I. — TUMEURS DES PARTIES MOLLES PÉRICRAIVIENIVES

Ces tumeurs sont KYSTIQUES, SOLIDES, VASCULAIRES, GA- ZEUSES ou AÉRIENNES.

1° TUMEURS KYSTIQUES.

Il en existe trois variétés : les kystes dermoïdes, variété rare, que je me contenterai de signaler ici, renvoyant pour tout ce qui concerne leur étude au chapitre très documenté que le professeur Le Dentu leur consacre dans le fascicule XV de ce Traité ; les loupes, variété extrêmement commune ; les kystes hydatiques.

Les loupes. — En France, on décrit encore dans nos traités classiques les loupes comme des kystes folliculaires par rétention. Ces kystes sébacés seraient dus à l'accumulation dans une glande sébacée ou dans le follicule pileux auquel elle est annexée des produits de la sécrétion consécutivement à l'oblitération de son canal excréteur ou de l'orifice du follicule pileux.

Cette manière de voir a été battue en brèche depuis fort longtemps à l'étranger par Walther, Mayor, Paget, Wernher, Luigi Porta, Hartmann, Heschl, Forster, Chiari, Franke. Récemment Mcslin (1) a soutenu dans sa thèse la théorie des auteurs étrangers. Les loupes seraient des kystes rappelant de tous points, par leur structure, celle des tumeurs épidermiques ; elles mériteraient le nom de kystes épidermiques.

Ces kystes épidermiques seraient d'origine congénitale, dus probablement à des bourgeons aberrants destinés à former un follicule

(1) MiîSLiN, Kystes épidermiques du cuir chevelu, Thèse de Bordeaux, 10 déc. 1902, n" 33.

ou une glande et déviés de leui- évolution normale. Ces kystes seraient à rapprocher des kystes épidermiques traumaliques, dont la structure est analogue : les kystes épidermiques du cuir chevelu seraient congénitalement ce que sont accidentellement les kystes épidermiques traumatiques.

Il semble qu'en somme on ait désigné sous la dénomination de loupes deux variétés de tumeurs, des ki/stes par rétention sébacée et des kystes épidermiques , qu'ona confondues entre elles et dont je vais m'efforcer d'exposer les caractères distinctifs, anatomiques et cliniques, tout en les décrivant dans un même chapitre.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE. — Certains caractères distinctifs existent tout d abord entre les kystes épidermiques et les kystes sébacés au point de vue anatomique et pathogénique.

Les kystes épidermiques naissent dans l'hypoderme ; ils sont constitués par une membrane cornée épaisse; on y constate l'existence de papilles. Le contenu est solide dans les petites tumeurs, liquide dans les grosses; il renferme peu de corps gras et jamais de poils follets. La tumeur est facilement énucléable.

Les kystes sébacés s'observent à l'intérieur du derme ; la paroi est constituée par la paroi du follicule pileux ou de la glande sébacée distendue, plus ou moins transformée et hypertrophiée. Cette paroi est formée par une couche externe de tissu conjonctif, sur laquelle repose une couche interne d'épithélium stratifié. On n'y constate jamais l'existence de papilles. Le contenu est toujours pâteux, de consistance plus ou moins grande: le plus souvent il forme une masse molle, caséeuse, de coloration gris jaunâtre, formée par des cellules épithéliales desquamées, ayant subi la dégénérescence granulo-graisseuse, mélangées aux produits graisseux de sécrétion glandulaire et contenant des poils follets. Sur des coupes en série, on retrouve les tissus du follicule qui a été le point de départ du kyste. L'énucléation de la tumeur est difficile.

Au point de vue pathogénique, les kystes épidermiques sont dos kystes congénitaux qui se développeraient probablement aux dépens de bourgeons aberrants destinés à former un follicule ou une glande et déviés de leur évolution normale. C'est ainsi qu'on pourrait expliquer la multiplicité et l'hérédité des loupes, hérédité qui n'est pas douteuse et que j'ai eu l'occasion de constater chez plusieurs de mes opérés.

Les kystes sébacés sont des kystes acquis, des kystes par rétention à la suite de l'oblitération du canal excréteur ou de l'orifice du follicule pileux. Pour expliquer cette oblitération, on a incriminé la malpropreté des téguments, l'irritation provoquée par les frottements répétés (sous le bord du chapeau), des dermatoses du cuir chevelu, et même certaines causes générales (goutte, arlhritisme).

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SYMPTOMES. — Les loupes se voient surtout chez les sujets aux cheveux peu abondants, secs et pâles; on les observe aussi chez les personnes chauves.

Elles apparaissent sous la forme d'une tumeur quelquefois unique, souvent multiple, de forme arrondie, régulière, et de volume variable depuis celui d'une noisette jusqu'à celui d'un œuf et même davantage.

La tumeur est mobile sur les parties profondes; mais, par rapport à la peau, ses connexions varient suivant la nature de la loupe : les kystes épidermiques, nés dans l'hypoderme, sont mobiles sous la peau; les kystes sébacés, dont l'origine est intradermique, adhèrent à la peau dès le début.

Au sommet des tumeurs sébacées, on observe parfois un petit point noir, légèrement déprimé, qui est un bon élément de diagnostic lorsqu'il existe, et qui répond à l'orifice oblitéré du canal excréteur de la glande. Ce petit point noir fait défaut à la surface des kystes épidermiques.

La consistance de la tumeur varie avec son contenu ; elle est parfois absolument fluctuante; d'autres fois, au contraire, d'une consistance ferme.

Les loupes ont une évolution lente et progressive ; elles constituent une affection sans gravité, généralement pas douloureuse, mais gênante parfois par le siège que peut occuper la tumeur et souvent disgracieuse.

COMPLICATIONS. — Elles sont sujettes à certaines complications.

Suppuration. — Elles peuvent s'enflammer et suppurer; on assiste alors à l'évolution d'un véritable abcès ; la loupe devient douloureuse, la peau rougit, s'amincit, finit par se perforer et laisse écouler un pus souvent très fétide au dehors, à moins qu'on ne soit intervenu à temps en traitant la loupe enflammée par incision à la façon d'un abcès ordinaire. Le plus souvent l'abcès, abandonné à lui-même, reste fistuleux, ou, si la fistule vient à se fermer, le kyste se reforme : il est rare que le processus de suppuration aboutisse à la guérison de la poche.

Transformation épithéliale . — Elles peuventsubiraussi la dégénérescence épithéliale, qu'on voit se greffer surtout sur de vieux kystes suppurés et restés fistuleux. L'épithélium intrakystique prolifère, ronge la paroi du kyste et s'infiltre dans les tissus voisins, constituant un épithélioma généralement assez bénin, dont le pronostic cependant doit être réservé. Heureusement, celte complication est rare. Il est bon toutefois d'en être prévenu et de suspecter la lésion épithéliale, lorsqu'on voit se développer avi niveau d'une loupe une ulcération qui demeure rebelle aux moyens thérapeutiques ordinaires.

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DIAGNOSTIC. — Il est généralement très facile. On a pu cependant, au niveau du cuir chevelu, confondre les kystes sébacés avec certaines tumeurs : le lipome, les gommes syphilitiques ou tuberculeuses, l'encéphalocèle ou la méningocèle, les kystes dermoïdes.

Le LIPOME est en général moins mou, plus élastique, souvent lobulé, mobile sous les téguments.

Les GOMMES ont une évolution rapide ; elles sont plus lluctuante^^, moins indolores, adhérentes à la peau ou aux parties profondes; la recherche des antécédents syphilitiques ou tuberculeux, l'examen de l'état général mettent sur la voie du diagnostic.

Les ENCÉPHALOcÈLEs sont des tumeurs congénitales ; elles occupent certaines régions de prédilection, la région occipitale et la région antérieure à l'union du crâne et de la face. Elles se tendent généralement sous l'influence des efforts, sont parfois pulsatiles et peuvent être réductibles au moins partiellement, cette réduction s'accompagnant dans quelques cas d'accidents nerveux.

Les KYSTES DERMOÏDES siègcnt presque toujours sur la ligne médiane naso-iniaque, au niveau de la glabelle ou du lambda. Ils sont reconnus peu de temps après la naissance. Ils sont mobiles sur la peau, mais au contraire peu mobiles sur les parties profondes, à cause de leur adhérence profonde à l'os. Ils sont absolument irréductibles.

Il est pour ainsi dire impossible, n'était la notion de traumatisme causal, de différencier la loupe de certains kystes dermoïdes d'ohigine TRAUMATiQUE produils par l'inclusion, dans la profondeur des tissus, de parcelles épidermiques qui s'y greffent et continuent à vivre en donnant naissance à un kyste.

TRAITEMENT. — Le seul traitement à conseiller est Toè/rt/Zo/î faite au bistouri; c'est une opération facile à réaliser, le kyste n'adhérant pas aux parties voisines. J'ai coutume d'opérer avec l'anesthésie locale faite soit à la stovaïne, soit à la cocaïne, à laquelle je restefidèle, parce qu'elle est plus anesthésique. L'anesthésie générale pourrait être indiquée dans le cas de loupes multiples, parce ce qu'il pourrait ne pas être sans inconvénient d'injecter sous la peau des doses trop fortes de cocaïne, surtout au niveau du cuir chevelu; ou bien il faudrait procéder à l'ablation des loupes en plusieurs séances.

Après avoir rasé et soigneusement lavé la région opératoire, voici comment on procède à l'anesthésie locale : on se sert d'une solution de cocaïne à 1 p. 200. On circonscrit sur la partie la plus saillante de la tumeur, par deux traînées de cocaïne, un espace losangique qui répond à la portion de peau en excédent qu'on enlèvera avec la tumeur elle-même (fig. 64 A); puis on fait tout autour de la base de la tumeur et(mêmeau-dessous d'elle plusieurs injections duliquideanesthésique fig. 64 B) ; on attend environ cinq minutes, et l'on se met en devoir

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d'opérer; sept ou huit injections suffisent pour obtenir une insensibilisation parfaite, ce qui représente une dose de 4 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne, dose à laquelle on peut recourir sans danger.

Deux techniques peuvent être employées poin- Toxlirpation : l'une consiste à procéder par dissection, l'autre par transfiction. Quelle que soit la méthode employée, on veillera à n'abandonner aucun débris du sac dans la plaie, sous peine de s'exposera tuie récidive.

Fig'. 64. — Mode d aneslhésie pour l'extirpation d'une loupe.

Lorsqu'on se décide à opérer par dissection, on commence par limiter sur la partie saillante de la tumeur à l'aide de deux incisions le lambeau de peau en excédent qui doit être enlevé avec le kyste : les dimensions de ce lambeau cutané varient avec les dimensions de la loupe elle-même ; puis la peau est disséquée de chaque côté de la lumeur et celle-ci séparée des parties profondes.

Lorsqu'on agit par transfixion, ce qui est plus rapide, un bistouri transperce le kyste à sa base et le sépare de bas en haut en deux moitiés ; le contenu du kyste est vidé, et chaque moitié de l'enveloppe kystique est enlevée par traction aidée de quelques coups de ciseaux ; on excise ensuite la portion exubérante des lambeaux cutanés, s'il y a lieu, et on termine par une suture, dont les fils passés profondément dans le fond de la poche effaçeront la cavité laissée par l'ablation de la tumeur. Si cette manœuvre était impossible, il serait préférable de drainer la plaie, pour éviter l'accumulation du sang, et de faire un pansement compressif.

Exceptionnellement, chez des sujets que l'opération sanglante effraie et en cas de kyste non enflammé, on pourrait recourir, malgré ses inconvénients, à la méthode ancienne des caustiques. Je n'y ai pour ma part jamais eu recours. Elle consiste à appliquer sur la loupe un morceau de diachylon perforé et à déposer dans cet

orifice de perforation une pâte caustique, ayant la consistance du mastic; cette pâte, laissée en place seulement pendant quelques minutes, provoquera la formation d'une escarre qui se détachera de la peau saine, et alors il suffira, pour énucléer le kyste comme un noyau, de comprimer sa base entre les doigts.

Lorsque le kyste est suppuré, il ne faut pas se contenter de l inciser : la paroi du kyste est, en etTet, une paroi épilhéliale vivante ; le plus souvent la cicatrisation est impossible, et une fistule s'établit ; il faut compléter l'opération en enlevant le kyste par dissection,

Kystes hydatiques. — C'est tout à fait exceptionnellement qu'on a signalé l'existence de kystes hydatiques dans la région temporale. En pareil cas, le kyste se développe dans l'épaisseur du muscle temporal.