DIAGNOSTIC

Au niveau du cuir chevelu, le diagnostic de cancroïde est généralement facile, surtout lorsque la lésion a déjà pris une certaine extension, et, dans les cas douteux, il est toujours permis d'exciser un petit fragment de la tumeur et de la soumettre à l'examen d'un histologiste

pour en connaître • , • . ,

. rig. 67. — Lpilhelioma du cuir chevelu (forme

la nature. L'indu- végétante), d'après Sultan.

ration qui accompagne répithélioma a certainement une grande valeur diagnostique. Il est plus délicat, dans les cas de néoplasme perforant, de diagnostiquer l'étendue des lésions en profondeur, notion qui n'est pas sans intérêt, cependant, au point de vue de l'intervention opératoire.

PRONOSTIC. — Ce que nous venons de dire suffit à montrer que, si répithélioma a pendant longtemps un caractère bénin, il prend généralement, à un moment donné de son évolution, une marche exlensive et des allures malignes; le pronostic est donc toujours grave, et une thérapeutique active s'impose dès le début des accidents.

248 ^C/r/?^ y. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE.

TRAITEMENT. — Quelle sera cette thérapeutique? On a le choix aujourd'hui entre plusieurs méthodes : la méthode de destruction de la tumeur par les caustiques (chlorate de potasse, acide chromique, thermocautère, etc.), Texcision à l'aide du bistouri, la radiothérapie.

Fig-. 68. — Épithélioma du cuir chevelu (forme ulcéreuse).

La méthode des caustiques et la radiothérapie conviennent aux petits épithéliomes ; mais, dans les cas où ces procédés n'amèneraient pas une amélioration rapide, dans ceux où au contraire la lésion semblerait continuer son évolution, il faudrait sans hésiter recourir immédiatement à la méthode sanglante. Celle-ci me paraît être du reste la méthode de choix dans tous les cas de cancroïdes étendus, susceptibles d'être enlevés en totalité. On s'efforcera de dépasser largement les limites du mal pour éviter les récidives. Les bords de la solution de continuité seront suturés quand ils pourront être rapprochés; dans le cas contraire, on pourra recourir aux autoplasties ou se contenter de la cicatrisation secondaire, qui sera obtenue au bout d'un temps plus ou moins long.

« Dans quelques cas exceptionnels, le fer rouge pourra rendre de grands services. Dans certaines régions très vasculaires, comme le cuir chevelu, où l'exérèse au bistouri demanderait d'innombrables ligatures, lorsque l'ulcération est vaste, anfractueuse et végétante, pleine de coins et recoins purulents, lorsque la plaie résultant de l'extirpation du mal doit être trop grande pour permettre une autoplastie et qu'il sera nécessaire de laisser la plaie ouverte se cicatriser lentement, le Paqueliu fera merveille. Il évitera l'hémorragie, enlèvera le mal aussi bien que l'instrument tranchant et agira même à une certaine distance par la destruction des tissus. Mais ces inter-

TUMEURS SOLIDES PÉRICRANIENNES. 249

ventions ne pourront guère avoir lieu que sous le chloroforme, et la perte de substance qui en résultera sera longue à guérir » (J.-L. Faure).

Fig. 69. — Épithélioma du cuir chevelu (forme ulcéreuse), d'après Sultan.

Lorsque les ganglions seront atteints, il faudra sans hésiter, tanl que la chose sera possible, en pratiquer Textirpation totale. L'envahissement des parties voisines, l'envahissement du squelette et des parties molles intracraniennes, créeront des indications spéciales variables avec chaque cas. Lorsqu'il y a envahissement du squelette, une résection osseuse large est toujours nécessaire : l'os doit être réséqué dans toute son épaisseur, même lorsqu'il n'est envahi que dans ses parties superficielles. Lorsque la tumeur a envahi les méninges et les centres nerveux, elle mérite d'être traitée comme je l'indiquerai ultérieurement à propos des tumeurs cérébrales. Il est évident que, pour que l'éradication totale puisse être tentée, il faut que la tumeur puisse être enlevée dans sa totalité et que l'opération ne crée pas des délabrements trop étendus.

b. L'épithclioma sébacé circonscrit ou adénome sébacé,

est, je le répète, beaucoup moins fréquent que la variété précédente.

Les adénomes sébacés, dont l'histoire est de date récente, peuvent s'observer dans toutes les régions du corps, mais ils ont une prédilection marquée pour le cuir chevelu. Par adénomes, il faut entendre, suivant la définition de Darier, « des néoformations à point de départ glandulaire, dont les éléments reproduisent plus ou moins exactement la texture des glandes dont ils proviennent ». Dans une élude d'ensemble sur les adénomes sébacés en général, Bidel (1) les classe en : adénomes sébacés bilatéraux d'ordinaire symétriques et adénomes sébacés non symétriques. C'est dans celte dernière catégorie que rentrent les adénomes sébacés du cuir chevelu.

HISTORIQUE. — Ceux-ci sont connus surtout depuis le travail de A. Poncet publié en 1890 dans la Revue de chirurgie, complété par la thèse de Poret (Lyon, 1893-1894) et l'article de Bérard dans la Bévue de chirurgie, 1895. Ils ont été étudiés également dans un travail de Barlow, 1897, et dans la thèse de Bidel, 1901. Dans ces travaux, on trouvera analysées quelques observations de Rindfleisch, Bock, May, Robinson, Barlow, Aitken, Poncet, Bérard, Rafin, etc., qui ont servi de base à la description de l'adénome sébacé du cuir chevelu.

ÉTIOLOGIE. — Leur étiologie est aussi mal connue que celle des tumeurs en général. Leur fréquence est àpeuprès égale dans les deux sexes, et l'âge ne semble avoir aucune influence sur leur développement ; la malade de Back, âgée de soixante-dix ans, portait sa tumeur depuis la plus tendre enfance ; cependant généralement le début a lieu entre vingt et trente ans.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Ces tumeurs sont développées dans les glandes sébacées et constituées par leur hypertrophie considérable. « A la coupe, dit le professeur Poncet, sous une peau amincie et comme usée, séparée d'elle par une faible épaisseur de tissu cellulo-graisseux, la tranche de section du néoplasme représente une surface grisâtre, granuleuse, avec quelques hémorragies interstitielles, de consistance dure : elle donne issue par expression à de petites masses blanchâtres comparables à des grains de semoule. »

Examinées au microscope, ces tumeurs apparaissent constituées par un stroma conjonctif et un parenchyme glandulaire. Le tissu conjonctif, tantôt serré, tantôt lâche, forme une enveloppe à la tumeur et la sépare des tissus voisins ; il envoie dans l'intérieur du néoplasme des travées qui séparent les acini glandulaires. 11 est

(1) A. Bidel, Les adénomes sébacés, Thèse de doclornl, Paris, 1901, n» 590.

TUMEURS SOLIDES PÉRICRANIENNES.

parfois si abondant qu'il conslilue à peu près toute la tumeur : on est en présence alors d'une adénome fibreux. Les acini glandulaires ont une structure analogue à celle des glandes sébacées normales ; chaque acinus est formé par une membrane propre sur laquelle repose immédiatement une première couche de cellules assez petites, génératrice des éléments plus internes ; en dedans de cette couche, on trouve des cellules plus volumineuses, dans lesquelles apparaissent des gouttelettes brillantes de sébum; plus en dedans, sont de grosses cellules ayant subi la dégénérescence sébacée et qui finissent par se confondre en une bouillie sébacée.

Parfois le parenchyme glandulaire subit de grandes modifications. « Au lieu d'être composé d'acini avec leurs éléments typiques, il est formé de nappes de cellules épithéliales sébacées, jeunes et à gros noyau » (Bidel).

Dans certains cas, on a décrit à l'intérieur de la tumeur des kystes (cystadénome). La peau qui recouvre la tumeur est tantôt normale, tantôt amincie, parfois même ulcérée : « de là une inflammation et une infiltration du néoplasme par de multiples cellules embryonnaires » (Bidel).

Il s'agit en somme d'un épithélioma sébacé, mais de nature bénigne. L'existence d'une membrane d'enveloppe, le non-polymorphisme des cellules et l'évolution vers le type sébacé, joints à la lenteur du développement et à l'absence d'envahissement du système lymphatique, sont des caractères suffisants pour expliquer la bénignité de ces tumeurs (Bidel).

SYMPTOMES. — Au point de vue clinique, les adénomes sébacés du cuir chevelu ont une certaine analogie avec les loupes. Ce sont des tumeurs dont le volume varie de celui d'une lentille à celui d'une orange (Poncet); entre ces deux extrêmes, on compte tous les intermédiaires. Souvent ces tumeurs sont multiples et disséminées en difl'érents points du cuir chevelu ; on en comptait une trentaine chez les malades de Barlow et d'Aitken ; chez un malade de Poncet, « les tumeurs étaient tellement serrées sur le sommet de la tête qu'elles avaient pris des contours polygonaux par pression réciproque et qu'on eût dit des tomates ou des pommes de terre entassées » (fig. 70).

Leur mode d'implantation sur le crâne est variable : tantôt elles sont sessiles, tantôt pédiculées; leur tendance à se pédiculiser est d'autant plus marquée qu'elles sont plus volumineuses.

La peau qui les recouvre a parfois des caractères normaux: d'autres fois elle est amincie, violacée à la surface de la tumeur ou encore bosselée et creusée de sillons plus ou moins profonds. La peau est glabre ou recouverte de cheveux. « On aperçoit souvent, soit à l'œil nu, soit à la loupe, des orifices au point où les canaux excréteurs

hypertrophiés des glandes sébacées viennent s'aboucher au dehors » (Bidel). Les adénomes sébacés ont généralement une consistance molle; toutefois celle-ci peut varier avec la texture même de la tumeur, qui devient dure si l'élément conjonctif prédomine; c'est le cas des adénomes sébacés fibreux. Ils sont mobiles sur les plans profonds ; la peau qui les recouvre peut être normale ou amincie et adhérente à la tumeur. L'envahissement desganglionsest l'exception :

et progressive. Chez un malade de Poucet, la première ablation eut lieu dix-huit ans après le début de la maladie ; chez une autre malade du même auteur, l'affection avait débuté à douze ans, et la malade était opérée à cinquante-quatre ans ; une patiente observée par Bock, h l'âge de soixante-dix ans, portait sa tumeur depuis la plus tendre enfance. Parfois, au cours de cette évolution lente et progressive, on a vu la tumeur présenter un accroissement rapide ; c'est ainsi que, chez la malade de Bock, elle avait beaucoup augmenté dans les trois dernières années et que, chez la malade de Poucet, elle avait subi un accroissement brusque au moment de la ménopause.

COMPLICATIONS. — Elles peuvent surgir au cours de l'évolution de la tumeur. Celle-ci, en augmentant de volume, peut s'ulcérer; cette ulcération provoque alors de vives démangeaisons, d'où grattage, entretien des ulcérations et hémorragies fréquentes et parfois abondantes (Bock). La masse néoplasique ulcérée répand une odeur infecte de corps gras rancis et peut devenir le point de départ d'infections secondaires, qui provoquent l'apparition d'adénites cervicales.

Cette évolution est très lente