I. - COMPLICATIONS PRIMITIVES

1° Épaiicheiiieiit!^ sann-iiins. — Ceux-ci peuvent être souscutanés, sous-aponévrotiques et sous-périostiques.

Les épanchements sous-cutanés et sous-aponévrotiques ont été étudiés au début de ce livre à propos des contusions du crâne; j'y renvoie le lecteur (Voy. p. 46).

Il en est de même pour les épanchements sous-périostiques, dont une variété, le céphalématome, a été décrite à propos des fractures du crâne chez l'enfant (Voy. p. 104), et dont la seconde variété sera étudiée au chapitre qui traite des tumeurs sanguines communiquant avecles sinus crâniens (Voy. p. "277).

L'inflltration de sérosité pure ou sanguinolente, qui constitue la bosse séro-sanguine, occupe généralement le tiss i cellulaire souscutané ; mais parfois les lésions sont plus profondes, et l'infiltration sanguine peut s'étendre jusqu'au niveau et au-dessous du périoste, et même jusqu'aux parties molles sous-jacentes aux os du crâne.

« On admet généralement, dit Tarnier, que l'infiltration séreuse

est le résultat de l'afflux du sérum contenu dans les vaisseaux de la région, à l'endroit où la compression est la moindre ; voilà pourquoi la bosse séro-sanguine correspond au vide de Torifice utérin pendant la période de dilatation et à celui de la vulve pendant la période d'expulsion, quand ces périodes se prolongent. »

Je ne dirai ici que quelques mots des bosses séro-sanguines observées chez le nouveau-né à la suite du travail de Vaccouchement et dont l'histoire appartient surtout à l'obstétrique. Ces bosses séro-sanguines présentent une coloration rouge plus ou moins foncée; il existe assez souvent à leur surface des phlyctènes, qui peuvent se crever pendant l'accouchement, laissant ainsi le derme à nu ; leur forme est généralement arrondie, parfois ovale: leur consistance molle ; leur volume variable (de 2 à 5 centimètres d'après Depaulj. Le siège de la bosse séro-sanguine varie sur le crâne avec la position du sommet ; dans les positions occipito-antérieures, le pariétal antérieur descendant avant le pariétal postérieur, c'est sur le pariétal antérieur que siège la bosse séro-sanguine, au niveau de son angle postéro-supérieur ; dans les positions occipito-postérieures, la bosse séro-sanguine siège à l'angle supéro-antérieur du pariétal, qui est en rapport avec l'arcade du pubis.

Les bosses séro-sanguines constituent généralement une lésion sans gravité ; elles disparaissent spontanément en un temps plus ou moins long. S'il existait à leur surface des phlyctènes ouvertes, il serait indispensable d'en assurer la désinfection et d'appliquer un pansement protectif pour éviter l'infection de la collection sousjacente. Si celle-ci , venait à se produire, il faudrait assurer l'évacuation du contenu purulent de la poche par les procédés ordinaires.

2° Epanchements de liquide céplialo-rachidieii. — Ils ont

été décrits sous la dénomination de céphalhydrocèle trauraatique à propos des fractures du crâne chez l'enfant (Voy. p. 113). C'est en efïet presque exclusivement dans les premières années de la vie qu'on les observe ; cependant, exceptionnellement, on a signalé leur existence chez l'adulte. Cette rareté des épanchements de liquide céphalo-rachidien chez l'adulte s'explique par ce fait qu'à cet âge la dure-mère se laisse plutôt décoller qu'elle ne se déchire, condition indispensable pour la production du phénomène morbide.

3° Emphysème traumatique péricranîeii. PneumatocMe du crâne. Fistules aériennes. — L'emphysème traumatique est caractérisé par l'infdtration de l'air dans le tissu cellulaire qui sépare les enveloppes péricraniennes. C'est là une complication rare, qui a pour origine une fracture intéressant les parois des cavités aériennes annexes du crâne (sinus frontaux, cellules mastoïdiennes). On l'a observée à la suite d'une fracture de la lame antérieure du sinus frontal, dans le cas de fractures de l'ethmoïde et de

COMPLIC. DES PARTIES MOLLES PÉRI CRANIENNES. 151

la voûte orbilaire, et encore à la suite d'une fracture intéressant la table externe de l'apophyse masloïde.

L'emphysème se traduit par ses symptômes ordinaires : tuméfaction molle de la peau, indolente, sauf au voisinage du trait de fracture, sonore à la percussion, réductible par les pressions digitales, qui amènent la diffusion du gaz vers les régions voisines, en provoquant une sensation spéciale de crépitation gazeuse. Le plus souvent l'emphysème est localisé au voisinage de la région traumatisée (frontale, palpébrale, auriculaire), mais il peut se généraliser, comme dans un cas cité par Desprès, à la presque totalité des téguments crâniens.

L'emphysème traumatique n'est pas par lui-même une complication grave ; les sujets qui ont succombé étaient atteints de lésions cérébrales profondes.' Il suffit, en pareil cas, de prévenir la pénétration de l'air sous les téguments en agissant par un pansement compressif sur l'orifice de communication avec les cavités aériennes et en conseillant au malade d'éviter tous les mouvements forcés d'expiration : l'orifice se cicatrise, et peu à peu les gaz épanchés se résorbent.

l'neumatocèle du crâne. — Nous sommes ici en présence d'une véritable tumeur gazeuse bien limitée, située sous le périoste crânien décollé mais non déchiré, et consécutive à la filtration de l'air à travers une perforation intéressant la paroi osseuse des cavités aériennes annexes du crâne.

La pneumatocèle peut être d'origine traumatique, la perforation succédant soit à une fracture qui occupe la paroi antérieure du sinus frontal, ce qui est le cas le plus fréquent, soit à une fracture de la table externe de l'apophyse mastoïde. Mais l'origine traumatique n'est pas la seule qui puisse être invoquée dans la production de la pneumatocèle ; il y a des pneumatocèles s/)o;zfa«ees, qui succèdent à la résorption et à l'atrophie du tissu osseux, et des pneumatocèles consécutives à des lésions d'ostéite. Suivant en cela l'exemple de la plupart des auteurs classiques, j'étudierai, à propos des tumeurs des parties molles du crâne, ces diverses variétés des pneumatocèles dans un chapitre d'ensemble (Voy. p. 285).

Fistules aériennes. — Celles-ci sont tout à fait exceptionnelles. Chipault les divise en fistules aériennes transitoires, susceptibles de guérir spontanément au bout d'un temps plus ou moins long : Boullet en a rapporté en 1869 un bel exemple dans lequel la fistule avait succédé à une fracture ouverte des cellules mastoïdiennes; et en fissures aériennes durables, dont Chipault a rapporté une observation concernant le sinus frontal.