TUMEURS VASCULAIRES

Les tumeurs vasculaires qu'on pcul rencontrer an niveau des téguments péricraniens sont : les ang-ioines, les diverses variétés de l'anévrysme (anévrysme artériel, anévrysme artérioveineux, anévrysme cirsoïde) et la tumeui* veineuse communicante.

1° Ang-iomes. — Je serai bref en ce qui concerne les angiomes, et je renvoie le lecteur, pour tout ce qui a trait à l'histoire générale de ces tumeurs, au chapitre très complet que leur consacre M. Pierre Delbet dans le fascicule II qui traite des tumeurs en général.

Au crâne, les angiomes sont moins fréquents qu'à la face. Ils sont tantôt d'origine traumatique, tantôt et plus souvent congénitaux; dans ce cas, on les observe sortout au voisinage des sutures crâniennes.

Comme pour les autres régions du corps, ils sont simples ou caverneux, cutanés ou sous-cutanés, circonscrits ou diffus. Leurs caractères cliniques n'offrent ici rien de spécial ; mais certains points de leur histoire sont intéressants à retenir : ce sont la communication possible de ces tumeurs avec la circulation veineuse intracranienne, leur transformation possible en anévrysmes cirsoïdes et leur coexistence avec la méningo-encéphalocèle, sur laquelle elles siègent. Je reviendrai sur ce point particulier de leur histoire en étudiant plus tard chacune de ces affections.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des angiomes cutanés (simples ou caverneux) s'impose; celui des angiomes soiis-ciilanés peut prêter au contraire à confusion.

Si l'on est en présence d'un angiome sous-cutané s/mjo/e, il n'existe aucun signe qui puisse faire songer à une tumeur vasculaire; ces angiomes, en effet, ne présentent ni érectilité, ni battements, ni souffle, ni réductibilité, et, circonstance qui augmente encore les difficultés du diagnostic, ils sont souvent chargés dégraisse. On peut confondre ces angiomes avec les kystes sébacés, les lipomes et fibro-

LIPOMES, les GOMMES TUBERCULEUSES OU SYPHILITIQUES. LcS KYSTES

SÉBACÉS sont plus nettement circonscrits que les angiomes ; arrivés à une certaine période de leur évolution, ils sont plus franchement fluctuants; on trouve parfois, à leur sommet, un petit point noirâtre, qui répond à l'orifice du canal excréteur de la glande qui est oblitérée. Le diagnostic avec les lipomes et fibro-lipomes est délicat; les signes qui sont en faveur de l'angiome sont : la congénitalité de la tumeur, la coloration violacée des téguments à son niveau, son développement par poussées irrégulières.

Les gommes tuberculeuses ou syphilitiques ont une évolution différente; elles ne tardent pas à se ramollir, à contracter des adhérences avec la peau et à s'ouvrir au dehors.

Si l'on est eu présence d'un angiome sous-culané caverneux, sans envahissement de la peau, la confusion est possiljle avec la miîningoencéphalockle ; car, dans les deux cas, on peut observer la réduclibilité et l'augmentation de volume de la tumeur pendant les ell'orts. Le plus souvent, cependant, le diagnostic peutètre l'ait. L'encéphalocèle a des sièges d'élection; sa réduction s'accompagne souvent de phénomènes nerveux; il existe parfois d'autres malformations congénitales. Les angiomes ne sont pas pédiculés, ils sont généralement moins circonscrits que l'encéphalocèle el augmentent de volume d'une façon plus nette sous l'influence des efforts et des cris.

TRAITEMENT. — Le traitement varie suivant que rangiome est circonscrit ou diffus. Les angiomes circonscrits, qu'ils soient cutanés ou sous-cutanés, sont justiciables de l'extirpation. On n'hésitera pas surtout à enlever les angiomes rouges, à circulation active, à développement rapide, qui sont susceptibles de subir la transformation cirsoïde. On peut alors opérer même les enfants les plus jeunes.

Quant aux angiomes cutanés dilTus, qui s'étalent parfois sur de vastes régions et envahissent aussi les parties voisines du cuir chevelu, on ne saurait songer à en pratiquer l'ablation à cause de l'étendue des lésions; on pourra recourir en pareil cas aux cautérisations, aux injections et surtout à l'électrolyse. C'est pour ces angiomes dill'us qu'on a préconisé récemment l'emploi delà radiothérapie, qui semble avoir donné des résultats heureux (1).

(1) MM. Wickham et Degrais ont communiqué àl' Académie de médecine (1907) les résultats que leur a donnés le traitement des angiomes par le radium. \'oici la note que les auteurs ont bien voulu me communiquer :

« Le traitement des nœvi va^culaires par le radium piocèdc de l'action oblitérante des rayons émis sur les vaisseaux sanguins. Selon leur degré plus ou moins grand de pénéti'ation, selon leur puissance radioactive, ces rayons pénètrent en surface et en profondeur pour modifier les capillaires.

Le mode opératoire consiste en applications le plus souvent directes d'appareils constitués par une plaque de cuivre sur laquelle est étalée une couche d'un vernis spécial. Dans ce vernis est réparti très également et proportionnellement à la surlace du sulfate de baryum radifère très finement pulvérisé.

La durée des applications et leur répétition dépendent de la radioactivité des sels employés et du degré de réaction thérapeutique qu'on croit nécessaire.

11 existe deux méthodes opératoires qui peuvent être, selon les cas, combinées ou employées séparément : l'une sèche, l'autre humide. La première s'adresse plus volontiers aux formes saillantes, aux tumeurs angiomateuses ; la seconde aux formes planes et étendues, superficielles ou profondes.

La méthode sèche consiste en applications d'intensité faible, de courte durée, mais fréquemment répétées, conduites de telle sorte qu'on ne dépasse pas les limites d'une légère réaction. Celte méthode consiste aussi en applications très longues, mais avec interpositions d'écrans capables d'arrêter les rayons a et p mous. Ces rayons ne dépassant pas les couches superficielles sont ceux qui produisent les réactions les plus vives. Dans cette façon de procéder, les (J durs et y seuls agissent. Enfin un procédé qui rend de grands services dans les tumeurs est le procédé dit du « feu croisé ». Il consiste à circonscrire une tumeur de plusieurs appareils, si bien que ceux-ci, quoique restant peu de temps à la surface, totalisent leurs rayons pénétrants au centre de la tumeur, qui de ce fait se trouve

TUMEURS VASCULAIRES PÉRICRANIENNES.

2" Ancvrysmcs artériels. — Ces anévrysmes, dont de Sanli a pu réunir un certain nombre de cas, sont le plus souvent d'origine traumatique : on les a vus succéder à la saignée de l'artère temporale à l'époque où cette opération était en usage. Ils peuvent siéger sur les diiïérentes artères du cuir chevelu [auriculaires, frontales, occipitales (l)], mais, de toutes, l'artère temporale esl le plus souvent atteinte. Ils sont parfois multiples.

SYMPTOMES. — Leurs caractères cliniques et leur évolution sont ceux des anévrysmes artériels en général. La tumeur, de forme arrondie, limitée, de volume variable (elle avait celui d'un haricot sur un anévrysme de l'artère temporale superdcielle que j'ai eu l'occasion d'observer récemment), présente des battements, des mouvements d'expansion, un souffle intermittent, tous phénomènes qui disparaissent, lorsqu'on comprime le vaisseau sur lequel elle s'est développée au-dessous delà tumeur.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic en est généralement facile. Pour que la tumeur puisse être confondue avec un kyste sébacé, erreur de diagnostic qui fut commise dans mon cas personnel par l'externe qui me présenta le malade porteur de la tumeur, il faut vraiment que l'examen clinique ait été fait bien superficiellement. On comprendrait cependant cette erreur, et elle a été commise, s'il s'agissait d'un anévrysme artériel oblitéré spontanément et ne présentant plus de battements. Avec un peu d'attention, il sera aisé également, en constatant l'existence des lésions osseuses, de distinguer d'un anévrysme superficiel une tumeur puls.vtii.e développée aux dépens DU squelette ou un anévrysme profond de l'artère méningée MOY'ENNE ayant perforé la boîte crânienne.

Dans I'angiome, la peau a souvent subi des modifications dans sa

fortement influencée. On obtient de cette l'açon une diminution progressive de la tumeur par simple fonte.

La métiiode luimidc détermine des réactions plus ou moins vives selon les doses employées. Elle convient pour les taches superficielles, pourvu qu'on ne rcclierclie qu'une réaction légère; mais dans ces formes aussi la méthode sèche donne de bons résultats.

Nous avons obtenu des résultats satisfaisants dans des formes cliniques très diiïérentes des nœvi vasculaires, mais celles qui paraissent tirer le plus grand avantage sont les formes saillantes, depuis celles qui présentent une très légère élévation sur la peau environnante jusqu'aux énormes tumeurs, véritables monstruosités.

Les applications sont possibles dans toutes les régions grâce à la diversité des formes que l'on peut donner aux appareils. Les paupières même peuvent être traitées et se décolorent très rapidement.

Le traitement par le radium a l'avantage de pouvoir être appliqué aux enfants même en bas âge, en raison de son caractère indolore et de la facilité de son maniement. Cette possibilité de traiter les enfants dès la naissance fera que bien des tumeurs, qui au début ne sont que de petites taches, pourront être évitées. »

(1) Arthur Kappis, Die Anevrysmen dei" Arteria occipitalis (Bruns Heitrurje sur klin, Chir., 1903, Bd. XL, p. 673).

vascularisation au niveau de la tumeur; le souffle el les battements, lorsqu'ils existent, ne sont jamais aussi prononcés.

TRAITEMENT. — Le traitement de choix est l'extirpation de la tumeur. On circonscrit, comme je l'ai l'ait chez mon malade, la tumeur anévrysmale par deux incisions; on la dissèque avec soin, et on termine par la ligature du bout central el du bout périphérique du vaisseau sectionné. Je me suis contenté, étant données les petites dimensions de la tumeur, de l'anesthésie locale à la coca'ine. L'opération est ordinairement facile, parce que la tumeur est superficielle, le plus souvent de petit volume, el que l'artère aiïérente peut être facilement comprimée sur le plan osseux sous-jacent, ce qui simplifie l'hémostase.

3° Anévrysmes artérioveineux. — Il nous reste à parler de veux variétés d'anévrysmes : l'anévrysme artérioveineux et l'anérydsme cirsoide, très voisins dans leur constitution analomique et dans leurs manifestations cliniques. Ils ont été surtout bien étudiés dans la thèse d'agrégation du professeur Terrier (Paris, 1872), dans un article du même auteur publié dans \a Bei'iie de chirurgie, 1890, et dans la thèse de Courchet (Paris, 1901), consacrée à l'élude des anévrysmes cirso'ides du cuir chevelu.

Pour tout ce qui concerne l'étude d'ensemble de cestumeurs anévrysmales, je renvoie aux articles très complets que M. Pierre Delbet leur consacre dans le fascicule XI de ce Traité ; je ne m'occuperai ici que des cas où ces tmévrysmes siègent au niveau du cuir chevelu.

Je rappelle que l'anévrysme artérioveineux est caractérisé par la communication anormale et permanente d'une artère avec une veine, au niveau des gros troncs ou des rameaux d'une certaine importance, communication qui a pour conséquence le passage du sang directement de l'artère dans la veine avec toutes ses conséquences au point de vue physiologique. C'est une variété rare des anévrysmes au niveau du cuir chevelu. On peut l'observer cependant même chez des sujets jeunes, puisque A. Brpca a rapporté un fait concernant une fillette de huit ans et demi.

ÉTIOLOGIE. — La communication entre l'artère et la veine est consécutive à un traumatisme (plaie pénétrante) intéressant à la fois la paroi des deux vaisseaux contigus; au cuir chevelu, la saignée qu'on pratiquait à une époque a pu réaliser les conditions nécessaires à la production de l'anévrysme artérioveineux. Celui-ci peut siéger sur les différentes artères du cuir chevelu (1); mais, comme

(1) Ciishing a rapporté un cas où l'anévrysme siégeait sur les vaisseaux occipitaux, au niveau de la ligne courbe supérieure de l'occipital.

TUMEURS VASCULAIRES PÉRICRANIENNES. 271

pour les anévrysmes artériels, c'est au niveau de l'artère tem[)orale superficielle qu'on le rencontre le plus souvent.

SYMPTOMES. — C'est souvent en se peignant que le sujet a reconnu l'existence d'une petite tumeur, qu'il a vue ensuite se développer progressivement. Arrivée à une certaine période de son évolution, la tumeur est bosselée, bleuâtre ou violacée ; chez la malade observée par A. Broca, elle présentait à peu près le volume d'une grosse noisette; elle était un peu aplatie et étalée. La peau qui la recouvre peut être amincie et adhérente aux parties sous-jacenles. Autour de la tumeur, on voit se dessiner sous les téguments des vaisseaux (artériels ou veineux) qui aboutissent à la masse principale et se présentent sous l'aspect de cordons volumineux (dans un cas de Rul'/., les veines frontales dépassaient le volume du petit doigt), tortueux, bosselés, semblant offrir des dilatations ampullaires: dans son ensemble, la tumeur a donc un aspect ramcux. Parfois ces dilatations serpentines s'étendent très loin de la tumeur. Au palper, celle-ci est molle, fluctuante vers son centre, réductible par la compression directe; elle est le siège d'un frémissement (thrill) parfois très accusé et de pulsations isochrones à celles du pouls. On parvient quelquefois, en comprimant la tumeur en un point très limité, en son centre, à faire disparaître le frémissement vibratoire (signe de Terrier): dès qu'on cesse la compression, les mouvements expansifs et les bruits reparaissent ; il en était ainsi chez les malades dont A. Broca et F. Terrier ont rapporté les observations. Autour de la tumeur, les vaisseaux dilatés sont animés de mouvements et de battements isochrones au pouls radial; on constate à leur niveau du frémissement vibratoire. A l'auscultation, on entend un souffle continu avec renforcement systolique ; ce souffle était perçu à distance chez le malade de Terrier; parfois il est entendu par le patient lui-même, auquel il peut causer une gêne considérable. Tous les phénomènes qui se passent au niveau de la tumeur peuvent disparaître par la compression des artères afférentes ; chez un malade de Terrier, la compression de la temporale droite diminuait la tension de la tumeur ; celle des deux temporales avait une action encore plus grande : la compression de la temporale et de l'occipitale droites suspendait tout battement et le thrill.

Les symptômes fonctionnels sont généralement peu marqués ; ils consistent en céphalalgie, vertiges passagers, bourdonnements d'oreilles, sensations pénibles de bruits anormaux perçus dans la tête.

COMPLICATIONS. — La marche normale de la maladie peut être interrompue, au crâne comme ailleurs, par des complications telles que : l'inflammation de la poche et la rupture de l'anévrysme.

DIAGNOSTIC. — Nous verrons bientôt, en étudiant l'anévrysme

272 ^ C/Fiî^ y. — MALADIES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE.

cirsoïde du cuir chevelu, que l'analogie est grande au point de vue clinique entre les deux variétés de tumeurs anévrysmales, que pour cette raison même certains auteurs (Courchet en particulier dans sa thèse) ont cru devoir décrire dans un même chapitre. En réalité, il n'y a qu'un signe distinctif caractéristique entre les deux tumeurs, c'est la possibilité, sur laquelle j'ai déjà insisté, de suspendre en cas d'anévrysrae artério-veineux le thrill et les battements par la compression d'un point limité de la tumeur, qui répond à l'orifice de communication anormale entre l'artère et la veine.

TRAITEMENT. — Le traitement de choix est l'extirpation suivie de la ligature des vaisseaux afférents et ctrérents de la tumeur. Pour prévenir une hémorragie qui pourrait être abondante, on peut réaliser l'hémostase préventive, comme le fit Terrier, en entourant la tête d'un tube de caoutchouc fortement serré et placé immédiatement audessus du pavillon

Fig. 77. — Anévrysme arLérioveineux du cuir chevelu, deS Oreilles, tube enlevé par A. Broca. qu'on fixe à l'aide

d'un ligateur. On

peut alors, avec une hémorragie réduite au minimum, faire l'excision assez large de la portion des téguments correspondant à la tumeur et disséquer celle-ci ; puis des ligatures sont placées sur les vaisseaux, dont on aperçoit le calibre béant ; enfin la bande élastique est retirée, l'hémostase complétée et la plaie suturée.

La figure 77 représente un anévrysme artérioveineux enlevé par A. Broca. Les vaisseaux ont été disséqués et allongés.

4° Anévrysmes cirsoïdes. — L'anévrysme cirsoïde est caractérisé par des communications anormales se faisant entre les artères et les veines par l'intermédiaire des vaisseaux capillaires dilatés ou des ramuscules vasculaires. Dans l'anévrysme artérioveineux, la communication est unique, tandis qu'elle est multiple dans les anévrysmes cirsoïdes.

Comme pour l'anévrysme artérioveineux, la lésion est constituée par une tumeur (tumeur cirsoïde), autour de laquelle serpentent les vaisseaux dilatés et flexueux.

TUMEURS VASCULAIRES PÉRICRANIENNES. 273

La tumeur est bosselée, irrégulière, à limites indécises; elle est formée par un amas de vaisseaux flexueux et présentant des dilatations irrégulières.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le cuir chevelu est un lieu de prédilection des anévrysmes cirsoïdes (1). Je n'ai pas à décrire ici leurs caractères anatomiques, qui ne diffèrent pas de ceux des anévrysme cirsoïdes en général. .J'insisterai seulement sur quelques points spéciaux. Les lésions anévrysmales provoquent autour d'elles un certain degré d'irritation du tissu conjonctif qui s'hyperplasie par places. Au contact des lésions vasculaires, l'os sous-jacenl devient le siège d'un travail d'ostéité raréfiante, qui aboutit à l'usure de l'os etj même à sa perforation; dans des cas de Le Fort et de Clémot, la perforation crânienne était complète ; il s'était même produit chez le malade de Clémot un épanchement de sang à l'intérieur du crâne.

On peut rencontrer l'anévrysme cirsoïde dans toutes les régions du cuir chevelu (au front, à la région temporo-pariétale, à l'occiput) ; souvent la tumeur prend des proportions énormes et couvre une large surface crânienne ; c'est ainsi que chez un malade de Krause, dont Berger nous a rapporté l'histoire, « la tumeur s'étendait de l'oreille droite au rebord externe de l'orbite et de là, à travers la paupière supérieure, jusqu'au milieu du front, d'une part, et jusqu'à la portion moyenne des os pariétaux, d'autre part ».

ËTIOLOGIE. — Les anévrysmes cirsoïdes du cuir chevelu peuvent être d'origine traumatique ou spontanée.

Le rôle du traumatisme, sous forme de plaie confuse, n'est pas douteux dans un certain nombre d'observations; en pareil cas, les premiers symptômes apparaissent plus ou moins tardivement (quelques jours, plusieurs semaines, plusieurs mois après l'accident).

Mais plus souvent l'anévrysme s'est produit spontanément; il reconnaît presque toujours alors pour cause la transformation cirsoïde d'un angiome. Or on sait la fréquence des angiomes au niveau du cuir chevelu, ce qui explique la fréquence des anévrysmes cirsoïdes dans la même région. C'est surtout aux dépens des angiomes rouges, dans lesquels la circulation est active, que se développent les tumeurs cirsoïdes et toutes les causes susceptibles de favoriser l'accroissement des angiomes (traumatismes, action du peigne, efforts, etc.) prédisposent à leur transformation anévrysmale. « Tout porte à croire que les tumeurs cirsoïdes, qui se développent d'une façon absolument spontanée en apparence, résultent en réalité de la transformation d'un angiome minuscule ayant jusque-là passé

. (1) Terrier, sur 70 cas qu'il a réunis, en a trouvé 17 au membre supérieur, 5 ou 6 au membre inférieur, 3 ou 4 sur le tronc. Tous les autres occupaient la tète.

Chirurgie. XIII. 18

inaperçu soit à cause de ses faibles dimensions et de sa situation au cuir chevelu, soit à cause de son siège sous-cutané » (Courchel). La transformation possible de l'angiome en tumeur cirsoïde explique l'existence de ces tumeurs chez déjeunes enfants (neuf ans chez un malade de Krause) et même parfois à la naissance, l'étape qui sépare l'anévrysme cirsoïde de l'angiome ayant été franchie avant la naissance.

SYMPTOMES. — Le début de l'anévrysme est généralement insidieux. L'attention du malade est attirée à un moment donné par l'existence d'une tumeur, par la dilatation des vaisseaux du cuir chevelu, par des battements anormaux, et quelquefois simplement par un peu de gène ou de douleur ; dans les anévrysmes cirsoïdes d'origine traumatique, l'apparition des accidents a lieu quelquefois très peu de temps après l'accident.

A la période d'état, l'anévrysme, est constitué par une tumeur (tumeur cirsoïde), autourde laquelle serpentent des vaisseaux dilatés et flexueux, parmi lesquels il est à peu près impossible de distinguer les veines des artères; suivant l'expression de P. Delbet, la tumeur forme le centre d'une rosace vasculaire. C'est surtout à la région temporale ou frontale qu'on la rencontre.

La tumeur est bosselée, irrégulière, à limites indécises, molle ; les téguments qui la recouvrent sont tantôt le siège d'une vascularisation anormale (lorsque l'anévrysme succède à un angiome), tantôt épaissis, éléphantiasiques, pigmentés. La tunieurest animée de battements ; elle présente parfois un frémissement vibratoire (thrill); elle est partiellement réductible, et, après réduction, donne la sensation d'un paquet de ficelles par accolement des vaisseaux qui la constituent.

L'auscultation révèle l'existence d'un souffle tantôt intermittent et simple, tantôt intermittent et double, tantôt continu avec renforcement systolique et accompagné alors du frémissement vibratoire (thrill murmiir).

Ces phénomènes (battements, souffle, thrill) peuvent être perçus sur les vaisseaux voisins et se propager parfois très loin de la tumeur. Parla compression des artères afférentes, on peut amener la disparition de tous les phénomènes morbides; ceux-ci se reproduisent dès que la compression a cessé.

Il est rare que l'anévrysme cirsoïde provoque des troubles fonctionnels marqués ; la douleur est en général peu prononcée ; il existe parfois des vertiges, de la céphalée ; Brennan a signalé l'existence de troubles épilej)tiques avec perte de mémoire et hallucinations ; mais la tumeur est surtout disgracieuse et gênante pour le malade, qui a souvent dans la tète une sensation très pénible de bruits anormaux.

TUMEURS VASCULAIRES PÉRICRANIENNES.

Le plus souvent Tanévi-ysme se développe progressivement et [)lus ou moins rapidement. Il a une marche envahissante el s'étend parfois sur une large surface du crâne (Voy.

fig. 78-79), aux artères du côté opposé et môme à la carotide. Au cours de son évolution, il est exposé à certaines complications, telles que l'hémorragie, l'infection, et peut provoquer aussi, quoique exceptionnellement, l'usure et la perforation des os du crâne : chez un malade de Clemot, le sang infiltré dans la boîte crânienne put amener la mort par compression du cerveau. Le pronostic de ces tumeurs cirsoïdes est donc grave, étant donné surtout que leur thérapeutique présente parfois de réelles difficultés.

Fi

78. — Anévrysmc cirsoïde du cuir chevelu el de la face (d'après Marwedel).

DIAGNOSTIC. — Un examen quelque peu attentif permettra généralement de distinguer aisément l'anévrysme cirsoïde de la dilatation SERPENTINE DES ARTÈ- RES CHEZ LES VIEILLARDS, des TUMEURS MALIGNES PULSÂTILES DES OS DU CRANE OU DE LA DURE-MÈRE, dc TaNÉVRYSME artériel SIM- PLE, de I'encéphalocèle.

L'encéphalocèle est une tumeur congénitale, alors que l'anévrysme cirsoïde l'est rarement ; elle siège en des points bien déterminés du crâne ; elle est plus limitée, de consistance moins variqueuse (Terrier) et ne s'accompagne pas de dilatation serpentine des vaisseaux, qui s'étend parfois fort loin au cas d'anévrysme cirsoïde ; il faut, pour provoquer des changements de volume dans l'encéphalocèle, comprimer les deux carotides pii-

FiR. 79.

- Ancvrysme cirsoïde du cuir chevelu et du cou (d'après SuUan).

mitives, et encore cette modification de la tumeur n est-elle que de courte durée, la circulation se rétablissant rapidement par les artères vertébrales (Gosselin).

Le diagnosticavec I'angiome n'offre généralement pas de difficultés : dans Tangiome, les battements sont moins forts, le souffle plus doux et le thrill manque ordinairement : le seul point délicat est de saisir le moment où Tangiome se transforme pour devenir anévrysme cirsoïde ; il est vrai que la thérapeutique est la même dans les deux cas ce qui enlève de l'intérêt au diagnostic : il faut, sans hésiter, conseiller l'extirpation de l'angiome lorsqu'on suspecte sa transformation et qu'on le voit prendre une marche envahissante.

Très difficile est le diagnostic entre l'anévrysme cirsoïde et I'anévrysme artérioveineux ; on a pu voir, en effet, par la description qui précède, combien est grande la similitude clinique qui existe entre les deux variétés d'anévrysmes. Mais alors existe-t-il un moyen qui permette de les différencier, ou faut-il confondre ces deux variétés d'anévrysmes, comme le font certains auteurs, dans le même chapitre de pathologie? Il n'existe qu'un seul signe vraiment pathognomonique de l'anévrysme artérioveineux, c'est celui que certains auteurs décrivent sous le nom de signe de Terrier, bien qu'il ait été déjà indiqué par Follin, et dont j'ai parlé à propos des anévrysmes artérioveineux : en comprimant un point limité de la tumeur, qui répond à l'orifice de communication anormale entre l'artère et la veine, on peut suspendre le thrill et les battements. Il faut, pour que ce signe soit perçu, que la communication artérioveineuse soit bien limitée; il ne saurait en être ainsi lorsque la communication, comme c'est le cas pour l'anévrysme cirsoïde, s'établit entre les artères et les veines par de multiples anastomoses capillaires. Malheureusement ce signe est souvent en défaut, car il n'est pas toujours facile, au milieu de la masse artérioveineuse de découvrir le point précis dont la compression fait cesser tout bruit morbide.

Indépendamment de ce signe important, il existe certaines particularités qui sont en faveur de l'anévrysme cirsoïde; celui-ci est moins rare que l'anévrysme artérioveineux ; tandis que l'anévrysme artérioveineux reconnaît une origine traumatique, l'anévrysme cirsoïde est plus souvent en apparence spontané, ou développé aux dépens d'un angiome transformé ; l'anévrysme cirsoïde est plus souvent douloureux et s'accompagne de lésions vasculaires de voisinage plus étendues et plus profondes. Mais ce sont là des nuances qui n'ont pas en somme une grande valeur au point de vue du diagnostic.

TRAITEMENT. — La gravité de la lésion doit conduire à une thérapeutique active. Celle-ci est purement chirurgicale et doit être entreprise aussitôt que possible ; l'opération, en effet, est d'autant

TUMEURS VASCULAIRES PÉRICRANIENNES. 277 moins grave et offre d'autant plus de chances de succès qu'elle s'adresse à une lésion moins étendue.

L'opération de choix est l'extirpation de l'anévrysme à la façon d'une tumeur; on aura soin d'assurer l'hémostase préventive en entourant la tête d'un tube de caouchouc fortement serré, appliqué immédiatement au-dessus des oreilles ; on pourrait également, pour diminuer l'importance de l'hémorragie, faire précéder l'excision de la ligature des gros vaisseaux afférents (ligatures de la temporale, de la sus-orbitaire, de l'auriculaire postérieure, voire même de la carotide externe).

La méthode d'extirpation a fourni de nombreux succès, et les précautions dont je viens de parler pour assurer l'hémostase préventive ont permis l'excision de tumeurs parfois très étendues. Il n'est pas nécessaire que l'opération soit très large pour être efficace, car il est établi (Décès) que les altérations à distance des vaisseaux sont susceptibles de régression après l'excision de la tumeur; les récidives sont rares. Le plus souvent, l'opération pourra être faite en un temps ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'on pourrait être amené à opérer en deux temps, comme le fit Krause, à cause de l'état de son malade, qui devenait inquiétant par suite de la longue durée de l'anesthésie et de l'hémorragie. Krause, ayant décollé la tumeur de bas en haut sur la moitié de son étendue, tamponna la plaie pour reprendre l'opération trois jours après; l'anévrysme, laissé d'abord en contact avec les téguments, fut finalement décollé du derme, ce dernier étant ménagé autant que possible.

Kôrk a montré récemment l'avantage qu'il y a à procéder comme l'a fait Krause, c'est-à-dire rejeter la peau incisée avec la tumeur et à énucléer celle-ci par l'intérieur, en procédant s'il y a lieu en deux temps. Cette conduite a donné un beau succès à Clairmont (de Vienne) (1), qui, opérant en deux temps et par le procédé de Krause, enleva une tumeur qui mesurait 18 centimètres de long sur 12 centimètres de large.

L'extirpation peut trouver une contre-indication dans l'étendue de l'anévrysme ; il peut arriver que celui-ci présente des dimensions telles qu'il soit inopérable. On peut, en pareil cas, recourir aux vieilles méthodes de traitement, telles que la compression indirecte, les ligatures à distance, les injections coagulantes de perchlorure de fer à la dose de quelques gouttes, de liqueur de Piazza, etc., les injections sclérogènes (Lannelongue) dans le but d'assurer la guérison par sclérose rétractile. Ces différents modes de traitement ne sont pas toujours sans danger et sont d'une efficacité douteuse.

5° Tumeurs sang'uiues en conimunication avec la cîrcu-

(1) P. Clairmont, Contribution au traitement de l'anévrysme cirsoïde iArch. f. klin. Chir., 1908, Bd. LXXXV. d. D4fi à 560

latîon veineuse întracraiiienne. — Ces tumeurs sont formées par du sang veineux en communication, à travers une perforation osseuse de la paroi crânienne, avec la circulation intracranienne ; elles sont rares et encore imparfaitement connues.

Elles ont été décrites sous des noms multiples : anévrysmes veineux, tumeurs pulsatiles de la tète, tumeurs variqueuses, veineuses, tumeurs sanguines réductibles, varices traumatiques, etc.

HISTORIQUE. — C'est à Dupont [Thèse de Paris, 1858) que nous sommes redevables du premier travail d'ensemble qui ait été publié sur la question : l'auteur avait réuni dans sa thèse les documents jusque-là épars dans la littérature médicale.

Depuis cette époque, plusieurs publications ont contribué à nous faire connaître ces tumeurs veineuses : en particulier le travail de Demme (1861,) l'article de Gayraud dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (1879) et celui de Heinecke (1882), les mémoires de Mastin dans le Journal of Americ. med. Assoc. (VII, 1886), de Lannelongue au Congrès français de chirurgie de 1886, de Trêves (1886), enfin les articles de nos récents traités de chirurgie.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — Au point de vue étiologique, il importe de distinguer très nettement deux variétés de tumeurs veineuses communicantes : 1° les tumeurs veineuses traumatiques, 2" les tumeurs veineuses congénitales. — La distinction entre ces tumeurs existe non seulement au point de vue pathogénique, mais elle est également marquée en ce qui concerne leur constitution anatomique.

J'aurais pu rattacher, comme l'ont fait quelques auteurs, l'histoire des tumeurs veineuses d'origine traumatique à celle des traumatismes crâniens et en parler à propos des épanchements sanguins traumaticjues sous-périostiques : mais il m"a paru préférable d'en présenter l'étude dans un chapitre d'ensemble à propos des tumeurs des parties molles péricraniennes.

Tumeurs veineuses traumatiques. — Celles-ci succèdent à des traumatismes ayant déterminé une fracture du crâne (chute sur la tête, coup de pied de cheval, coup de bâton, etc.). Une esquille osseuse, un fragment enfoncé, une fissure osseuse, une disjonction des sutures ont provoqué la déchirure de la paroi du sinus ou d'une veine émissaire à son émergence ; le sang, qui s'insinue à travers la solution de continuité osseuse, décolle le périoste et forme un hématome traumatique superficiel, qui reste en communication permanente avec le sinus à travers la perforation demeurée béante. Il existe une circulation véritable à l'intérieur de la tumeur, circonstance qui les a fait considérer par le professeur Lannelongue comme de véritables « anévrysmes veineux traumatiques ».

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Tumeurs veineuses congénitales. — Ces tumeurs sont les plus fréquentes. Il faut en décrire deux variétés : la hernie congénitale du sinus ou sinusocèle et l'angiome péricranien.

1° La hernie congénitale du sinus est comparée par Heinecke, par Chipault, à une méningo-encéphalocèle. Cet auteur écrit : <i La tumeur uniloculaire à paroi identique à celle du sinus, étranglée à sa base, joue, relativement à une partie de dure-mère contenant un sinus, le rôle qu'une méningocèle joue vis-à-vis d'une partie de duremère dépourvue de cavité veineuse. » La pathogénie du sinusocèle serait à rapprocher de celle de l'encéphalocèle ; on serait en présence d'un vice de développement dans lequel la lésion de la paroi osseuse est secondaire . Mais la hernie congénitale du sinus n'est pas admise par tous les auteurs. Dufour, Duplay, Gayraud, Martin admettent que la lésion osseuse est la première en date ; il se produirait, particulièrement au voisinage du sinus longitudinal supérieur, au niveau des fossettes qui logent les glandes de Pacchioni, un travail de raréfaction osseuse, d'ostéite raréfiante, de nature mal définie, susceptible de se développer à tout âge et qui aboutirait à la perforation de l'os, celle-ci se produisant soit au niveau du sinus, soit au niveau des lacs sanguins de Trolard. La hernie du sinus se produirait secondairement et progressivement à travers l'orifice de perforation, à la façon d'une hernie abdominale au niveau d'un point faible de la paroi.

'2° La tumeur reconnaît parfois pour origine un angiome péricranien, cutané ou sous-cutané ; le fait a été mis en évidence par Martin, par Trêves et par un certain nombre d'autopsies analysées dans le mémoire de Lannelongue au Congrès de chirurgie de J 886 ; de l'angiome partent des veines généralement multiples et dilatées, qui unissent la tumeur au sinus longitudinal supérieur en traversant les os. Le professeur Lannelongue, cherchant à expliquer la genèse des accidents dans les cas où un angiome épicranien a été le point de départ des accidents, écrit : « Remontant à la période embryonnaire ou fœtale, c'est-à-dire à une époque où l'ossification du crâne est en voie de formation, siégeant à proximité des sutures ou des fontanelles, aucune résistance osseuse ne saurait s'opposer à la dilatation graduelle des veines émissaires. » Or ce sont ces veines qui mettent en relation les circulations intra et extracraniennes. Lannelongue ajoute qu'il pense << que le trouble circulatoire, local, primitif, rend le travail d'ossification imparfait et inégal, dans la région atteinte, ce qui rendrait compte des lésions observées du côté du squelette ».

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. — On conçoit, d'après ce qui vient d'être dit de la palhogéniedes tumeurs veineuses communicantes, que les caractères anatomiques de ces tumeurs varient avec leur origine.

Les épanchements sanguins communicants d'origine trau-

matique ont été observés au niveau ou au voisinage du sinus longitudinal supérieur, surtout dans sa partie antérieure ; mais il n'est pas impossible qu'on les observe aussi au niveau du sinus latéral.

La situation occupée par la collection sanguine par rapport aux enveloppes péricraniennes dépend de l'époque à laquelle la lésion est observée. Au début, la tumeur veineuse est profondément située entre l'os et le périoste; mais elle devient de plus en plus superficielle à mesure qu'elle se développe: elle use le périoste et vient se mettre au contact de l'aponévrose épicranienne ; elle peut même devenir sous-cutanée. Exceptionnellement, on a vu un hématome intracranien, situé entre la dure-mère décollée et la paroi osseuse du crâne, coexister avec la poche extracranienne, constituant une tumeur en sablier. En pareil cas, c'est la poche intracranienne qui communique directement avec le sinus, servant ainsi de trait d'union entre ce dernier et la poche externe (Gérard-Marchant).

A la coupe, la tumeur se présente sous l'aspect d'une cavité uniloculaire remplie de sang veineux, liquide, non coagulé, phénomène qui s'explique parla circulation véritable qui se fait du sinus dans la tumeur.

Cette cavité n'a pas de paroi propre : elle est limitée superficiellement par les enveloppes péricraniennes et profondément par la paroi osseuse. Les parties molles péricraniennes peuvent avoir conservé leur disposition et leur texture normales, lorsque la tumeur sanguine est encore profondément située : mais, à mesure qu'elle se développe, les tissus refoulés s'altèrent dans leur texture, leur consistance, leur coloration; les différentes couches péricraniennes se confondent, s'amincissent au point qu'on ne peut plus les distinguer; elles sont remplacées par un tissu feutré, lamellaire. Dans certains cas, la peau peut être considérablement amincie et ressemble, comme chez le malade de Hutin, à une mince pelure prête à laisser exsuder le sang qu'elle recouvrait (le malade portait sa tumeur depuis cinquantedeux ans).

La paroi osseuse profonde est formée par l'os seul ou recouvert de son périoste, ce qui est plus rare; l'os présente à ce niveau un orifice de perforation à travers lequel le sang circule du sinus dans la poche sanguine ; cet orifice se présente sous la forme d'une fente, d'un pertuis, d'un orifice circulaire ou étoilé.

La communication de l'épanchement avec la circulation veineuse intracranienne se fait soit directement avec le sinus, soit indirectement par V'mtermédiaivedesYeÀnes du diploé ou des veines afférentes du sinus.

Dans le cas de hernie du sinus, la tumeur est formée par une cavité uniloculaire, présentant une paroi presque identique à celle du sinus ; la paroi propre est doublée, d'une part, par la paroi osseuse sur laquelle elle repose, d'autre part, par les enveloppes péricraniennes

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plus ou moins modifiées. Ces hernies du sinus siégeaient dans les cas observés, d'une façon à peu près constante, sur la ligne médiane de l'occipital (Heinecke). La tumeur est souvent étranglée à sa base comme Tencéphalocèle, et, comme cette dernière malformation, on l'a vue s'accompagner d'hydrocéphalie. Elle communique avec le sinus par un orifice unique.

Lorsque la tumeur est constituée par un angiome communicant, la texture est bien différente. La tumeur, qui a débuté superliciellement (Lannelongue), est représentée tantôt par une cavité cloisonnée par des tractus fibreux et vasculaires, qui lui donnent un aspect aréolaire, tantôt par un véritable angiome. Les enveloppes qui l'entourent sont plus ou moins profondément modifiées; la peau prend parfois un aspect vasculaire très marqué; on y voit de nombreux vaisseaux sinueux et tortueux; elle a subi une véritable transformation angiomateuse. La paroi osseuse sous-jacente présente généralement des orifices multiples, qui sont parfois si petits qu'ils échappent à la vue et que leur existence ne peut être démontrée que par une injection de liquide ou d'air, poussés dans le sinus longitudinal supérieur (Dufour). Dans un cas de Lannelongue, la tumeur adhérait à la membrane fibreuse, qui sépare les deux moitiés du pariétal par un pédicule formé de petites veines dilatées qu'on pouvait suivre jusque dans la cavité du sinus, depuis leur origine dans la tumeur épicranienne. A la périphérie de la tumeur, et surtout dans les cas anciens, on peut observer un bourrelet de consistance osseuse, plus ou moins saillant, analogue au bourrelet qu'on rencontre dans le céphalématome. L'existence de ces tumeurs angiomateuses a été signalée au front, au niveau de la petite fontanelle et de la tubérosité occipitale. La communication avec la circulation veineuse intracranienne se fait soit directement avec la cavité du sinus, soit indirectement par l'intermédiaire des veines du diploé ou des veines afférentes du sinus.

SYMPTOMATOLOGIE. — Au début, même lorsqu'elle est d'origine traumatique, la tumeur veineuse passe souvent inaperçue et n'est reconnue que par hasard.

Quelle qu'en soit l'origine, les tumeurs veineuses communicantes présentent un certain nombre de caractères communs, que je vais d'abord exposer. Nous verrons plus tard, à propos du diagnostic, les caractères distinctifs de chaque variété.

La tumeur siège au niveau ou au voisinage d'un sinus. Le volume est généralement celui d'une grosse noix; il est sujet, dans certaines conditions, à des variations, variations qui prouvent, comme nous allons le voir, que la tumeur est formée par du sang veineux et qu'elle subit l'influence des modifications de la circulation veineuse intracranienne. Ces variations se produisent sous l'influence des positions

données à la tête, de la compression des jugulaires internes et des mouvements respiratoires.

Le volume peut changer suivant la position donnée à la tête : l inclinaison forcée en avant et la flexion de la tète favorisent l'apparition de la tumeur, qui peut doubler ou tripler de volume, sans que celui-ci dépasse en général le volume d'un œuf de poule ; lorsque la tète est maintenue droite et fixe, la tumeur peut s'affaisser et même disparaître complètement: les effets produits par le renversement de la tète en arrière sont variables; tantôt on a signalé l'accroissement, tantôt la diminution de la tumeur: ces différences sont probablement sous la dépendance de certaines conditions anatomiques et de la communication plus ou moins facile de la tumeur avec le sinus longitudinal supérieur. La compression des veines jugulaires a, comme Dupont l'a démontré, une action certaine sur le volume de la tumeur veineuse, qui, si elle est primitivement réduite, augmente progressivement de volume au fur et à mesure de la compression veineuse.

L'influence des profonds mouvements respiratoires est également évidente; il est rare que les mouvements respiratoires normaux influencent le volume de la tumeur; mais, dans les inspirations profondes, elle diminue et augmente, au contraire, dans les respirations forcées, dans les efforts.

La FORME est arrondie et le plus souvent régulière; cependant on a vu des tumeurs irrégulières; ainsi, chez la malade de Duplay, la tumeur mesurait 1 centimètre dans le sens antéro-postérieur et 7 centimètres dans le sens transversal; « de son extrémité inférieure et externe partait un prolongement étendu sur le temporal droit; on aurait dit une veine variqueuse, tortueuse et bosselée, ayant 2 centimètres à son origine et se rétrécissant de plus en plus jusqu'à l'apophyse mastoïde droite, derrière laquelle elle se terminait ».

Au niveau de la tumeur, tantôt les téguments ont conservé leur aspect normal, tantôt ils sont amincis ou violacés. La tumeur est molle, dépressible, parfois franchement fluctuante; dans certains cas, où elle est probablement formée par un angiome, elle donne au palper la sensation d'un tissu spongieux.

Les tumeurs veineuses sont réductibles ; c'est là un caractère clinique important. Cette réduction, obtenue par compression digitale, se fait d'une façon lente et continue ; elle peut s'accompagner de douleurs de tête, d'éblouissements, d'étourdissements, etc. ; elle est parfois incomplète ; il persiste alors le tissu mou et spongieux de la tumeur. Après réduction de la tumeur, on peut sentir parfois avec le doigt, à la surface du crâne, des inégalités, un rebord osseux, un ou plusieurs orifices; chez les malades de Duplay et de Giraldès, le doigt, appliqué sur l'orifice de perforation osseuse, rendait impossible la reproduction de la tumeur. Pour montrer que le contenu de la tumeur, lorsque celle-ci se réduit, s'échappe bien par l'orifice osseux

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et non par les vaisseaux de la circonférence, qu'il y a communication en un mot avec la cavité crânienne, on peut avoir recours au procédé suivant : on établit autour de la tumeur une compression circulaire à l'aide d'un anneau d'ivoire ou de plomb, qui l'isole complètement de la circulation extracranienne ; on comprime alors la tumeur, qui se réduit complètement, preuve que son contenu se vide par l'orifice osseux de perforation crânienne.

Les battements, le bruit de souffle qu'on perçoit dans les anévrysmes font généralement défaut; cependant on a signalé l'existence de légères pulsations (Pott, Duplay) dues soit à l'influence des mouvements respiratoires, soit à la transmission des battement du cerveau, et, d'autre part, Duplay a entendu un bruit de piaulement faible et intermittent au centre de la tumeur.

Les TROUBLES FONCTIONNELS obscrvés sont inconstants et généralement peu prononcés: les tumeurs communicantes, en effet, sont ordinairement bien tolérées. Cependant on a signalé, chez certains sujets, dans les changements de position de la tête, un sentiment de malaise accompagné de douleurs et de vertiges : nous avons vu également que la réduction de la tumeur pouvait provoquer certains trouble? : les mêmes accidents (vertiges, vomissements, somnolence) ont été observés à la suite de manipulations prolongées de la tumeur.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic, basé sur la recherche des symptômes précédents, est généralement facile. Il est cependant des cas où il peut présenter quelques difficultés.

Diagnostic différentiel. — La confusion n est pas possible avec les TUMEURS ANÉvRYSMALES, dout Ics battements, l'expansion et le souffle sont caractéristiques.

Le diagnostic avec I'angiome sous-cutané non communiquant est basé sur le résultat de l'expérience suivante : qu'on exerce autour de la tumeur, comme je l ai décrit précédemment, une compression circulaire etqu'on essaiede la réduire, s'il s'agit d'un angiome sous-cutané non communiquant, il sera impossible de le réduire, les voies d'échappement du sang se trouvant fermées par la compression; si on a eu soin de réduire la tumeur avant d'exercer la compression, on verra celle-ci, s'il n'existe aucune communication avec la circulation inlracranienne, demeurer affaissée jusqu'au moment où cessera la compression.

Un bon signe de la communication intracranienneest, je le répète, la possibilité qu'on a parfois d'empêcher la reproduction de la tumeur réduite en appliquant le doigt sur l'orifice osseux de communication.

Les tumeurs veineuses d'origine congénitale peuvent être confondues avec I'encéphalocèle, lorsque celle-ci est réductible; mais, dans l'encéphalocèle, la réductibilité n'est jamais aussi complète; la tumeur

présente parfois des battements synchrones au pouls et d'autres malformations concomitantes ; lorsque la tumeur est formée seulement par les méninges (méningocèle), elle est transparente et pédiculée. La compression des jugulaires reste sans action sur le volume de la méningo-encéphalocèle.

Le diagnostic avec un abcès froid a la fois extra et intracra- NiEN doit être basé sur l'analyse des antécédents, l'époque à laquelle a apparu la tumeur, sur l'état général, sur les résultats de la ponction exploratrice, qui renseigne sur la nature du liquide contenu.

Le diagnostic peut encore être discuté avec les kystes dermoïdes, dont le siège d'élection est au niveau de la fontanelle antérieure et qui sonttoujours et complètement irréductibles : avec le céphalématome, qui existe chez le nouveau-né, succède à un accouchement laborieux, occupe un siège de prédilection au niveau de l'angle postéro-supérieur du pariétal droit et n'est pas réductible.

Dans tous les cas difficiles, il faut poser en principe qu'on peut saiis danger recourir à une ponction exploratrice de la tumeur faite d'une façon rigoureusement aseptique : cette ponction renseignera sur la nature du contenu de la tumeur.

Diagnostic delà variété de tumeur veineuse. — Reste un point du diagnostic qu'il est intéressant d'établir : c'est la nature de la tumeur veineuse communicante? Est-elle d'origine traumatique ou d'origine congénitale? Il faut tenir compte, en pareil cas, des comméraoratifs ; la notion d'un traumatisme antérieur permet de supposer l'existence d'une tumeur veineuse d'origine traumatique.

Parmi les tumeurs d'origine congénitale, on peut se demander si on est en présence d'une hernie du sinus (sinusocèle) ou d'un angiome communicant. En cas d'angiome, la réductibilité de la tumeur est moins complète ; les téguments présentent souvent, au niveau de celleci, une transformation angiomateuse, la fluctuation est moins nette que dans le sinusocèle, à cause de la constitution spongieuse de la tumeur. Il faut noter aussi que l'angiome est plus fréquent que le sinusocèle.

PRONOSTIC. — Le pronostic est généralement bénin : la tumeur évolue d'une façon lente, puisque, chez le malade de Hutin, elle avait mis cinquante-deux ans à évoluer, et n'occasionne qu'une difformité plus ou moins gênante. Cependant elle a provoqué parfois des troubles fonctionnels, et elle expose aussi à certaines complications d'origine traumatique, telles que l'ouverture de la tumeur, qui peut être suivie d'hémorragie, d'introduction de l'air dans le sinus et d'infection phlébitique.

TRAITEMENT. — La thérapeutique des tumeurs veineuses communicantes a subi des modifications en rapport avec les progrès de

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la chirurgie moderne. On se contentait autrefois de recourir à la protection et à la compression de la tumeur pour en empêcher le développement, et Ton avait imaginé dans ce but diversappareils. Actuellement, on n'hésite pas à conseiller Textirpation de la tumeur dans certaines conditions : ce sont ces conditions qu'il nous faut d'abord déterminer. Il n'est pas utile d'opérer toutes les tumeurs veineuses communicantes; il ne faut recourir à l'intervention chirurgicale que dans les cas où la tumeur augmente de volume, où elle détermine des troubles fonctionnels, et surtout lorsque les téguments amincis à sa surface menacent de se rompre; il faut tenir compte aussi, dans la conduite à suivre, de l'origine de la tumeur: dans les tumeurs veineuses d'origine traumatique, Lannelongue conseille de recourir tout d'abord à la compression directe, qui aura pour but d'immobiliser les fragments osseux de la fracture et de favoriser la cicatrisation des vaisseaux ouverts, en s'opposant à la circulation du sang dans l'hématome ; plus la compression sera exercée à une époque rapprochée du traumatisme, plus elle offrira de chances de succès.

Lorsque l'intervention chirurgicale est jugée nécessaire, comment doit-elle être conduite ?

Ici encore, il faut tenir compte de la nature de la tumeur : dans le cas d'hématome traumatique, il n'existe pas de sac à proprement parler dont on puisse faire la dissection et qu'on puisse lier à sa base; il faut, pour oblitérer la communication entre le sinus et le foyer sanguin épanché, mettre à nu le sinus par la trépanation dans une étendue suffisante pour en pratiquer la suture latérale ou la ligature totale.

Dans le cas d'une tumeur d'origine congénitale, qu'il y ait hernie du sinus ou angiome péricranien, il faut mettre à nu l'enveloppe extérieure de la tumeur et disséquer celle-ci jusqu'au niveau de son pédicule, sur lequel on devra placer une ou plusieurs ligatures au ras de la paroi crânienne. La tumeur sera ensuite extirpée d'un coup de ciseaux.