TUMEURS SOLIDES PÉRI CRANIENNES

Une complication plus grave est la transformation possible de la tumeur en carcinome, car alors la tumeur est sujette à généralisation et à récidive après son ablation.

PRONOSTIC. — Il y a donc, bien que les caractères anatomiques de la tumeur et son évolution clinique permettent de la ranger parmi les tumeurs bénignes, certaines réserves à faire au point de vue du pronostic des adénomes sébacés du cuir chevelu, puisque ces tumeurs peuvent à un moment donné devenir malignes.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic est généralement facile, mais il faut songer- à l'existence de ce genre de tumeurs. Les lipomes et les FIBROMES sous-cutanés sont ordinairement assez faciles à reconnaître. La loupe présente une consistance moins grande, et quelquefois on peut apercevoir par transparence, à travers la peau amincie, la matière sébacée. Lorsque la tumeur est ulcérée, il n'est pas toujours aisé de la différencier d'un épithélioma. Un examen biopsique fournirait alors d'utiles renseignements; quoi qu'il en soit, dans les cas douteux, le mieux est de conseiller l'extirpation de la tumeur.

TRAITEMENT. — L'ablation de la tumeur est la méthode thérapeutique de choix. Il ne faut pas oublier, en elïet, que les adénomes peuvent subir la transformation maligne et que, lorsque ces tumeurs sont opérées à temps, elles ne sont pas sujettes à récidive. Lorsque la tumeur est unique et bien circonscrite, le mieux est d'en faire l'excision en la circonscrivant par deux incisions qui passeront franchement en dehors des limites de la tumeur; on terminera en suturant bords à bords les deux lèvres de l'incision. Mais, lorsqu'on se trouve en présence de masses étendues et vascularisées, ou bien que les tumeurs sont multiples et très rapprochées les unes des autres, l'extirpation faite au bistouri risque de provoquer de graves hémorragies et des pertes de substance étendues, dont la cicatrisation sera très lente ; aussi Poncet conseille-t-il, en pareil cas, de se contenter d'ouvrir la tumeur d'un coup de ciseaux et de curelter ensuite son contenu jusqu'à ce que l'instrument rencontre le tissu fibreux ; la récidive ne serait pas plus à redouter qu'après l'opération radicale.

B. Tumeurs de nature conjonctive. — 1" Lipomes. — Ces

tumeurs sont situées sous l'aponévrose épicranienne. Elles sont tantôt solitaires, tantôt multiples, et alors de petit volume, coïncidant avec d'autres tumeursde même nature situées sur les différentes parties du corps. Le lipome est ou pédiciilé, ce qui est rare, ou plus souvent étalé.

Il peut siéger dans les différents points du crâne; mais on Tob-

254 ^Z7Fiî^ y. — MALADIES DU CRAXE ET DE L'ENCÉPHALE.

serve surtout au niveau de la région frontale, où Ton a incriminé la pression du chapeau comme cause de production.

On a décrit au niveau du crâne, à côle des lipomes vulgaires, qui présentent ici les mêmes caractères que dans les autres régions du corps, des lipomes ostéopériostiques, qui méritent de retenir particulièrement notre attention. Ils ont fait l'objet d'une étude très intéressante publiée par Schwartz et Chevrier dans la Bévue de chirurgie, en 1906, étude à laquelle je ferai de nombreux emprunts. Il me paraît inutile de rappeler les travaux antérieurs qu'on trouvera signalés dans celui des auteurs français.

Les lipomes ostéopériostiques sont caractérisés par leur adhérence au squelette. Ils ne sont pas spéciaux au crâne; on les a également observés au rachis et aux membres.

ÉTIOLOGIE. — Ils sont rares ; Schwartz et Chevrier, en effet, n'en ont réuni que "22 observations au niveau du crâne. Ils s'observent d'une façon à peu près égale dans les deux sexes et à tous les âges ; assez souvent même ils existent à la naissance et sont alors évidemment congénitaux (il semble du reste que la plupart des lipomes périostiques soient congénitaux, même quand ils paraissent à un âge avancé) : l'influence du traumatisme est admise dans quelques cas.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lipomes périostiques ont un volume variable, depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une tête de fœtus à terme et même davantage, puisque le lipome crânien, dont Seerig rapporte l'histoire, pesait 7 kilogrammes.

A la coupe, la tumeur a tantôt l'aspect homogène et jaunâtre du lipome pur, tantôt l'aspect plus blanc et la consistance plus résistante du fibro-lipome : dans ce dernier cas, il y a pénétration réciproque des deux tissus fibreux et adipeux et parfois prédominance du tissu fibreux. Dans un cas de O. Lannelongue, la coupe macroscopique eût pu permettre de penser à un sarcome. Histologiquement, ces tumeurs sont formées par des agglomérations de cellules adipeuses et une trame plus ou moins épaisse de tissu conjonctif. Le lipome peut subir la transformation myxomateuse. Dans un cas de Bland Sulton, un lipome crânien renfermait un noyau de fibres musculaires striées.

Ces lipomes sont tantôt encapsulés en totalité ou partiellement, tantôt diifus. Ils sont situés au-dessous des muscles et de l'aponévrose épicranienne. Par rapportai! squelette, ces lipomes soni ostéopériostiques ou périostiques. Dans le premier cas, la tumeur pénètre pour ainsi dire dans l'os et l'infiltré en partie ; c'est une variété rare, dont on connaît seulement deux observations au niveau du crâne (0. Lannelongue et Chipault); l'os présente des anfractuosités aréo-

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laires remplies par le néoplasme et peut être envahi dans toute son épaisseur. Dans le second cas, le lipome se fixe seulement sur le périoste ; l'adhérence périostique est unique ou multiple : elle est limitée (pédicule) ou en surface : elle est plus ou moins intime ou lâche. L'implantation du lipome a lieu quelquefois au niveau des sutures crâniennes, c'est-à-dire au voisinage des points d'ossification primitifs ; mais souvent elle est éloignée de toute suture.

Fig. 71. — Lipome péricranien avec exoslose pédiculaire (cas de Nélaton).

Au voisinage de ces lipomes, le squelette peut subir des modifications. Il se forme autour du lipome une sorte de bourrelet dur formant comme le pourtour d'une excavation dans laquelle repose la tumeur. Chez une malade observée par Nélaton, la tumeur s'implantait sur une saillie osseuse grosse comme une petite noix, siégeant au niveau de l'apophyse occipitale externe ; c'est le seul cas d'exostose pédiculaire signalé au niveau d'un lipome crânien (fig.Vl).

PATflOGÉNIE. — Je n'entrerai pas ici dans les discussions pathogéniques de ces tumeurs ; je rappellerai seulement que Schwartz et Chevrier admettent que, parmi ces tumeurs périostiques, il en est qui sont adhérentes primitivement au périoste et d'autres pour lesquelles l'adhérence s'est faite secondairement au périoste ; ce sont donc des lipomes ordinaires devenus secondairement périostiques.

En ce qui concerne les lipomes primitifs, Schwartz el Chevrier admettent qu'ils sont la conséquence de troubles vasculaires d'origines diverses siégeant dans le périoste ; ces phénomènes vasculaires peuvent relever du traumatisme ou de l'inflammation congestive. (( Cette inflammation nodulaire, parcellaire du périoste, que nous admettons, nous ne pouvons pas nous prononcer sur sa nature. Toutes les inflammations aseptiques (traumatiques) et les inflamma-

256 AUVRAY. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE, lions par infection très atténuée, banale ou spécifique, semblent

pouvoir se terminer par une agglomération lipomateuse » (Schwartz et ChevrierV