III. MANIFESTATIONS CLINIQUES ET LEUR TRAITEMENT

Pour la clarté de la description, j'étudierai isolément, comme le font la plupart des auteurs, chacune des complications qu'on peut observer tardivement à la suite des traumatismes crâniens, quoique, comme je l'ai déjà dit, cliniquement ces complications soient le plus souvent associées.

Je tiens à faire remarquer également, au début de cette étude clinique, qu'il est impossible de prévoir, d'après les troubles observés, quelle est la nature et l'étendue des lésions anatomopathologiques qui les ont engendrés. De véritables destructions de l'encéphale ont provoqué parfois des troubles légers, alors que de simples adhérences méningées occasionnaient des accidents graves.

1° Céphalalgie. — A la suite des traumatismes crâniens, on observe parfois une céphalée très intense et rebelle à tout traitement médical. Cette céphalalgie peut exister seule ou associée à d'autres accidents cérébraux (épilepsie, paralysies, vertiges). Elle est continue ou intermittente. Généralement elle est localisée au point traumatisé là où siège la cicatrice ; quelquefois, cependant, la douleur est indépendantede la cicatrice et en eslplus ou moins éloignée; enfin, dans certains cas, la douleur peut exister sans qu'il y ait aucune trace appréciable du traumatisme causal.

En dehors des cas où elle est d'origine neurasthénique, elle reconnaît pour cause tantôt une cicatrice douloureuse des parties molles; tantôt une altération limitée à l'os, qui peut être aminci, mais qui le plus souvent est atteint d'ostéite condensante avechyperostose (Horsley a bien mis le fait en évidence au Congrès de Berlin en 1890) ;

tantôt enfin un foyer de pachyméningite, une cicatrice du cerveau, un kyste plus ou moins profondément inclus dans la substance cérébrale.

C'est tout d'abord au traitement médical qu'on devra s'adresser pour lutter contre les phénomènes douloureux, et c'est seulement lorsqu'on aura épuisé tous les moyens médicauxel après s'être assuré qu'on n'est en présence ni d'un sujet neurasthénique, ni d'un sujet hystérique, qu'on sera en droit de recourir à la thérapeutiquechirurgicale.

En règle générale, l'opération sera faite au niveau de la cicatrice, qui le plus souvent répond au point maximum de la douleur ; s'il y a discordance entre le siège de la cicatrice et celui de la douleur, on agira d'abord au niveau delà cicatrice, et, si cette première opération reste sans effet, on pourra intervenir secondairement au niveau du point douloureux ; s'il n'existe aucune cicatrice, on trépanera au siège de la douleur.

L'importance de l'opération variera suivant les circonstances; à ce point de vue, il importe de distinguer entre les cas où la céphalée existe seule et ceux où elle est associée à des troubles cérébraux.

Lorsque la céphalée existe seule, la simple incision des parties molles au point douloureux et leur libération profonde, ou mieux l'excision de la cicatrice, suffisent dans certains cas à amener la cessation des accidents.

Si l'os est reconnu malade, la trépanation avec ablation de toute la portion atteinte d'ostéite est nécessaire, mais sans ouverture de la dure-mère et sans exploration du cerveau ; il serait toujours temps d'en venir là, si une première opération limitée au squelette restait inefficace.

Lorsque la céphalée est associée à d'autres troubles cérébraux, l'ouverture de la dure-mère et l'exploration du cerveau sont alors indiquées ; on agira dans la profondeur suivant la nature des lésions observées et, comme il sera indiqué ultérieurement à propos de l'épilepsie traumatique.

Les résultats obtenus par l'intervention chirurgicale sont favorables dans les cas où la céphalalgie existe seule sans accidents cérébraux; mais, même dans les cas où la céphalalgie se complique de ces accidents cérébraux, la trépanation a souvent fourni des résultats très appréciables, qui se traduisent par la disparition ou l'atténuation sensible des douleurs. Naturellement les résultats obtenus seront d'autant plus satisfaisants que les accidents seront moins anciens (Lucas Championnière).

2° Troubles paralytiques. — Ces troubles consistent en paralysies motrices, sensitives et sensorielles. Les cas à symptômes liémiplé-

giquesontété étudiés dans un ravail récent de René Martial, 1900(1).

Tantôt les paralysies sont contemporaines du traumatisme et persistent depuis plus ou moins longtemps au moment où le blessé est observé ; tantôt elles ont apparu tardivement après une période plus ou moins longue de santé en apparence parfaite.

Dans le premier cas, la trépanation s'impose comme au début des accidents et peut fournir des résultats heureux, tant que les paralysies motrices ne s'accompagnent pas de contractures liées à des dégénérations descendantes, ou que les paralysies des nerfs ne s'accompagnent pas d'atrophie (atrophie du nerf optique avec atrophie de la papille, par exemple). Cependant, même dans ces cas-là, on est autorisé à intervenir, le malade n'ayant rien à perdre à l'opération et tout à gagner, et quelques guérisons ayant pu être obtenues. Du reste, ces dégénérations secondaires sont quelquefois très lentes à se produire, ce qui recule d'autant les limites de l'intervention.

Les paralysies du deuxième groupe survenues tardivement et existant seules, sans association avec d'autres accidents nerveux tels que les troubles épileptiques, sont très rares : elles existent cependant incontestablement. Elles reconnaissent pour cause les compressions qu'un enfoncement crânien persistant ou des corps étrangers peuvent exercer sur le cerveau, ou encore la destruction d'un centre moteur ou sensoriel par une cicatrice envahissante. Contre ces paralysies, l'intervention chirurgicale est indiquée ; le chirurgien sera guidé dans son opération par l'enfoncement crânien ou par des signes de localisation; il s'efforcera de débarrasser le cerveau de toutes les causes susceptibles d'empêcher son fonctionnement; mais la question délicate est de savoir si, lorsqu'on se trouve en présence d'une cicatrice incluse dans la substance nerveuse elle-même et qui provoque de la paralysie sans crises épileptiques, on doit procéder à l'excision de cette cicatrice : les avis sont partagés. A. Broca répond par la négative ; je pense au contraire, avec Marion, qu'il est préférable de faire cette excision : non pas que, par cette opération, on ait la prétention de guérir la paralysie, car, comme le fait remarquer justement Broca, on ne peut remplacer la cicatrice par de la substance nerveuse, mais, en enlevant la cicatrice, on préviendra peut-être l'apparition des accidents épileptiques, qui, à un moment donné, viennent quelquefois compliquer la paralysie.

(1) René Martial, De l'hémiplégie traunialique {Nouvelle iconographie de la Salpêtrière^ 1900, p. 209, 371, 532). Dans ce travail, l'auteur considère que le pronostic des hémiplégies traumatiques n'est pas toujours fatal. Si, dans un certain nombre de cas, l'hémiplégie était passée à l'état chronique, il en est d'autres où l'auteur a relevé la guérison complète ou presque complète chez des sujets qui avaient une hémiplégie traumatique quelques années auparavant. Cette guérison, lorsqu'elle a lieu, est toujours lente à se produire ; toutefois la connaissance de ces faits prouve que le pronostic de l'hémiplégie est moins sombre qu'on ne serait tenté de le supposer tout d'abord. 11 faut savoir que cette guérison n'est parfois que temporaire et que les accidents peuvent récidiver au bout d'un certain temps.

3° Épilepsie traumatique. — L'épilepsie traumatique constitue detoutes les complications tardives des traumatismes crâniens la plus importante et la plus intéressante à étudier pour le chirurgien. Elle est le plus souvent associée à la céphalée, aux troubles paralytiques,, sensoriels et psychiques.

Sa fréquence est assez grande, puisque, dans la statistique de la guerre de Sécession, on note 13,7 p. 100 de cas d'épilepsie chez des sujets ayant survécu à des traumatismes crâniens, chifl're qui s'élève à 26,7 p. 100 dans la statistique de la guerre franco-allemande.

Elle est apparue dans certains cas très tardivement après le traumatisme, et jusqu'à sept ans, douze ans, quatorze ans, dans certaines observations ; un malade trépané par Holston était resté bien portant pendant vingt ans. Cependant il faut savoir que souvent il existe des troubles tels que céphalée, vertiges, etc., qui précèdent l'apparition des troubles épileptiques.

MANIFESTATIONS CLINIQUES. — L'épilepsie traumatique se manifeste au point de vue clinique sous deux formes :

Une forme d'épilepsie généralisée, qui est la plus rare, moins qu'on ne le suppose cependant (Tixier), qu'on observe surtout chez l'enfant, comme Chipault Ta montré dans ses travaux de neurologie chirurgicale (1900), et qui est caractérisée comme les grandes attaques d'épilepsie par : l'aura, le cri initial, la perte de connaissance, les convulsions toniques et les convulsions cloniques généralisées, auxquelles succède un état apoplectiforme de plus ou moins longue durée ;

Une forme d'épilepsie partielle, ou épilepsie jacksonienne, de beaucoup la plus fréquente, caractérisée par des convulsions épileptiformes limitées à la face, au bras, à la jambe, à une moitié du corps, d'où son nom d'épilepsie partielle. Les attaques d'épilepsie surviennent à n'importe quel moment de la journée et sont provoquées tantôt par une fatigue, par une émotion morale, tantôt par des pressions exercées dans le point traumatisé.

Épilepsie jacksonienne. — Cette forme de l'épilepsie, étudiée d'abord par Bravais et plus tard par Jackson, est d'une importance telle au point de vue chirurgical que je crois indispensable d'en tracer ici le tableau clinique.

Dans la forme classique de l'épilepsie Bravais- Jacksonienne, il est rare qu'il n'existe pas de prodromes annonçant au malade l'apparition prochaine de sa crise. Entre autres prodromes, il faut citer Vaura, sorte d'avertissement rapide et subit, d'aspect variable. L'aura est sensitive, sensorielle, psychique, vaso-motrice, motrice, suivant qu'elle est sous la dépendance des nerfs sensitifs, sensoriels, vasomoteurs ou moteurs.

L'aura sensitive a le plus souvent le caractère douloureux (douleur

sourde, sensation de brûlure en un point quelconque du corps, douleur fulgurante, douleur au creux épigastrique ou à la région précordiale, crampes, palpitations, etc.).

L'aura sensorielle consiste en visions colorées, sensations lumineuses, mouches volantes, éblouissemenls ; en bourdonnements ou sifflements ; en une sensation olfactive désagréable (odeur de soufre, d'hydrogène sulfuré).

Dans l'aura intellectuelle, les sensations se coordonnent; c'est un tableau complet qui constitue l'aura, le malade voit un incendie, il entend crépiter la flamme, tomber les poutres, il entend des cris de détresse.

L'aura vaso-motrice se manifeste par une sensation de vapeur chaude ou froide, une sensation brusque d'immersion dans l'eau glacée.

L'aura motrice consiste généralement en une trémulation musculaire dans une région circonscrite (paupière supérieure, commissure labiale ou encore dans la flexion brusque d'un doigt ou d'un orteil). Ce mouvement involontaire peut être considéré en définitive comme le début de l'attaque ; mais, chez certains sujets, la compression du membre au-dessus du point mobilisé suffit pour empêcher l'attaque ; ce qui a fait dire à Brissaud que l'aura motrice était pour ainsi dire « la sonnette d'alarme d'un danger auquel il est possible de parer ».

Puis survient la crise, dont l'évolution suit toujours un certain ordre : les convulsions se manifestent d'abord dans une masse musculaire limitée, dans l'éminence thénar par exemple, ou dans les muscles de la commissure ; puis peu à peu elles gagnent les parties voisines.

Les convulsions peuvent débuter par la face, ou le membre supérieur, ou le membre inférieur, d'où trois types de l'épilepsie partielle : le TYPE FACIAL, Ic TYPE BRACHIAL, le TYPE CRURAL.

Dans le début à type facial, c'est par la face que les convulsions commencent, les paupières battent, la commissure labiale se tire, les yeux se convulsent. Si le spasme ne reste pas cantonné dans les muscles de la face, on voit les muscles du cou se prendre et même parfois les convulsions se propager au membre supérieur et, en dernier lieu, au membre inférieur.

Dans le type brachial qu'on rencontre le plus fréquemment, le spasme débute par l'extrémité du membre supérieur ; le pouce s'applique dans la paume, et les autres doigts fléchis l'y maintiennent; puis survient la pronation et la torsion du bras, qui se porte en arrière du corps, et les secousses apparaissent se propageant à l'avant-bras, au bras, à l'épaule. Si l'attaque se généralise, ce sont les muscles de la face qui se convulsent d'abord; le membre inférieur est pris le dernier.

Dansle type crural, ([uiest le plus rare, les convulsions commencent Chirurgie. XIII. 15

par le gros orteil, puis s'étendent à la jambe, à la cuisse, au tronc, et peuvent gagner le bras et la lace.

On peut rencontrer, dans Tépilepsie jacksonienne, les deux phases de convulsions toniques et cloniques ; mais la période tonique fait très souvent défaut.

Quel que soit le type auquel répondent les convulsions au début, Fépilepsie jacksonienne se présente sous des formes variées : tantôt les convulsions resteront localisées à un simple groupe musculaire constituant Tépilepsie parcellaire ; tantôt, localisées primitivement à un groupe musculaire comme dans le cas précédent, elles gagneront peu à peu les différents groupes musculaires d'un membre tout entier et pourront môme s'étendre à toute une moitié du corps. IMais, dans ce cas, le début des accidents par un groupe musculaire bien déterminé constitue un symptôme [signal symptom de Séguin) important au point de vue de la localisation des lésions et susceptible de guider le chirurgien dans son intervention. Tantôt enfin l'attaque convulsive pourra se généraliser au corps tout entier.

Un certain nombre de phénomènes concomitants complètent le tableau clinique de l'épilepsie jacksonienne. Le cri initial fait défaut, et la morsure de la langue est rare. L'état psychique du sujet est variable : il peut, dans certains cas, assister à sa crise depuis l'aura jusqu'à la dernière secousse musculaire. Suivant l'expression du professeur Fournier, « il voit sa crise et peut lui-même la raconter ». D'autres fois, sans perdre connaissance d'une façon complète, il est dans le vague et ne perçoit ce qui l'entoure que confusément. Enfin il peut n'assister qu'au début de la crise, perdre connaissance et tomber, pour ne reprendre ses sens que lorsque les convulsions ont cessé.

Dans les formes généralisées, la pupille est largement dilatée; l'écume aux lèvres, l'incontinence d'urine peuvent être observées,

A la suite de la crise, le malade reste plongé dans une sorte de résolution qui se prolonge pendant plusieurs minutes, et dont il ne sort que lentement. Du mal de tête, des troubles intellectuels, même avec aphasie transitoire, des vertiges peuvent être observés après la crise. Aux attaques peuvent également succéder des paralysies dites post-épileptoïdes. Ce sont des hémiplégies ou des monoplégies flaccides et fugaces qui disparaissent en quelques jours.

La fréquence des crises est variable; le malade peut avoir des accès à intervalles éloignés ; mais ils peuvent être aussi très fréquents, subintrants et constituer, comme dans l'épilepsie essentielle, un véritable état de mal, qui aggrave notablement le pronostic. En pareil cas, la température peut s'élever durant les attaques; l'affaiblissement intellectuel est chaque fois plus notable; et la déchéance aboutit à la démence, quand le malade ne succombe pas d'apoplexie,

La forme classique de l'épilepsie bravais-jacksonienne que je

viens de décrire n'esl, pas la seule. Il existe encore des formes FRUSTRES : la forme tonique à contracture, la forme vibratoire de Charcot qui est très rare, enfin une forme sensitivo-sensorielle revêtant souvent l'aspect de la migraine ophtalmique (1).

TRAITEMENT. — Je ne m'attarderai pas à un long historique du traitement de l'épilepsie jacksonienne. Il est juste de rappeler qu'en France, dès 1878, Lucas Championnière préconisait la trépanation dans le traitement de l'épilepsie et qu'à cette époque de nombreux travaux furent publiés sur la question, parmi lesquels la thèse de Charrier (1875), le mémoire d'Ech'everria (1878), les thèses de Rolland (1888) et H. Dumas (18U0), la monographie de Féré (1890), qu'on trouve cités encore dans tous les ouvrages les plus récents, A l'étranger, les travaux de Bergmann, de Mac Ewen, de Horsley, d'Oppenheim et Sonncnburg méritent d'être rappelés. Nous aurons l'occasion d'y revenir au cours de notre étude thérapeutique. Depuis ces publications déjà lointaines, de nombreux travaux ont été publiés sur l'épilepsie traumatique. Leur énumération ne saurait trouver place ici. Je renvoie le lecteur, qui serait désireux de compléter les notions forcément succinctes que je vais exposer, aux articles beaucoup plus complets que Chipault, A. Broca et Maubrac, Marion, Tixier ont consacrés à l'épilepsie traumatique et à son traitement.

On ne saurait trop proclamer, au début de ce chapitre, que la trépanation immédiate à la suite des traumatismes crâniens, en permettant d'enlever les esquilles, de relever des fragments enfoncés, de désinfecter le foyer traumatique, constitue un excellent traitement préventif des accidents épilepliques.

Lorsque l'épilepsie est constituée, il faut sans hésiter recourir dans tous les cas à l'intervention chirurgicale, même chez les sujets qui sont en état de débilité mentale ou dans l'état comateux qui succède aux crises subintrantes d'épilepsie. C'est le seul moyen, sinon de guérir toujours, au moins d'améliorer un grand nombre de malades. Mais on n'opérera bien entendu qu'après avoir constaté l'échec du traitement médical régulièrement suivi pendant un cer-

(1) RoNCAu (Etat actuel de la chirurgie nerveuse, t. III, p. 107, 1903) admet que :

<i 1" Le siège de la lésion a une importance de premier ordre sur la façon clinique dont les accès se manifestent et se comportent;

2" Que, lorsque les lobes pariétaux sont altérés, l'épilepsie bravais-jacksonienne a une tendance très marquée à se généraliser et à s'accompagner de perle de connaissance pendant ou après les contractions, beaucoup plus que lorsque le siège des lésions se trouve en d'autres points du manteau, lobes frontaux compris;

3» Que la nature et l'extension des lésions ont une très grande influence sur la gravité et l'intensité de l'épilepsie bravais-jacksonienne;

4" Que, lorsque le cortex hémisphérique se trouve altéré d'une manière quelconque, les accès bravais-jacksoniens sont plus graves que lorque la lésion se trouve simplement sur les os et les méninges. »

tain temps. Naturellement, plus Fintervenlion sera précoce, plus elle s'attaquera à des lésions jeunes encore, plus elle oil'rira de chances de succès.

Faut-il attribuer une valeur curative à la ponction lombaire ? Nous ne le pensons pas. Elle peut amener sans doute des améliorations plus ou moins durables, en diminuant par soustraction du litpiide céphalo-rachidien la pression intracranienne : mais la cause même de l'hypersécrétion du li(juide cérébro-spinal persistant, les accidents ne tardent pas à se reproduire. Aussi, tout en reconnaissant à la ponction lombaire une valeur diagnostique et une valeur palliative réelles, doit-on considérer la trépanation du crâne comme la vraie méthode chirurgicale à appliquer, puisque seule elle permet de s'attaquer directement à la cause des accidents.

Reste la détermination du point oii il faut trépaner : cette question est longuement discutée par A. Broca dans son Précis de chirurgie cérébrale. Cette détermination est basée sur :

1° L'existence de signes physiques constatés à l'examen du crâne (cicatrice, enfoncement, point douloureux dont la pression provoque la crise épileptique ou qui peut être le point de départ de l'aura) ;

2° Sur les particularités de Vatlaque convulsive, et notamment sur la constatation du groupe musculaire par lequel commence l'attaque épileptique (signal symptôme).

Le point où il faut trépaner est facile à déterminer dans les cas suivants :

Lorsqu'il existe à la fois des signes extérieurs appréciables et des signes fonctionnels localisés, et que nos connaissances en topographie ci'anio-cérébrale nous permettent de les superposer, c'est sur ces signes extérieurs (cicatrice ou enfoncement) qu'il faut trépaner.

Lorsque les signes physiques font défaut et que les signes fonctionnels localisés existent seuls, il faut se laisser guider dans l'intervention par les troubles fonctionnels, en particulier par le signal symptôme, et, s'appuyant sur la topographie cranio-cérébrale, trépaner le crâne dans le point qui répond au centre fonctionnellement atteint.

N'oublions pas toutefois, je l'ai déjà dit en étudiant les localisations cérébrales motrices, qu'actuellement on tend à admettre que la valeur localisatrice de l'épilepsie jacksonienne ne doit pas être tenue en aussi haute estime que par le passé ; les phénomènes jacksoniens n'autorisent pas à rapporter à coup sûr à la région motrice (région de Rolando) la cause des accidents morbides : d'où la nécessité pour le chirurgien de pratiquer une large trépanation du crâne, s'il veut, autant que possible, éviter les erreurs de localisation.

Lorsque l'attaque épileptique est généralisée et qu'il existe un signe physique appréciable, c'est au niveau de ce signe extérieur qu'il faut trépaner.

Le point où doil jxnior la I n'-panalion est au ronlrairc d une iiilciprélation difficile dans certains cas : il en est ainsi surtout lorscjue les signes extérieurs appréciables ne peuvent pas c^'tre superposés, d'après nos connaissances en topographie cranio-cérébrale, aux symptômes fonctionnels observes, lorsqu'il existe par exemple les traces d'un traumatisme de la région occipitale et que les troubles fonctionnels nous portent à localiser les lésions dans la zone rolandique. Je crois qu'en règle générale on peut se laisser guider dans l'intervention par les signes fonctionnels (convulsions localisées et surtout paralysies) et trépaner sur les centres lésés. Toutefois, il faut se souvenir que les phénomènes épileptiques ne constituent pas un moyen de localisation fidèle et que, souvent, ils ont induit en erreur: on doit donc tenir compte aussi de l'importance des signes extérieurs, et, par exemple, lorsqu'on se trouve en présence d'un enfoncement marqué du crâne, il est préférable de trépaner d'abord au point enfoncé, quitte, si l'opération n'est suivie d'aucun efi'et, à trépaner secondairement au niveau du centre, qui paraît être le point de départ des accidents épileptiques. De même, si les pressions exercées au niveau d'une simple cicatrice crânienne provoquaient l'apparition des crises épileptiques, c'est à ce niveau qu'il faudrait intervenir.

Il est difficile également de savoir où doit porter la trépanation chez les sujets qui, à la suite d'un traumatisme crânien, présentent de l'épilepsie généralisée sans qu'on puisse dire par quel groupe musculaire commence l'attaque épileptique et qui, en outre, n'ont aucun signe extérieur appréciable. En pareil cas, si l'on se décide à intervenir, le mieux semble être, comme l'a conseillé Lucas Championnière, de trépaner largement au niveau de la zone rolandique du côté où a porté le traumatisme ou qu'on suppose atteinte d'après l'analyse minutieuse des symptômes observés.

Technique opératoire. — La conduite à tenir n'est pas la même dans tous les cas; elle varie avec les lésions observées.

intervention peut rester limitée aux parties molles lorsque la cicatrice crânienne est le point de départ des accidents épileptiques (épilepsie réflexe), lorsque les pressions exercées à son niveau provoquent la crise ou lorsqu'elle est le point de départ de l'aura. Alors la libération et l'excision de la cicatrice ont suffi parfois à amener la guérison ; mais ces cas heureux sont l'exception.

La trépanation simple avec résection plus ou moins étendue de la paroi osseuse du crâne et sans ouverture de la dure-m^ère peut suffire, lorsqu'il existe en dehors de cette membrane une lésion très marquée : tels un enfoncement prononcé, un kyste entre l'os et la dure-mère, un reliquat d'hémorragie, un foyer d'ostéite suppurée, une hyperostose. On a obtenu ainsi de nombreux succès.

Mais, même dans les cas où les lésions extra-duremériennes paraissent suffisantes pour expliquer à elles seules les accidents

observés, Vincision de la dure-mère est toujours reeommanclable actuellement, parce qu'elle })ermet de ne pas méconnaître une lésion profonde et que, depuis l'avènement de la méthode antiseptique, elle n'offre vraiment pas d'inconvénients, sauf lorsqu'il existe une lésion suppurée extradurale, auquel cas ilyauraità redouter une infection profonde suivie de méningite. Elle s'impose lorsque la dure-mère est épaissie, indurée, vascularisée ou encore lorsqu'elle fait saillie et qu'elle ne bat plus.

L'incision de la dure-mère est facile lorsque cette membrane n'est pas adhérente aux parties sous-jacentes ; mais, lorsque ces adhérences existent, la membrane doit être libérée avec précaution et réséquée jusqu'à la limite des adhérences.

Le cerveau mis à nu peut être malade ou sain.

1° Le cerveau apparaît malade. — Les lésions sont variables suivant les cas : elles se traduisent tantôt par des adhérences méningées, tantôt par des plaques de ramollissement cortical, ou des reliquats de foyers hémorragiques, tantôt par de véritables cicatrices de la substance nerveuse (cicatrice simple ou kystique, ou formant tumeur).

En cas d'adhérences méningées, ces adhérences seront libérées et les méninges adhérentes réséquées.

Les foyers de ramollissement cortical seront extirpés à la curette.

On évacuera les caillots provenant de vieux foyers hémorragiques; il en sera de même des cavités kystiques, qui seront évacuées et drainées; mais souvent le drainage s'est montré insuffisant. Aussi Horsley a-t-il conseillé de faire plus et (^extirper ces cicatrices kystiques comme des tumeurs ; pour A. Broca, cette manière de faire constituerait la méthode de choix; ce n'est pas une opération absolument grave, et elle a fourni un certain nombre de résultats heureux.

Une question plus délicate est celle de savoir si on doit traiter également par l'extirpation les cicatrices simples, non kystiques? On objecte, en effet, qu'il se produira à la suite de l'opération un travail de réparation qui aboutira à la production d'une nouvelle cicatrice. Le fait est exact, mais le but du chirurgien est de substitueràune cicatrice irritante une cicatrice nonirrilante. Et, de fait, les succès obtenus dans certains cas justifient l'intervention.

2° Le cerveau apparaît sain. — Certains chirurgiens, parmi lesquels Lucas Championnière, referment la plaie opératoire, sans explorer le cerveau. C'est une manière de faire qui expose à méconnaître une lésion intracérébrale. Nous pensons qu'il faut alors, sans hésiter, explorer par le palper ou à l'aide de ponctions qui sont sans inconvénient la substance nerveuse sous-corticale au milieu de laquelle peut siéger un kyste dont on évacuera le contenu.

Mais, si cette exploration profonde du cerveau est restée négative, cela veut-il dire qu'il n'y ait pas de lésion cérébrale ? Assurément

non, el j'ai déjà sit^nalé, à propos do l'annlomic palholojriqne, ces U'ansCormalions sclrreusos de la suh.slancc nerveuse, dont sevd le microscope peiilnous révéler Texislence. Mais il y a des cas où la substance nerveuse ne présente aucune altération : il en était ainsi chez deux malades du professeur Raymond, dont la snljstance nerveuse examinée après l'opération ne présentait aucune lésion histologique» Dans les cas qui nous occupent, Ilorsley a conseillé de délimiter, à l'aide de l'électrisation, sur le cerveau mis h nu, le centre qui est le point de départ des phénomènes convulsifs et d'en faire l'ablation. J'apprécierai dans quelques instants les résultats que cette méthode thérapeutique est susceptible de fournir.

Quelle qu'ait été l'opération exécutée sur les parties profondes, la fermelure de la plaie doit être faite avec certaines précautions : la dure-mère ne sera pas remise en place pour éviter la formation de nouvelles adhérences : elle sera rabattue sur le pourtour de l'orifice osseux de trépanation (Chipault) ; de même le lambeau osseux de résection crânienne ne sera pas réappliqué ; le lambeau cutané rabattu recouvrira donc directement la surface du cerveau mise à nu.

De même qu'on ne saurait recourir à l'intervention chirurgicale sans avoir préalablement essayé largement du traitement bromuré, de même, à la suite de l'opération, le malade devra être soumis pendant de longs mois à l'administration du bromure.

Résultats de l'intervention chirurgicale. — On peut dire des opérations précédentes qu'elles ne font courir aux malades que des risques très minimes : la mortalité opératoire, en effet, s'est considérablement abaissée avec les perfectionnements de la technique et l'emploi de la méthode aseptique. Ceci est un point nettement établi. Il ressort en effet de statistiques récentes [celle de Graf (I), 1898, celle de Matthiolus, 1899] que la mortalité opéz'atoire est d'environ 0 p. 100.

Mais ce qu'il est intéressant de fixer, ce sont les résultais immédiats et surtout tardifs que ces opérations sont susceptibles de fournir. Or, à ce dernier point de vue, — tous les auteurs sont d'accord à ce sujet, — nous sommes très mal renseignés, et il est impossible de porter des appréciations exactes d'après les statistiques publiées. Ces statistiques ont le tort de grouper des faits très disparates, traités par des chirurgiens de valeur inégale, par des méthodes dilTérentes, et surtout de ne pas tenir un compte suffisant des résultats éloignés de l'intervention, beaucoup d'opérés en elTel n'ayant pas été suivis assez longtemps.

Ces réserves faites, voici ce qu'on peut observer : en ce qui concerne les résultats immédiats, on assiste parfois après l'opération à une aggravation des accidents ou à la persistance de l'état antérieur;

(1) GnAF, De la trépanation dans l'épilepsie Iraumatique jacksonienne {Arch. fur Chir., 1808, Bd. LVI, Heft 3, p. â91).

mais le plus souvent il se produit une amélioration, caractérisée par une diminution dans la fréquence et la gravité des crises ; celles-ci môme peuvent cesser complètement.

Eu pareil cas, il ne faut pas se hâter de conclure à laguérison définitive, et il faut toujours se montrer très réservé en ce qui concerne les résultats éloignés. Tel malade, en eflet, qui avait paru guéri dans les premières semaines, peut voir réapparaître ses crises au bout d'un temps plus ou moins long; il ne faut jamais conclure à la guérison définitive avant que plusieurs années se soient écoulées sans manifestations épileptiques. En cas de récidive des crises épileptiques, le chirurgien a encore la ressource de recourir à une nouvelle intervention, qui pourra être suivie d'un résultat meilleur. On a parlé de guérisons définitives, mais elles sont le petit nombre. Le plus souvent l'opération n'a procuré que dés améliorations, mais ces améliorations consistant dans une diminution parfois très marquée du nombre des crises, dans une atténuation des troubles concomitants (céphalée, paralysies, troubles mentaux), constituent déjà un résultat appréciable, si l'on veut bien se souvenir que la maladie est par elle-même incurable. Toutefois il est juste de faire remarquer que, dans la vie de tout épileptique, des périodes où les accès sont rares et légers peuvent spontanément, sans cause apparente, succéder à des périodes de convulsions graves et fréquentes.

Mais il y a des cas où l'opération a été suivie d'un résultat absolument nul. Ces échecs sont attribuables à des causes diverses : parfois la lésion cause des troubles épileptiques a été méconnue : ailleurs il faut incriminer la production d'adhérences opératoires susceptibles de provoquer la récidive ; peut-être faut-il tenir compte, comme le veut Marion, de la susceptibilité nerveuse différente des sujets ; mais le plus souvent il faut chercher la cause des insuccès dans les lésions cérébrales dégénératives, qu'on observe surtout dans les cas anciens. Ces lésions dégénératives se traduisent chez les sujets atteints de paralysies par des contractures : cependant, môme dans ces cas-là, il vaut mieux opérer, car on a obtenu parfois des résultats appréciables.

Que faut-il penser de la thérapeutique spéciale qui consiste à faire l'ablation des centres épileptogènes, comme le conseille Horsley, dans les cas où il n'existe pas de lésion macroscopique appréciable à la surface du cerveau? Il ne semble pas que l'opération d'Horsley soit plus grave que les autres interventions appliquées au traitement de l'épilepsie traumatique. Mais, au point de vue de ses résultats, elle est fort discutée et même combattue par la plupart des chirurgiens. On s'est demandé si, en excisant les centres épileptogènes, on ne provoquerait pas l'apparition de paralysies persistantes, substi tuant ainsi aux troubles épileptiques des paralysies non moins redoutables.

Il est certain que, dans quelques cas, on a observé des paralysies

persistantes plus ou moins étendues ; cependant il est i^énéralement admis que ces paralysies ne sont que transitoires ou tout au moins ne laissent persister après elles qu'une parésie insignifiante fl). Malgré cet inconvénient, Topération pourrait être tentée, s'il était démontré qu'elle ait une action curative évidente sur les accidents épileptiques; or les résultats sont très incertains; à côté de quelques succès, il y a eu de nombreux échecs partiels ou complets, et, d'autre part, il semble que les résultats fournis par l'excision des centres ne sont pas supérieurs à ceux de la trépanation simple. C'est pour ces raisons qu'un grand nombre de chirurgiens, parmi lescjucls Mac Ewen, Lucas Championnière, A. Broca, Chipault, Marion, etc., rejettent l'opération d'Horsley.

Le professeur Raymond (2), discutant la valeur de cette opération, trouve que les résultats qu'elle a donnés sont peu brillants, et il ajoute : « Sera-t-on plus heureux dans l'avenir quand on aura formulé avec plus de rigueur les indications de l'opération radicale préconisée par Horsley, quand on aura modifié la technique opératoire, de façon à obtenir une extirpation complète des centres qu'on se propose de supprimer? Une circonstance me rend perplexe, la voici : l'extirpation d'un centre moteur n'entraîne pas de paralysie durable de la partie qui est censée tirer son innervation motrice du centre extirpé; elle entraîne des désordes moteurs qui relèvent de l'incoordination plutôt que de la paralysie et qui, en tout cas, se dissipent au bout de quelque temps. Ou'est-ce-à-dire? C'est qu'à la longue les centres extirpés sont suppléés dans leurs fonctions par d'autres territoires de l'écorce. Et alors je me demande si, de même qu'il se fait une suppléance des fonctions normales, il ne se ferait pas, dans les cas d'épilepsie partielle, corticale, une suppléance pathologique, une transmission du pouvoir épileptogène à d'autres territoiresde l'écorce? Déjà un auteur allemand, Fi aenkel, avait prétendu que, lorsque l'épilepsie partielle a duré un certain temps, des centres épileptogènes secondaires ont pris naissance au voisinage du centre primitif. Plus récemment, un auteur américain, Putnam, a prétendu qu'après une certaine durée d'une épilepsie partielle il s'établit un état épileptogène de tout le cerveau, qui ne saurait plus être influencé par une intervention opératoire limitée à une portion de l'écorce grise. La remarque suivante mérite également d'être prise en considération : assez souvent, dans les cas d'épilepsie partielle d'origine traumatique, on a trouvé en état d'intégrité apparente le territoire de la zone rolandique, qu'il y avait tout lieu de considérer comme le point de

(1) Il s'établit en pareil cas une suppléance fonctionnelle que certains auteurs attribuent aux ganglions striés. Koncali suppose qu'il existe un faisceau de fibres nerveuses motrices, qui naît des neurones des ganglions striés et supplée le faisceau moteur qui part directement de la zone rolandique lorsqu'il est lésé.

(2) P'' R.vYMo>n, L'épilepsie partielle; pathogénie et traitement (.4rc/i. de neurologie, 1901, p. 369-387;.

départ dos attaques. Chez les deux malades que i"ai fait opérer, la confirmation de l'intégrité apparente du fragment extirpé a été fournie par les résultats de l'examen hislologique. Notez bien qu'il n'existait pas de lésions de surface, du côté des méninges ou de la paroi crânienne, susceptibles de rendre compte des attaques, en conséquence d'une irritation exercée sur la zone rolandique. Force est donc d'admettre que le traumatisme, même quand il s'exerce sur la portion du crûne qui correspond à la zone rolandique, peut engendrer une épilepsie partielle, corticale, sans occasionner de lésions appréciables de l'écorce de la zone motrice. Il faut donc admettre que l'épilepsie corticale développée dans ces conditions dépend d'altérations purement dynamiques. Vraisemblablement, ces altérations dynamiques ne sont pas limitées à un territoire circonscrit de l'écorce ; elles atteignent simplement leur maximum d'intensité dans le territoire qui correspond au groupe de muscles par lequel débutent les attaques. Supprimer ce territoire ne saurait dès lors aboutir à la suppression des attaques. »

Ces quelques lignes, empruntées au professeur de la Salpètrière, méritaient d'être reproduites ici ; elles montrent combien est grande l'obscurité qui règne encore sur la question qui nous occupe.

En somme, de la lecture de nombreux travaux concernant le traitement de l'épilepsie traumatique, il ressort que la plupart des auteurs considèrent les résultats fournis par le traitement chirurgical comme peu encourageants, lorsqu'on prend la peine de suivre les malades longtemps après l'opération. Pour Bergmann (1), l'intervention chirurgicale n'a pas donné les résultats qu'on en attendait ; pour Graf ''2), qui a réuni 146 cas d'épilepsie traumatique opérés, il y aurait seulement 5 p. 100 de guérisons constatées après trois ans ; Matthiolus (3) arrive aux mêmes conclusions : or il ne faut pas oublier que des récidives ont été observées beaucoup plus tard. Le professeur Raymond, analysantdans le travail dontj'ai déjà parlé 31 cas d'épilepsie jacksonienne d'origine traumatique qui ont fait l'objet d'une opération, constate que « 9 ont abouti à un échec complet, 9 à une simple amélioration et 13 ont été donnés comme des exemples de guérison, sous toutes réserves, car, dans 3 cas seulement, la période d'observation post-opératoire a dépassé trois ans »; ce sont là pour l'auteur des résultats peu brillants. C'est la même opinion qui était soutenue au Congrès français de chirurgie de 1901 par Bousquet (de Clermont-Ferrand) ; ce chirurgien opposait les bons résultats fournis par l'intervention précoce dans les traumalismes

(1) Bkrgm.vnn, Handbuch der praklischen Chir., et État actuel de li chirurgie nerveuse de Chipault, t. II, p. 280.

(2) Graf, Lançfeabecli's Arcliiv., Bd. LVI.

(H) Matthiolus, Ucber Schœdeloperationen bci Epilepsie (Deulache Zeitschr. fur Chir., Bd. LU, S. 1, 1899.

crâniens aux résultais très médiocres des interventions tardives. << Désireux d'étayer notre opinion, dit-il, sur des faits plus nonalireux, nous avons dépouillé les diverses observations de ce gciu"e parues dans les périodi(pies français de ces quinze dernières anués, et nous avons pu nous persuader que, dans la grande majorité des cas, la trépanation pour troubles nerveux consécutifs aux lésions crâniennes anciennes était loin de fournir des résultats bien brillants. S'il y a quelques améliorations et de rares guérisons, combien nombreux sont les insuccès! » Nous retrouvons la même note pessimiste dans un travail que J.-C. Munro (1) (de Boston) consacrait récemment à l'analyse de quelques cas d'épilepsie trauinalicjue traités par la trépanation. L'auteur rapportait 11 observations; la plupart étaient des observations personnelles. Or il ressort de l'étude des cas qui ont pu être suivis que l'opération a procuré généralement une amélioration momentanée d'une durée plus ou moins longue, mais suivie dans presque tous les cas d'une récidive des accidents, assez graves parfois pour nécessiter une seconde intervention.

Et cependant, dans l'état actuel des choses, à défaut d'une thérapeutique qui donne de meilleurs résultats, l'intervention chirurgicale est justifiée, puisque de temps à autre on voit des guérisons persister pendant plusieurs années : sept ans et demi chez un opéré de Braun, sept ans sans une seule crise chez un malade dont Krabbel rapporte l'observation, cinq ans chez des opérés de Tassi et de Bendandi, dix ans chez un opéré de Poucel (de Marseille) et que, dans certains cas, elle a procuré des améliorations qui constituent un résultat déjà appréciable. Les cas d'épilepsie Iraumatique qui sont appelés à fournir les meilleurs résultats thérapeutiques sont ceux, d'après Roncali, où le cerveau n'est lésé ni dans son cortex, ni dans sa substance blanche. L'opération aura d'autant plus de chances d'être utile qu'elle sera faite à une époque plus rapprochée de l'accident initial, c'est-à-dire avant que soit apparu cet état particulier d'irritabilité, inconnu dans sa nature, qui cause le retour périodique des convulsions et qu'on a désigné sous le nom de constitution épileptique du cerveau. Cette constitution épilcptique, d'abord passagère, deviendrait permanente à la longue; il faut donc intervenir, si l'on veut que l'opération ait quelques chances de succès, avant que cet état particulier se soit définitivement installé. « Cette conception qui attache tant d'importance à la constitution épileplique inconnue, et si peu d'importance aux causes locales provocçmtes et déterminantes, diminue considérablement les espérances qu'on avait fondées sur la suppression chirurgicale de l'agent provocateur. Tout dépend du développement et de l'état de la maladie cérébrale » (Bergmann).

4° Troubles intellectuels. — Les troubles intellectuels appa-

(1) Munro, Boston médical and Siirgical Journ., vol. CL, n" 5, 1904, p. 109.

raissenl à une époque, varialjle après le traunialisme, et ils peuvent s'observer, quelle que soil la région du crâne qui ail élé alleinle.

Il en est de précoces, qui succèdent immédiatement à l'étal de shock qui a accompagné le traumatisme crânien : (Christian les a décrits sous le nom de troubles primaires; ilssont généralement de courte durée et disparaissent sans laisser de traces.

Il en est au contraire de tardifs, dont le pronostic est grave ; ce sont ceux qu'on a coutume de décrire sous le nom de folie traiimatique.

L'âge peut imprimer des caractères spéciaux aux troubles intellectuels. Si le traumatisme survient chez reniant, dont le cerveau est en voie de développement, il peut provoquer des modifications ou un arrêt du développement intellectuel, et l'enfant peut devenir un être déséquilibré et bizarre et même un idiot.

Les troubles intellectuels précoces sont caractérisés par un état de stupeur, d'égarement, par de l'aboulie, ou encore par une perte de la mémoire qu'on désigne sous le nom d'amnésie traumatique. Généralement la perte de la mémoire est limitée aux faits contemporains de l'accident; parfois cependant l'amnésie est rétrograde, c'est-à-dire que le blessé perd le souvenir de ce qui s'est passé un temps plus ou moins long avant l'accident. On a même vu parfois des troubles beaucoup plus graves de la mémoire : un blessé dont parle Plater, qui possédait la connaissance du grec et du latin, avait été obligé de se remettre, après sa guérison, à l'étude de l'alphabet.

Parfois, pendant plusieurs heures ou même plusieurs jours après l'accident, le blessé peut présenter un état bizarre, qu'on appelle l'état d'automatisme inconscient (Christian) ; le blessé sorti de l'état de commotion continue à agir, exécute des actes parfois très compliqués, dont il n'a pas conscience et ne garde pas le souvenir. Le fait suivant, dont Gérard-Marchant rapporte l'histoire, d'après Christian, mérite d'être cité : une sage-femme appelée la nuit pour faire un accouchement tombe sur la tête dans son escalier; elle perd connaissance pendant quelques instants; puis, lorsqu'elle a repris ses sens, elle se rend chez sa malade, procède à l'accouchement avec dextérité et cependant n'a pas conscience de ce qu'elle fait; « elle agissait automatiquement et n'avait ni le souvenir de sa chute, ni celui des événements qui l'avaient suivie ».

A côté de ces troubles intellectuels, il existe de véritables troubles mentaux précoces qui sont du domaine de l'aliénation mentale. Ces troubles mentaux alfectent en général le type d'excitation maniaque ou de dépression mélancolique, avec ou sans confusion mentale (Viollet). Ils débutent plus ou moins tôt après le traumatisme, sont généralement curables et s'observent souvent chez des sujets prédisposés par leur hérédité.

Les troubles intellectuels tardifs peuvent s'observer après guéri-

son apparente des troubles précoces; mais souvent il persiste quelques-uns de ces troubles entre le traumatisme et le moment d'apparition des accidents tardifs.

Ces accidents tardifs se manifestent non pas sous une forme spéciale de folie (folie traumatique) ayant des caractères particuliers, mais sour les diverses formes de folie actuellementconnues : manie, hallucinations, tendance au suicide, délire des persécutions, paralysie générale. Ces troubles mentaux sont souvent associés à Tépilepsie, qu'ils viennent compliquer plus au moins tardivement.

La question délicate et vraiment intéressante est de savoir si, au point de vue médico-légal, ces troubles de l'intelligence peuvent être mis entièrement sur le compte du traumatisme, c'est-à-dire s'il existe une psychose traumatique vraie. C'est là un point d'importance en ce qui concerne les responsabilités criminelles et civiles (accidents du travail). Celte question des rapports entre les traumatismes crâniens et l'aliénation mentale a été étudiée dans bien des travaux, parmi lesquels nous citerons ceux de Griesinger, Schlâger, Skae, Kraft-Ebing, Lasègue, Vallon, Yibert, Christian, Dubuisson, Marie et Picqué, Kolpin, etc. On trouvera des indications bibliographiques très complètes sur le sujet qui nous occupe dans les thèses de Larrivé (Lyon, 1898), Meyssan (Bordeaux, 190'2), et surtout dans celles de Viollet (Paris, 1905) et de Froissart (Paris, 1907).

Avant de conclure à l'existence d'une psychose traumatique vraie, il faut procéder à un examen minutieux du blessé et s'enquérir de ses antécédents personnels et héréditaires. On n'attribuera un rôle déterminant au traumatisme dans l'apparition des accidents qu'en l'absence de tout antécédent personnel (syphilis, dont le rôle est si manifeste dans le développement de la paralysie générale : intoxication par l'alcool, etc.) ou héréditaire susceptible d'expliquer ces accidents; dans le cas contraire, le traumatisme n'aurait joué qu'un rôle prédisposant. Pour admettre l'origine traumatique, il faudra bien entendu que le malade n'ait présenté aucuns troubles mentaux avant le traumatisme et que, entre le moment de l'accident et celui de l'apparition des troubles psychiques bien confirmés, le blessé ait présenté une succession de troubles cérébraux (céphalalgie, vertiges, éclipses de mémoire, etc.), qui conduisent peu à peu, en s'aggravant, aux manifestations cliniques de la psychose.

11 faut reconnaître que ces psychoses traumatiques vraies, dans lesquelles on ne retrouve aucun antécédent morbide susceptible d'expliquer l'apparition de la psychose en dehors du traumatisme, sont très rares.

Que pouvons-nous faire chirurgicalement dans le traitement de ces troubles psychiques? Christian conseillait déjà, en 1889, l'intervention chirurgicale, quelque minimes que puissent être les chances de l'opération.

C'est l'opinion défendue actuellement par un certain nombre d'auteurs, parmi lesquels Lucas Championnière, Broca et Maubrac, Peugniez, Damer-Harrison, Biagi, Marion, Picqué dont les idées sont exposées dans la thèse de son élève Viollet, etc. On est frappé de voir, en effet, lorsqu'on étudie les résultats fournis par la trépanation appliquée au traitement des troubles psychiques, que, à côté d'un certain nombre de cas dans lesquels l'opération a été suivie d'un résultat nul, il en est d'autres dans lesquels elle a procuré une réelle amélioration et même la guérison. Mais, comme je l'ai dit à propos de l'épilepsie post-traumatique, il est bonde suivre longtemps les malades après l'intervention pour juger des résultats définitifs que celle-ci a pu fournir ; il n'est pas rare, en effet, de voirsurvenir aussitôt après l'opération une amélioration bientôt suivie de récidive. Quoi qu'il en soit, dans un travail publié dans \e Policlinico, en 1898, Biagi avance que la craniectomie a pu faire disparaître des troubles psychiques 12 fois sur 25 cas rapportés; c'est là une série qui paraît particulièrement heureuse. La même année, Damer-Harrison apportait trois cas personnels traités avec succès par la trépanation ; chez l'un des opérés, la guérison avait été suivie pendant neuf ans ; l'auteur émettait l'opinion qu'un certain nombre d'aliénés internés dans les asiles bénéficieraient de l'intervention chirurgicale. L'opération semble surtout appelée à donner des résultats satisfaisants dans les cas où les lésions ne sont pas de date trop ancienne et dans ceux où l'on semble être en présence d'une psychose traumatique vraie et où l'hérédité ne joue aucun rôle ou n'a qu'un rôle effacé.

La technique opératoire à suivre présente la plus grande analogie avec celle que j'ai décrite à propos de l'épilepsie. On se laissera guider pour le lieu d'application du trépan parl'existence d'un enfoncement crânien, d'une cicatrice, d'un point douloureux àla pression, par la localisation de certains troubles fonctionnels concomitants (troubles épileptiques, paralytiques, sensoriels), et, après ouverture delà boite crânienne, on se comportera comme il a été dit à propos de l'épilepsie traumatique, suivant la naturedes lésions analomiques observées. On ne réimplantera pas le lambeau osseux détaché, et on laissera ouverte la dure-mère incisée.

Remarque. — D'une façon générale, ne promettons pas plus que nous ne pouvons donner dans toute cette chirurgie des accidents tertiaires consécutifs aux traumatismes crâniens ; comptons sur peu de guérisons complètes, sur ùn certain nombre d'améliorations notables, sur beaucoup d'échecs; et posons en principe que souvent il eût mieux valu prévenir l'apparition de ces accidents tardifs par une trépanation primitive destinée à remédier à des lésions crâniennes (tel un enfoncement de la paroi osseuse par exemple), qu'on a eu le tort d'abandonner à elles-mêmes.

Je mentionnerai seulement, à la fin de cette étude, les ti'oubles de