes en suivant la voie du conduit auditif externe, ou en pénétrant dans les parties molles voisines soit en avant, pouvant intéresser alors l'articulation lemporo-maxillaire, soit au-dessus, soit en arrière du méat au niveau de l'apophyse mastoïde. Lorsque la balle s'engage dans le conduit auditif, on la voit parfois s'arrêter à l'entrée du conduit lorsque le coup a été tiré à courte distance, à cause de la résistance que la lame d'air interposée entre le bout du canon de l'arme et les tissus offre au projectile. Mais, le plus souvent, elle pénètre jusqu'à la caisse^ où elle peut s'arrêter, en s'enclavant entre la base de la pyramide

(1) La base du crâne peut être atteinte directement à travers les sinus frontaux, dont les deux parois antérieure et postérieure sont perforées. J'ai eu l'occasion d'observer un cas fort intéressant de blessure du sinus frontal par arme à feu : deux chasseurs se livraient aux plaisirs de la chasse au furet; l'un d'eux tira un coup de fusil mallieurenx, dont un plomb vint frapper par ricochet son compagnon au niveau du front ; la radiographie a démontré que le plomb avait perforé la paroi antérieure du sinus frontal et était venu s'encastrer dans la paroi postérieure, s'arrètant au contact de la dure-mère. L'accident n'eut pas de suites fâcheuses^

pétreuse et le bord antérieur de la mastoïde, après avoir dilacéré plus ou moins l'une des parois du conduit auditif, le plus souvent la paroi postérieure; ou même jusque dans l'épaisseur de la pyramide rocheuse, qu'elle fracture ou qu'elle fait éclater. Chemin faisant, la balle blesse les organes qu'elle rencontre sur son passage : membrane du tympan, osselets, corde du tympan, appareil auditif, artère carotide, veine jugulaire interne, nerfs facial, trijumeau et oculo-moteurs.

Il peut arriver, en effet, que la balle dépasse les limites du rocher; quand l'obliquité de l'arme est accentuée en haut, le projectile pénètre dans le crâne à travers le toit du rocher ; on est en présence d'un coup de feu de l'oreille compliqué de pénétration crânienne.

Le trajet du projectile à l'intérieur de l'oreille e.st loin d'être aussi simple et aussi étroit qu'on l'a souvent supposé. Il résulte, d'un travail publié par Rosati dans les Annales de médecine navale (1897) et où l'auteur étudie la résistance du squelette de l'oreille à la pénétration du projectile, que les trajets parcourus parles projectiles sont complexes et entourés de fissures qui s'irradient dans le rocher et se prolongent fréquemment jusqu'à la cavité méningée. On est donc souvent en présence d'un foyer de fracture en communication avec l'extérieur ■et ouvert également du côté de l'encéphale. Cette disposition anatomique aggrave notablement le pronostic des coups de feu de l'oreille et doit nous conduire à l'intervention chirurgicale précoce.

Coups de feu dans la bouche ou sous le menton. — Il est exceptionnel qu'on les observe dans la chirurgie de guerre, bien qu'on ait cité le cas de soldats qui avaient reçu une balle dans la bouche ouverte ; leur histoire appartient à celle des tentatives de suicide par firmes de guerre ou par revolver de petit calibre.

Dans le premier cas, l'extrémité du canon de l'arme est placée entre les lèvres, et le coup de feu agit par le projectile et par l'explosion de la poudre (Legouest^ ; en pareil cas, le crâne saute et la face éclate.

Avec les armes de petit calibre, les effets sont moins graves ; suivant la direction donnée à l'arme et l'inclinaison de la tête, la balle peut perforer la voûte palatine, traverser les fosses nasales ou les <îavités orbitaires et atteindre le cerveau au niveau de l'étage antérieur du crâne, ou bien pénétrer dans le crâne au niveau de l'étage moyen en traversant le sinus sphénoïdal, la selle turcique ou l'une •des fosses temporales, ou enfin se perdre dans le rocher ou atteindre l'étage postérieur du ci'âne, en blessant le bulbe ou le cervelet à travers l'occipital.

3° Fractures indirectes. — Ces fractures, qu'on peut encore appeler fractures indépendantes, parce qu'elles ne présentent aucune relation de continuité avec la fracture de la voûte, sont analogues à celles que nous avons étudiées à propos des fractures du crâne succédant à un traumatisme vulgaire ; elles ne sont pas fréquentes : elles ont été reproduites expérimentalement par Rûcker. Elles siègent dans