TUMEURS GAZEUSES OU AÉRIENNES. — PNEUMATOCÈLE

DÉFINITION. — La pneumatocèle est constituée par un épanchement d'air situé sous le périoste crânien décollé et non déchiré; la tumeur gazeuse ainsi formée est consécutive à la filtration de l'air à travers une perforation intéressant les parois osseuses des cavités aériennes annexes du crâne (cellules mastoïdiennes, sinus frontal). Il existe donc deux variétés de pneumatocèle : la pneumatocèle frontale et la pneumatocèle mastoïdienne ou niastoïdo-occipitale.

La pneumatocèle est une affection rare ; en réunissant les statistiques de Crétal (1904) et de Mac Arthur (1905), on arrive à un total de

38 observations publiées dans la littérature médicale. Sur ces 38 observations, 15 concernent des pneumatocèles frontales, 23 des pneumatocèles de la région mastoïdienne.

DIVISION. — Suivant les causes qui ont présidé à la perforation osseuse, la pneumatocèle est d'oriji»-ine traumatique. d'orig'inc inflammatoire ou spontanée.

Dans la pneumatocèle traumatique, la perforation osseuse succède soit à une fracture intéressant la paroi antérieure très mince du sinus frontal, ce qui est le cas le plus fréquent, soit à une fracture de la table externe de l'apophyse mastoïde. Cette variété de pneumatocèle traumatique mastoïdienne est exceptionnelle.

La pneumatocèle d'orig-ine inflammatoire ou patholog-ique est consécutive à une lésion à' ostéite frappant les parois osseuses des sinus frontaux ou des cellules mastoïdiennes et aboutissant t\ la nécrose et à la perforation de ces parois. L'ostéite reconnaît des causes diverses : la syphilis, la tuberculose, l'ostéomyélite, l'actinomycose. Des sinusites frontales, des inflammations suppurées des cavités de l'oreille, peuvent aussi provoquer l'ulcération et la perforation de la muqueuse, avec ostéite sous-jacente et perforation secondaire de l'os. Témoin les observations rapportées dans le mémoire de Thomas concernant des lésions inflammatoires du sinus frontal et celle plus récente de Malapert et Gobillot, qui a fait l'objet, en 1899, d'un rapport du professeur Berger à la Société de chirurgie, et dans laquelle la pneumatocèle semblait s'être développée à la suite d'une otite moyenne suppurée. « L'infection des cavités auditives amènerait la production d'une nécrose limitée de leurs parois osseuses, vers leur surface externe, probablement au niveau de l'antre ou des cellules mastoïdiennes ; l'air pénétrant dans ces cavités, au moment des efforts, serait chassé au travers de la petite perforation, en décollant le périoste, et viendrait former dans les parties molles la tumeur gazeuse » (Berger).

On- admet enfin l'existence d'une troisième variété de pneumatocèle, la pneumatocèle spontanée. Il paraît hors de doute, contrairement à l'opinion des anciens auteurs, que ce groupe des pneumatocèles spontanées est moins nombreux qu'on ne l'a supposé pendant longtemps. Il est permis de se demander, en eflet, si, dans bien des cas qui ont été publiés, sous la dénomination de pneumatocèle spontanée, on n'a pas méconnu dans les antécédents du malade l'existence d'une inflammation du sinus frontal ou de l'appareil auditif, même passagère, jouant le rôle de cause prédisposante et susceptible d'expliquer l'apparition tardive de la pneumatocèle. Il est donc probable que, sous l'influence d'une analyse plus rigoureuse des faits, le nombre des pneumatocèles spontanées est appelé à diminuer au profit des autres variétés.

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Ces réserves faites, il n'eu faut pas moins reconnaître que Texistence de la pneumatocèle spontanée ne paraît pas douteuse. Elle serait la conséquence d'une sorte d' atrophie progressire, de résorption osseuse, entraînant la perforation véritablement spontanée ou sous l'influence d'un traumatisme léger (éternuement, insufflation d'air ■dans les cavités de l'oreille par le procédé de Politzer) des parois externesdes cavités aériennes (S. Duplay). Beaucoup d'auteurs parmi lesquels Hyrll, Sauvage, Toynbee, Huschke, Tillaux, Poirier ont insisté sur les modilications que subit le crâne à l'état sénile. Ces modi- / fications ont pour conséquence la déhiscence spontanée du tegiimen tympani, l'accroissement des cavités sinusales et des cellules mastoïdiennes par raréfaction et atrophie de leurs parois, pouvant aller jusqu'à la perforation spontanée complète. Ces phénomènes se passent au niveau de la lame externe de la mastoïde et au niveau du frontal. Il suffirait parfois d'un léger coup d'ongle au front pour ouvrir le sinus (Poirier). Une fois la perforation osseuse établie, on conçoit qu'il suffise d'un traumatisme léger ou d'une cause quelconque augmentant la pression de l'air à l'intérieur du sinus frontal ou des cavités de l'oreille (éternuement, effort, etc.) pour provoquer la déchirure de la muqueuse qui tapisse ces cavités et déterminer la production de la tumeur; peut-être même certaines modifications concomitantes de la muqueuse peuvent-elles favoriser la déchirure de cette membrane.

On s'est demandé si, dans certains cas, la pneumatocèle spontanée ne relevait pas cVune disposition anatomique spéciale. Mac Arthur dit que, théoriquemont, on peut invoquer comme cause prédisposante l'amincissement congénital de la paroi osseuse du sinus frontal ou des cellules mastoïdiennes.

Helly a émis l'hypothèse que l'air pourrait s'insinuer sous le périoste en suivant les canaux vasculaires qui traversent la paroi •osseuse.

Enfin le professeur Kirmisson {Société de chirurgie, 1899) a attribué un rôle dans la production de la pneumatocèle mastoïdienne à la zone criblée rétro-méatique qu'on observe chez les enfants, mais qu'on peut également retrouver chez l'adulte (cette disposition était nette sur un crâne adulte présenté par Kirmisson); à ce niveau, l'os est criblé d'une multitude de petits orifices par lesquels s'établit une communication large et facile entre l'antre mastoïdien et la face externe de l'os. « Il est fort intéressant de noter que la communication entre la tumeur et l'oreille moyenne, que le passage de l'air en un mot, se fait par ces orifices de la lame criblée » (Kirmisson).

En tout cas, quelle que soit la cause qui ait présidé à la perforation de l'os, il faut, pour que la pneumatocèle se produise, qu'il y ait une augmentation brusque de la pression à l'intérieur du sinus frontal ou des cavités de l'oreille sous l'influence d'un effort (tel l'éternuement,

Faction de se moucher) et que l'air soit chassé violemment à travers la solution de continuité osseuse sous le périoste qu'il décolle.

HISTORIQUE. — La première observation connue de pneumatocèle est celle publiée par Duverney, en 1703, dans les Mémoires de l Académie royale des sciences. .Jarjavay, en 1850, décrit pour la première fois, dans le Compendium de chirurgie, la tumeur gazeuse du crâne sous le nom de pneumatocèle. Depuis cette époque, ont paru de nombreux travaux qui nous ont fait bien connaître la pneumatocèle ; parmi ces travaux, il faut citer ceux de Hyrtl, Comptes rendus de l'Académie des sciences de Vienne (1858) ; de Costes (de Bordeaux), Mémoire duil/o/2i/eur des hôpitaux{l856) surles tumeurs emphysémateuses du crâne : les thèses de Voisin, Paris (1863) ; de Thomas ( Paris, 1865); de Grabinski, Montpellier (1869); les travaux de Wernher (1873) et Heineke ; la thèse de Brunswick (1883) : la thèse de Miquel (Paris, 1892) ; les communications du professeur LeDentu en 1895, du professeur Berger et du professeur Kirmissonà la Société de chirurgie de Paris, en 1899; les articles de nos dictionnaires et de nos traités classiques; la thèse de Crétal sur la pneumatocèle frontale (Lille, 1904) : l'article de Mac Arthur (Chicago), in The Journ. of the American médical Association (1905, vol. XLIV, p. 1418).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — On a discuté sur le siège occupé par l'épanchement gazeux; il est généralement admis aujourd'hui que l'opinion de Thomas est la vraie et que l'air occupe l'espace compris entre le périoste non déchiré, décollé plus ou moins loin, et les os du crâne. L'incision de la tumeur a permis de constater, dans certains cas, le décollement du périoste ; il est ordinairement limité par l'adhérence de la membrane fibreuse aux sutures.

Lésions osseuses. — L'os, au contact de la tumeur, a présenté parfois un orifice de perforation très net, établissant une communication entre la pneumatocèle et les cavités aériennes voisines : mais il n'en a pas toujours été ainsi, et, dans plusieurs observations, on n'a pas pu, même à l'autopsie, ou pendant le cours d'une opération, déceler l'existence d'un orifice de communication, communication qui est cependantnettement établie par les caractères cliniques de la tumeur (réductibilité, augmentation de volume pendant les efforts).

Quoi qu'il en soit, la surface osseuse en contact avec la poche aérienne est inégale, irrégulière, formée de saillies et de dépressions, saillies qui parfois sont assez élevées. Quelques auteurs ont comparé son aspect à celui de la pierre ponce. Pour expliquer l'origine de ces irrégularités, Thomas admet que « l'air infiltré sous le péricrâne décolle peu à peu cette membrane, mais d'une façon irrégulière. Les dépressions correspondent aux points où le péricrâne a cédé dès le

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début, les saillies aux points où il a conservé pendant un (■(;rtain temps des adhérences avec les os. Ces saillies résulIfM'aicnt de productions osseuses ou cartilagineuses sécrétées par le péricrAne distendu, mais encore adhérent aux os » (Terrier). Une oljservation récente de Sonnenburg semble confirmer l'opinion émise par Thomas sur le rôle du périoste. Peut-être aussi s'agit-il là, dans bien des cas, d'un reliquat du travail d'ostéite qui a abouti à la prodiu-lion de la pneumatocèle. Enfin le professeur Kirmisson, qui l'ait joiu;r un rôle à la lame criblée rétroraéatique dans la pathogénic de la pneumatocèle mastoïdienne, comme nous l'avons dit précédemment, attribue aux nombreux pertuis de la lame criblée l'aspect rugueux et les aspérités de l'os; pour cet auteur, la communication entre la tumeur et l'oreille moyenne se ferait non par un orifice unique de certaines dimensions, mais par ces nombreux pertuis. « Ce fait indiquerait que, dans plusieurs observations, on n'ait pas pu, même à l'autopsie, ou pendant le cours d'une opération, déceler l'existence d'un orifice de communication » (Kirmisson).

Dans le cas de pneumatocèle mastoïdienne, la communication peut se faire avec les cellules mastoïdiennes ou avec l'attique (Malapert). De plus, dans le cas cité par cet auteur, il existait une disposition anatomique curieuse: le tympan était scléreux et ne présentait pas de perforation appréciable ; la tumeur communiquait à la fois avec la trompe d'Eustache, par laquelle on pouvait l'insuffler, par un orifice situé en arrière de la membrane du tympan, et avec le conduit auditif externe, par où s'échappait l'airquand on la vidait par la pression, grâce à un second orifice situé en dehors de la membrane du tympan.

Dans un cas de pneumatocèle frontale traumiitique, observée par le professeur Le Dentu, la disposition des lésions était assez spéciale ; indépendamment des lésions situées sur la paroi aniérieure du sinus frontal, il existait une fissure de la paroi postérieure du sinus avec infiltration de l'air à l'intérieur du crâne sous la dure-mère décollée.

Le tconenu de la tumeur est formé par de l'air atmosphérique légèrement modifié dans sa constitution par son contact avec les tissus ; Fordos, dans ses analyses, a démontré qu'il était moins riche en oxygène, plus riche en azote et en acide carbonique. Dans les pneumatocèles pathologiques, on peut trouver dans la cavité de la tumeur du pus au contact de l'os infecté et carié; la muqueuse du voisinage présente des altérations inflammatoires.

SYMPTOMES. — La pneumatocèle a été généralement observée chez l'adulte : néanmoins de Bary a rapporté un cas de pneumatocèle mastoïdienne chez l'enfant. Le plus souvent la tumeur gazeuse n'existe que d'un côté : cependant on l a vue se développer des deux côtés du crâne. Il y a, au point de vue symptomatique, à étudier :

1" Des symptômes qui sont communs à toutes les pneumatocèles, Chirurgie. XIII. l'J

290 AUVBAY.— MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE, quelle qu'en soil la nature, et qui caractérisent la tumeur aérienne;

2° Des symptômes particuliers en rapport avec le siège de la pneumatocèle et avec la cause qui l'a produite.

Symptômes communs. — La pneumatocèle est une tumeur lisse, de l'orme arrondie ou ovale, quelquefois allongée. Elle est généralement unique, mais elle peut être double (Voy. fig. 81); une malade

de R. Lefort portait deux tumeurs limitées au frontal; celui de Balassa, deux tumeurs raastoï d i e u n e s . Le volume est variable suivant Tépoque d'évolution de la tumeur; au début, elle a la dimension d'une noix, d'un œuf de pigeon; puis on la voit grossir progressivement ; chez le malade de Malapert, la tumeur mesurait, dans son diamètre horizontal, 10 centimètres et, dans

son diamètre vertical, 5 à 6 centimètres. La figure 80 représente une volumineuse pneumatocèle d'origine mastoïdienne observée par Mac Arthur. 11 peut arriver que la tumeur, d'abord limitée à un côté du crâne, augmente peu à peu de volume et envahisse le côté opposé de la tète; souvent cependant la tumeur est limitée dans son développement par Tadhérence du périoste aux sutures craniennés. La tumeur est élastique et sonore. A sa périphérie, on a noté, dans quelques cas, l'existence d'un bourrelet assez analogue à celui qu'on rencontre dans certaines collections sanguines de la même région et dû sans doute à la prolifération du périoste décollé. La pneumatocèle n'est pas animée de battements. Elle est rédiiclible partiellement ou totalement par des pressions méthodiques exercées à sa surface; après la réduction, la peau qui la recouvre est comme plissée, et alors on sent la paroi osseuse du crâne dénudée et recouverte de rugosités plus ou moins apparentes. La réduclibilité s'est

Fig. 80. — Pneumatocèle mastoïdienne (cas de Mac Arthur).

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accompagnée dans un ccrLain nombre de cas de phénomènes spéciaux ; le malade de Malapert avait une sensalion de crépilal.ion dans Toreille; ailleurs les malades ont accusé un bruit de claquement, de sifflement, une sensation de courant d'air dans le pharynx (Wernher), des étourdissements, ou des accès de suffocation (Jarjavay); parfois l'auscultation de la région malade a permis au chirurgien de percevoir les mêmes bruits pathologiques au moment des grands efforts. Lorsque la tumeur ainsi réduite est abandonnée à elle-même, elle ne larde pas à se reproduire peu à peu, insensiblement; mais, sous l'influence des eflbrts, elle réapparaît avec rapidité; elle se gonfle parfois par poussées successives. On peut également faire apparaîlre la tumeur en insufflant de l'air par la trompe d'Eustache. Chez le malade de Malapert, la tumeur restait réduite pendant la nuit et ne se montrait au réveil qu'après quelques eflorts. Telle est la physionomie clinique de la pncumatocèle en général ; il nous reste à décrire maintenant les caractères particuliers en rapport avec le siège de la pneumalocèle et avec la cause qui l'a produite.

Symptômes particuliers. — La pneumalocèle de la région mastoïdienne siège en arrière et au-dessus du conduitauditif externe (fig. 80). Elle s'accompagne parfois de modifications de la fonction auditive : chez le malade de Malapert, « l'ouïe du côté droit est affaiblie et présente une particularité assez spéciale; tandis que le bruit d'une montre est perçu à 25 centimètres quand la tumeur est gonflée, il ne l'est plus qu'à 10 centimètres quand la tumeur est réduite ; la pneumalocèle paraissait jouer ici le rôle de caisse de résonance. De plus, le malade perçoit des bruits subjectifs intermittents dans l'oreille droite, à peine accusés quand la poche est gonflée, beaucoup plus accentués dans l'état de vacuité de la tumeur ».

La pneumalocèle de la région frontale (fig. 81) occupe la partie latérale du frontal, au-dessus du sourcil, et se prolonge vers l'apophyse orbitaire externe. Les sifflements, les bruits anormaux ont leur maximum à la racine du nez. De l'exophtalmie a été signalée dans un cas de Jarjavay, où le périoste de la voûte orbitaire avait été décollé par l'air. Dans la majorité des pneumatocèles frontales, l'odorat était conservé ; cependant on notait de l'anosmie chez le malade de Jarjavay.

Suivant la cause qui l'a produite, la pneumalocèle peut présenter certains caractères particuliers : en cas de pneumalocèle spontanée, la tumeur n'est pas douloureuse et ne provoque aucun retentissement sur l'état général; on a signalé cependant, dans certains cas, des étourdissements passagers et des maux de tête. La peau qui la recouvre a conservé ses caractères normaux.

La pneumalocèle traumatique, au contraire, est douloureuse; la peau porte les traces de la violence extérieure, elle est contusionnée, ecchymotique, parfois même sectionnée; parfois, à la palpation, on

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peut sentir des irrégularités, des enl'oncemenls au niveau de la surface de l'os lésé. La tendance à la guérison spontanée est la règle, lorsque le traitement par la compression est appliqué dès le début.

Lorsque la pneumatocèle est pathologique, la tumeur est également douloureuse, et la peau présente des lésions inflammatoires (œdème.

en pareil cas plus ou moins profondément altéré.

ÉVOLUTION. — L'apparition de la tumeur aérienne a lieu tantôt brusquement, succédant immédiatement à un traumatisme ou à un effort, tantôt lentement d'une façon insidieuse. Dans les cas de Jarjavay, de Lecat, l'apparition de la pneumatocèle avait été précédée de l'existence d'une douleur fixe siégeant dans le point où devait apparaître ultérieurement la tumeur. Son accroissement est généralement progressif et peut atteindre, dans certains cas, des dimensions énormes, comme je l'ai indiqué précédemment. Mais la tumeur peut subir, au cours de son évolution progressive, des poussées qui en augmentent rapidement le volume. Parfois la pneumatocèle a une évolution véritablement aiguè; tel était le cas d'une fillette de trois ans observée par de Bary, chez laquelle la grosseur augmenta considé-

Fig. 81. — Pneumatocèle sincipitale bilatérale (cas de J. Mason Warren's) (d'après Cushing).

rougeur, chaleur), indices de la propagation aux parties superficielles, de l'inflammation partie du tissu osseux sous-jacent. A la palpation, on révèle l'existence de points douloureux sur le squelette: à la percussion, la sonorité peut être diminuée par la présence de pus dans la cavité ; une ponction exploratrice fournil du pus mélangé à l'air.

On rencontre enfin dans les antécédents du malade de la tuberculose, de la syphilis ou des lésions de sinusite et de mastoïdite.

L'état général est

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rablement dans l'espace île vingt-quatre heures. Enfin, dans certains cas, elle a des allures intermittentes; on la voit disparaître et réapparaître d'une façon spontanée. La guérison spontanée est môme possible, puisque, dans le cas pi^écédemmentcité par de Bary, au bout de cinq jours, on constatait un affaissement marqué de la tumeur, qui prit l'aspect d'un sac flasque et qui, deux jours plus tard, avait complètement disparu.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic est généralement facile. Il est basé sur l'existence des caractères pathognomoniquesde la tumeur : sonorité à la percussion, réductibilité, réapparition de la tumeur sous l'influence des efforts.

L'emphysème TR.vuMATiQUEdu cuir chevelu ne saurait être confondu avec la pneumatocèle ; il en diffère par la diffusion, l'absence du bourrelet qu'on rencontre souvent autour de la pneumatocèle et par l'existence de la crépitation gazeuse que provoquent les pressions digitales.

Les ANGIOMES sont bien des tumeurs réductibles et susceptibles d'augmenter de volume sous l'influence des elforts ; mais leur coloration spéciale, les phénomènes vasculaires que révèlent souvent à leur niveau la palpation et l'auscultation, enfin et surtout l'absence de sonorité à la percussion sont des éléments suffisants de diagnostic.

Dans le cas déjà souvent cité de Malapert, un premier médecin consulté avait porté, en présence de la tumeur gazeuse le diagnostic d'ABCÈs et en avait pratiqué l'incision ; celle-ci fut suivie de l'affaissement de la tumeur, mais il ne s' écoula que du sang; la plaie se cicatrisa, et la tumeur s'étant reproduite fut de nouveau incisée à plusieurs reprises, sans que les incisions aient jamais donné du pus. En pareil cas l'absence de réaction inflammatoire, l'existence de la sonorité et la réductibilité delà tumeur n'étaient-elles pas des signes suffisants pour éclairer le diagnostic ? Les mêmes signes permettront d'éviter l'erreur avec le kyste deumoïde.

Le diagnostic étiologique sera basé sur l'analyse des antécédents : l'existence d'un traumatisme antérieur, suivi de la formation rapide de la tumeur, surtout à la région frontale, avec existence d'un enfoncement osseux, est en faveur de l'origine traumatique de la pneumatocèle.

En cas de pneumatocèle pathologique, la tumeur a évolué au milieu d'accidents intlammatoires locaux : la peau est rouge, chaude, œdémaliée, tous phénomènes en relation avec la lésion d'ostéite sousjacente. Le malade est un syphilitique, un tuberculeux, ou présente dans ses antécédents les accidents de l'inflammation du sinus frontal ou des cavités auriculaires.

Lorsque la tumeur survient chez un sujet Agé, en l'absence de tout

294 ^ C/F/Î^l y. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE.

antécédent pathologique, et que la turaéf'aclion s'est développée lentement, la pneumatocèle est spontanée.

Dans certains cas enfin, la pneumatocèle de gros volume recouvre largement la surface du crâne, il peut être difficile de savoir quel est son point d'origine : il faut, en pareil cas, tenir compte des renseignements fournis par le malade et des sensations parliculièresque peut déterminer soit du côté de l'oreille, soit du côté des fosses nasales, la réduction de la tumeur.

PRONOSTIC. — D'une façon générale, la pneumatocèle n'est pas une affection grave, et on peut dire avecDuplay que, si dans quehjues cas des accidents sont survenus, cela tient bien plutôt au traitement employé qu'à la maladie elle-même. En elïet beaucoup d'interventions ont été pratiquées à une époque où l'antisepsie et les moyens d'hémostase actuels n'étaient pas connus.

Il faut toutefois, au point de vue du pronostic, tenir compte de la variété étiologique qu'on observe.

La pneumatocèle spontanée n'est généralement pas grave ; mais elle n'a aucune tendance à la guérison spontanée et conduit à l'intervention chirurgicale.

La pneumatocècle traumatique est d'un pronostic favorable, parce que la fracture peut se réparer spontanément, si le traumatisme n'est pas trop considérable et si les précautions antiseptiques ont été observées.

Au contraire, lepronosticde la pneumatocèle pathologique estplus sérieux parce que l'affection qui lui a donné naissance est plus grave par elle-même et qu'elle peut entraîner à des opérations étendues.

TRAITEMENT. — Le but à poursuivre dans la thérapeutique de la pneumatocèle est l'évacuation de l'air épanché sous le périoste et la cicatrisation de l'orifice anormal par lequel il communique avec les cavités aériennes voisines. Plusieurs moyens ont été proposés pour atteindre ce but.

1° Évacuation et compression. — Le moyen le plus simple consiste, comme l'a conseillé Dcnonvilliers, à vider la poche de l'air qu'elle renferme, soit par des pressions manuelles si la tumeur est réductible, soit avec l'aspirateur dans le cas contraire, puis à exercer une co/7?/)r(?ss/on méthodique et assez forte sur la poche évacuée à l'aide d'une bande de caoutchouc par exemple, dans le but de favoriser le recollement du péricrâne àl'os et de prévenir la réintroduction de l'air. Pour faciliter la production des adhérences entre le périoste et l'os, on a préconisé des injec lions iodées à l'intérieur de la tumeur.

2° Incision et tamponnement. — La méthode précédente ayant été souvent jugée insuffisante, on a préconisé Vincisinn de la tumeur faite au bistouri, suivie du curettage^ de la ruginalion de la paroi

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osseuse allcrée et du lampnnnemenl antisoplique de la cavité ainsi Irailée; on peut espérer de cette façon obtenir Tobliléi'ation de lorifice de communication par bourgeonnement des parois de la cavité.

3° Opérations ostéo- plastiques. — Enfin le professeur Berger a proposé, après incision large de la tumeur, de déterminer le siège de la perforation et, s'il est possible, de fermer celle-ci par une opération ostéo-plastique dont le résultat serait assuré par la compression. Mais je ne crois pas que cette opération ait été exécutée.

Le professeur Berger est du reste le premier à reconnaître que, dans la plupart des cas où l'incision a été faite, on n'a pas pu découvrir le siège de la perforation ou des perforations très petites et masquées par les rugosités de la paroi crânienne, ce qui rend la méthode inapplicable.

Telles sont les méthodes thérapeutiques en présence : il nous reste à préciserdans quels cas elles sont applicables et les résultats qu'elles ont fourni.

Au point de vue des indications thérapeutiques, il importe de tenir compte de la variété de pneumatocèle, car la thérapeutique varie suivant la cause des accidents :

S'agit-il d'une pneumatocèle Iraumalique, variété surtout fréquente auniveau du sinus frontal, la conduite à tenir varie suivant l'étendue des lésions. Si les désordres sont peu étendus, on peut compter sur la réparation spontanée du tissu osseux ; on commencera donc par faire la réduction de la tumeur ; si celle-ci est irréductible, on en videra le contenu par aspiration ; puis on exercera sur les téguments décollés une compression bien uniforme, pour faciliter le recollement du périoste. Les injections irritantes de teinture d'iode à l'intérieur de la poche aérienne me paraissent inutiles. Bien entendu, le chirurgien devra assurer en même temps l'antisepsie des fosses nasales pour éviter la sinusite frontale et l'infection du foyer de fracture; les mômes précautions que pour une fracture du crâne sont à prendre ici. On peut, par cette méthode thérapeutique simple, obtenirla guérisondans les cas qui nous occupent.

Mais tous les cas de pneumatocèle traumatique ne sont pas aussi simples. Il peut exister, par exemple, au niveau du sinus frontal, une fracture de la table profonde du sinus en même temps que la pneumatocèle ; le cerveau peut être lésé, de l'air peut s'être insinué au contact du cerveau comme dans le cas du professeur Le Dentu, etl'intervention par le trépan peut être rapidement indiquée.

De môme le chirurgien devra intervenir s'il s'est fait une infection du foyer de fracture et s'il existe du pus dans la pneumatocèle ; l'incision, la trépanation s'imposent ; la guérison de la fracture et de la pneumatocèle sera obtenue secondairement et simultanément.

En cas de pneumatocèle spontanée, on peut recourir d'abord à la ré-

ducliou de la Lumeiir suivie de compression; mais il ne l'aul pas attendre grand'chose de cette méthode, qui se montre souvent alors insuffisante. Je crois que le meilleur traitement consiste à inciser la poche et à laisser la plaie ouverte après l'avoir tamponnée avec de la gaze stérilisée ou antiseptique ; on peut espérer de celle façon obtenir l'oblitération de l'orifice de communication par bourgeonnement secondaire des parois de la cavité. Je ne vois pas qu'il soitutile, pour la variété de pneumalocèle qui nous occupe, de s'attaquer à la paroi osseuse à l'aide de la curette ; un simple grattage de l'os ne pourrait avoir pour résultat d'assurer la fermeture de l'orifice osseux.

Il serait plus logique alors de faire une trépanation de l'os au point supposé de la fistule osseuse, comme le préconise Crélal dans sa thèse: mais cette manière de faire me parait excessive. On pourrait peut-être encore recourir à une opération ostéoplastique, comme l'a proposé Berger.

Le Irailemenl de la pneumalocèle palh ologique ne sera pas le même dans tous les cas. Si la cause des lésions est syphiliticpie, il faudra d'abord recourir au traitement spécifique et n'intervenir chirurgicalement qu'en présence d'un échec du traitement bien applicfue. En cas d'ostéite tuberculeuse ou consécutive à la propagation d'une inflammation de voisinage, il faudra, après incision de la peau et du périoste, s'attaquer à l'os malade, faire l'ablation des séquestres et des portions nécrosées, détruire les fongosités et traiter les lésions causales du côté du sinus frontal ou des cellules mastoïdiennes. La cavité ainsi créée sera tamponnée et drainée et la guérison obtenue par cicatrisation secondaire. C'est la conduite suivie par Strom (1902) dans un cas de pneumatocèle mastoïdienne, qui, deux ans après, était restée sans récidive.

RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES. — Plusieurs auteurs ont cherché à apprécier dans des statistiques d'ensemble les résultats thérapeutiques obtenus. Gérard-Marchant, sur un relevé de 10 cas, notait 2 morts et 7 fois des accidents graves (hémorragie ou suppuration). Mac Arthur, en 1905, sur un total de 33 cas, constate 17 guérisons, 6 récidives, 8 cas dont le résultat était douteux et 2 morts. Ces statistiques n'ont pas, à mon sens, une grande valeur, parce qu'elles sont faites de cas absolument dissemblables au point de vue étiologique et qu'on ne dislingue pas entre les méthodes thérapeutiques employées ; d'autre part, la plupart des cas opérés l'ont été avant la période antiseptique et à une époque où nos moyens actuels d'hémostase étaient inconnus. Il faudrait, en somme, pouvoir baser une opinion sur des faits récents ; or ceux-ci sont trop peu nombreux. Toutefois l'hémorragie et l'infection sont des accidents qu'on peut aujourd'hui prévenir, et il ne me paraît pas douteux que les malades soient appelés à bénéficier d'une intervention chirurgicale lorsque celle-ci est indiquée. J'estime donc qu'il